非ST段抬高型心肌梗死心电图ST段改变与冠脉造影关系的探讨--《吉林大学》2012年硕士论文
非ST段抬高型心肌梗死心电图ST段改变与冠脉造影关系的探讨
【摘要】：背景及目的：
随着诊断技术的不断提高，NSTEMI在急性冠状动脉综合征中所占的比例也逐渐升高，并因其发病率高、生存率低及预后差等特点，目前已成为心血管疾病研究的热点和难点，本研究通过观察NSTEMI患者体表心电图的胸前导联ST段压低与冠状动脉造影，探讨非ST段抬高型心肌梗死中心电图胸前导联ST段压低改变与冠状动脉造影结果之间的关系，以及心电图对非ST段抬高型心肌梗死的冠状动脉血管病变的预测价值。为临床医生能够及早的对病情进行预测，采取干预措施提供一定的参考。
研究方法：
回顾分析日至日就诊于我院的所有行冠状动脉造影检查的非ST段抬高型心肌梗死患者，共46例。其中男性患者22例,女性患者24例。胸前导联ST段压低组共38例，胸前导联ST段未压低组共8例。年龄为38~87岁，平均(63.43±12.37)岁。其中并发高血压22例(48%)，糖尿病8例(17%)。患者均发病时行标准12导联心电图检查。冠状动脉造影检查均于发病24小时内或6-7天内进行。根据胸前导联ST段是否压低，参照纳入及排除标准，将46例患者分为两组：一组为胸前导联ST段压低者；一组为胸前导联ST段无压低者。对以上两组分别进行冠状动脉病变位置、部位、数目、狭窄程度等分析。患者均行标准十二导联体表心电图检查及冠状动脉造影检查。记录患者的一般情况，包括性别、年龄、既往史、血压、心率、血脂、血糖、心肌酶、肌钙蛋白I等，并记录患者自发病时、发病后、术前、术后等心电图变化及冠状动脉造影检查结果。本研究中的计量资料以均数±标准差(X±s)表示，两组间计量资料的比较采用独立样本t检验。计数资料的比较采用卡方检验，理论频数T1或样本总数n40时，采用确切概率法。所有统计均采用双侧检验，P0.05表示有统计学意义。所有数据均采用SPSS17.0软件进行处理。
研究结果：
本研究对两组患者年龄进行分析示：胸前导联ST段压低组的平均年龄为（63.8±11.8）岁；胸前导联ST段未压低组的平均年龄为（61.6±15.3）岁。两组间计量资料的比较采用独立样本t检验，结果示：p＞0.05，两组间年龄差异无统计学意义。本研究通过对46例非ST段抬高型心肌梗死患者的研究，共138支病变血管，其中近段病变血管数60支，中段病变血管数53支，远段病变血管数25支。其中血管狭窄程度＜50%的共23例，血管狭窄程度在50%~74%之间的共24例，血管狭窄程度在75%~90%之间的共29例；血管狭窄程度＞90%共62例。其中所选病例中左主干病变5例，4例存在胸前导联ST段压低，另1例存在于胸前导联ST未压低组。三支病变共18例，双支病变共13例，单支病变10例，且单支及双支病变多存在50%以下血管狭窄。形成侧支循环共4例，3例存在胸前导联ST段压低，另1例存在于胸前导联ST未压低组。在胸前导联ST段压低组中近段病变血管数49支；中段病变血管数43支，远段病变血管数24支。在胸前导联ST段未压低组中近段病变血管数11支，中段病变血管数10支，远段病变血管数1支。分别对两组中的近段、中段、远段行卡方检验，近段、中段、远段的P值分别为0.661，0.615，0.133,三者均大于0.05，说明狭窄位置中近段、中段、远段病变组之间的比较无统计学意义（P＞0.05）。根据患者病变血管狭窄程度的不同，在胸前导联ST段压低组中：血管狭窄程度＜50%的共17支，血管狭窄程度在50%~74%之间的共20支，血管狭窄程度在75%~90%之间的共22支；血管狭窄程度＞90%共57支。在胸前导联ST段未压低组中：血管狭窄程度＜50%的共6支，血管狭窄程度在50%~74%之间的共4支，血管狭窄程度在75%~90%之间的共7支；血管狭窄程度＞90%共5支。分别对两组中的狭窄程度＜50%，50%~74%，75%~90%，＞90%的血管进行卡方检验，其中狭窄程度＜50%，50%~74%，75%~90%，＞90%的血管计算P值分别为0.253，1.000，0.284,0.040,前三者均大于0.05，狭窄程度＞90%的血管的P值小于0.05，说明在冠状动脉血管狭窄程度＞90%的血管中两组之间比较存在统计学意义。在本次研究中的46例患者，冠脉造影结果显示均有不同程度的冠脉狭窄，分别对不同冠脉狭窄进行统计学分析可以看出冠状动脉狭窄＞90%者更易出现心电图改变（P＜0.05）。