后使用快捷导航没有帐号？
查看: 6758|回复: 0
【摘要】&&目的 探讨近年来收治ICU行气管插管的患者出现的并发症及防治措施。方法 对ICU行气管插管的患者的临床资料进行回顾性分析。结果 插管后并发症有声带杓间区溃疡，声带麻痹，声门下及气管狭窄，气管食管瘘，气管切开处感染等。结论 气管及喉气管插管并发症是由于插管时体位不正确、创伤、留置时间过长、气囊压力过大及局部感染造成，选择恰当、准确、轻柔的手术方法是防治的重要手段之一。
【关键词】&&气管插管 并发症 防治
& & 为了抢救危重患者或手术麻醉需要，临床上常对患者采取抢救性气管内插管，以解除呼吸道阻塞并利于吸痰。但插管后常发生一些并发症，有时甚至是致命性的并发症。笔者将本科多年来气管插管所发生的一些并发症总结如下。
& & 1&&临床资料
　　我科年因放置气管插管导致并发症发生42例，放管时间最短31 h，最长35天。年龄最小18个月，最大79岁。其中发生双声带麻痹、声门下狭窄5例；声门下及气管狭窄形成Ⅰ度呼吸困难9例；声门、声门下狭窄8例；声音嘶哑10例；鼻窦炎5例；气管食管瘘4例；颅内感染1例。插管方法有：经鼻腔盲插，经口腔插管。
& & 2&&讨论
　　临床上由于手术需经口腔或鼻腔行插管麻醉，或患者呼吸功能不全，需插管，入喉进气管以解除呼吸道梗阻。但插管可引起的并发症种类较多［1］。
& & 2.1&&插管常见的并发症
& & 2.1.1&&声嘶&&插管经过声门，可使声门创伤及声带受压。引起声带及杓间黏膜水肿，影响声带运动而发生声音嘶哑。这种声嘶多为短暂性，拔管、声带休息、抗生素及激素治疗后可恢复。
& & 2.1.2&&溃疡和肉芽肿&&插管后常在声带或杓间区形成溃疡及肉芽肿，多为插管时伤及声带或杓间区黏膜，插管时间过长局部受压缺血或感染，插管固定不稳，使插管上下活动摩擦，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。
& & 2.1.3&&声带麻痹&&有单侧或双侧声带麻痹，一侧声带麻痹可能由于麻醉插管位置不当或气囊膨胀过度。压迫外展肌的神经末梢造成［2］。本文有5例发生了双侧麻痹。
& & 2.1.4&&声门、声门下及气管狭窄&&多发生在较长时间的插管者。
& & 2.1.5&&气管食管瘘&&多发生在较长时间的插管者及气囊压力过高。
& & 2.1.6&&鼻窦炎&&多发生于经鼻腔插管者。
& & 2.2&&产生并发症的原因&&（1）声门下组织疏松，尤其是小儿声门下组织疏松，黏膜上皮脆弱，损伤后易引起水肿、出血，感染致声门下狭窄［3］。（2）插管体位不正确。在抢救患者中，因为急于解除呼吸道梗阻，需快速插管、输氧，防止脑水肿。插管时为了暴露声门往往使颈部过度后伸，使颈椎向前突起，造成插管以喉后部为支点，将杓状软骨和环状软骨背板挤压于颈椎体部，使局部缺血、坏死，瘢痕修复，造成杓间区和声门下形成狭窄。（3）局部严重损伤：①数次插管，可反复损伤喉气管内黏膜；②插管固定不好，上下移动，擦伤黏膜，使局部纤维组织增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔变窄；③插管气囊过度膨胀，压力过高，使局部组织供血障碍，形成缺血性坏死。如气管黏膜淋巴管受压的压力超过30 cm H2O，使气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管穿孔、破裂等并发症［3］；④由于鼻甲肥大，在插管时，损伤鼻甲及毛细血管，导致出血及逆行感染，甚至进入颅内。本文就有1例经鼻腔插管，放管时间过长而导致颅内感染。（4）感染。局部管腔黏膜受机械性刺激损伤，插管周围分泌物潴留，常伴有局部炎症反应和混合性感染。
& & 2.3&&预防与治疗&&（1）熟练操作技术，严格操作规程及减少创伤对预防并发症的发生至关重要。（2）选择插管，应选择生物相容性好，气囊壁柔软，囊压较低的硅橡胶插管。操作者应熟记各年龄组相当的插管型号。在不影响通气量的前提下，宁小勿大，以防损伤气管黏膜。（3）气囊压力的大小。气囊压力应该保持在15～25 cm H2O而无漏气最理想。充气套囊一般2～4 h放气1次，每次5～10 min［4］。可缓解气囊对气管黏膜的压迫。（4）鼻腔的管理。在插管前可滴呋麻滴鼻液，收缩毛细血管，减少出血，选择插管时，宁小勿大，可考虑滴氯霉素眼液抗感染。（5）选择敏感性强的抗生素抗感染治疗，控制感染，保护局部黏膜组织的正常恢复。（6）喉气管狭窄的处理。对小儿声门，声门下及气管狭窄的处理［5］，尚无标准和特效的方法，根据病情区别对待，选择适当的方法加以治疗。
【参考文献】
&&1 周诗举，李贵泽.小儿喉气管狭窄31例发生原因分析.临床耳鼻咽喉科杂志，-87.
