严重失眠时有心悸，舌苔厚腻尿黄
10:30&&&&&&浏览6003次
病情描述：我失眠长达10多年，睡着易醒，晚上心亮，时有心悸，平时舌苔厚腻，尿黄，口臭，有高血压，去年查出胆结石，请问吃什么药能缓解睡眠？ 严重失眠
因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：考虑为失眠，多由于平时劳累过度，没有注意休息，或者思虑太过伤及心神，心失所养，则会引起失眠，多伴有难易入睡，多梦，乏力等症状，。
指导建议：要注意休息，保持心态平和，晚上尽量少想事情，忌食浓茶，可以服养血安神胶襄以养血安神治疗。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
失眠是精神过于紧张，压力大等客观因素都是可以导致失眠的。同时，肝火盛也是会影响到睡眠，可以吃牛黄解毒片或者是疏肝茶都是可以解肝热的．建议减压，进行体育锻炼，分散注意力，是很好舒缓压力的方法。多和家人聊天，倾诉。在睡觉之前喝热牛奶，热水泡脚15分钟，这都是有利于睡眠，贵在您的坚持。
副主任医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：你好，失眠，时有心悸可能是植物神经紊乱引起的。
指导建议：这种情况需要慢慢调养的，建议在平时的生活中要消除精神上的焦虑、紧张，合理安排作息，还要坚持适量的锻炼，增强体质。失眠不要轻易用药。
副主任医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：你属于湿热内蕴型，最好进行中医中药调节，如果不愿意喝中草药，可以龙胆泻肝丸口服。
指导建议：平时注意禁忌烟酒、少食油腻、辛辣，清淡饮食，适当运动。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：长期失眠主要是精神神经因素，多是由于平时过多思虑，生活工作压力大，以及内热过大，心阴不足所引起。
指导建议：根据您的情况平时饮食上要注意尽量少吃辛辣刺激食物，以及容易燥热的食物如羊肉牛肉等，饮食上要清淡富有营养，晚上睡觉前尽量少看电视，书等，以免大脑皮层过度兴奋，晚饭可以喝一些粥类如百合莲子，小米粥等有安神的作用。可以口服一些中成药如夜宁颗粒，柏子养心丸等调理一下。平时要保持心情愉快尽量避免生气过度劳累，以及思虑过度，要多出去走动，适量活动有助于睡眠。
没有满意答案？看看更多相关问答您所在位置： &
&nbsp&&nbsp&nbsp&&nbsp
广中医中内复习资料.doc 31页
本文档一共被下载：
次 ,您可全文免费在线阅读后下载本文档。
下载提示
1.本站不保证该用户上传的文档完整性，不预览、不比对内容而直接下载产生的反悔问题本站不予受理。
2.该文档所得收入(下载+内容+预览三)归上传者、原创者。
3.登录后可充值，立即自动返金币，充值渠道很便利
广中医中内复习资料
你可能关注的文档：
··········
··········
（一）肺系病证
1．感冒有何临床表现？其治疗原则是什么？
感冒的临床表现，初期一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等。感冒属表实证，治疗取解表达邪为原则，表虚证应扶正与解表并施
2． 感冒的病因以何邪为主？并述其病机变化。
感冒是由于六淫、时行病毒侵袭人体而致病。以风邪为主因，夹时令之气，或非时之气而伤人。其主要病机变化，因风性轻扬，多犯上焦，风邪侵袭，从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲，以致肺卫不和而见恶寒、发热、头痛、身痛：肺失宣肃而见鼻塞、流涕、咳嗽、咽痒或痛。
宋某，男，40岁，日初诊，症见：发热，微恶风，汗少，周身疼痛，头重如裹，鼻塞流浊涕，咳嗽痰粘，心烦，口渴不多饮，胸闷，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。
诊断：感冒
辨证分型：暑湿证
证候分析：患者感受当令之暑邪，署多夹湿，每多署湿并重。暑湿伤表，表卫不和，故身热、微恶风、汗少，肢体酸痛；风暑夹湿上犯清空，则头晕重胀痛；署热犯肺、肺气不清，故咳嗽痰粘，鼻流浊涕；署热内扰，热灼伤津，则心烦、口渴，小便短赤；湿热中阻，故心烦，口渴不欲饮，舌苔薄黄腻，脉濡数，为暑热夹湿之证。
治法：清暑祛湿解表
方药：新加香薷饮
香薷厚朴扁豆银花连翘藿香佩兰鲜荷叶30
李某，女，45岁，患者素体虚弱，常易感冒，甚至不能间断，前两天又发，曾服辛温解表的中药未愈，现头痛、鼻塞流涕，咳嗽频，动则气促，不发热，恶风寒较甚，周身酸痛，便溏，舌淡苔白脉浮大无力。
诊断：感冒
证型：气虚证
证候分析：患者素体不足，气虚托送无力，邪不易解，故反复感冒，卫气不固，外感风寒，卫阳被郁，故见恶寒重，无汗，风寒上受，肺气不宣而见鼻塞流涕，咳嗽，神疲乏力，便溏，舌质淡边齿印，脉无力，均为气虚之象。
治法：益气解表
方药：参苏饮加减
人参茯苓甘草苏叶葛根前胡枳壳桔梗陈皮木香10
１．简述咳嗽与哮病、喘证的鉴别点。
答：咳嗽是以咳嗽、咳痰为主症；
哮病以喉中哮鸣有声，呼吸困难气促，甚则喘息不能平卧为主症。发作与缓解均迅速。
喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧为主要临床表现。是多种急慢性疾病的一个症状。
２．临床上如何区别外感咳嗽与内伤咳嗽？
答：外感咳嗽与内伤咳嗽的区别点如下：
新咳，多兼有寒热身痛等表症
久咳，反复咳嗽，多兼有脏腑内伤证
3. 咳嗽的治疗原则是什么？
答：外感咳嗽治宜疏散外邪，宣通肺气为主。
内伤咳嗽治宜调理脏腑为主，健脾、清肝、养肺补肾，对虚实夹杂者应标本兼治。
患者男性，48岁，近3年来反复咳嗽，咳声重浊，胸闷气短，尢以晨起咳甚，痰粘腻色白，伴体倦、食少、脘痞、便溏，舌苔白腻，脉濡滑，X线胸片提示双肺野纹理增粗、紊乱。根据上述描述，请给出：本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法及方药。
诊断为：内伤咳嗽
证型为：痰湿蕴肺
1. 中年男性，反复咳嗽三年不愈，此为正气不足、抗病无力的内伤咳嗽之特点。
2. 胸闷所气短，痰粘难咯，体倦、食少、便溏脘痞，这些均是由于肺气不足，日久损伤及脾，脾失健运，痰湿内停的表现。是为肺脾气虚、痰湿壅阴的虚实夹杂证。
治法：健脾燥湿，化痰止咳。
方药：二陈汤合三子养亲汤，加白术、党参健脾益气。
患者女性，3岁。三天前外出归来，即感身热，微咳，恶风。自认为是受寒，取热发汗，汗出微舒。今日咳嗽加。痰粘而少，不易咳出，咳甚则胸痛，有时痰中带血丝，鼻燥咽干，舌尖红，脉细数。根据上述描述，请给出：本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法及方药。
诊断为：外感咳嗽
证型为：风燥伤肺
辨证依据：风燥之邪外侵，卫气不和，肺失清宣，故身热，恶风，微咳。但经发汗，津液外泄，则肺津耗伤，气机不利，故见咳嗽加重，甚则朐痛，痰粘而少，不宜咳出；咳伤肺络，血液外溢故可见痰中带有血丝，鼻燥咽干，舌尖红，脉细数，均为风温燥邪伤津之象。
治法：疏风清热，滋燥止咳
方药：桑杏汤加减
1．哮证与喘证如何鉴别？
答：哮病与喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘不兼哮；哮指声响言，喉中有哮鸣音，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。
2.热哮与寒哮临床特征有何不同
答：寒哮临床以胸膈满闷如塞，咯痰色白不爽，面色晦暗，口不渴，天气变冷
正在加载中，请稍后...副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由赵东奇大夫本人发表
当前位置：
&刘志杰经方医案28则汇编
刘志杰经方医案
刘志杰经方医案28则汇编
