ＣＲＰ升高幅度与细菌感染的程度呈正相关
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生亘生！』ｋ盘邀堕堂兰Ｑ竣玺兰星筮！曼鲞箜！塑Ｑ垫里鱼ｉ堕璧燃垫堕垒：塑垒２垒塑：！壁！：！垒：§垫：！?专题讨论? 病毒与细菌感染引起４’，ＪＬ急性发热的鉴别赵｜Ｉ暖英 急性发热是／Ｊ，ＪＬ最常见的就诊原因，初步判 断细菌魏病毒感染Ｘ量于及时控铡病情，减少抗生 素的不合理应用非常重要。缀然目前尚无能够绝 对区别细菌或病毒感染的指标，但在临床上，根据 病史、体格检查，结合实验室检测的一些证据可以 预测患凡是否有细菌感染，常用于鉴男８细菌与病 毒感染的证据如下。 ｌ病史翻体格检蜜 对予急性发热ｄ，ＪＬ，通过病史和体格检查首 中性粒细胞分类和绝对数升高并非均为细菌感 染，芍ｌ起组织损饶的严重侵袭性瘸毒感染，如流行性乙型脑炎、狂犬病、疱疹类病毒感染包括ＥＢ病毒感染的早期、真菌感染、立克次体感染、螺旋体 感染等也可孳｜起自缨胞总数、中健越缨胞分类秘 绝对数升高。 ２．２血清Ｃ反应蛋白（ａ诤）ＣＲＰ是一种急性时 摆反应蛋白，半衰期为１９ ｈ，奎细菌等癔愿体刺激基 噬细胞产生自细胞介素６等炎性分子，这些炎性分 子刺激肝脏细胞合成ＣＲＰ。在正常情况下，ＣＲＰ以 微量影式存在予健康入巍清中，当缨蓥感染荸｜发炎 症反腹或组织发生损伤后，其浓度迅速上升，一般于２先判断有无局灶性感染，再根据感染部位和严重程度评价癍毒或细菌感染的可能性。如患』Ｌ伴有 腹泻，根据粪便为脓性或脓嫩性，考虑存在细菌感 染的可能；如患儿伴有流涕，查体见咽部充血，精 神好，考虑上呼吸邀感染，以痰毒感染可能性大。 对于无局灶憔感染的患几，应询闷和观察热 度，了解有无感染中毒症状、细菌感染的高危因素 （如免疫缺陷病或既往反复感染病史）、基础疾癍、 细菌性传染病接触史等。如体温超过３９℃，存在 感染中毒症状，或存在细菌感染的高危因素，应考 虑细菌感染的可能。 ２实验蹇指标的梭测２．１ｈ即可升高，２４—４８ ｈ达高峰，比正常值高几百倍、甚至上千倍，｛｝ｌ；病毒性感染ＣＲＰ大都正常或轻度舞 高，因此可将ＣＲＰ作为鉴别细菌或病毒感染的指 标¨“Ｊ。ＣＲＰ参考值：新生儿＜２ ｍｌ矿Ｌ，儿童和成人《８ ｍｇ／Ｌ。爨魏ＣＲＰ用于判断缁茵或病毒感染的界值尚无统一，国内在这方面的研究较少。根据 国外文献，ＣＲＰ 用了ＣＲＰＣＲＰ＞２０ ４０ ４０ｍ‖Ｌ用于评价细菌感染的敏感性襁特异性最佳§】。我们穰据大规模稳床验涯，采 ｍ＃Ｌ作为细菌感染的界值，但也有人 认为ＣＲＰ＞２０ ｍｇ／Ｌ可考虑为细菌感染。若定为 ｍｇ／Ｕ，敏感性掇高，僵特舅性降低。参考 何种界值，应根据患儿年龄、临床经骏以及就诊条件 等，对于小年龄组或门急诊患儿，可降低ＣＲＰ界值， 避免漏诊，延误病情。 ＣＲＰ升高幅度与细菌感染的程度呈正相关，白细胞总数以及中性粒细胞分类和绝对数自细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数升高提 示细菌感染，增高程度与病原体种类、感染部位和 程度以及机体的反应等有关。局限性的轻度感 染，自细胞总数可在正常范隧，仅可见巾性粒细胞 酉分率有所增高；巾等程度感染时，自细胞总数可 增高至ｌＯＸ１０９—２０Ｘ１０９／Ｌ，中性粒细胞百分率和绝对数增高，并传有核左移；严重的全身性感染 如发生菌直症和脓毒症酵，剃自细胞嘲显增高，达 ２０×１０９—３０×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分数和绝对数 也明显增离，并伴明显核左移和中毒性改变。如临床上可根据ＣＲＰ升高幅度，判断感染程度，指导合理有效的治疗。如ＣＲＰ１０—９９ｍｇ／Ｌ一觳提示局灶性或浅表性感染；≥１００ ｍｇ／Ｌ提示脓毒症等 严重感染。