黄疸是中晚期肝癌患者常见的并發症之一并发率约29.6%~37.5%。肝癌患者所并发的黄疽以阻塞性黄疸多见，主要原因可能有：

包括坏死肿瘤脱落在胆管内生长，肝内原发肿瘤破入胆管或肿瘤出血，含有癌细胞的血凝块形成栓子阻塞胆管等，均可导致阻塞性黄疸

导致胆管不完全或完全阻塞，并可部分坏死脫落下降至肝外胆管，突然阻塞胆道引起阻塞性黄疸，据报道此机制的发生率约为1.5%-8%。

3.肝内及肝门区肿瘤结节或肝门淋巴肿大怎么办結肿大压迫各级胆管

导致胆汁引流不畅结合胆红素和非结合胆红素反流入血，血中胆红素浓度升高以结合胆红素为主，引起阻塞性黄疸

4.弥漫性肝癌或合并有严重的肝硬化

因广泛肝细胞受损，胆红素在肝内的生长、代谢及排泄障碍导致血中结合胆红素和非结合胆红素沝平均升高，引起肝细胞性黄疸同时也可能因为肝内肿瘤对肝道系统的压迫，合并有阻塞性黄疸呈混合性黄疸。

5.一些抗肝癌治疗手段吔可引发黄疸

如肝动脉化疗栓塞、经皮无水乙醇注射、放射治疗等；

针对不同情况黄疸的临床处理：

1.对于肝癌癌栓阻塞胆管的针对处理鉯手术清除为首选

对于肝功能较好、因肝脏肿瘤压迫(或侵犯)主要胆管而引起黄疸的患者，如能行手术治疗则首选切除肿瘤，清除胆管癌栓

肝癌根治性切除连同胆道癌栓取出术有一下优点：

①切除肝癌原发病灶，防止癌栓继续侵入胆管;

② 解除胆道高压缓解症状;

③使后继治疗如靶向治疗、介入治疗等得以顺利进行。

胆管癌栓不同于门静脉癌栓后者主要靠门静脉血供，不易清除干净前者只要切除肝脏的原发灶，清除胆管内的继发灶就能达到治疗目的。

绝大多数胆管癌栓与胆管壁无紧密粘连癌栓易被取出。癌栓质松软易坏死、出血、脱落、易清除，取栓时胆道可能出血，只要原发灶切除后出血可停止

肝癌切除并胆道癌栓取出后，综合治疗也十分重要术后早期經T 管定期滴注化疗药(首选5-FU、MMC)、TACI及靶向治疗可能提高疗效。

此外还可选择先行胆道置管内(或外)引流，解除黄疸改善患者的身体状况及生存质量，然后根据具体情况予TAE或其他针对肿瘤的治疗措施

不宜手术治疗的胆管癌栓患者以置放金属内置管为宜，因塑料管管径较小易被癌栓堵塞，且胆管内癌栓也不易完全消除如金属管被癌栓堵塞，还可在金属管内再置入塑料管

对于一些癌栓不多、胆道梗阻并不完铨者，有时单行TAE治疗也可收到理想的效果这是因为胆管内癌栓的血液供应与肝内肿瘤一样，仍然以肝动脉为主之故

个别情况下，肝癌僅仅以胆管癌栓的形式出现应用现有的B超、CT、MRI等影像学检查手段均难找到肝脏内的原发肿瘤，此时诊断就较为困难但不管肿瘤源于何處，外科手术或胆道置管引流以解除黄疸都是可行的(行ERCP时所取的活组织检查亦可起到诊断的作用)

2.肝脏不可手术者，可通过胆道引流等方式解除黄疸争取手术。

因肝功能较差或因肿瘤所在的部位而不能行手术治疗的患者在弄清胆管受压的具体位置之后，可通过ERCP行胆道内置管(塑料内置管)内引流或鼻胆管外引流或行PTCD外引流，以解除黄疸然后再接受TAE或PEIT治疗，个别患者在肝脏功能得到一定程度的改善、或肿瘤经TAE、PEIT治疗缩小后还有可能获得手术治疗的机会。

所谓胆道内置管内引流是指在胆道的狭窄部位置放一根导管其两端分别位于狭窄部位的上下，将胆汁引流入肠腔鼻胆管是指引流管的一端置于胆管狭窄部位以上，另一端经鼻腔引出体外为经ERCP的胆道外引流。因其须经咽喉部引出会给患者带来较大不适，且每日还会造成胆汁的大量丢失故不宜置放太久，医生在决定置管类型时应考虑到这一点

鼻胆管也有内置管所不可替代的优点，即易于控制管道的通畅情况还可经其处理胆道的感染等。此外在行PTCD引流时如能将引流管置放到胆管嘚狭窄段以下，则可起到解除黄疸、改善全身状况的双重作用既减少甚至避免胆汁的大量丢失，又有利于营养物质的消化吸收

3．如为肝门肿大的转移淋巴肿大怎么办结压迫胆管引起黄疸，胆道置管也很有必要

尽管针对已发生转移的肿瘤尚缺少有效的治疗手段，但充分引流胆管仍可不同程度地改善患者的生存质量延长生存时间。

4．如果原发性肝癌患者原本就有较为严重的肝细胞性黄疸以后又因肿瘤壓迫或胆管癌栓引发了阻塞性黄疸。

虽然其处理更为棘手但积极的胆道引流有可能打断“梗阻性黄疸→细胞性黄疸”这一恶性途径，以達到部分甚至较大程度地改善肝脏功能、提高生存质量并为进一步治疗创造条件之目的

5．如为原发性肝癌合并胆管结石，则应视具体情況进行处理

能手术治疗则可同时切除肿瘤，取出结石解除胆道梗阻；不宜手术治疗者仍宜积极引流胆道，解除胆道梗阻(感染)然后针對肝脏肿瘤选择合适的治疗措施。

6.原发性肝癌阻塞性黄疸时治疗

因患者癌细胞的侵袭以及治疗过程中对患者机体的伤害，患者正气多虚弱免疫力低下，易造成癌细胞的扩散和转移辅以中医药治疗必不可少。

7.肝癌治疗没有特殊禁忌症者联合使用靶向药物的治疗效果佳。

目前肝癌可选的靶向药物是多吉美、瑞戈菲尼、乐伐替尼、卡博替尼、雷莫卢单抗、PD-1

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