1、食则汗出案陈某，男，60岁初诊时间：日病史简要：活动及食热则大汗出近两年，尤以胸及头部为重，大汗淋漓，便秘两年。刻诊：口干渴，饮水多，手足温，背部时常烘热，微恶风，腰痛，尿赤，舌淡边见齿痕，苔黄腻，脉浮洪有力。&这个病人，因为这个问题，感到很苦恼，不管冬夏，只要一活动，或者吃点热的东西，就大汗淋漓，自己开玩笑说，都不敢参加宴会。当时，根据他的这些症状，直接考虑是阳明病为主了。因为症状上，有便秘，有燥热口渴多饮，典型的头汗，背部的那个轰然发热，类似于潮热，手足也热，舌苔黄腻，脉浮洪有力。一派阳明里实证和阳明外证的表现。他说，因为便秘和发热，吃了不少牛黄上清丸，只是大便通畅了几次，别的，什么效果也没有。从阳明的角度去分析用药呢，依据有下面几条：1、“阳明之为病，胃家实是也”。2、“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。3、“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。4、“阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。”5、“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤”。这个病人，津液亏虚是肯定了，也符合“热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者”的这组症候。并且发热汗多，大便硬。是否可以用承气汤攻下？他的这种汗出，可以用头汗的病机去理解，说明上焦阳明里热的厉害。那个大便便秘，不是十分坚硬，就是普通的便秘而已，因此下焦里实，不是很重。重了，就会烦躁甚至谵语的，那才是符合大承气汤的运用指征。那么，我们就可以考虑用白虎加人参汤去对治。清热，补津液，津液足了，那个便秘就会解决。那么，他的腰痛问题，又是怎么回事？典型的阳明病，舌象不会舌淡而有齿痕的。这就要考虑太阴水饮的问题了。大家知道，太阴水饮，有个肾着汤证，会腰痛的。“腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。但是啊，他这个人的腰痛，不是冷痛，就是酸痛而略感沉重。寒象不是很重，因此我感到与这一条的方证很符合：“治大病之后，虚汗不可止，杜仲牡蛎散方。（金匮增补）”杜仲 &牡蛎凡二物，分等，治之，向暮卧以水服五钱匕，汗止者不可复服，令人干燥。（小品）大病后，气血亏虚，有虚热，汗出不止。杜仲，味辛平。主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服，强骨节，杀邪气，延年。杜仲偏温，牡蛎偏凉。也是桂枝汤的意思，和调阴阳营卫，收湿化气而已。桂枝汤止汗，也是这个道理。敛湿的作用很强，因此说，“汗止者不可复服，令人干燥。”这个方，可以化湿止汗。同时，又考虑到，舌象是淡而有齿痕，手足温，微恶风，这又是一个太阴的中风证，属于桂枝汤治疗范畴。病人啊，长期发热汗出，喜欢吹风就凉，难免感受风邪。因此，用桂枝汤，可以调和营卫，去风邪，补胃气津液。病人多饮，结合舌象，见到了水饮征象，同时呢，舌苔黄腻的厉害，这就是水热的典型表现。因此，更要解决一下水热的问题，用什么方子较好呢？我选用了“泽泻汤”。 泽泻汤，虽然条文说，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，似乎和病人的症状不符，但是，从药症上分析，确是十分符合。泽泻，甘咸寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。-----这个药，咸寒而甘。专门入头和肌表，然后消水降渗。还可以通过化水而生津。是阳明、厥阴药，清热，化水饮而生津。白术，辛苦而温。主治风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。------要用生白术。白术可以散水湿，消心下的水饮阻滞。寒温并用，去水热，化水饮为津液。泽泻，也要生用，不能炙。头晕目眩，口干口渴，胸闷气短，心下微满，无呕吐，发作时头项后脑等发热等，脉弦滑，舌红苔白腻，或舌淡苔黄腻的，基本都是泽泻汤的方证。白术呢，古人说，利腰脐之间肾气，利水湿，治水湿腰痛少不了它。药症上来说，生白术化水饮，生津液，消食，除热，止汗，很对症的。病人说，始终没间断治疗，医生找了很多，药吃了无数，基本都是苦寒清热的药，胃感到很难受。经过上面的思路分析后，断定这个病就是太阴阳明合病，属阳明。处方如下：牡蛎50 &白术40 杜仲50 石膏160 知母40 人参20 炙甘草20 粳米20 泽泻40 桂枝30 白芍60 生姜20 大枣12个四付水煎服。一付药分三次，早晚各服一次，吃一天半。白芍用了60克，取桂枝加芍药汤之意，解决他便秘的问题，小大黄嘛！大家看看，这几个方子一合，药也不算多，但是，却对这个人的病证和病机，都照顾到了。那么，疗效如何呢？二诊：日诸症显著缓解，便秘消失，舌淡齿痕，苔薄白。脉弦。病人来了，十分高兴，非要给我买条烟不可，呵呵。便秘解除了，这是证明津液恢复了，腰也不疼了，后背也不烘热了，说是全身清凉舒爽，尿也不是赤热的厉害了。舌苔白腻，说明热已经清了。脉由浮洪，变为弦中带缓，结合尚有轻微头汗和微渴，舌淡齿痕，是余邪未净，原方继续服用四付。服后来诊一次，舌淡红，齿痕显著减轻，脉象和缓。患者问我，还用继续服药吗？我说，你说呢？他说，感觉是好了，停药观察一段时间？我说可以。呵呵，至今没有回来找我。病案，是很不好讲的。临床见到阳明证，一定还要看看舌象。表面上一派燥热，一看舌象，不是舌红苔黄燥，而是舌淡齿痕，就不是单纯的阳明病了。更要结合病程的长短，去分析问题。热的不舒服，就要吃凉的，喝凉的，吹凉风，你就要考虑水饮和风邪的问题。要胆大心细，辨证一定要细致入微，不放过任何蛛丝马迹。我们这样讲病例，目的就是让大家看了，能够学到真东西，能够真的受益。可能目前的医案书籍，还没有象我们这样讲的。我们开个先河，病例分析，要综合知识。乱分析，一看就知道。2、颈部跌伤案周某，女，46岁初诊时间：日病史简要：于一周前不慎跌倒，伤及颈部，当时颈部剧烈疼痛，四肢麻木无力，行动需人搀扶。经医院CT检查，提示为颈间盘突出，压迫椎管，因惧怕手术而来求诊。刻诊：恶寒无汗，面色无华，失眠倦态，不欲饮食，项背拘急，四肢麻木，双手肿胀，双腿发凉，无头晕恶心呕吐，大便数日未行，小便正常。舌紫苔薄黄而干，脉细紧。这个病人，每年都会有一次不明原因的晕厥，跌倒后几分钟就会恢复，因此她也不在意。这次，晕倒后，脖子崴伤了，差点要命。搞不好，会高位截瘫的。她是去医院的时候，要求保守治疗，经过医院的西医专家推荐，找到我的。大家看看她的症状，主要的，是颈项以及后背拘急疼痛，恶寒无汗，大便数日未行，舌紫苔薄黄而干，这些症状，符合葛根汤证。“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之”。 葛根汤证，对治的是太阳阳明病的外有风寒，内有阳明津亏而不养肌肉，才出现项背强几几、无汗、恶风或恶寒。但是，我们不能去死套方证，认为她这些症状就是有太阳病参与了。我们再结合下列症状，对比鉴别一下：“恶寒无汗，面色无华，失眠倦怠，双腿发凉，脉细紧”。这是不是有了少阴病症状呢？少阴病，会不会出现项背拘急呢？也会的，虚寒水饮多，津液不养筋肉，也会痉挛的。因此，结合这些症状，我们可以初步认定，病人是有了少阴和阳明的证候了。就要在葛根汤的基础上，加点少阴药，去开通关节，细辛是最合适的。我们再接着看其它症状。“四肢麻木，双手肿胀，不欲饮食”。 四肢麻木，是气血不行，双手肿胀，是水饮停聚，包括主诉的那个脖子疼痛僵硬，也是外伤后局部水饮血瘀闭阻。不欲饮食，是归属太阴病。“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”外证身体不仁，如风痹状，这是黄芪桂枝五物汤方证的关键。食欲不振和上焦颈部、手臂的水饮停聚怎么办？西医也说，颈椎间盘部位有水肿啊，人家要给打甘露醇的，我说不用，吃中药就行了。中药怎么解决，用什么方子解决？我们经过病机分析，选用了泽泻汤。“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，这是泽泻汤的原文。泽泻，甘咸寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。白术，辛苦而温。主治风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。两味药，都能去湿邪闭阻，都能化水饮，泽泻更可以清阳明热，白术，还可以消食健胃。泽泻汤，主要就是针对中上焦的水热上逆去的，对上焦的水饮停聚，有特效。因此，这个病，六纲辨证为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。处方：麻黄30 桂枝30 白芍30 生姜20 炙甘草20 大枣12个 葛根60 黄芪80 白术40 泽泻60细辛30四付水煎服。药不多，含的方剂可不少。葛根汤、黄芪桂枝五物汤、泽泻汤，加细辛药症。“细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”细辛，是少阴药，入头而下行周身，通百脉关节寒湿痹阻而止痛。二诊：日刻诊：双腿温暖，麻感缓解，双手指水肿基本消失。颈部疼痛消失，活动自如，能够自理。失眠尚在，微有心烦，肩背及腰部骨节酸痛，四肢末梢微感发凉。脉弦缓，舌红苔薄白。疗效还是不错的，当时患者也感到很满意。