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你可能喜欢一妇婴成功开展NOTES手术 妇科手术从微创走向微无创
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图片说明：孙静医生团队为患者手术。医院供图。 在一般人的印象里，手术免不了和血淋淋的画面联系在一起；即便是微创手术，也多多少少会在身体上留下疤痕。然而，随着医学日新异的进步以及医学人文素养的不断提高，这个刻板印象已经被颠覆。记者日前从上海市第一妇婴保健院（下简称“一妇婴”）获悉，该院孙静医生团队精心钻研高精尖的微创手术，不仅让病人创伤更小，术后康复更快，而且不留瘢痕，充分尊重和满足了女性的爱美天性，也增加了女性的自信。据了解，由一妇婴副院长孙静医生领衔的团队率先在今年9月14日完成经阴道腹腔镜下卵巢囊剥除术后，目前已成功为7位病人实施了无痕的NOTES手术，包括腹腔镜下卵巢大囊肿剥出术、不孕症输卵管整形手术、卵巢囊肿合并子宫剖宫产疤痕憩室切除等，成功率达100%。据了解，这也是经阴道NOTES妇科手术在上海的首次公开报道。 没有“切口”的腹腔镜手术31岁的年轻妈妈小媛（化名）产后10个月，检查发现一直径10厘米的卵巢囊肿需要手术。如果选择传统的开腹手术，腹部会留下长长的疤痕；即便是选择微创的腹腔镜手术，也需在腹部打3-4个孔。小媛是位时尚爱美的女士，肚脐上还穿着脐环，一想到手术后腹部留疤，内心难免有些耿耿于怀。图片说明：孙静医生团队为患者手术。医院供图。经过仔细检查评估，孙静医生团队决定改变手术路径，放弃常规的腹部打孔技术，通过经阴道的NOTES手术来减少患者创伤。NOTES手术（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery,NOTES），是一项全新的、以内镜为工具的微创外科手术方式，通过胃、食道、结肠、阴道、膀胱等自然腔道进入手术部位进行诊疗，体外不留任何疤痕。由于概念超前，此类手术曾一度被称为微创手术中的奇葩。据孙静介绍，妇产科疾病做NOTES手术有着得天独厚的条件，自然腔道手术入路无需通过损伤消化道、泌尿道来实施，只要经阴道进行即可。在医生团队的努力下，小媛的手术过程相当顺利，直径10厘米的囊肿被成功剥离，卵巢得到了很好的保留并修复至正常形态。清醒过来的小媛下意识地查看自己的腹部，除了当初穿脐环留下的孔之外，没有任何伤口。手术当天即可下床活动，只有轻微疼痛，不需要任何镇痛药物。第二天恢复良好，随后出院。小媛说：“真是给了我非常大的惊喜，动了手术居然可以不留痕迹，这样的微创手术简直太神奇！” 把高精尖手术做到极致图片说明：上海市第一妇婴保健院妇科团队。医院供图。记者了解到，NOTES手术是医疗技术领域的前沿创新，在国际上也是开展不久。一妇婴经阴道NOTES的成功实施，也标志着该院妇科腔镜微创外科技术处于国内领先水平，与国际接轨。此项经验已经在9月举行的上海妇科微创高峰论坛暨亚太妇产科内视镜微创治疗医学会上海区域的会议上分享，也在刚刚举办的全国妇产科学术年会上进行了交流。小媛所接受的手术是孙静医生团队的第4例成功病例，每一例病例的开展，团队都会作严格的术前评估。“近几年，随着医疗技术的发展和设备的更新，人们对微创要求越来越高，对医者也提出了更高的要求，我们的理念需要不断更新。如何使手术创伤更小、疼痛更少、疤痕更隐蔽、更微创，成了外科手术的发展方向。”孙静副院长介绍称，“与普通的腹腔镜手术相比，NOTES手术可以进一步减少对病患的创伤，这项技术的优势不仅体现在美容效果好、术后无痕，更主要的是医疗技术已经从微创逐步向微无创发展。手术损伤小、病人疼痛轻、恢复快等，术后伤口无需换药。手术费用不增加，与普通腹腔镜相同。”“NOTES手术的操作孔隐蔽在自然腔道里，手术空间有限，医生需要在一个孔内放入1个内窥镜与2-3把钳子，器械之间容易相互‘打架’。同时，切口的选择需要医生规避肠管和膀胱的损伤，医生需要具备单孔腹腔镜经验和经阴道手术经验。” 孙静副院长解释，虽然该项技术有一定难度，对医生技术的要求很高，但是只要经过培训，妇产科医生也很容易掌握。“近年来中国的医疗水准突飞猛进，中国医生的微创技术非常好，也有很多与国内外同行交流和培训的机会，手术还是比较容易推广，相信NOTES手术会越来越多地出现在人们的视野。” 手术无痕但也不能盲目据悉，一妇婴妇科多年来坚持开展保留生育功能的微创手术，绝大多数的病人手术无需开腹，通过腹腔镜、宫腔镜等内窥镜即可完成。尤其是以孙静医生为代表的妇科团队，在理念和临床实践上不断精益求精，传统3-4孔的腹腔镜手术，现在基本都通过经脐“单孔”腹腔镜手术（只在脐部有个小孔）来完成，部分病人通过“零孔”的NOTES手术来实施，使众多患者受益。但孙静医生同时也强调，NOTES手术有局限，只适合部分病人。传统的内镜手术，医生操作孔都在腹部，手术视野由头部向脚部方向照射，自然腔道手术改变了传统手术模式，手术视野由下向上，适合没有严重粘连的子宫、卵巢、输卵管疾病的患者，并不是适合所有疾病。医生和患者也不能盲目追求NOTES手术，医生需要经过培训，病人也需要经过严格筛选。
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&王锡山教授完善类-NOTES术十种术式--患者的新福音