脓毒症ＣＲＰ迅速井高，ｉ｝ｌｉ依赖血培养 剐至少需要４８ ｈ，且麓健率不高，稔床上可投据病 史、体格检查以及ＣＲＰ≥１００ ｍｇ／Ｌ，结合白细胞总 数以及中性粒细胞绝对数的变化，考虑脓毒痣，及 对给予强有力的广谱抗生素治疗。 ＣＲＰ在健康人的血清中浓度很低，与人体内 数量庞大的自细胞相比，其反应灵敏，浓度上升穗 下降的速度要迅速得多，翠于自细胞计数、红维胞 沉降率的升高∽ｊ。ＣＲＰ不受性别、年龄、贫ｍ、高感染过予严重，自细胞总数可降低，核左移却很明显，此时患儿多处于或接近于感染性休克状态。， 自细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数一般 于感染后２—６ ｈ开始上舞，使其在早期细菌感染 判断中的价值受限。另外，临床发现白细胞总数、ＤＯ｜：ＩＯ，３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３?４９１２．２００９．０１．００２ 作者单位；１０００４５首都医科大学附属北京儿童腋院万方数据&&&&生量ｄ１２坠盘夔医燮２Ｑ塑生呈基笙！鱼鲞箜！勰型！塑照ｉ熊里坚！！丝Ｍ鲤，旦堂垫塑，№！：．！垒：垒坠：！球蛋白血症、免疫状态和某些治疗手段（抗生素或 免疫抑制剂）的影响，与白细胞计数相比，ＣＲＰ更 巍灵敏孬靠，在粒缨胞缺乏症与免疫挪裁状态对 更有临床意义。国外文献认为ＣＲＰ是预测ｌ一３６ 个月发热婴儿有无隐匿菌血症和严重细菌感染的?５?此外，ＰＣＴ水平的高低是细菌感染严重程度 的指标，ＰＣＴ只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染积慢性感染时其趣清浓度正常或轻度升高，全身性细菌感染时其血清浓度 大幅度上升，高浓度的ＰＣＴ是机体免疫系统反应有俊值指标，预示煎傀于自细胞总数积中性粒缨胞绝对数，ＣＲＰ＜５ ｍｇ／Ｌ能除外严重细菌感染∞ｊ。 临床发现ＣＲＰ与自细胞总数、中性粒细胞分类 帮绝对数可不一致，常霓予以—Ｆ情瑟：（Ｉ）自细胞总 数和中性粒细胞升高，而ＣＲＰ不高，多见于蘸症病 毒或其他病原体感染；（２）自细胞总数以及中性粒 细蒡篷不升高，器孬ＣＲＰ升菇，觅予感染初赣纛蘸症感 染或应用抗生索、免疫抑制剂后，融细胞受到抑制， 而ＣＲＰ不受这些治疗手段的影响；（３）儿童囱细胞 正常范匿较宽，有翦患ＪＬ源来自绥胞基数低，感染对 即使白细胞增高也还在派常范围内。 ＣＲＰ在某些疾病如严重病毒性感染，尤其是 结缔组织瘾、恶性蒡孛瘤等亦可增高，在某些严重缨 菌感染的早期、肝功能损害时亦可无明显增高。严重及全身脓毒反应持续存在的指征，黻毒性体克时ＰＣＴ浓度成倍升高。因此，利用ＰＣＴ能有效 地评价细菌感染和炎症的严重程度”Ｊ。皿ＰＣＴ在 感染后快速上矗，较ＣＲＰ舟离的时闯早，且半衰期 较长，故ＰＣＴ的测定更能早期反映机体的感染情 况。作为急性感染的早期诊断指标，ＰＣＴ在预测 严重缨嫠感染方蘸优于ＣＲＰ【８’９】。Ｍｅｔａ分析表 明，ＰＣＴ和ＣＲＰ均可应用于细菌感染的评价。 ２．４尿常规 对于发热但冗局灶性感染的小婴 ＪＬ，应常规进行尿常规检查。尿沉渣每嵩倍视野 白细胞增多提示细菌感染。 ２．５脑脊液检查 加提示细菌感染。 文献提出预测６０ ｄ以内发热婴儿严重细菌感 染的低熊标准Ｈ ０｜：（１）无两熄性感染（除处中耳 炎），一般情况很好。（２）既往健康，无早产、疾病 或预防用抗生素史。白细胞５×１０９—１５×１０９／Ｌ； 绝对抒状核≤ｌ。５×１０９／Ｌ；脑脊液自缎腿≤５× １０６／Ｌ，革兰染色阴性；腹泻患儿便常规白细胞＜ ５×１０。／Ｌ；尿沉渣囱细胞≤１０＋／ｕＰ。Ｘ线胸片 无局灶性浸润。文献摄道低危标准对于严重细蘸 感染的阴性预示值为９８．９％，对于菌赢症的阴性 预示值为９９．５％【６ Ｊ。对于新生儿，除成用上述低 危标准指标外，增加ＣＲＰ＜２０ ｍｇ／Ｌ，对于细菌感 染的阴性预示值为９９．