服药后，主要症状显著减轻了，但是失眠没有解除，还出现了微烦，全身，尤其是肩背和腰部骨节里面酸疼，肢端发凉，手麻偏重些，脚不麻了，走路也有力了，吃饭也很香。脉弦缓，就是脉开始和缓有神了，正气开始恢复了。舌红苔薄白，舌头也不干了，这是津液恢复了，大便当然也就自然通畅了，但是，舌质红，这说明有阳明热，因此会微烦。那么，当初见到数日不大便，为什么不用大黄攻下？因为，第一，有表证，不可攻下。第二，病后饮食很少，几天不便也是正常，数日不便而无所苦，更何况，我们不知道人家是否已经形成燥屎了，因此，只要我们化水饮，养津液，通经脉就可以了。事实上，我们分析对了，服药后，津液恢复，饮食增加，大便自然就正常了。那么，这个失眠的问题，为什么没有解决？失眠，我们在二诊时候考虑，是两个原因。一个，是少阴的虚寒但欲寐，第二个，是有阳明里热参与。这就是属于寒热夹杂的一个现象，一诊的方子里，没有专门去考虑寒热错杂而失眠的这个问题。那么，从二诊的情况看，病人还是有血痹、寒湿闭阻，夹有里热。因此辨证上，还是同上，但是，方子做了改动。四肢麻木还是存在，肩背及腰部骨节酸痛，四肢末梢微感发凉。脉弦缓，舌红苔薄白。这是什么方证？我们看一下：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤，对于经脉亏虚而寒湿夹热的痹阻，诸肢节疼痛，有很好的疗效。因此，我们以这个方子为主，加了三味药。处方：桂枝60 白芍45 炙甘草45 麻黄30 生姜50 白术75 知母60 防风60 附子30黄芪45 黄连20 细辛40&四付水煎服。加黄芪，取黄芪桂枝五物汤之意，但是，药量比前方减了近一半，用了45克。因为畏寒畏风的现象基本没有了，大量用，怕它伤津液。加细辛，取其药症对应，同时，也是取麻黄附子细辛汤之意，去在表的寒湿痹阻。并且加大了用量，用40克，可以药力下行。加黄连，是清阳明上焦的那个微烦。黄连，时方派说是可以清心，有一定道理。它可以清阳明里热，尤其是上焦。“黄连，味苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。”黄连与附子配合，可以调和上下阴阳水火，对寒热夹杂的失眠，效果很好。病人二诊的四付药吃完，睡眠正常了，别的症状也基本恢复了，唯独剩下手麻的问题，还没有彻底解除，因为单位工作的原因，要回去上班，因此停止了治疗，最后，给她拿了一瓶药酒，嘱咐她坚持喝，注意休息，余证可以逐渐恢复的。3、心下痞痛案桑某，女，41岁。初诊时间：日病史简要：胸闷，胃痛反复发作三年，久治不愈。刻诊：胃痛，胸中闷，反酸，肠鸣。舌质胖淡水滑，苔薄白。左脉缓散，右脉弦细偏数。这个病人，胃病三年多，西医检查说是糜烂性胃炎。吃东西稍微不对劲，就胃脘疼痛，也就是我们经方讲的心下痞痛，胀的厉害，还往上反酸水，肠鸣而大便失调。常感到胸中满闷。舌质胖淡水滑，苔薄白，这是一派水饮证候的表现。左脉缓散，右脉弦细偏数。这样的脉，首先是代表有水饮，“单弦为饮”嘛。“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。有没有里热参与啊？有的，起码脉象偏数。另外，她说，胃里烧心泛酸，这也是有热的表现。还有一个现象她没说，就是颈椎病。微有头晕的，脖子不舒服，脑袋不舒服。大家要记住一点，两手脉象浮沉、大小不一样的，一般都是有颈椎病。西医说的颈椎病，我们中医辨证来说，一般是寒湿水饮造成的。那么，她这个病，有点经方基础的人，都会马上认为，这是个痞证。这个痞证，是属于哪个方证的痞证呢？我们看看条文依据：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（金匮）”那么，有人问了，人家病人不呕啊！呵呵，反酸水，是不是“呕”？ 都是气机上逆啊。病人肠鸣，大便不调，时而正常，时而便溏，这都是水热互结的问题。而生姜泻心汤以及甘草泻心汤，一般是以协热利的痞证为对证。因此，充足的证据证明，这是半夏泻心汤证。但是，我们还要进一步细辨，不要有任何疏漏才行。病人的热象，在舌脉上表现的不充分，因此，她还是以水饮偏多为主，还会有个饮证存在的。饮证的表现，也就是说，这个饮证的证据在哪？在于她的胸中满闷，颈椎病的那个头晕，肠鸣，舌质胖淡水滑，苔薄白左脉缓散上。左脉缓散，代表左侧的脏器有水湿不化。左侧的脏器，有表现的，就是胃和左侧的大肠吧？她的这个饮证，符合哪个方证病机呢？我们看看这条：“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”水饮上逆的症状，心下或胸中满闷，眩晕，这是苓桂术甘汤的主证。她这个病，痞证是典型的，同时，还有明显的饮证吧？我们在用半夏泻心汤的同时，更要把饮证去掉，疗效才会更好。因为病人以水饮偏盛啊！这个病，辨为太阴阳明合病，属太阴。处方如下：半夏60 &黄芩30 &干姜30 &人参30 &炙甘草30 &黄连10 &大枣12个 桂枝40 茯苓40 &白术40&四付水煎服。我们把苓桂术甘汤的桂枝和白术，加大了用量，目的是加大降逆化水饮的力度。二诊：日上述证状有所减轻，原方四付继续服用。三诊：日刻诊：胸闷，胃痛，明显减轻，无反酸，肠鸣明显减轻。舌质淡胖水滑，苔薄白。右脉寸沉弦缓，关尺浮弦。左脉寸弦缓，关尺浮缓。脉象变化很大，尤其是都在偏于缓和，偏于左右脉平衡了。这是向愈的表现，效不更方，原方继续服用四付。四诊：日&刻诊：轻度心慌，无胃痛，胸闷，肠鸣消失。舌质淡红水滑，苔薄，右脉寸微沉，关尺缓。左脉寸微浮，关尺缓。病已基本痊愈，续服原方四付巩固。三年顽疾，四诊，合十六付方剂，得以收功。熟记方证是基本，了知方证病机，才是目的，学经方，只要用心根本不难。4、小便淋涩案、车某，男，36岁。初诊时间：日病史简要：腰痛，伴小便余沥一年余。刻诊：腰冷痛沉重，腹胀腹冷，周身酸痛，阴天则加重。尿黄，小便涩痛不利，淋漓不尽，大便正常。舌质红，边有齿痕，脉浮弦偏数。这个病人，进门就说，医院诊断为慢性前列腺炎，轻度肥大，吃了不少西药，不见好转，反而有加重趋势。这个病，从刻诊症状来看，大家估计也会给出两个对证的方子的。腰冷痛沉重，这是肾着汤的主证。“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。&尿黄，小便涩痛不利，淋漓不尽，这是猪苓汤的主证。“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之”。猪苓汤，对于水热互结的小便涩痛不利，甚至尿血，疗效神奇。病人腹胀腹冷，这是太阴虚寒的问题肾着汤也可以解决。关键就是这个周身酸痛。周身酸痛，我特意问了一下，阴天下雨，是否加重，他说是的。这个问题，普通老百姓也知道，是风湿的表现。因此，又给了我们一个方证：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。“风湿相搏，身体疼烦”，这是桂枝附子汤的主证。病人的舌象，舌质红，边有齿痕，这是里热加水饮不化的表现。脉象，浮弦偏数，浮为表证的脉象，弦，主寒饮，偏数，是有热。病人的这些表现，我们辨证为：太阴少阴阳明合病，属厥阴病。处方如下：白术40 云苓40 干姜40 桂枝40 炙甘草20 猪苓20 滑石40 泽泻40 龟胶20 白芍60 生附子10 大枣12个四付水煎服。白术、猪苓、滑石、泽泻、龟胶，都加大了用量。又加了一味白芍，量很大，60克。加芍药，全方又暗含了真武汤的方义。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之”。病人年轻，体质强壮，猪苓汤加量，是为了求得速效，白术加量，是为了加大化水饮，祛风湿的效果，利下焦之气化。芍药，又可以清里热，加大药量，破下焦瘀血积聚，利小便。配合甘草，取芍药甘草汤之义，还能解痉止痛。生附子，要捣碎，与诸药同煎，一般要从5克起用，因为看到患者体质好，就直接用了10克，告知患者，服药后，若有口舌及周身发麻，头晕等，是正常反应，不要害怕。生附子的治疗量，一般是10—15克。也有的人，远超出这个量，逐渐加量到40克才有效。甚至有的要达到100克才行，这种情况，并不少见。质量不好的制附子，你就是用了200克，效果也不如生附子10克的效果。附子的有效治疗量，就是轻度中毒量，以麻热感、全身走窜为最佳量。患者感到如轻微醉酒，周身通泰。没有经验的医生，是绝对不敢用的。每个病人，对附子的耐受量都不同，一般都是10—15克就会有良好的感觉。有的人，用5克就会感觉明显。因此，我的经验就是从5克起用。很把握，不出危险。也不必先煎。这是善用附子的不传之秘。有人动辄用附子数百克，那一般是用的制附子。用了生附子试试？除非是脉绝的欲死证，有用生附子上百克的。制附子，要是制过了头儿，你用一斤也没事。这是实践过了，才讲给大家。很多人，连实践都不去做，就会凭空想象的乱说，不敢越雷池半步，把一个救命的宝药，晒在角落里不敢用。