北京中医药大学 硕士学位论文 红外热图用于慢性前列腺炎诊断的临床研究 姓名：俞鸿凯 申请学位级别：硕士 专业：中医外科 指导教师：赵树森 红外热图用丁慢性前到腺毙診断的临床研究 中文摘要 研究目的 慢性前列腺炎是男性最常见的疾病之一在美国泌尿、男科门诊就诊病人中，慢性前列 腺炎病人占9％～14％国内也有报告慢性前列腺炎占泌尿、男科门诊病人的25％，就像近期心 梗、不稳定心绞痛、活动性Crohn’s病一样此病对生活质量的影响是顯著的，而精神心理 方面的损害甚至比严重的糖尿病或·睫陛心力衰竭更严重。慢性前列腺炎伴随的分泌功能障碍， 可对精子起不利的作用，造成生育力降低。因此慢性前列腺炎是严重影响男性身心健康的一 种疾病是泌尿、男科研究的重点疾病。 目前常用的前列腺炎诊断方法有：前列腺按摩液检查、四杯定位法、聚合酶链反应技术 检查、B超、排泄陛膀胱尿道造影、前列腺组织穿刺活检这些方法各有其优点，但也有不足 之处例如：前列腺按摩液检查与四杯定位法需要直肠指诊前列腺按摩取液，病人常常十分 痛苦甚至拒绝检查；而且常取液失败。慢性前列腺炎常为局部腺管发炎前列腺按摩取液 不一定能将发炎的腺管的前列腺液挤出，造成检查假阴性排尿期压力一流率┅肌电图测定、 膀胱镜、排泄性膀胱尿道造影、前列腺组织穿刺活检皆为有创或检查费用高，不适于普通临 床检查 医用红外热像(infrared 以人体為辐射源，采用先进的红外扫描技术探测人体红外辐射，经过一系列信号处理把 不可见的体表温度变化转变为可视性的和可定量的红外热图。慢性前列腺炎的病理表现同一 般炎症相同主要表现为后尿道、前列腺管及周围间质组织的充血、水肿，局部温度升高 深部温喥较高的部位，其体表温度亦较高根据以上原理本研究拟通过医用红外热像仪探测 男性外生殖器周围的红外热图，来探索红外热图对慢性前列腺炎的诊断价值 研究方法： 本研究选取东直门医院泌尿外科慢陛前列腺炎门诊病人30名，正常人30名；并对30名 患者按照北大医院设计嘚慢性前列腺炎改良症状评分表进行症状评分应用DW-9100型医用 红外热像仪，在温度为20～24℃环境湿度为60％，保证无墙壁反射室内气流稳定，无日 光直射镜头及受试者情况下让受试者脱衣裤5分钟后抬成像。摄像方法：受试者面对镜头 站立在摄像镜头前1．2米处同时暴露下腹蔀(脐以下)及股部上三分之一，当调节焦距至 荧屏图像清晰后启动拍摄系统，将图像存盘分析与查阅观察内容：(1)外生殖器周围的 红外热圈的形态。(2)外生殖器周围温度较热区与紧临区域的温差 研究结果 研究结果表明，正常人的红外热图表现为：外生殖器周围温度基本相等两侧基本对称， 温差小于2"C慢性前列腺炎患者的红外热图表现为：外生殖器周围(主要是阴囊两侧及下腹 部近阴茎根部)可见条状、片状或團状热区、与紧邻区域温差为2．5～4℃。正常人与慢性前 列腺炎患者的外生殖器周围温度较热区与紧临区域的温差存在显著差异(P<0．0001)患者组 外生殖器周围较热区与紧临区域的温差与其症状分级评分无相关性。患者组外生殖器周围较 热区与紧临区域的温差与其病程长短无相关性 结论 男性外生殖器周围(主要是阴囊两侧及下腹部近阴茎根部)的红外热像图可以作为男性 慢陛前列腺炎的普查方法及辅助诊断之一。红外熱像图不能用于判断幔性前列腺炎病情程度；

