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216例充血性心力衰竭所致胸腔积液临床分析
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充血性心力衰竭应该做哪些检查？
时间： 14:49:17
　　1.水、电解质紊乱及酸碱平衡失调;低钾血症或缺钾;低镁血症、低钠血症。
　　2.心钠素(ANF)的血浆浓度增高，但在心衰晚期其浓度可降低。
　　3.尿常规检查 有少量蛋白、红细胞、透明管型或颗粒管型等。
　　4.血清胆红素、丙氨酸转氨酶(谷丙转氨酶)及谷草转氨酶可略有增高。显着增高者多见于急性右心衰竭，偶见于慢性右心衰竭。
　　5.可有轻度氮质血症，低氯性代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。
　　1.X线检查 左心衰竭时X线检查可发现左室或左房扩大。可出现肺淤血、间质性肺水肿、肺泡性肺水肿等肺静脉压增高的改变。慢性左心衰竭时，可见肺叶间胸膜增厚，或有少量胸腔积液。右心衰竭继发于左心衰竭者，X线检查显示心脏向两侧扩大。单纯右心衰竭者，可见右房及右室扩大，肺野清晰。此外，上腔静脉阴影增宽，可伴有两侧或单侧胸腔积液。由慢性肺心病引起的右心衰竭，有肺气肿、肺纹理粗乱及支气管感染征象。
　　2.血循环时间测定 左心衰竭患者臂至舌循环时间延长，多在20～30s(正常值为9～16s)。右心衰竭患者其臂至肺时间延长，可达8s以上(正常4～8s);同时有左心衰竭者，臂至舌时间亦可明显延长;而单纯右心衰竭者，臂至舌循环时间应在正常范围。
　　3.心电图检查 心电图检查可发现心房、心室肥大、心律失常、心肌梗死等基础心脏病变。心电图上V1导联P波终末向量(PTF-V1)是反映左心功能减退的良好指标。研究表明，PTF-V1与肺动脉楔压有一定关系，可间接反映左房及左心室的负荷及功能状态。在无二尖瓣狭窄时，若PTF-V1，小于-0.03mm/s，提示早期左心衰竭的存在。
　　4.心功能检查及血流动力学监测 心功能检查及血流动力学监测既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭，近来还用于心肌病、瓣膜性心脏病伴发的心衰。尤其无创伤性血流动力学监测技术的发展，已广泛地用于各种心脏病变，在心力衰竭诊治、监护中具有重要价值。
　　(1)临床意义：
　　①早期诊断、评价心泵功能：临床的床边观察、心电图、X线检查可提供许多诊断信息，但难以正确及时地反映心脏泵功能改变。不少心脏泵功能的血流动力学变化可出现在上述各种检查之前，及时地进行血流动力学监测，可获得各项血流动力学精确参数，为早期诊断、早期治疗心衰提供客观依据。
　　②指导临床分型，选择合理治疗方案：心泵衰竭时，根据血流动力学变化，可分为各种不同类型，不同类型需采用不同治疗方案。
　　③评价疗效：在血管扩张药临床治疗中，常需在血流动力学严密监测下用药，否则剂量不易掌握。在心衰治疗过程中，可评价各种药物疗效，选择适宜的药物及组合。近年来在计算机介入&药物治疗信息反馈系统&的应用，使血流动力学监测又进入一个崭新时代。
　　④提示预后：泵衰竭的发生率，严重程度及死亡率均与心功能密切相关。血流动力学指标可提示预后和指导治疗。右室梗死时血流动力学监测亦有其特殊重要意义，右室功能损害严重，预后较差。
　　(2)观察指标：血流动力学的指标可分为以下几种：
　　①压力指标：包括动脉血压、房室压、肺毛细血管楔压、中心静脉压等。
　　②血流量：包括每搏量、每搏指数、每分钟心排血量、心排血指数等。
　　③容量：各房室收缩与舒张时的容积。
　　④阻力：包括外周总阻力、肺总阻力、肺小动脉阻力等。
　　⑤时间指标：包括等容收缩期、射血前期、射血期、快速射血期、缓慢射血期、等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期、心房收缩期，或用其相互比值计算收缩时间间期等。
　　⑥速率指标：指在单位时间内容量、压力、形态变化的程度。
　　⑦综合指标：求出压力、容量、时间、流量各种相互之间关系，以求客观评价心功能。