从这个角度讲，火神派附子的使用经验，还是很好的。复诊：.日刻诊：诸症显著好转，腰腹温暖，周身轻松，尚有尿黄尿频，轻微涩痛，无余沥，舌红苔微黄腻，齿痕不显，脉弦。看来，是寒饮去掉不少，因此减掉附子，芍药减量，加了当归贝母苦参丸。“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之”。当归贝母苦参丸（男子加滑石半两。）&当归 贝母 苦参（各四两）在《金匮增补》里面，我们讲过这个方证：“男子，有个前列腺的问题。发炎了，肿大了，要尿不出来。那么女子呢？她也有类似男性的前列腺样的东西，发炎肿大，也是排尿困难。分析一下方子，就知道了。当归，辛甘而温，主欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。苦参，苦寒，主心腹结气，疝瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿，补中，明目止泪。贝母，记住，是土贝母，不要搞错。苦咸而寒凉，主伤寒烦热，淋沥、邪气、疝瘕，喉痹，乳难。金疮风痉。这是针对厥阴的寒热错杂去的。以前讲过，厥阴也主下窍。当归，入得是少阴和太阴，主血，驱寒。贝母和苦参，入得是阳明，主热邪痈肿淋利。两降一升，两寒一温，体现的是阴阳升降互佐。这是阴阳配伍法的要诀。方剂配伍，就是两种，一个是六纲阴阳配伍，一个是脏腑补泻配伍。学好了，可以参用。看这个方子的药症，一定是下窍有了毒邪结滞了。要是普通的小便不利，可以用五苓散、猪苓汤解决，他这条没有，用了这三味药，看来，症状很重。并且说了，要是男子，要加滑石。也是个阳明药，加大清热利尿的力度而已。滑石，甘苦寒，治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。我们以前说了，“辛咸除“滞”，佐以甘苦”。 就在这个方子上体现了。今后遇到这个病，尤其是急性男性前列腺炎，可以用这个治疗了”。按照原方比例，三味药入汤剂，两味药用了15克，当归用了20克，取偶数沉降之意，更利于入下焦。处方如下：白术40 云苓40 干姜40 桂枝40 炙甘草20 猪苓20 滑石40 泽泻40 龟胶20&苦参15 &土贝母15 当归20 &白芍40&四付水煎服。复诊：日刻诊：稍感尿频，自我感觉似乎痊愈。问我是否可以再坚持服用一个阶段的药物，我说，可以再服用四付巩固。后来来电话说，症状都消失了，不想吃药了。5、腰痛案白某，男，36岁初诊日期：日病史简要：慢性腰痛10年，近十余日加重。刻诊：腰冷痛，膝关节酸痛，阴雨天及遇凉加重，头晕发热，口渴，汗出不彻，心下微满闷，尿赤，大便正常。舌红苔白腻，脉浮微紧。这个患者，在2010年1月来过一次，当时是腰胯部疼痛麻木来诊，当时是用的桂枝芍药知母汤加味治疗的，四付药解决了。这次来，是因为受了寒湿，出现了较重的腰痛，因为工作扔不下，不能来系统接受温灸治疗，因而要求服药治疗。病人有10年腰痛史，自己也没在意，结果，2010年开始加重，并出现了腿部症状。从脉象上看，脉浮微紧，是有了外邪和疼痛，更预示着寒饮的存在。这就是《金匮》说的风湿病。从舌象上看，舌红苔白腻，该是有水饮和阳明热。风湿的症状呢，有“腰冷痛，膝关节酸痛，阴雨天及遇凉加重”。阳明热的症状，有“发热，口渴，汗出”。这就看出一个问题了，是什么？是寒热错杂了。寒热错杂，水热互结会出现什么症状？会出现“头晕，汗出不彻，心下微满闷”。阳明热要汗出，表有寒湿阻隔，要汗出不彻，要是阻隔的厉害，热发不出来，就会出黄疸的。我们温习几个《金匮》风湿条文，大家深入理解一下：1、湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。2、湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。3、风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。4、湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。5、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。6、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。这个病，我们可以定为风湿病，是少阴太阴阳明合病，属厥阴病。从方证上来分析，该是用桂枝芍药知母汤最合适，当然要根据病情而加药症对治。我们看看桂枝芍药知母汤的证：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝芍药知母汤桂枝（四两）芍药（三两） 甘草（二两） 麻黄（二两） 生姜（五两） 白术（五两） 知母（四两）防风（四两） 附子（二两，炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。”表证外证是诸节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱。里证水饮上逆，则头眩短气，温温欲吐。对于里热，芍药和知母也可以针对，但是，单用这个方子，药症对应上还是差了点。什么药症？是“发热，口渴，汗出不彻，心下微满闷，尿赤”。用什么药？我加了茯苓和黄柏。茯苓，主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。黄柏，主治胃中结气热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀疮。茯苓去水饮而化津液，去心下满闷，黄柏清热利湿，更能解表热和水饮互结的汗出不畅，预防黄疸。也能去心下胃中水热互结。在此基础上，又加了一味细辛，利关节，降逆祛风湿。同时，针对发热口渴问题，又加了一味石膏。细辛，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。石膏，主治中风, 寒热，心下逆气, 惊, 喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。处方如下：桂枝40 白芍30 炙甘草20 麻黄20 生姜50 白术50 知母40 防风40 生附子10石膏50 细辛20 云苓40 黄柏10 &&四付水煎服这个方子，很类似续命汤类的组方。病人服后，症状消失，告知停药观察，至今未发。我的患者，基本有个习惯，我说要回访，人家的态度就是：不用回访，服药后不再来诊，就是好了。这些患者，都是彼此口传而来诊的，对我的信任度很高。我和小杨说过这个问题，小杨整理病例的时候说，有几个病人来了一次就没有了消息，我说，那几个病很典型，服药后一定会好的，因此就不会来了，来了，怕是会带着别的患者来。结果也是这样，没过几天，就带着别的患者来诊，成了我们的宣传员。我们永远实事求是，不说假话。疗效不好的，我们也都有记载，都是难证和死证。大家记住一点，桂枝芍药知母汤，最好加个细辛，一般用20克，这是我的经验和习惯，可以叫桂枝芍药知母加细辛汤。对于西医说的类风湿等病，疗效很好。疗效差的，就守住附子和细辛两味药，逐渐加量。这是临床心得。一个方子，运用的时候，初学者，要守住原方原量。经验丰富的，可以根据具体症状，调整方子里面的某一味药的药量。懂得汤液配伍的，可以根据药症和配伍法度，去加药。一般情况下，不会加药的，合方也可以解决。这就是同样做经方医生，水平不一的原因。一个经方医生，你们自己体验去，随着年龄和经验的增长，你用药会越来越少，越来越精。6、腰腿痛案马某，女，35岁初诊日期：.病史简要：腰腿痛十年，3月份复发加重。刻诊：腰腿痛，四肢凉，头痛，眩晕，胸闷心悸，无汗，背酸恶风，痛经，少腹冷，舌尖红赤，边有瘀斑，舌体有齿痕苔白水滑，脉弦细偏数。这个病人，患的是“腰间盘突出症”，开始是接受温灸和针刺治疗，病好了大半。患者呢，想快些痊愈，因此要求配合服药治疗。从她的症状上来看，还是以风湿为主，是桂枝芍药知母加细辛汤证。同时，伴有瘀血导致的痛经。是寒热错杂的属厥阴病。药症上，加了茯苓、干姜、川芎。茯苓，是对治心悸、胸闷、眩晕的。干姜呢，是加大温中驱寒的力度。生姜重于解表，干姜重于温中。生姜干姜可以同用的。川芎呢，是行血破瘀，治头痛身痛，破胞宫瘀血疼痛。“川芎，主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。”大家看看，是不是很对症？因此啊，处方如下：桂枝40 白芍30 炙甘草20 麻黄20 生姜50 白术50 知母40 防风40 生附子10细辛20 茯苓40 干姜20 &川芎30 &四付水煎服。二诊：日刻诊：服药后，周身麻窜，诸症减轻。同时出现头面恶风，发热，面部起疹，破溃后脱皮。舌红，苔水滑薄白，脉弦滑。