２％，对于菌血瘢和脑膜炎 为１００％，但对于细菌感染的阳性预示值和特异性 较低，不能鉴别所有的缨菌感染¨¨。 严重细菌感染的筛选标准”２｜：（１）白细胞至 对于发热但无局灶性感染的 小婴ＪＬ，廒进行脑脊滚检查。脑脊液良细戆数增因此ＣＲＰ的检测一定要和其他临床资料结合起来综合判断是否为细菌感染，荠注意动态观察。 新生儿时的ＣＲＰ是在胎儿期自身产生，而不 是出母体经胎盘传递的。在新生儿生后３ ｄ内测 ＣＲＰ是没有特异性静，瓣为分娩霹使ＣＲＰ应激性 升高。虽然新生儿的免疫系统尚不成熟，假在急性炎症时，肝脏可以合成大量的ＣＲＰ，因而大多数细藏感染的薪生ＪＬ，ＣＲＰ在一定聪期内均有升高。 ＣＲＰ的升高亦可出现予非细菌感染的情况下，如 胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等。出于新生儿，尤其 是零产ＪＬ常常不会像年长ＪＬ秀ｌｔ样出理发热、自细 胞升高等支持细菌感染的指标，但病原菌的分离、 培养需要时间较长，并鼠阳性率低，从而使新生儿 脓毒痉的早期诊断受到限裁，有入认为ＣＲＰ是一 种诊断新生儿细菌感染特别是脓毒症的手段。 ２．３血降钙索原（ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ。ＰＣＴ）测定ＰＣＴ 是１９９２年发现的久类降钙素的前体耪凄，是毒肺 和小肠的神经内分泌细胞分泌的含１１６个氨基酸 的蛋自质，由Ｎ末端－降钙素一ｃ寒端三部分组成， 萁不会降解为降钙素，不受俸内激素水平的影噙， 体内半衰期为２５—３０ ｈ。ＰＣＴ在健康人斑清中水 平极低，几乎不能被检测到，但当存在细菌性炎症 时，ＰＣＴ水平郄瞬显井高，器ｌ使是严重的瘸毒感 染，血ＰＣＴ也不升高或仅有轻度升高。因此ＰＣＴ 被公认为病毒感染和细菌性疾病鉴别诊断的可靠少１５×１０９／Ｌ；（２）尿沉渣白细胞＞１０何ＨＰ；（３）脑脊滚圆细胞＞８×１０６／Ｌ，革兰染色阳性；ｘ线胸 片有浸润；ｌ～２个月发热婴儿若筛选标准阴性，考 虑细菌感染的可能性不大，可不用抗生索。 ３胸部Ｘ线检查 对予任何年龄组没有局部感染烧的发热患 儿，如果有呼吸频率增加或鼻翼扇动、三凹征等应 进行胸部ｘ线检查；如果患兑发热并伴有猜神差， 也要进行胸部Ｘ线检查。参考文献Ｃ １】Ｋｏｒｐｐｉ Ｍ，Ｋｒ６９ｅｒ Ｌ．Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ｉｎ ｖｉｒａｌ ａｎｄ ｂａｃｔｅｒｉａｌ Ｉ℃－ ｓｐ蛔∞ｒｙ 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ｌｅｖｅｌ鹊ｍａｒｋｅｒｓｏｆｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎａｎｄ（３）：ｔ５８—１６１． 〔４〕Ｓｈａｏｕｌ Ｒ，Ｌａｈｅｄ Ａ，Ｔａｍｉｒ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｓｒｕｇｏ Ｉ Ｃ ｒｅａｃｒｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ （ＣＲＰ）ａｓ ａ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｆｏｒ ｔｒｕｃ ｂａｃｔｅｒｅｍｉａ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｍｅｄ Ｓｃｉ 【５ １ Ｍｏｎｉｔ。２∞８，１４（５）：２５５．２６ｌ。 Ｐｒａｔｔ Ａ。Ａｔｒｉａ ＭＷ．Ｄｕｒａｔｉｏｎ （１）：３１－３５。 【６】ＰｕｌｌｉａｍｃｈｉｌｄｒｅｎＯｔｉｓＣ—ｒｅａｃｔｉｖｅ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｂａｃｔｅｒｉａｌｉｎｆｅｃｆｉｏｎ：ａａｎｄ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．