　　(3)监测方法：血流动力学监测方法可分为有创伤性和无创伤性两大类。创伤性血流动力学监测主要是心导管检查技术，包括常规右心导管、常规左心导管、气囊漂浮导管和微型心导管，还有动脉穿刺测压及中心静脉压测定等监测方法。在无创伤性血流动力学监测技术中，主要是指心机械图(包括心尖搏动图、颈动脉搏动图、颈静脉图、桡动脉脉搏图)、阻抗图(心阻抗血流图、肺阻抗血流图、肝阻抗血流图)、超声心动图、心音图、核素显像等。
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充血性心力衰竭致胸腔积液临床分析
作者：史素好&&&&作者单位：471100（河南·孟津）孟津县人民医院
探讨充血性心力衰竭引起胸腔积液的临床特点及预后。 方法
对51例充血性心力衰竭引起胸腔积液患者的临床资料进行回顾性分析，统计积液原因、性质、诊断、治疗及预后等。 结果
充血性心力衰竭引起胸腔积液以双侧多见，且右侧积液量较左侧大；胸腔积液多为漏出液；抗心衰治疗效果较好。 结论
充分认识充血性心力衰竭引起胸腔积液的临床特点，可减少误诊率。
【关键词】& 充血性心力衰竭；胸腔积液；误诊；临床特点
&&&&&&& 临床上各种原因所致的心力衰竭均可出现胸腔积液，其中以充血性心力衰竭最常见。本文对充血性心力衰竭致胸腔积液患者的临床资料进行了回顾性分析，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料&
　　样本来自1998年1月～2006年1月在我院住院的51例胸腔积液患者。其中，男33例，女18例；年龄30 a～83 a；病程15 d～2 a。
　　1.2 方法&
　　依据病历统计患者的胸腔积液的原因、部位、量及性质，诊断，治疗方法及预后等临床资料进行分析。
　　2 结果
　　2.1 胸腔积液原因及诊断&
　　冠心病39例（76.5%），高血压性心脏病10例（19.6%），扩张型心肌病2例（3.9%）。全心衰竭31例（60.8%），左心衰5例（9.8%），右心衰15例（29.4%）；其中充血性心力衰竭引起的胸腔积液占同期收住心衰患者的38.1%。
　　2.2 胸腔积液的部位、量及性质&
　　部位：双侧胸腔积液35例（68.6%），其中右侧积液多于左侧者占98%；单纯右侧胸腔积液15例（29.4%）；单纯左侧胸腔积液1例（2%）。积液量：大量胸腔积液16例（31.3%），中等量积液30例（58.8%），少量积液5例（9.9%）。性质：漏出液37例次，渗出液8例次，中间性积液32例次。
　　2.3 误诊率&
　　首诊确诊23例（45.1%），误诊为结核性胸膜炎14例、恶性胸腔积液6例，误诊率39.2%，漏诊8例，漏诊率15.7%。
　　2.4 治疗方法及预后&
　　本组患者均给予休息、吸氧、控制钠盐摄入、利尿、扩管、强心、适量抽胸水等治疗，其中治愈40例（78.4%），明显好转10例（19.6%），死亡1例（2%）。
　　3 讨论
　　任何原因引起的充血性心力衰竭均可引起胸腔积液，约1/3的重度心力衰竭患者有胸腔积液，尤以慢性右心衰竭常见，但全心衰竭患者更易伴发胸腔积液。据报道［1］，右侧胸腔积液较左侧多见，双侧胸腔积液患者右侧积液量常多于左侧。本结果显示，引起胸腔积液的原因以冠心病多见，双侧胸腔积液占68.6%，以漏出液、中间性积液为主，充血性心力衰竭引起的胸腔积液占同期收住心力衰竭患者的38.1%。美国统计100万胸腔积液患者，50%系心衰引起［2］。从理论上讲，心衰引起的胸腔积液应为漏出液，但约1/3患者呈渗出液或中间性胸腔积液［3］。中间性胸腔积液是指积液的性质介于渗出液和漏出液之间，中间性积液和渗出液的形成均以漏出液为基础。常因使用利尿剂和改善心功能，使积液吸收浓缩，导致蛋白、细胞数相对增多；其次，在漏出液基础上伴发细菌感染，穿刺损伤引起局部反应，也使漏出液与渗出液并存［4］。本结果还显示，胸腔积液在临床上误诊、漏诊率较高（54.9%），可能原因为：（1）医师凭经验仅考虑胸腔积液因胸膜炎或恶性肿瘤等疾病引起；（2）对心力衰竭引起胸腔积液的性质认识不足：没有认识到胸腔积液可呈漏出液、中间性或渗出液；（3）对心脏和肺部的影象学检查经验不足，导致对间质或肺泡性水肿，少量胸水和特殊部位胸腔积液，如叶间、肺底胸腔积液的误诊、漏诊。