这个周身麻窜，是附子的药力作用，达到这个效果，疗效是最好的。但是，脸上出现了这个问题，满面通红，象西医讲的过敏了一样。起风疹，痒的很，层层脱皮。我问她，以前有过这个毛病没有？她说，以前有过，总是不时的发作，很是苦恼！我说，那就好，这是治疗反应，旧病复发，是身体机能通过药力调动了起来，这次，一定会根治的。病人说，没想到，治疗腰突，反而把这个病也同时治了。这个，还是风邪郁于面部不得发散的原因。因此，在原方基础上，加了两味药。分别是黄连和野菊花。黄连，苦寒，主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。野菊花，辛苦微寒，主治风头，头眩肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹。这两味药，是对治其面部风热的。清阳明上焦郁热。处方如下：桂枝40 白芍30 炙甘草20 麻黄20 生姜50 白术50 知母40 防风40 附子10细辛20 茯苓40 干姜20 黄连15 菊花30 &四付水煎服。三诊：日刻诊：症状继续减轻，面部症状开始显著消退，期间来月经，未出现痛经，再用原方四付。四诊：日刻诊：全部症状继续明显减轻，继用原方四付。一共服了16付药，面部恢复如初，诸症基本消失而结束治疗。大家临床的时候要注意，对于慢性久病，只要用药对证，有了效果，就不要换方，守住原方进行治疗。觉得效果慢，频频换方，就犯了大忌。7、气胸案张某，男，20岁&初诊日期：日病史简要：胸痛（左侧）2年。刻诊：胸闷痛，背痛，气短微咳，无痰。腹胀，食欲不振，口干渴，喜热饮。口苦，寒热往来，四肢逆冷，尿频，大便正常。时而头晕头痛，呕恶。舌红苔薄黄，脉弦细数。这个病案，小杨记载的也很马虎，缺了很多症状，今后要注意，记载不详，就需要我仔细回忆，很麻烦的。同时，也严重影响质量和进度。学经方，临床关键一点，就是丝毫症状都不要疏忽，都要记载。这个小伙子，患了自发性气胸两年多，也是久治不愈。看他的这些症状，也是很复杂。当时号脉就说，脉弦细而数，必定是厥阴无疑。就问了一句，有寒热往来和胸闷胸痛而气短吗？病人说是的。又问他，手脚发凉吗？患者也点头。上述那些刻诊症状，都是号脉看出来的，就不细说了。我们细分析一下他的症状。胸闷，食欲不振，口干，口苦，寒热往来，时而头晕头痛，呕恶，这是个明显的少阳证表现。1、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。2、••••••往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。四肢逆冷，尿频，口干渴，喜热饮，这是典型少阴证表现。1、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。2、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也，虚故引水自救。病人虽然没有但欲寐的表现，但是和我说，睡眠也不是很好，总愿意醒了又睡。腹胀，食欲不振，时而头晕头痛，呕恶，这又有了太阴病证候。1、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利，腹时自痛，胸下结坚，下之益甚。2、干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。胸闷痛，背痛，气短微咳，无痰，这类症状，又是属于胸痹的症状。1、胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。2、论曰∶胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。（千金）因此，这个病，我们又可以诊断为中医的“胸痹病”。 胸痹的辨证，六纲可以说，都可以见到。其中，以合并系属病多见。这个患者，具备了少阳、少阴、太阴证，因此，我们辨为：少阳少阴太阴合病，属厥阴。那么，既然是有了典型胸痹病的症状了，我们就先去《金匮增补》的胸痹篇，去查一查对证的方子再说。考虑病人是气胸了，我们可以认为病人是“胸中气结”。书中说：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”但是，这个方子，对于这个患者的诸多症状来说，显得单薄了些。我们继续查：“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。”这显得更加单薄。我们再来看：“治胸满短气噎塞，通气汤方。& &半夏（八两） 生姜（六两） 橘皮（三两） 吴茱萸（四十枚）& &上四味 咀，以水八升煮取三升，分三服。（千金）”“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。& &桂枝生姜枳实汤& &桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚）& &上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。”“胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。& &薏苡附子散& &薏苡仁（十五两） 大附子（十枚，炮）& &上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。”“治胸痹达背痛，短气，细辛散方。& &细辛 甘草（各二两） 枳实 生姜 栝蒌实 干地黄 白术（各三两） 桂枝 茯苓（各 三两）& &上九味治，下筛，酒服方寸匕，日三。（千金）”这还是觉得都不够十分对证。最后，我们查到了一个方子，前胡汤。& &治胸中逆气，心痛彻背，少气不食。前胡汤方。& &前胡 甘草 半夏 芍药（各二两） 黄芩 当归 人参 桂心（各一两） 生姜（三两） 大枣（三十枚） 竹叶（一升）& &上十一味 咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金）大家要晓得，前胡这味药，有时候比柴胡的效果还好。“前胡，性寒，味苦辛。《别录》：主疗痰满胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。”对于胸胁苦满的少阳上焦不通，以及阳明的小陷胸证，它都管用。小柴胡汤，用前胡换柴胡，我们可以称为“小前胡汤”。 对于少阳的胸胁苦满，疗效很好，投药就灵。柴胡和前胡的性味功用，基本相同，前胡药力大于柴胡。我们看看前胡汤，里面就有小柴胡汤的方义，不过是换柴胡为前胡而已。这个方子，我们讲过，我们温习一下：“这个方是针对痞、滞、饮去的，尤其是痰凝血瘀啊。这也是个好方子，也是个古方，要多运用。这个方子可以针对西医的冠心病的，包括肺心病。他加了血分药当归。当归，味辛甘温。主咳逆上气，温虐寒热，洗洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。学生：芍药,黄芩也是血分药。是的，芍药黄芩都可以破血的。”我们选用了前胡汤做主方，又根据具体情况，加了几味药。处方如下：前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黄芩20 当归20 人参20 桂枝20 生姜30大枣30个 竹叶15 枳壳30 &茯苓30 &细辛20 &吴茱萸20&四付水煎服。 &我们加了枳壳、茯苓、细辛、吴茱萸。这就暗含了通气汤和桂枝生姜枳实汤的方义。加枳壳，是为了破气散结，加茯苓，是化水饮为津液，“主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”加细辛，是降逆气，温通经脉，还止头疼。“主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”加吴茱萸，是取吴茱萸汤的含义，降逆止呕，治水饮上逆，头痛头晕。另外，吴茱萸一味药，功同四逆汤。对于三阴虚寒，疗效确切。大家看看，这四味药，绝不是乱加的，暗含了很多方剂。我们看看二诊的情况。二诊：日刻诊：胸闷痛，腹胀，口苦，寒热往来，背痛明显减轻，尚有眩晕，四肢凉，尿频，口干不欲饮。舌质红，苔薄白。两寸沉弦，关尺浮弦偏数。患者说，很有效，睡眠也很好，从眩晕，四肢凉，尿频，口干不欲饮这些情况看，是虚寒水饮不化的表现，舌红苔白，一般还是少阳的征象。两寸沉弦，关尺浮弦偏数，这个脉象说明什么？以前的脉象是弦细而数，现在脉象由细变粗了，这是中下焦阳气开始恢复的征象。两寸沉弦，是上焦之气尚结。当时我说，很好，还阳了。处方呢，把吴茱萸去掉，换了附子。目的是增强对少阴虚寒的对治。