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& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &自2013年6月第一例直肠肿瘤类-NOTES术在哈医大二院成功开展以来，在王锡山教授的领导下，仅两年的光景，类-NOTES术在我中心开展的手术例数已达到150余例。基于对该术式不断的思考和总结，类-NOTES术从一个鲜为人知的单一手术方式，逐渐演变成一个具有完善理论体系的外科学概念。无论是手术方式的不断创新、手术技术的日趋完善、手术理念的更新转变，类-NOTES术均已取得了突破性的进展。1. 类-NOTES定义及分类类NOTES的定义：使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡疤痕。该技术通过使用常规微创手术器械，结合独特的消化道重建方式，以及标本取出途径，既保证了肿瘤的根治性切除，同时也能达到最佳的微创效果。根据取标本的途径不同，目前类-NOTES术主要分为两大类，即经肛门取标本的类-NOTES术和经阴道取标本的类-NOTES术。前者主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的病人，后者主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性病人。2. 结直肠肿瘤类-NOTES十种术式目前，结直肠肿瘤类-NOTES术共包括十种不同的术式，手术适应范围遍及结直肠的各个部位。其中直肠手术包括五种术式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括五种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠、以及全结肠。具体的手术方式如下：1）腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术（普九I式）2）腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（普九 II式）3）腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（普九III式）4）腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术（普九IV式）5）腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术（普九V式）6）腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术（普九VI）7）腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术（普九VII式）8）腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（普九VIII式）9）腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术（普九IX式）10）腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术（普九X式）由于类-NOTES手术方式较多，每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此，在临床实践中，我们要结合病人的实际情况，根据不同手术的操作特点，谨慎选择手术适应证。&3. 类-NOTES的适应证与禁忌证 & & & &类-NOTES术的主要适应证：肿瘤浸润深度以T2-T3为宜，经直肠取标本的肿瘤环周直径＜3cm为宜，经阴道取标本的肿瘤环周直径＜5cm为宜。对于肿瘤局部病期较晚，病灶较大，或是过于肥胖的病人不建议进行该手术。目前，根据我中心术后统计资料结果显示，该手术具有良好的近期疗效，而且该手术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术均无明显差异。此外，类-NOTES术的病人多为良性或病期较早的病人，因此，类-NOTES术病人的远期疗效也将会非常乐观。4. 类-NOTES的优势类-NOTES手术的优势主要体现在两方面：1、从外科医生角度来讲，由于类-NOTES手术使用的是常规微创手术器械，因此大大提高了外科医生对该手术的操控性和适应性，也更有利于外科医生对技术要领的学习和掌握。此外，与NOTES术相比，类-NOTES术可以更好的暴露术野，提供良好的操作空间，进而大大增加了手术的安全性。2、从病人的角度来说，类-NOTES术最大程度地保留了腹壁的功能，加快了病人的术后恢复，缩短了住院时间，一定程度上也减少了病人的住院费用，同时更具有良好的美容效果，因此该术式表现出极大的微创优势。5. 类-NOTES的展望目前，类-NOTES手术已出版多部国家卫计委“十二五”重点医学音像教材，于国家核心期刊发表多篇论文，并在十多个省市进行了类-NOTES手术的技术分享和现场手术演示，赢得了国内外同行的一致认可和好评。目前，在湖南、广西、重庆等地，有多个中心也相继开展了多例结直肠类-NOTES术，所有病人均得到了良好的疗效。在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下，通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施，尽可能保留正常组织器官的结构与功能，减少手术创伤，降低对病人生活质量的影响，使病人在最短的时间恢复正常生活与工作。现阶段类-NOTES术虽无法达到腹壁无疤的微创效果，但由于其能最大程度地迎合外科医生的操作理念，并使病人从微创手术中获得了巨大利益，进而完美的诠释了外科医生对科学与艺术相结合的至高追求。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自适用范围，这一点也应该让病人清楚。更为重要的是，外科医生在临床工作中应时刻保持理性，谨慎合理地选择术式，避免盲目激进地进行的“微创手术”，一定要注意治疗的规范性，也只有在规范中进行创新，这样才能体现微创的真正意义，才能使得病人最大程度的获益。重要的“不是医生会做什么手术，能做多大手术，关键是病人的病情适合做哪种手术”，切忌“为了技术而技术”。