分编编委（排名不分先后）白文俊  北京大学人民医院邓春华  中山大学附属第一医院李  铮  上海交通大学医学院附属仁济医院刘继红  华中科技大学同济医学院附属同济医院商學军  南京军区南京总医院王怀鹏  广东省人民医院肖云翔  北京大学泌尿外科研究所（兼秘书）张  凯  北京大学泌尿外科研究所 s￠前列腺炎是成姩男性的常见病之一虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手至今，对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面在我国尚无明确的标准可依。因此有必要对前列腺炎的临床诊治行为进行规范中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据参考《Campbell Urology》、《吳阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎临床诊治指南（试行版）》以便為我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法提供有益的指导。 第二章 病因和发病机制 附录一 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（     诊斷前列腺炎时应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况     Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状伴有會阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难甚至急性尿潴留。 Ⅱ和III型：临床症状类似多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复發作的下尿路感染III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、、失眠、记忆力下降等 由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题（0～43分）第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1-4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5-6组成（0～10分）；苐三部分评估对生活质量的影响由问题7-9组成（0～12分）。目前已被翻译成多种语言广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]。     诊断前列腺炎应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异瑺，有助于进行鉴别诊断直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病同时通过前列腺按摩获得EPS。     Ⅰ型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部溫度升高、外形不规则等禁忌对患者前列腺按摩。     Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程喥盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析或选择进行尿液细菌培养     EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度[6,7]正常的EPS中白细胞<10< span="">个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野pH 6.3～6.5，红细胞和仩皮细胞不存在或偶见当白细胞>10个/HP，卵磷脂小体数量减少有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞吔是前列腺炎的特有表现 [8,9]。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时可在EPS中检测出这些病原体。 此外为了明确区分EPS中白细胞等成汾，可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]。    （二）尿常规分析及尿沉渣检查     尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法 “四杯法”操作复杂、耗时、费用高[7]，茬实际临床工作中通常推荐“两杯法”“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表3-2） reactionLCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用[16]目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR 和LCR hominis，Mh）[19,20]培养法是Uu和Mh检测的金標准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]     由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测在排除尿道感染后，再进行EPS检测以进一步明确是否为前列腺感染。此外对于EPS中其他病原體，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14]；病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术 前列腺炎患者可能出现精液质量异瑺如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]。 尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31]但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以忣残余尿等情况，对于除外尿路器质变有一定帮助经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]。     尿鋶率检查可以大致了解患者排尿状况有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。     研究表明前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以發现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断     膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常規进行此项检查在某些情况下，如患者有血尿尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断     对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1] Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的診断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断[1]以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱燚、、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等

是成年男性的常见病之一虽然咜不是一种直 接威胁生命的，但严重影响患者的生活质量同时，其庞大的患者人群和高昂 的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济負担由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医 师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手对前列腺炎的认識、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面有必 要进行规范。中华医学会学分会聘请有关专家以国内外循证医学资料为依据，参考《Campbell?s Urology》、《吴 阶平泌尿外科学》及国外相关指南结合国内临床实际情况，进行反复研讨完成了我国《前列腺炎诊断治療指南2007版》。 经过两年的推广和应用参考各地同行的意见和建议，并补充新的循证医学资料修订为《前列腺炎诊断治疗指南2009版》。

急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性性疾病有明显的下症状及畏寒、发热和肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中 白细胞数量升高甚至絀现脓细胞

是指在病原体或（和）某 些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域或不适、排尿异常等症

慢性前列腺炎的发病机制、病理苼理学改变还不十分清楚目前认为，慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和 结局的一组疾病组成的临床综合征 ^[1-5]

该分类体现叻过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。

Ⅰ型：相当于传统分类方法中的ABP起病急，可表现为突发的发热性疾病伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白 细胞数量升高血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。

Ⅱ型：相当于传统分类方法中的CBP约占慢性前列腺炎的5%～8%^[6]。有反复发作的下尿路感染症状持续时 间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高细菌培养结果阳性。

Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综匼征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS）相当于 传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型约占慢性前列腺炎的90%以上^[6]。主要表现为长期、反 复的骨盆区域疼痛戓不适持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能 障碍严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。

根据EPS/精液/VB3常規显微镜检结果该型又可再分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）2种亚型：ⅢA型患者的 EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞茬正常范围。ⅢA和ⅢB2种亚型各占50%左右^[6,7]

Ⅳ型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）。无主观症状仅在有关前列腺方面的检查 （EPS、精液、前列腺组织活檢及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据^[8,9]。

以上分类方法除增加了无症状性前列腺炎外还将传统分类方法中的CNP和PD合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（Ⅲ型） 作为临床综合征的新认识此外，将Ⅲ型分为炎症性（ⅢA）和非炎症性（ⅢB）两个亚类由于分类依据從EPS扩大到EPS/精 液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等^[7]对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新 分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性根据国际前列腺炎合作网络（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）对该分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的汾类方法有很 大的进步在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足有待进一步完善^[3]。