处方如下：前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黄芩20 当归20 人参20 桂枝20 生姜30大枣30个 竹叶15 枳壳30 &茯苓30 &细辛20 &生附子15&四付水煎服。三诊：日刻诊：胸闷痛显著减轻，四肢凉也明显减轻。其它症状，基本消失。舌红，苔白。左脉浮弦而缓，右脉寸关弦缓，尺浮紧。患者说，服药后出现全身麻，眩晕，告知是附子的药效作用。右手尺脉浮紧，这是下焦之寒已化，尚在恢复之前的一种脉象。病人这个时候，脉象已经开始接近正常了，自己也说，感觉快好了。小伙子的母亲也很高兴，带着他去某医院复查，结果是，基本正常。问我还用不用服药，我说，还有些残余之邪，当然要继续吃药。因此，上方又开了四付。四诊：日刻诊：胸背痛基本消失，四肢温暖，出现轻微口苦，咽干，尿频，心烦。舌红苔白，左脉洪缓，右脉洪缓。当时小杨记的是“左脉浮弦数，右脉寸弦关尺紧数”。我号脉的时候说，这是春夏之交的季节脉，属于和缓有神，与季节同步，该是正常脉。春季的脉，是弦长而柔和，夏季的脉，是洪大而柔和偏数。这类季节脉象，都是缓脉，不能做病脉看。学生：我号脉不行 以后得改进。另外，病人的症状，阴寒已经开始消除了，阳气刚刚恢复，见到脉数，不能认为是有邪热而去用寒凉药对治，这是要记住的。一用寒凉，好了，刚恢复的阳气，又被转为虚寒了。最后告诉患者，再吃上方四付。后来来电话，告诉我，经过西医检查，彻底好了。前几天，病人的母亲还带来一个亲属看病，说是至今很稳定。8、痛经案刘某，女，20岁初诊日期：. &&主诉：痛经三年。刻诊：失眠头痛，呃逆，心下痞，无汗，腰痛，手足冷，经期有血块，便干，尿黄，舌红苔白，脉沉细。这个孩子，发生痛经的时候，头痛恶心的厉害，疼得很重，要折腾个两三天。痛经这个病，别看简单，实际上，治疗的难度很大，关键是治疗的时间，需要长些，有的甚至要连续吃两个多月的药才行。这个病人的症状，起码是有了少阴病症状和阳明病症状。少阴证，她有“失眠头痛，无汗，腰痛，手足冷，脉沉细”。病人说，从小就手脚逆冷，小肚子怕凉，痛经的时候，肚子更是象一块冰一样的冷。她的“头痛，无汗，腰痛，手足冷”，我们可以看作是少阴的表虚寒。而失眠，脉沉细，符合“少阴病，脉微细，但欲寐”的提纲证候。还有一点，我们要注意，那就是“经期有血块”，这是典型的血瘀表现。我们说，血瘀，属于滞证。滞证，本于寒，寒能收引，能使血脉闭阻。少腹这个部位，为下焦真阳所居，也和少阴有关，又是血室所居。热入血室，会躁狂谵语，寒阻血室，则会疼痛血瘀，气血不得下行，因而挟带寒饮上逆，出现头晕头痛，恶心呕吐。归根结底，是这个寒邪导致的。阳明方面，具备了“便干，尿黄，舌红”症状。尿黄，舌红，这是代表热象，看来，这不是一个单纯的虚寒血瘀证。便干，有阳明之象，所谓“阳明之为病，胃家实是也”，大便干，看起来，符合胃家实的体征。我特意问了一下，说是3-4天一次大便，便的时候，有些费力。从舌苔上看，是个薄白苔，没有黄苔，因此考虑，即使是阳明里实，也是不重，不可用攻下，更何况，人家以阴证虚寒为主，更不可寒凉攻下。平时有“呃逆，心下痞”，这个怎么理解？这就是寒热互结于心下了。少阴的寒，阳明的热，以少阴寒为主。考虑到最后，辨为：少阴阳明合病，属厥阴。什么方证最适合呢，一定要选能通脉的，温阳的，降逆止痛的，更要有清热破瘀而入血的方子。我们看看下列三条：1、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。2、若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。3、少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。病人虽然没有下利，但是发病时，有呕吐，并且手足逆冷，烦躁欲死啊！并且，病人是从小就有虚寒四逆，所谓“其人内有久寒者”，因此啊，我们选择了当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。为什么不加用吴茱萸汤？吴茱萸汤有人参，偏凉而主水饮，病人虚寒血瘀为主，也没有伤及津液的明显表现，因此减掉了。另外，当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，吴茱萸用量二升，要140克，怕女孩子承受不了这么大的量，因此，用了60克。处方如下：当归30 &桂枝30 &白芍30 &细辛30 &炙甘草20 木通20 大枣25个 &生姜80 &吴茱萸60四付水煎服。学生：这个量也很大了，吴茱萸是最苦的经方药物之一。是的，即使这样，患者喝了，直叫苦呢。这个方子，我们摘录一段我们书中的讲解：& &桂枝，辛甘温。《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。-----注意桂枝的这个作用，“利关节”。 关节利则血脉通。桂枝有这个作用。& &当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。-----当归入营分，主入少阴病位。能够温养血脉。& &细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。-----细辛，可是比桂枝还厉害，温通百节经脉的。西医的类风湿，少不了它。主入少阴病位。这个药，后世医家有“不过钱”的说法，导致了很多人不敢使用。不过钱，指的是散剂。水煎的话，10—80克，敞开药壶的盖子，30分钟，那个有毒的成份就挥发和分解了。可以放心大胆的用。类风湿难以治疗，我估计就是“不过钱”这句话搞的。止痛和温经的效果，不可替代。& &芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。-----芍药去血痹，通瘀滞啊。虽然性凉，在这里配伍，可是有用意的。和热药一起使用，就是和调阴阳。另外，寒则血泣，就是血瘀，用芍药去这个血瘀，双重作用。& &通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。-----它也是有芍药的作用，“通利九窍血脉关节”。& &这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。看样子还是有点热的，可以想象，厥后要发热。因此，它是对治少阴和厥阴病的好方子。加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。我们把这条列入厥阴篇，而在少阴病为主的手足厥寒而脉微细欲绝的，用它也更合适。& &通草这味药，要记住，不是现在的通草，而是木通。木通，不是关木通，是川木通。关木通有毒。那个龙胆泻肝丸事件，罪魁祸首用了关木通入药。另外，活血通脉，方剂配伍上有个规矩，就是要寒热散敛并用。象古代的风箱一样，收缩——舒张。这能不通脉活血而强心吗？懂了这个含义了吧？& &吴茱萸,辛苦大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。根，杀三虫。& &生姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。干姜偏于温中，生姜偏于走表。这是有了太阴水饮参与了。要出现头痛、呕逆、腹痛，或者下利。这两味药，不但温里，同时也温通表寒的。选药很精啊！照顾的多全面！加了这两味药，可是三阴都照顾了。我很喜欢这个方子。尤其女孩子痛经，手脚冰凉的，用了马上就显效啊！治疗痛经，用它打头阵，手脚暖和了，不疼了，就换温经汤，吃个10付左右，就彻底搞定了。这是窍门啊，百用百灵。阳明的那个问题，芍药和木通，就可以解决的。. &复诊。刻诊：头痛，心下痞闷，腰痛减轻，手足偏温，睡眠佳。舌淡红，边有齿痕。右脉寸沉濡，关尺浮弦数;左脉寸沉细数，关尺浮细数。从脉象看，阴寒开始温化了，关尺部代表中下焦，脉浮了，是阳气鼓动的征兆。寸沉，是上焦阳气尚未恢复，舌边见齿痕，舌淡红，是水饮被化后的一种暂时表现。诸症有缓解，守住原方不动，继续服用四付。.三诊刻诊：头痛，腰腹凉，恶心，饮水偏多，手足温暖，便溏，舌红，苔薄白，右脉弦，左脉关沉弦细，寸尺沉细弱。这里，注意两个问题，一个是便溏，饮水偏多，这是水饮被化开了的表现。大便干，是不是跟着解决了？另一个问题，就是恶心，头痛，并且脉象两手不同，一个是，单弦为饮，一个是左侧关脉，可是代表解剖的那个“脾胃”的，是水饮开始作怪了，要恶心头痛和头晕。大家看看，陈年寒饮结实，被化开了，也要作怪吧？那么，我们就随证治之。学生：这是排病反应。寒饮温化的反应，还有类似服小青龙汤后的渴。是的，所以，我们加了茯苓和白术。去掉了吴茱萸，因为患者说药太苦了，呵呵。处方如下：当归30 &桂枝30 &白芍30 &细辛30 &炙甘草20 &木通20 大枣25个 茯苓40 & 白术40 & 生姜80 &四付水煎服。