根据冠状动脉血管病变部位的不同进行分析，在胸前导联ST段压低组中：前降支病变共4例，回旋支病变共1例，右冠脉病变共3例，前降支合并回旋支病变共4例，前降支合并右冠脉病变共4例，回旋支合并右冠脉病变共3例，三支血管病变共15例，占39.5%，左主干病变共4例；在胸前导联ST段未压低组中：前降支病变共2例，回旋支病变共0例，右冠脉病变共0例，前降支合并回旋支病变共1例，前降支合并右冠脉病变共1例，回旋支合并右冠脉病变共0例，合并三支血管病变共3例，左主干病变共1例。分别对于以上两组病例进行卡方检验，P值均大于0.05，说明两组之间前降支病变、回旋支病变、右冠脉病变、前降支合并回旋支病变、前降支合并右冠脉病变、回旋支合并右冠脉病变之间比较无统计学差异。其中两组中三支血管病变的发生率均较高，分别为39.5%及37.5%。根据对患者冠状动脉病变数目的分析，在胸前导联ST段压低组中：单支病变血管数共8例，双支病变血管数共11例，多支病变（大于等于3支血管病变）血管数共19例；在胸前导联ST段未压低组中：单支病变血管数共2例,双支病变血管数共2例,多支病变（大于等于3支血管病变）血管数共4例。分别对于以上两组病例进行卡方检验，P值均大于0.05，说明两组之间在单支、双支、多支病变上比较无统计学差异。两组均存在较高的多支血管病变发生率，分别为50.0%，50.0%。
胸前导联ST段压低提示冠状动脉重度狭窄。胸前导联ST段压低不能判定病变血管支数，狭窄位置及狭窄部位。
【关键词】：
【学位授予单位】：吉林大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R542.22【目录】：
中文摘要5-8Abstract8-14第1章 引言14-15第2章 综述15-24 2.1 NSTEMI 的临床诊断15-16 2.2 NSTEMI 的发病机制16-17 2.3 NSTEMI 的危险分层17-19
2.3.1 TIMI 评分17
2.3.2 GRACE 危险评分17-18
2.3.3 PURSUIT 危险评分18
2.3.4 Braunwald 危险分层18-19 2.4 NSTEMI 的治疗19-24
2.4.1 一般治疗19
2.4.2 药物治疗19-22
2.4.3 手术治疗22-23
2.4.4 展望23-24第3章 资料和方法24-26 3.1 研究对象及分组24 3.2 方法24-26
3.2.1 心电图24
3.2.2 冠状动脉造影24-25
3.2.3 记录其他信息25
3.2.4 统计学分析25-26第4章 结果26-29 4.1 一般临床资料比较和冠脉造影结果26 4.2 两组患者冠状动脉病变血管狭窄位置的比较26-27 4.3 两组患者冠状动脉病变血管狭窄程度的比较27 4.4 两组患者冠状动脉血管病变部位的比较27-28 4.5 两组患者冠状动脉病变血管数目的比较28-29第5章 讨论29-33第6章 结论33-34参考文献34-36作者简介及在学期间所取得的科研成果36-37致谢37
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反复胸痛伴心电图广泛导联ST段压低1例作者:陆浩(复旦大学附属中山医院)&钱菊英(复旦大学附属中山医院)&
1　病例介绍：&&& 患者，女，79岁。因“反复胸痛一年余，加重伴气急一周”于日入院。患者自一年前开始出现活动后胸闷不适，呈压榨感，无气促、夜间阵发性呼吸困难等表现。日于我院行冠状动脉造影检查显示：前降支近段狭窄40％，远段狭窄40％，回旋支未见明显狭窄，钝缘支近段狭窄30％，右冠中段狭窄70％，于右冠中段植入3.5mm×23mm雷帕霉素药物支架。术后患者规律服用阿司匹林、波立维、倍他乐克及他汀类药物。近半年来患者再次出现胸痛症状，与术前胸痛性质、程度、部位相似。入院前一周患者胸痛发作明显频繁，每天5～6次，持续10余分钟，伴有冷汗、气促、夜间阵发性呼吸困难，于8月27日至我院门诊，心电图示：房颤，ST段改变（ST段在П，V2-V6导联呈水平型压低0.5～1.0mm）。胸片示：两肺少许慢性炎症，右上纵隔影增宽。为进一步诊治收入我科。既往有高血压史20余年，无糖尿病史。无烟酒嗜好，无早发冠心病家族史。查体：T36.5℃，P68次/分，R16次/分，BP120/74mmHg。