【参考文献】
& 　　［1］陈灏珠.心性胸水的诊断与治疗［J］.新医学，）：10
　　［2］Light Rw.Approach to the patient in pleural diseases［M］.Malvem，
　　［3］陶仲为.心力衰竭合并胸腔积液的诊治［J］.中国实用内科杂志，）：322
　　［4］李绍修.实用胸腔积液诊疗学［M］.北京：人民军区出版社，～124
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充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为
C.脓性胸液??????????
D.血性胸液
E.乳糜性胸液
【正确答案】 A
【答案解析】
胸腔积液的性质因为病因不同而异。充血性心力衰竭时，因为胸膜毛细血管内静水压增高，致胸腔积液为漏出液;系统性红斑狼疮为弥漫性结缔组织病，常伴多浆膜腔积液，为渗出液;金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液为化脓性的，故为脓性胸液;胸导管内含有大量乳糜液，故胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为乳糜性胸液。血性胸液最常见于恶性肿瘤胸膜转移所致的胸腔积液。
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为什么充血性心衰导致的胸腔积液右侧比左侧多见，而心包疾病导致的胸腔积液确实左侧比右侧多见？
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如题。内科学120页碰到的，不知道如何理解。各位有什么看法吗？
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因为心衰患者习惯往右边躺右侧卧位，回流更加困难。
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第一个问题，没弄懂，楼上的答案可以参考；第二个问题，可能和心包的分布模式有关，由心包疾病引起的胸腔积液是渗出性的，而面对右侧胸膜腔的心包因为有几根大血管通过，所以直接与胸膜腔接触的面积比左边要小。另外，右心室游离面包裹的心包基本上是面对胸骨，而左室游离缘大部分上面对胸膜腔。还有就是，对于心肌病变引起的胸腔积液，由于左室心肌病变比右室要高。
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第一个问题书上见过的，大致说“心衰胸水通常双侧，若为单侧则右侧多于左侧可能是肝瘀血引起”
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Anaesthesia123如题。内科学120页碰到的，不知道如何理解。各位有什么看法吗？我也想问问
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天下步武之雁 第一个问题，没弄懂，楼上的答案可以参考；第二个问题，可能和心包的分布模式有关，由心包疾病引起的胸腔积液是渗出性的，而面对右侧胸膜腔的心包因为有几根大血管通过，所以直接与胸膜腔接触的面积比左边要小。另外，右心室游离面包裹的心包基本上是面对胸骨，而左室游离缘大部分上面对胸膜腔。还有就是，对于心肌病变引起的胸腔积液，由于左室心肌病变比右室要高。心包疾病导致的胸腔积液不是漏出性的么
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充血性心衰时，左心收缩无力，右心射出的压力相对是高的，右肺水肿比左肺明显，而心包积液时，虽然整个心脏被包裹，左心的收缩力强于右心室，故，左肺水肿比右肺明显
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