大家看，是不是其中又含了苓桂术甘汤的方义了？是不是也含了茯苓甘草汤？“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”【茯苓甘草汤】茯苓（二两 20克） 甘草（炙，一两 10克） 生姜（切，三两 30克） 桂枝（二两 20克）“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”【茯苓桂枝白术甘草汤】茯苓（四两 40克） 桂枝（三两 30克） 白术 甘草（炙，各二两 20克）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。水饮上逆恶心头痛，加上便溏，这是有了太阴病参与了。 &四诊刻诊：腰腹稍有冷感，口不渴，头微痛，心胸舒畅，大便正常，舌边尖红，苔白。右脉寸沉弦缓，关尺浮弦，左脉弦细。原方四付水煎服。从舌脉和症状看，是疗效比较显著了。效不更方，原方四付水煎服。.五诊刻诊：周身疲乏，时有呃逆，余无异常。舌淡红，边缘有齿痕，尖偏红，苔薄白。右脉弦紧微数，左脉沉细弦。这个时候，病人的两手脉，基本接近同等了，左脉微沉而已。因继续好转，原方四付水煎服。.六诊刻诊：前日月经来潮，少腹微痛，经量正常，无血块，余无异常。嘱继服原方四付巩固，停止治疗。近日其母亲告知，一切正常。9、口眼歪斜案齐某，女，27岁初诊日期：.主诉：左侧面部麻痹，口眼歪斜三天。刻诊：左侧面部麻痹，口眼歪斜，项背僵硬，胃冷痛，多汗。寒热往来，四肢凉，舌麻，口干口渴，不欲饮，舌淡胖，边缘有齿痕，舌苔薄白。左脉浮涩，右脉沉缓。这个病人，有面部中风病史，隔3年复发，第二次来诊所就诊。第一次，就是单纯的扎针，10多天就痊愈了。这次，有个诱因，她和他丈夫玩闹，不小心被一拳打到脸上了，当时没怎么样，第二天早晨起来，嘴就歪了，眼睛也合不上了。这次来诊，说是惧怕针刺，要求服药。从症状上来看，是个中风病，六纲上，我们分析一下。项背僵硬，多汗，这个要考虑葛根汤证。寒热往来，四肢凉，口干口渴，不欲饮，胃冷痛，这是有了厥阴虚寒水饮不化。寒热往来这个问题，临床要注意一个辩证窍门。要是没有其它症状证明是少阳的，就要往厥阴上面考虑。从四肢凉，口干口渴，不欲饮，胃冷痛的角度分析，该是考虑太阴虚寒水饮问题。项背僵硬，多汗呢，可以考虑是太阳中风问题，同时，少阴也会有这个现象。少阴中风，也会项背僵硬而汗出的。更何况，四肢凉，也是一个支持少阴的症状。病人呢，除了寒热往来外，没有其它症状证明这个热是从具体哪纲来的。症状一派虚寒为明显，唯独有个寒热往来，说明她夹杂有一些热的。而这种复杂情况的出现，虚寒水饮夹有热，没有少阳其它症状来证明是少阳病的，那就只有是厥阴病才会有这个现象。厥阴病我们以前讲过，虚寒水饮为主，夹有阳明热，证候纷繁复杂。我们总结的厥阴中风病提纲呢，是这样的：“厥阴中风，汗出恶风，或但头汗出、但寒不热或微发热，或寒多热少往来，咽痛、头痛、或耳鸣目眩。身痛，手足冷，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦，脉沉弦。”病人具备的厥阴中风提纲病的症状很明显。从抓主证的角度说，我们认定此病为厥阴病中风证。左侧面部中风，还以虚寒为主，脉要浮涩，涩，微迟微散之象。右脉沉缓，可以认为是内有虚寒水饮。左右者，阴阳之道路，左右不和，这也符合厥阴为三阴半表里，接通阴阳的生理病理性质。身体半侧之病，也要首先考虑主阴阳交接的两纲，即少阳和厥阴。那么，我们定性为厥阴中风了，那就是属于虚寒为主了。处方呢，因为《金匮增补》里面有中风篇的方证，我们去查一下。1、 &治口耳僻方(千金）& &防风附子 葛根（各二两）柏实 麻黄（各三两） 独活 生姜（各四两） 杏仁（三十枚）& &上八味咀，以水一斗、酒二升，煮取三升，分四服。2、 &附子散，治中风手臂不仁，口面喎僻方(小品方）& &附子桂心（各五两） 细辛 防风 人参 干姜（各六两）& &上六味治下筛，酒服方寸匕，日三，稍增之。我们把两个方合起来，就会很好的涵盖病人的系列症状。药量以第一个方子为主，第二个方子里面的干姜去掉，用第一个方的生姜，发散而主表。桂枝，细辛，人参，也给予了适当减量。为什么？因为第二个方说，治中风手臂不仁，口面喎僻。他原方的量很大，是为了照顾到手臂不仁的。这个病人没有手臂不仁，只是口眼歪斜，因此，减了药量，使药力能专门上行而对治面部疾病。同时呢，考虑到病人的诱因，是受了外力击打，又加了一味川芎。 &川芎，辛甘温。主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。-----这个药，入头脑，活血，还能治寒痹筋挛缓急，很对药症。处方如下：防风20 附子10 葛根20 麻黄30 柏仁30 独活40 生姜40 杏仁20 &桂枝40细辛15 人参20 川芎15 &&四付水煎服。大家看看，这个方，是续命汤类方的配伍。温散为主，偏凉的一味葛根和人参，解痉而清热生津，清那点暗藏的微热。温习以前讲的内容，帮助理解方证。口眼歪斜，现代医学叫做面神经炎，我们现代中医叫做面瘫，它也是中风类疾病的一种。我们可以戏称它为“小中风”。这个病局限在一侧面部，机理和真中风是一个道理。都是内有痰热，外感风邪，不能外发而痹阻在面部而形成的。我见到很多肥胖人，喜欢饮酒，醉后睡觉出汗，还开窗户吹风乘凉，醒后呢，就嘴歪了。有病的一侧瘫痪，没病的那侧，就表现的收缩紧张。这个病是内外夹杂，一种是本有风邪寄居，生气上火，内热痰饮就上逆，风邪所阻不能外越而发病。一种是本来内邪上涌，感受了风寒，就痹阻于一侧面部。其实，它也是和血瘀有关。中医说，这个病是风中的浅，而偏瘫等，是风中的深。从西医的角度讲，中风偏瘫是颅内血管的问题，而单纯面瘫，则是外周的血管神经问题。西医强调这个病是面部神经炎，而我强调的是面部“血栓”。套一句中西结合的话来说，就是面部血栓造成的局部神经失养。“治口耳僻方”，口耳僻的意思就是说，嘴歪到了耳朵的意思，表示病情很重。这个方子是从风论治的。这个方子主治的证，是少阴阳明证。麻黄、生姜、附子，有少阴伤寒的意味。防风、独活，这都是解表的药，入表，入头。葛根，入阳明，解痉挛，化津液。柏实，味甘平。主惊悸，安五藏，益气，除湿痹。久服，令人悦泽美色，耳目聪明，不饥不老，轻身延年。这个药，去水饮的。还滋养胃气津液。该是土中金药。杏仁，味甘苦温。主咳逆上气，雷呜，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚。杏仁，是温降水饮的，它也活血。一般寒热错杂的上逆，它很有效。这个方子，发汗解表温通除痹阻，生津降逆清热制水饮为辅。看看煎法，要加酒，使药力上头入面。酒就是绍兴的黄酒，不要加白酒。服后要发汗，不能见风，和治疗中风的那个方法一样的。附子，味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛，不能行步。这附子，就是温通，破积聚淤滞的。在中风的范畴里，作用是“踒躄拘挛”，“破症坚积聚，血瘕”。因此，中风的药，方方不少附子和麻黄啊。桂枝，味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。这个药，也是为了走表，通卫气，可以“利关节”。细辛，味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。这个药一看就懂了，典型的“药症”相应。防风，味甘温，无毒。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。这个药更是如此。干姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。它可以温中化饮，发汗通表而出痹阻。人参，味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。这是养胃气，补津液。对于一派辛温药来说，怕伤津液，用了人参，甘寒反佐。.二诊。刻诊：左侧面部疼痛，出汗多，微恶风，大便偏干，项强，左目不合，舌淡胖，边缘有齿痕，苔白，脉涩。病侧面部服药后，出现疼痛，是个好现象。由麻痹变成了疼痛，这是一种好转的征兆。那么，病人出现了汗多，便干，两手脉涩，这可是有伤津的征兆。并且面部有恶风感，因此，我们调整了一下处方。处方：防风20 附子15 葛根20 独活40 生姜40 杏仁20 桂枝40 细辛15 人参20川芎15 乌梅40 黄芪80四付水煎服。去掉了麻黄和柏仁，加了乌梅和黄芪。汗多了，要伤津液了，因此去麻黄。柏仁的去掉，也没什么深意，对这个药，我不是很喜欢，嫌它力缓。加黄芪，是温表虚而祛风。表虚寒而汗多恶风，用黄芪很好。乌梅呢，我们看看药症：“酸平，主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌。去青黑志，恶疾。”