神清，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，两下肺均可及少量湿啰音，心界不大，心率68次/分，房颤律，未及病理性杂音，双下肢无凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动对称。辅助检查：红细胞3.2×1012/L，血红蛋白 97g/L， NT-proBNP 2251pg/ml，D-二聚体3.97mg/L，血肌酐149μmol/L，cTnT＜0.01ng/ml，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肝功能、电解质及血气分析等均在正常范围。肺动脉CTA：段以上肺动脉未见血栓形成。超声心动图示：双房轻度增大伴中度二尖瓣反流及轻度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压40mmHg），左室收缩活动未见明显减弱，LVEF 65％。心电图：心房颤动，未见ST-T改变。入院临床诊断：(1) 冠心病 不稳定型心绞痛 PCI术后；(2) 心功能不全 NYHA II级；(3) 高血压病；(4) 慢性肾功能不全；(5) 心律失常 持续性房颤。入院后予以抗血小板治疗、调脂、降压、扩冠、控制心室率、降低心肌氧耗治疗及利尿改善心功能等治疗，患者胸痛症状发作减少。但9月3日上午患者再次出现胸闷胸痛，复查心电图示（见图1）：房颤，广泛ST段压低伴T波倒置，急查cTnT 0.012ng/ml，CK-MB 11U/L。予以对症治疗后约十余分钟胸痛缓解，心电图恢复正常（见图2），复查cTnT及CK-MB未见明显升高。当日行冠状动脉造影检查示（见图3）：前降支近段狭窄50％，远段狭窄40％，回旋支未见狭窄，右冠支架内未见再狭窄，复习08年造影结果，病变无明显进展，未行介入治疗。术后患者仍反复胸痛发作，白天及夜间均有发作，每次发作症状及心电图表现类似。考虑血管痉挛因素不能除外，予以加用恬尔心30mg tid治疗，但胸痛发作无明显减少。于9月10日再次行冠状动脉造影，血管内超声检查示：前降支中远段弥漫性纤维斑块形成，血管较细小（直径＜2.5mm），近段见偏心性钙化斑块形成，最小管腔面积5.0mm2（见图4），右冠原支架贴壁良好，未见明显内膜增生，未见血栓夹层征象。于前降支近段植入3.0mm×18mm雷帕霉素药物支架。术后患者胸痛发作明显减少，但9月14日再次发作胸痛，心电图广泛ST段下移(图5)，予以硝酸甘油舌下含服后10分钟缓解，发作与前类似。予以抗血小板、调脂、降压等治疗，并加用卡维地洛治疗，出院后患者未再有胸痛发作。2　问题2.1　患者胸痛发作原因？前降支狭窄是否可以解释广泛导联ST段改变？2.2　患者是否需要对前降支进行介入治疗？ 对前降支介入治疗的指征是什么？3　讨论3.1　患者反复胸痛发作，心电图提示I、II、III、aVL、aVF、V2-V6广泛导联ST段压低，avR导联ST抬高，症状缓解后ST段恢复正常。冠状动脉造影提示左前降支并不粗大，因此前降支近段的狭窄似乎不足以导致心电图的这种变化，且患者行前降支介入治疗后虽然发作次数减少，但仍有一次相似发作，因此考虑不能除外左主干痉挛可能。但左主干痉挛很难诊断，且不易被激发，Saito等[1]曾对54名冠心病患者通过麦角新碱诱发冠脉痉挛，结果无1例发生左主干痉挛，研究发现血管局部发生痉挛与无钙化斑块的存在有关，而与病变的严重程度及累及范围无关。Kuon等[2]研究认为严重冠脉痉挛与弥漫性内膜增厚有关，与传统的心血管病危险因素无关。此例患者IVUS表现左主干存在轻微的内膜增生，无钙化，可能是导致左主干痉挛的原因。但这一推断也存在疑问，患者服用恬尔心并不能减少症状发作，痉挛发作通常不会持续十分钟即完全缓解，心外膜冠状动脉痉挛造成透壁性大片心肌缺血，通常引起ST段抬高。因此尚需考虑是否存在冠状动脉微血管痉挛,也有人将之命名为“冠状微血管性心绞痛”。病变部位在目前冠状动脉造影技术不能显影的冠状前小动脉,它是调节心肌灌注的主要功能部位，冠状前小动脉由于局部神经及体液因素使调节机制失衡或出现片状分布的血管异常收缩，从而引起心脏缺血。本病治疗尚无特异方法,药物治疗以缓解心绞痛和改善冠脉微循环为主，钙离子提起拮抗剂和β受体阻滞剂用于微血管性心绞痛有效。此例患者术后服用卡维地洛治疗，由于其兼有α1和非选择性β受体阻滞作用，无内在拟交感活性&&&>心电图ST段异常压低
健康咨询描述：
最近两年没有什么不适，以前出现过心突然的纠结的疼，时间很短，但近两年都没有在体检时检查出来的异常