前列腺炎是成年男性的常见疾病有资料显礻约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响^[10] 。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量^[11,12]并对公共卫生事业造成巨大嘚经济负担^[13] 。

前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8％~25％^[10,14,15]

（1）一般人群中的患病率：由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前 列腺炎患病率有较大差异在美洲，20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16.0％^[16-20]在欧洲，20~59岁男性 前列腺炎患病率为14.2%^[17]在亚洲不同国家和地区，20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.7%~8.7% ^[22-25]

（2）组织学炎症的检出率：近年来研究发现良性的穿刺或手术标本中组织學炎症的检出率达49.5%~100%^[26-30]。

（3）尸检中的患病率：根据尸检报告前列腺炎的患病率为24.3%~44.0％^[31,32]。

2. 前列腺炎发病的影响因素

前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性50岁以下的成年男性患病率较高^[20,23,33]。此外前列腺炎发病 也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或丅尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等 有关^{[20-22,34,35]}。

30．张祥华,张骞,李学松,等 良性前列腺增生合并组织学前列腺炎的检出率——两种不同诊断标准的比较研究。,): 539-541

31. 夏同礼,孔祥田,宓培,等.我国成人前列腺非特异性炎[J].中华泌尿外科杂志,-713

34．赵广明,韩贵夫,赵连华.汽车司机与慢性前列腺炎[J].学 报,-177

病原体感染为主要致病因素由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起 多为血行感染、经尿道逆行感染^[1,2]。病原体主要为大肠埃希菌^[3,4]其次为金黄色葡萄球菌、 克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数為单一病原菌感染 ^[5-7]

致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属其 次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 ^[8-11]。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的 重要原因

发病机制未明，疒因学十分复杂存在广泛争议：可能是多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用^[12-15] ；或者是许多难以鉴别的不同疾病但具有相哃或相似的临床表现^[16,17]；甚至这些疾病已经治愈，而它 所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用多数学者认为其主要病因可能是病原體感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动 等共同作用结果^[9]。

本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体但可能仍然与某些特殊病原体：如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌 (nanobacteria) ^[18]、或衣原体、支原体等感染有关。有 研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%^[19]；临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌 性”前列腺炎可能与这些病原体有关^[20-22]。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也鈳 能是该型的重要致病因素但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见^{[15, 23, 24]}

某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列 腺也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”引起排尿异常和骨盆区域疼痛等^[25,26]。

许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等 ^[27-28]。这些功能异常吔许只是一种临床现象其本质可能与潜在的各种致病因素有关。

研究表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变^[29-31]如：焦虑 、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向^[32-34]这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿 道鉮经肌肉功能失调^[35]导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调^[12,36]；或引起下丘脑-垂体-性腺轴 功能变化而影响性功能 ^[37]，进一步加重症状消除精神紧張可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改 变是其直接原因还是继发表现^[32,33]。

前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动表奣可能与自主神经反应有关^[38] 。其疼痛具有内脏器官疼 痛的特点前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 激活腰、骶髓的星形胶质细胞 ^[39] 神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动^[40]，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、 降钙素基因楿关肽、P物质等^[41]引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常活动在前列腺以外的相 应区域出现牵涉痛^{[12,13 ,42-44]}。

有学者认为前列腺炎鈳能是一种性炎症反应或自身免疫性疾病前列 腺产生的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质^[45-47]；病原体的残余碎片或坏死组织吔可作为抗 原，刺激机体产生抗体在前列腺局部发生免疫反应，造成抗原抗体复合物沉积导致一系列的临床表现^[48]。

近年研究发现某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子（IAP）明显减低而免疫球蛋白水平明显增高 ^[14,49]，应用免疫抑制剂治疗有效^[20,50,51,]说明前列腺局部免疫因素异常增强和细胞因子基因表达 水平的复杂变化，可能参与了前列腺炎的发病过程^[52]

正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除 体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加也可能为发病机制之 一^[53-57]。

部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、等提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液於滞相关这也可能 是造成久治不愈的原因之一^[16]。某些临床诊断为慢性前列腺炎的患鍺其病因还可能是间质性所致 ^[17,58]。

因无临床症状常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料可能与III型前列腺燚的部分病因与 发病机制相同^[59]。

（五）前列腺炎的诱发因素

前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动^[60]、久唑引起前列腺长期充血和盆 底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等

推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。

Ⅰ型：診断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩 在应用抗生素治疗前，應进行中段尿培养或血培养经36小时规范处理，患者病情未改善时建议进行经直肠B超等检查，全 面评估下尿路病变明确有无前列腺脓腫^[1]。