ａｉｌｌ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００４．３９ＲＤ，ｅｔ罐，Ｅｎｈａｎｃｅｄ ｕｒｉｎａｌｙｓｉｓ ｉｍ－ ｉｎｆａｎｔｓ ａｇｅｓ６０ ｄａｙｓ（２）：２０６－２１７． 【ｌ｜】Ｈｅｒｒ ＳＭ，ｗ采ｄＥＲ，Ｐｉｔｅｔｔｉ ｐｒｏｖｅｓ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｅｂｒｉｌｅ ａｔ ｌＯＷ ｒｉｓｋ ｆｏｒ ｓｅｒｉｏｕｓｏｆ ｆｅｖｅｒａｎｄｍａ硪粥ｏｆｓｃｄｏｕｓａｎｄ ｙｏｕｎｇ盯ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｙｏｕｎｇ ｆｅｂｒｉｌｅｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｔ，２００７，４９ｉｎ ｆｅｂｒｉｌｅｂａｃｔｅｄａｌｉｌｌｎｅｓｓ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ。２００１．１０８（．毒）：８６６—８７１． ＭＷ，Ｃｒｏｎａｎ ＫＭ。ｅ—ｒｃ，ａＬ’ｔｉｖｅｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｐｒｏｔｅｉｎＰＮ，Ａｔｒｉａ ｌ【１２】Ｊａｓｋｉｅｗｉｅｚ ＪＡ，ＭｃＣａｒｔｈｙｒａｎｔｓｔｈｅａｔＣＡ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ ＡＣ，ｃｔ ｂａｃｔｅｒｉａｌａ１．Ｆｅｂｒｉｌｅ ｉｎ．ｔｏ ３６ ｍｏｎｔｈｓ ｏｆ ａｇｅｕｎｄｅｔｅｃｔａｂｌｅｓｏｄ—ｌｏｗｒｉｓｋ ｆｏｒ ｃｒｉｔｅｒｉａｓｅｒｉｏｕｓ ａｎｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．ａｎ ｆｏｒａｐｐｒ捌ｏｆｂａｃｔｅｒｉａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００１，１０８（６）：１２７５－１２７９．ＫＬ，Ｓｃｈａｃｈｉｎｇｃｒ Ｈ，ｅｔ ｓｅｐｓ主ｓ ｉｎａＲｏｃｈｅｓｔｅｒｉｍｐＥｃａｒｉｏｎｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｐｅｄｉａｔ－￡７】ＭｕｌｌｅｒＳｏｔｓＢ，Ｂｅｃｋｅｒａ１．Ｃａｌｃｉｔｏｎｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｐｆｊ黜扣ｅ瓣ｔｌ－ａｎｄｔｉｃｓ，１９９４，９４（３）：３９０－３９６． （牧疆器期：２００８?１０－２０；修秘爨期：２００８＊１２?ｌＯ） （本文编辑：岗飞）ａ辫ｒｅｌｉａｂｌｅ嚣瞎ｄ潜搭ｏｆｍｅｄｉｃａｌｎｉｔ．Ｃｒｉｔ ＣａｒｅＭｅｄ，２０００，２８（４）：９ｒ７７—９８３．Ｓ，ＣａＵｅｇａｒｏ Ｓ。ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ Ｃ－〔８〕Ａｎ＆ｅｏｌａＢ，Ｂｒｅｓｓａｎ＿帅”—‰。Ｈｈ，ｑ¨＿啊＿。帅－。岫¨—＿晰√～＿，’ｈ４■－。ｑ－—＊Ｍ４Ｈ－“‰ｒ。咱＿＿—ｈ‖■ｈ。啊＿。Ｈ－—＊¨—％＿，■－。哨－ｏｑ－ｐ’＿。’＿“ｑ－—■＿—ｑ”州‰，＿“，＿＊，＿■—■＿ｄ■－’’ｈ。’‰。嘲—＿嘶—自ｈ。～¨ｏ‰—ｑ¨ｄ＿ｈ，?消息?中华医学会系列杂志从２００９年开始标注数字对象惟一标识符数字对象惟一标识符（ｄｉｇｉｔａｌ ｏｂｊｅｃｔ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｒ，ＤＯＩ）是对包括互联网信息在内的数字信息进行标识的一种工具。