想得到怎样的帮助：请问要怎么治疗呢？最好能饮食治疗（感谢医生为我快速解答——该。）
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你好，心电图ST段异常压低考虑有心肌缺血，建议做一下64排CT检查，看一下心脏血管狭窄的情况，如果狭窄超过了75%，需要支架，如果狭窄在75%以下，可以药物治疗。平时注意清淡饮食，适量运动，放松心情
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病情分析：ST段压低要看程度如何，是否超过0.05mv，有才更有意义，再就是看T波以及心率情况。指导意见：1、最好上传你的心电图。2、如果有心率快，ST段压低情况要看属于β受体高敏症还是心脏神经官能症或者甲亢。可以做心得安实验、甲功五项、心电图检查鉴别一下。3、如果只是单纯ST段压低，偶尔有症状的话，可以服用心可舒。
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ST段压低, 左室三个月内长大
状态：就诊前
咨询标题：ST段压低, 左室三个月内长大
ST段压低,左室三个月内长大
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
雒主任,你好! 我遇到问题了,今年29 男.很害怕,今天去做心电图和彩超都有问题.
心电图:窦性心动过速可能是紧张,
但ST段改变,压低0.075AV
(心电图已经上传)
心脏彩超:左室增大
左心室长轴舒末前后径:52 (三个月前才45,上月在华西做完室上速伴差传射频后.做彩超医生说没问题,但我没有看到报告) 这几个月会长这么快吗? 后避厚度9
.EF 65 .FS:35
其它正常, 最近几天就是胸口以上有点堵,
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
我怕是扩心病,冠心病. 怎么办呢?
z***发表于
副主任医师
看了你的资料，不用担心，问题不大。至于心脏左心室长轴舒末前后径比上次大也属正常，尤其彩超看的角度不同会有一些出入。放心吧。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
太感谢医生了,我今天的彩超是平躺做的, 以往都是左侧卧做的.会不会有误差呢?
副主任医师
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
谢谢雒主任，正如你说，复查彩超左室44，看了几次都正常，另外我左前壁隐匿性旁道出院服用阿司匹林90天，但今天做胃镜有糜烂性胃炎，医生说不能吃阿司匹林了，但我还有10天的阿司匹林没吃，请问现在可以停用吗？我的手术医生太远联系不上
副主任医师
可以停了，你的心脏情况很好。放心吧。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
谢谢雒主任的回答, 我以前有室性早搏, 发作时一天有6000个左右, 4月前只发作过一次, 后来再也没发作过了, 平时一天也就10个左右,
今天听一位朋友说, 她问医生,医生说早搏时运动可能会猝死, 我听了好害怕,因为我喜欢打球, 我这样的情况会不会引起心衰,心脏长大什么的吗? 以后是不是一定会复发,而且一次比一次严重吗? 我从来没吃过治早搏的药.
期盼雒主任的回复
副主任医师
不要紧，其实每个人都会出现早搏，只要不是特别多就不影响。另外，有少部分人早搏很多，只要长期稳定，没有引起严重症状或血流动力异常也问题不大。每天10多个早搏应该算很少的了，不影响心脏功能，更不会引起心衰。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
谢谢雒主任回答我的提问, 真是一个少见的好大夫!
今天我喉吼以下到胸口上面有堵的感觉,然后到医院做心电图,又发现ST段压低0.05MV(两次都是2.3.AVF导联压低).可能是我走得急有点紧张,当时心率是108.后来我休息了半小时,又做了次,又是正常的.
请问雒主任,这两次ST段压低(上次是压低0.075,心率115)都走得急和紧张,这样会不会造成ST段压低?
是不是心肌缺血啊? 我想去做运动平板试验,如果是阳性,那么我就有冠心病了.我今年29,有没有我这年龄得冠心病或心肌缺血的患者呢???????
期盼雒主任的回复.谢谢您!