2 张遒华.简明声病学.北京：人民卫生出版社，6.
3 张汗湘，徐际盛，叶红艳.气管导管套囊注气量与气囊内压变化的关系.中国医师杂志，）：43-44.
4 付春来，魏宏建.气管导管或气切套囊压力的测定及意义.中国急救学，）：387.
5 王叉浮，郑中立.喉狭窄治疗进展.国外医学·耳鼻喉科分册，9-231.
Powered by Discuz!
& Comsenz Inc.气管切开术_百度百科
关闭特色百科用户权威合作手机百科
收藏 查看&气管切开术
（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见。目前，切开有4种方法：；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床均应掌握这一抢救技能。
​最早关类似的方法的记载见于前2000年至1000年中的一本经典“Riveda&(Goodall，1934)，公元2世纪时Galen和Aretaeus的著作中也提到过这种治疗方法。但是，由于知识和经验的匮乏，其疗效很差，以至一度被称作“外科丑闻”(Goodall，1934)。
1546年一位，Antonio MusaBrasavola为一位“脓肿”施行了有记载的第一例成功的(Frost，1976)。据Goodall(1934)统计，到1825年为止，医学文献中共记载了大约30例。适应证包括从中取出金币和血凝块，还有为逃避绞刑而建立秘密的第二条气道的失败尝试。
19世纪中叶Trouseau(1833)报告对大约200例频于的白喉行 手术区位
，拯救了其中1/4的生命。尽管技术不断进步，但直到20世纪20年代，Chevalier Jackson明确规定了切开的并使步骤标准化以后，才被们广泛接受(Jackson，1937)。Jackson(1923)极力谴责其他控制气道的方法，尤其是环甲膜切开术，他认为环甲膜切开术引起的喉和声门下狭窄的发生率高得令人不能接受。
不同时代的各不相同。直到18世纪，喉切开术和支还作为同一个概念使用，就像今天的气管切开术(tracheotomy)与气管造口术(tracheostomy)一样。实际上，(tracheotomy)是“敞开气管”(Jackson，1923)，该词来自于语trache arteria(粗大的管道)和tome(切割)；而气管造口术(tracheostomy)则有一个来自希腊语stoma(开口或嘴)的后缀。除非目的是为了形成一个永久性开口，否则正确术语应该是tracheotomy)。由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，
较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生者，根据具体情况亦可考虑。由各种原因引起的下道分泌物潴留，为了吸痰，保持，可考虑切开，如，严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，切开后也为使用人工辅助手术器械器提供了方便。对于某些、、颌面、、部大，为了进行全麻，防止血液流入下道，保持术后呼吸道通畅，可施行切开（目前由于的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生，也须考虑预防性切开，以防发生窒息。异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。颈部外伤伴有咽喉或、者，对于损伤后立即出现者，应及时施行气管切开；无明显困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开的一切准备。一旦需要即行切开。术前应作好充分准备，除准备器械外，并应备好、、 气管切开术
插管、或，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是，术前先行插管或置入，待困难缓解后，再作气管切开，更为安全。
1．：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，后仰，使接近皮肤，暴露明显，以利于，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。
2．：采用局麻。沿颈前正中上自下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。气管切开术
3．：多采用直切口，自下缘至接近上窝处，沿颈切开皮肤和。
4．分离前组织：用沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及， 是否保持在正中位置。
5．切开：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起。可在前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成。
6．插入套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无。
7．创口处理：套管上的带子系于，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起。最后用一块开口垫于与之间。对于危急，需立即者，可先行环甲膜切开，待缓解后，再作常规。
环甲膜切开术的要点：
1．于和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。
2．时应避免损伤环状软骨，以免术后引起。
3．术后的插管时间，一般不应超过24小时。
4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入后壁。病人体位、消毒及铺单与传统的切开相同。提供的经皮导入器械包括成套的穿刺针和把穿刺孔扩大到合适直径的扩张器，事先应准备好气管切开托盘和插管设备。安全的需要3个人：手术者、助手及麻醉师。常规将一根较长的喷射通气导管(置于插管内的通气导管)插到气管插管内作为导引，一旦需要时即可迅速再次插人气管插管。环甲膜切开术
1、一般需要镇静剂或少量麻醉药，第2、3环处的皮肤注射含1：100000肾上腺素的利多卡因。从下缘起垂直向下作1cm长皮肤切口。
2、将插管撤至顶端位于下。
3、将穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁，直到可抽出大量气体。
4、把尖端呈J形的导丝及导管插入，以之引导，用逐步增大(12—36Fr)的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小。