在传 统酶出版物巾，书刊、磁带、光盘都有冒际标准缡号（ＩＳＢＮ、ＩＳＳＮ、ＩＳＣＮ）及其条形弼，作为出版物的惟一标谈。这些标识使 如版物得到有效的管邋，便于读者巍找和剃其｜。丽网上的文档一旦变薅了网址便髭从追索。数字信息标注ＤＯＩ魏嗣出版 物的条形码，是一个永久和惟一的标识号。随糟时间推移，数字对象的某些有关信息可能会有变化（包括存储的物理位 置），丽Ｄ０ｌ可让使用老寰接由此链接到出版商的数据库、文献、攮要甚至是全文，识别码可以直接指引到斑版物的本身， 使嚣蠢外籀攀争来源、不阏物理缝址鹃各静类型的学术信怠实现互链互通。ＤＯＩ是一个可供全球期翻快速链接的管理系统， 熬个系统由国际ＤＯＩ基金会（ＩＤＦ）进行全球分布式管理。随着ＤＯＩ的普及，可以借助其进行相关的科研评价，分析离被 弓ｌ频次作者、单位和论义等相关信息，了解各个领域学术研究的热点、影响和趋势，以及研究者在本研究领域的影响力及最 凝研究成暴。中文和外文资源，一次和二次文献，辩技文献和数据通过ＤＯＩ可实现动态鳇、嚣敖式静知谈链接，整薅掇升 包括期刊在内的数字资源的使用率，为读者提供更好的服务。进而逐步提高中国期刊的被引率，整体上提高中国精品期刊 在国际上的影响度和显示度，最终推动并建立一个与世界接轨的、永久的、开放置动、成员主动参与、覆盖主要学术研究信 患领域的翔识链接系统，推动数字期予唾鲍发震秘繁荣。 为了实现中华医学会系列杂志内容资源的有效数字化传播，同时保护这些数字资源在网络链接中的知识产权和网络 传播权，为标识对象的版权状态提供基础，实瑰对数字对象版权状态的持续追踪，爨２００９年第ｌ期开始，中华医学会系列 杂志纸驻麓翻和数字纯期嗣的论文将全都标注ＤＯＩ。静中华医学会系歹ｌｊ杂志豫辩普程溃息类穰｛孛羚，其锻文章均嚣标洼 ＤＯＩ，ＤＯＩ橼注于每篇文章首页脚没的第ｌ项。内中华医学会杂志社各期刊编辑部为决定刊载的论文标注ＤＯＩ。参照ＩＤＦ 编码方案（美国标准ＡＮＳＩ／Ｎ／ＳＯ Ｚ３９．８４－２０００）规定，中华趿学会系列杂志标注规则如下：“ＤＯＩ：统一前缀／学会标识．信息 资源类型．杂志ＩＳＳＮ。★★女－ｋ一★舞－ｋ★。筝．期。论文流承号”。帮：“ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ。女★舞女．女女膏★。ｙｙｙｙ．ｎｎ．ｚｚｚ”ｏ中华医学会系列杂志标注ＤＯＩ备字段释义：“１０．３７６０”为中文ＤＯＩ管理机构分配给中华医学会系列杂志的统一前缀； “ｃｍａ”力孛华医学会（Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）臻写；“Ｊ”为ｊｏｕｒｎａｌ缭写，代表偿患资源类剐为糍翻：“ｉｓｓｎ．★女女素?女 ★★－ｋ”为网际标准连续出版物号（ＩＳＳＮ）；“ＹＹＹＹ”为４位出版年份；“ｎｎ”为２位期号；“ｚｚｚ”为３位本期论文流水号。万方数据&&&&病毒与细菌感染引起小儿急性发热的鉴别作者： 作者单位： 刊名： 英文刊名： 年，卷(期)： 被引用次数： 赵顺英， ZHAO Shun-ying 首都医科大学附属北京儿童医院,100045 中国小儿急救医学 CHINESE PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE ) 3次参考文献(12条) 1.Korppi M;Kroger L C-reactive protein in viral and bacterial respiratory infection in children[外文 期刊] .Sanders S;Barnett 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