副主任医师
不是缺血性的，你现在的情绪太过焦虑，总怀疑自己得了很难治疗的病。其实你的这种心电图情况正常情况下很常见。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
雒主任,你人真好,还是那么有耐心及时的回复我, 很感谢你对我的帮助.
上次预约的平板试验. 用的是BURUS(好像是这英文吧).最大心率178. 运动中可见ST压低 0.16MV . 休息一分钟后恢复. 结论是 阴性. 但在我前面那位女性,报告写的运动中未见ST段压低,我的有压低,但恢复,是不是一点问题都没有吗?
可能是我太焦虑, 主要是上次有早搏,又发作心动过速,对心脏方面都产生了阴影.
谢谢您! 另外我晚上左侧睡的时候，能明显摸到心跳的地方，能看到肉在动，不知道为什么
副主任医师
你所说的现象都是正常的生理现象，不是病理性的。你现在的状态是疾病的包袱卸下了，思想包袱还背着，希望你也早日卸下吧。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
雒主任您好!
首先感谢一直以来对我的帮助,和耐心的解答,如果离你近我都想亲自来向你说谢谢!
昨天我在当地复查彩超时, 就是当时说我左室52MM的医生做的. 结果他反复查了几次左室都是53MM.我今天不放心就去本地区最权威的医院做心超. 结果是左室48MM.比以前几次的45MM大了些. 心里又有点担心起来了.
另外还查出一个问题,左室假腱索.不知道怎么办!
副主任医师
左室48MM和前几次的45MM没有本质差异，属于正常，建议不要反复彩超检查。另外左室假腱索本身不算疾病，是先天性的变异引起，不会引起心脏危害。建议多参加点兴趣活动改善生活质量和精神。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
谢谢雒主任耐心的解释，最近我在上班发作进医院，发病开始时手和脸发麻，然后心慌头晕胸闷呼吸困难，濒死感，心里只知道急救我，意识清楚，可以走路，先有症状心跳才快的，心跳160次，马上送去医院，做心电图心率降到130，此时是窦速，然后住院所有检查完了都正常（包括彩超，血，3个月前ct左束中心肌桥2.2cm）医生说我是焦虑症惊恐发作，出院第二天上班又发作，但心跳不快，超难受，感觉快不行了！又送医院，到了医院就好了，医生开的黛力新谷维素比索洛尔（1次1片），笑我又来了，说我没病，叫我回家！
　请问雒主任这是我心动过速复发了吗（3年前射频消融室上速）？还是真的只是惊恐发作焦虑症？那症状太吓人了，我背了两天动态心电图都正常的，其中有一次晚上还发作难受，心电图也是正常的，现在天天都担心，急盼雒主任回复，谢谢您！还有老是感觉心在嗓子眼上随着心率跳，一跳一闷！
副主任医师
从你所述的情况看应该是焦虑造成惊恐发作症状，心脏没有问题，放松情绪。
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指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
谢谢谢谢雒主任耐心的判断.那么请问我的心肌桥是否有生命危险呢?
1.冠脉右优势型. 2.前降支中段22.5MM心肌桥.局部管腔稍显狭窄.其它都结构正常.
谢谢您 ! 时不时就会感觉心在嗓子眼上跳动.随着心率一下一下的发闷.会不会是肌桥闹的呢.我现在在吃比索洛尔和参松养心胶囊.
副主任医师
没有危险。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
状态：就诊前
谢谢雒主任耐心回复，前段时间我突然发作胸闷（但不痛），脸手发麻发紧，头晕，濒死感，呼吸困难，心慌难受，意识清楚能够走动，3次都是安静状态下发生的，有一次还伴心动过速（165次）然后去医院又好了！昨天咨询医生，他说不像焦虑急性发作，更像冠脉痉挛，有危险，后来我查到冠脉痉挛心电图st抬高，我记起去年有一次发病以后的动态心电图，晚上发生了抬高，但我没感觉到！
请问雒主任，我这个真的是冠脉痉挛吗？我还有心肌桥（2.2cm前降中）下月5号医生叫我做射频消融，所以不能吃合心爽，今天开始吃依姆多4分之1，st抬高报告已经上传了！急盼雒主任回复，再次谢谢您！
副主任医师
建议在当地医生观察下诊治。
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
雒生杰大夫本人
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
雒生杰大夫的信息
高血压，冠心病，高血脂，血栓性疾病，房颤，心衰
雒生杰，男，副主任医师，医学博士，中国医师协会心肺康复分会委员，长期从事临床一线诊疗工作和科研工作，...
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