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胃肠肛门外科分类问答类NOTES手术要严把适应证
近日，第一届国家癌症中心结直肠癌国际高峰论坛在北京举行。本次大会由国家癌症中心、中国医师协会及中国癌症基金会主办，中国医学科学院肿瘤医院承办。大会以“结直肠癌的规范与精准治疗”为主题，与会专家学者就结直肠癌治疗的热点和难点问题展开了探讨。来自6个国家的千余位专业人士参加了本次会议。大会主席王锡山教授分享的关于类NOTES手术的思考，赢得了与会者的广泛赞同。
在传统外科发展的历程中，手术疤痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来，经自然腔道手术（NOTES）的出现让人们彻底转变了观念，完成内脏手术可以不经过体表入路，NOTES手术作为微创时代的先锋，成为人们竞相追求的新目标。
NOTES手术不适合普遍开展
在NOTES技术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷，因此很有必要就NOTES手术的分类进行探讨。从广义上看，NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES，软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术，经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头，经阴道或直肠入路手术，术后体表无可见瘢痕。2010年笔者在国际上率先开展了两例直肠NOTES手术，证明了直肠NOTES手术的可行性及安全性，但这类手术技术难度高，不适合普遍开展，仅限于研究型医院进行尝试，以积累更多的经验。
类NOTES符合目前临床现状
由于技术水平和器械设备的限制，目前大多数的NOTES手术应归为类NOTES。类NOTES的定义是使用腹腔镜器械或者TEM设备等，经自然腔道（阴道或者直肠）取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4～5处Trocar疤痕。在现阶段类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果，但作为微创技术的一种方式，是微创技术向NOTES过渡的桥梁。在临床实践中，我们需要充分评估利益与风险，谨慎地选择适应证。
类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念，更加适合目前的临床现状，更容易在临床进行广泛推广和开展。
须谨慎选择手术适应证
由于类NOTES手术方式较多，每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此，在临床实践中，医生要结合患者的实际情况，根据不同手术的操作特点，谨慎选择手术适应证。
仅以结直肠肿瘤为例，我们就将结直肠肿瘤类NOTES术按照肿瘤位置及处理标本方式的不同完善了十余种术式。根据取标本的途径不同，目前类NOTES术主要分为两大类，即经肛门取标本的类NOTES术和经阴道取标本的类NOTES术。前者主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者，后者主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性患者。
其中直肠手术包括五种术式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括五种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠、以及全结肠。
在规范中创新 避免盲目激进
在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下，通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施，尽可能保留正常组织器官的结构与功能，减少手术创伤，降低对病人生活质量的影响，使病人在最短的时间恢复正常生活与工作。
尽管诸多的微创技术目前离成熟还有一段距离，但任何新技术的发展都需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自适用范围，这一点也应该让病人清楚。外科医生在临床工作中应该保持理性，谨慎选择术式，避免盲目激进地进行的“微创手术”，一定要注意治疗的规范性，也只有在规范中进行创新，才能体现微创的真正意义，才能使病人最大限度地获益。重要的不是医生会做什么手术，能做多大手术，关键是病人的病情适合做哪种手术，切忌为了技术而技术。
在第一届国家癌症中心结直肠癌国际高峰论坛上，王锡山教授主编的新书——《NOSES经自然腔道取标本手术——结直肠肿瘤》也同期发布。这本著作中囊括了十种创新的腹部无疤痕肠癌根治手术，是王锡山教授从2007年酝酿构思，亲自带领其团队具体实施230余例NOSES手术后撰写的，历时近9年完成。本书由中国科学院院士、中国医学科学院肿瘤医院赫捷院长，中国抗癌协会大肠癌专业委员会名誉主任委员郑树教授，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组组长郑民华教授作序，总结编者实践经验，系统展示了NOSES结直肠肿瘤切除的理论体系。
（文/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任 王锡山，本报记者 王建影整理）
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