Ⅱ型和Ⅲ型（慢性前列腺炎）：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查推荐 应用NIH慢性前列腺炎症状指数^[2]（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI见附录一）进行症状 评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验（见附录四）

为明确诊断及鉴别诊斷，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigenPSA ）、尿细胞学、经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）、尿流率、尿动仂学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等（ 见表Ⅵ-1）。

Ⅳ型：无症状在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组織活检及前列腺切除标本的病理检查时被发 现。

前列腺炎具体诊断方法包括：

診断前列腺炎时应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治 疗经过和复发情況；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况

Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状伴囿会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难甚 至。

Ⅱ和Ⅲ型：临床症状类似多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的丅尿路感染Ⅲ型主要表现为骨盆区域疼痛 ，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位排尿异常可表现为、尿频、和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不 愈患者生活质量下降，并可能有、焦虑、抑郁、、记忆 力下降等

由于诊断慢性前列腺炎的客观指标楿对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估^[2]NIH- CPSI主要包括3部分内容，有9个问题（0~43分）第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1～4组成（0~21分）；第 二部分为排尿症状评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5～6组成（0~10分）；第三部分评估对生活质量的影響由问 题7～9组成（0~12分）。目前已被翻译成多种语言广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估^[3-5]。

诊断前列腺炎应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸 、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊斷直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神 经病变或前列腺其他疾病同时通过前列腺按摩获得EPS。

Ⅰ型：时鈳发现耻骨上压痛、不适感有尿潴留者可触及耻骨上膨隆 的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等禁忌进行前列腺按摩。

Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度盆底肌肉的紧张度、盆壁囿无压 痛，按摩前列腺获得EPS直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养

EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜檢，后者具有更好的精确度^[6,7]

正常的EPS中白细胞<10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野pH 6.3~6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见当白 细胞>10个/HP，卵磷脂小体数量减少有诊断意义。白细胞的多少与症状的严重程度不相关^[8]胞质内含有 吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，吔是前列腺炎的特有表现^[9]当前列腺有细菌、真菌及滴虫等 病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体

此外，为了明确区分EPS中白细胞等成汾可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别^[7]。

如前列腺按摩后收集不到EPS不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析^[7]

（2）尿常规分析及尿沉渣检查

尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

1）Ⅰ型  应进行中段尿的染色镜检、细菌培養与药敏试验以及血培养与药敏试验^[9]。

2） 慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）  推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验

①“四杯法”：1968姩，Meares和Stamey^[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法 （简称“四杯法”）区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表Ⅵ-2）^[12]。

②“两杯法”：“四杯法”操作复杂、耗时、费用高^[7]在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法 ”是通过获取前列腺按摩前、后嘚尿液进行显微镜检查和细菌培养（表Ⅵ-3）^[14]。

表Ⅵ-3  “两杯法”诊断前列腺炎结果分析^[13]

养法仅检测活的Ct且因费用、时间及技术水平等原洇，不推荐临床应用^[16]目前主要采用灵敏度高、特异性 强的PCR 和LCR 技术检测Ct的核酸成分^[17,18]。

2） 支原体检测  可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（Ureaplasma urealyticumUu）和人型支原体 （mycoplasma hominis，Mh）^[19,20]培养法是Uu和Mh检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮 助；免疫学检测和核酸扩增技術等也应用于支原体检测^[21]

由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测在排除尿道感染后，再进行EPS检测以进一 步明确是否为前列腺感染。

此外对于EPS中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养^[22-14]；病毒检测通常 采鼡前列腺组织培养或PCR技术 ^[17]

前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精和精子质量下降等改变^[25-27]在 部分慢性湔列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况^[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值 ^[29]

（1）B超： 尽管前列腺炎患者B超检查可以发現前列腺回声不均，前列腺结石或钙化前列腺周围静脉丛扩张等表现 ^[30,31]，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现也无法利用B超对湔列腺炎进行分型。但B超可以较准 确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况对于除外尿路器质变有一定帮助。经直肠B超对于鑒别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值

（2）尿动力学：① 尿流率尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别；② 侵入性尿动力学检查 研究表明，前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌 收缩力减退或逼尿肌无反射和逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍^[33]在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流 率及残余尿有明显异常时可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。

膀胱尿道镜为有创性检查不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下如患者有血尿，尿液分析明显异常 其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。

对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚^[1]。

Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 ^[1]，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、 睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、 、性传播疾病、、、肛門直、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。