5、将插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。
有关术后护理与传统的相同。环甲膜前方皮肤注射l:100000局部麻醉药。在环甲膜上刺出1cm长的开口(曾称之为切开术)，然后将一根内径4mm的套管插入。套管有侧翼，通过它可用系带绕过颈部固定(Minitrach II Set)(Huthinson和opkinson,1989)。
这种方法可以有效地处理术后痰潴留和肺不张。（一）床边设备：应备有、、切开、及急救药品， 氧气用于气管切开术
用于切开，以及另一付同号气管套管。
（二）保持通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。
（三）保持下道通畅：室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用上泼水、吸入，定时通过套管滴入少许，0.05%等，以稀释液，便于咳出。
（四）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。
（五）防止外管脱出：要经常注意套管是否在内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。
（六）拔管：俟喉阻塞或下道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位受到损伤。前颈静脉或峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。
停止：心跳呼吸停止是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、、性(负压)、给慢性的病人吸氧或插管被插到软组织或主内引起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的，要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。
和纵隔气肿：可由于的直接损伤，经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人后和发生率为0—4%(Goldstein等，1987)。更常见，因为儿童常高于销骨。应尽可能减少周围的，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍检查。术后严密护理（一）下气肿：是术后最常见的并发症，与前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自套管周围逸出的气体可沿切口进入间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。
（二）及：在暴露时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现切开后，缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X拍片可确诊。此时应行，抽除。严重者可行闭式引流术。
中过多分离前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对积气较多者，可于胸骨上方沿前壁向下分离，使空气向上逸出。
（三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。
（四）拔管困难：时，若节开部位过高，损伤环状，术后可引起声门下狭窄。切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，增生均可造成，造成拔管困难。此外，插入的套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的，害怕拔管后出现，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。
（五）食管瘘：少见。在喉源性时，由于内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能修补。
（六）伤口感染：切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用。真正发生感染极少见，而且只需局部。只有当出现周围时才需要抗生素。
（七）管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的。多层皮下筋膜、肌肉束、以及彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口插管。将插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换插管是安全的。
（八）咽障碍：与切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。1、Ⅰ度和Ⅱ度。
2、道暂时性，可暂缓切开。
3、有明显时要慎重。气管切开术
新手上路我有疑问投诉建议参考资料 查看人工气道的建立与管理(新)1_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
文档贡献者贡献于
评价文档：
53页免费69页免费88页2下载券3页¥2.0018页免费32页免费53页免费75页免费18页免费108页1下载券
喜欢此文档的还喜欢69页免费53页免费51页免费20页免费40页1下载券
人工气道的建立与管理(新)1|
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
大小：7.67MB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢您的位置： &
护理干预对ICU气管插管患者导管留置时间和并发症的影响
摘　要：目的探讨护理干预对ICU气管插管患者导管留置时间和并发症的影响。方法选取2009年10月～2011年10月期间,广东医学院附属医院ICU行气管插管患者82例,用随机数字表法将82例患者分为实验组（41例）和对照组（41例）,对照组接受常规护理,实验组在此基础上给予护理干预,并比较两组患者的导管留置时间和相关并发症。结果实验组患者导管留置时间长、并发症少,对照组则相反,两组比较有显著性差异（P〈0.05）。结论护理干预在延长导管留置时间和减少并发症方面具有重要作用,是值得推广的护理模式。
优质期刊推荐503 Service Temporarily Unavailable
503 Service Temporarily Unavailable
nginx/1.4.1}