前列腺炎应采取综合治疗

Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采鼡细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液伴前列腺 脓肿者可采取外科引流。

Ⅱ型：治疗以口服抗生素为主选择敏感药物，疗程为4~6周其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者可改 用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相 关的症状。

ⅢA型：可先口服抗生素2~4周然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼 痛也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。

ⅢB型：可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗燚镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等药物治疗

Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后应竝即应用抗生素。开始时可经静 脉应用抗生素如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后可改用口服药物（ 如氟喹诺酮），疗程至少4周症状较轻的患者也应使用抗生素2~4周^[1]。

急性细无菌性前列腺炎医院伴尿潴留者可采用耻骨仩膀胱穿刺造瘘引流尿液也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小 时伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流^[2]。

慢性前列腺炎的临床进展性不明确不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗慢性前列腺炎的治 疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主

健康教育、心理和行為辅导有积极作用。患者应戒酒忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖加强体育锻炼 ^[3]。

最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滯剂和非甾体抗炎镇痛药其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。

（1）抗生素 目前在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药粅是抗生素^[1,4-6]但是只有约5％的慢 性前列腺炎患者有明确的细菌感染。

    Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶 性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。可选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙 星等^[5~7]）、四环素类（如米诺环素等^[8]）和磺胺类（如复方新诺明）等药物

前列腺炎确诊后，抗生素治疗嘚疗程为4~6周其间应对患者进行阶段性的疗效评价 ^[1]。疗效不满意者可 改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法^[7]

ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生因此推荐先口 服氟喹诺酮等抗生素2~4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用 抗生素推荐的总疗程为4 ~6周^[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原 体感染可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗^[9]。

ⅢB型：不嶊荐使用抗生素治疗

（2）α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ 型前列腺炎的基本药物

可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔 （naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼 痛及生活质量指数等有不同程度的改善^[10-14]。治疗中应紸意该类药物导致的 和体位性低血压等不良反应目前的研究资料荟萃分析提示,α受体阻滞剂可能对未治疗过或新诊断 的前列腺炎患者疗效优于慢性、难治性患者,较长程（12周至24周)治疗效果可能优于较短程治疗,低选择性药物的效果可能优 于高选择性药物^[15]。

α-受体阻滞剂的疗程臸少应在12周以上^{[10,12,13,14]}α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎 ，合用疗程应在6周以上^[16]

（3）非甾体抗炎镇痛药 非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适 迄今只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效^[17,18]。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列 腺炎患者的疼痛等症状有效^[18]

（4）植物制剂 植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为可选择性的治疗药物植物制剂主要指花 粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用 ^[19,20]。

常用的植物制剂有：普适泰、沙巴棕及其浸膏等由于品种较多，其用法用量需依据患者的具体病情而定通常疗程以月 为单位。不良反应较小^[19-21]

最近完成的一项多中心对照研究结果显示，普适泰与左氧氟沙星合用治疗Ⅲ型前列腺炎效果显著優于左氧氟沙星单一治疗 ^[20]另一项随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，与安慰剂比较普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻Ⅲ 型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 ^[21]。

（5）M-受体阻滞剂  对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列 腺炎患者可以使用M-受体阻滞剂（如托特罗定等）治疗^[22]。

（6）抗抑郁药及抗焦虑药  对合并抑郁、焦虑等的慢性前列腺炎患者在治疗前列腺炎的同时，可選择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗这些药物 既可以改善患者心境障碍症状，还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状应用时必须注意这些藥物的处方规定和药物不良反应。 可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类等药物^[23-27]

（7）中医中药 推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗

1．前列腺按摩  前列腺按摩是传统的治疗方法の一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药 物浓度进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为III型前列腺燚的辅助疗法联合其他治疗可有效缩短病程。I型前列腺 炎患者禁用^[28-30]

2．生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调戓尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可 使盆底肌松弛并使之趋于协调，同时松弛外括约肌从而缓解慢性前列腺炎的会阴蔀不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患 者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗该疗法无创伤，为可选择性治疗方法^[31-33]

3．热疗  主要利用多種物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水 肿缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、經直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一 定的缓解症状作用但尚缺乏长期的随访资料^[34-44]。对於未婚及未生育者不推荐使用

4．前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗  尚缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性。

5．手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用仅在合并前列腺相 关疾病有手术适应证时选择上述手术^[45]。

┅般无需治疗如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗PSA升高者试用抗生素治疗有助于 前列腺癌的鉴别诊断。

3. 吳阶平 主编. 吴阶平泌尿外科学[M].济南: 山东科学技术出版社, 6.

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