加大治疗面瘫的力度吧？“偏枯不仁，死肌”，这是药症相对。同时，它还能生津液，降水饮。.三诊。刻诊：面痛减轻，出汗减少，后脑部串痛，项强，口渴不欲饮减轻，小便频，足凉。舌质红，边有齿痕。左脉沉涩，右脉细。病人出现了这个现象，面痛减轻，出汗减少，后脑串痛，口渴不欲饮减轻，说明病情继续缓解，但是小便频，项强，足凉，说明还是有虚寒啊，脉象左脉沉涩，右脉细，舌有齿痕，主要是体现在少阴上。病人这个时候，口眼歪斜的证候，微有好转。一般情况下，12付药，就该好的差不多了。病人服了8付，才见起色，看来很顽固。根据这次的病情，继续用上方四付，生附子用到了20克。.四诊。刻诊：病侧面部微痛，恶风汗出，项强，足凉，胃胀，口眼歪斜好转一半，舌僵麻木明显减轻，大便不成形，小便频，舌淡胖尖红。左脉涩，右脉弦。胃胀，大便微溏，这是什么？胃寒痛的那个寒饮被化开了！这就又出现了太阴证候了。方子再调整一下：防风20 附子25 葛根40 生姜40 杏仁20 桂枝40 细辛20 人参20 炙甘草20 白术40 川朴60 黄芪80四付水煎服。去掉乌梅，加甘草、白术、川朴。去乌梅，因为面部经脉开始畅通，微痛了。加白术、甘草，取理中汤的方义。加川朴，是用川朴的咸温，去对治虚寒胃胀。病人的脉象，是个水饮脉，单弦为饮。.五诊。刻诊：口眼歪斜基本恢复，舌僵麻基本消失，面部微痛，微跳，食欲好，无胃痛胃胀，尿频减轻，大便正常，初诊时一切症状基本消失。舌淡胖，微有齿痕，两手脉浮缓。病人这个时候，不笑的话，看不出面部有什么毛病。面部微痛，微跳，这还是经脉没有彻底通畅。16付药，没有治疗彻底，患者说，汤药吃腻了，有些见药就恶心。因此改用大续命散口服，服了一个月，彻底恢复。10、胸闷案尚某，女 ，58岁初诊日期：主诉：心胸闷，心前区刺痛半个月。刻诊：心胸闷，心前区刺痛，肩背冷痛，四肢痛而发凉，头痛，眩晕，面肿，气短，心烦耳鸣，失眠，口干口苦，时有发热汗出，自觉虚弱无力，二便尚可。舌质红，苔薄白，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。这个病人，家族有心脏病史。从脉象上看，右手寸部和大陵穴之间，有个弦细脉象。大家要记住，这个脉，是心肌缺血的特定脉。病人呢，做心电图也查不出什么问题。冠心病的早期，西医是很难检查出来的。而我们中医，就能够早期发现这个问题。往往是你和病人说了，病人也不信。等一旦出现了严重症状，西医能够检测到了，基本就难治了。我们看看这个病人的症状，分析一下。心前区刺痛，肩背冷痛，四肢痛而发凉，失眠，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。这个系列症状，该是属于少阴病证。刺痛啊，在辨证上，多为血瘀问题。这是滞证，血瘀多起于寒邪闭阻。“少阴病，脉微细，但欲寐。”少阴中风呢，我们总结的提纲证是：“身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。”病人符合其中的脉微细，但欲寐，身冷，汗出，手足冷。我们再看，头痛，眩晕，气短，心烦耳鸣，口干口苦，这个，是符合少阳病证。看看少阳病的提纲总结：1、少阳病少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。少阳病，头晕目眩，口苦咽干，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，善太息，寒热往来，项强头痛，耳鸣，目赤，腹痛、或便溏，舌苔薄白，脉弦。&2、少阳中风少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊，脉弦。我们再来看，眩晕，面肿，气短，这个症状，该是水饮上逆造成的。这个水饮上逆，可以看成是有太阴水饮参与。心胸闷，更可以看成是水饮上逆的一个症状。那么，这还不够全面，因为，少阳也有胸胁满闷，太阳也有气上而短气胸闷。这个病人，还有没有其它纲的证候呢？我们看，“时有发热汗出”，这个，要考虑桂枝汤证。“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”这个症状，到底是不是太阳病中风？不是的。因为没有脉浮缓这一关键证据支持。这种情况，我们只能考虑是厥阴中风。虽然没有寒热往来或者厥热往复，但是，具备了寒热错杂的标准了。厥阴中风的轻证，也是可以用桂枝汤对治的。这个病，有少阴、少阳、太阴参与，我们定性为厥阴病。厥阴病的提纲证，也有气上撞心的胸闷气短症状。舌质红，苔薄白，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。舌红一定是有热参与，脉象，代表虚寒水饮。那么，当机的方证该是什么？我们看看：1、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。附子（炮，去皮，破八片，二枚） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）上五味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。2、少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊，脉弦。小柴胡汤类为主。柴胡（半斤） 黄芩 人参 甘草（炙） 生姜（切，各三两） 大枣（擘，十二枚） 半夏（洗，半升）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。3、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。桂枝（三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）上五味，（口父） 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。考虑到病人感觉虚弱无力，并且热象不是十分明显，我们将小柴胡汤减半。同时，又把桂枝的量提升到40克，起到降逆而散结气的作用。处方如下：附子10 云苓30 人参20 白术40 白芍30 柴胡40 黄芩15 半夏40 炙甘草15生姜30 大枣12个 桂枝40 &&四付水煎服。这个病人没有来二诊，她的朋友来诊时说，就是因为她吃了四付药感觉好了，才把他介绍来的。半夏的量，正常是65克，已经减量了。学生：师父的思路真是了不起，一个病案足以胜读十年书。师父半夏的量没有随小柴胡减半，是另有考虑吗？半夏的量，正常是65克，已经减量了。学生：里面暗合真武汤法，殊途同归，妙哉。更暗含了苓桂术甘汤。病人都有个毛病，就是吃完药感觉没事了，不痛苦了，就以为是彻底好了。心脏病，凡是见到前面说的那种心肌缺血的特定脉，一般8年内，都会出现严重问题，但是，因为长期观察的病例不多，因此不敢下最后的预后结论。学生：师父说的对，一个同乡，本来就有高血压，脉是弦硬的，数年了。去年我没在门诊的那段时间，暴卒了，听说上午觉得心里难受，去县医院做心电图没事，拿了点药回家了，晚上就死亡了。这种情况，我见了不少。合方以及加药，要记住，尽量合出来的方子，所包含的，都是经方原方。或者是原方的方义。一个方子，包含若干经方方义，这是临床常见的。疾病的辨证，不用六纲不足以辨明病机。有人说，用阴阳两纲辨证，这个也可以，那要是出神入化的水平才行。大家还是老老实实的一步一步提升自己吧。11、头晕案李某，女，41岁初诊日期：.主诉：头晕半个月。刻诊：头晕，起则天旋地转而欲倒，眼眶肌肤瞤动，心悸，失眠，心下胀冷，不欲食。汗出，畏寒，项背强痛，口渴喜温饮，手足凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮缓，右脉沉弦细。素有晕车史。这个病人，自己说，有多年晕车晕船史。近半个月，无明显诱因而出现严重的头晕，十分痛苦，听朋友介绍，来诊所求诊，问我要吃多少药能好，我说，先吃四付看看再说吧，她说，那就是四付药能好，因为介绍她来的那个朋友就是只看了一次就好了。我说但愿吧。如果四付药吃好了，你就不用再来了，结果，她还真没来。这个病，从症状上看，“头晕，起则天旋地转而欲倒，眼眶肌肤瞤动，心悸”来看，首先要考虑水饮上逆的问题。舌象和脉象，也支持饮证的病机。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮缓，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮嘛。我说，你有颈椎病的。她说是的，很多年了。左脉浮缓，一定是有风邪，右脉沉弦细，是水饮。两手脉浮沉大小不同，多为西医说的颈椎病。颈椎病的病人，一旦颈部中风，就会发作。常见的就是头晕，项强，或者手臂麻痛。与脑中风证候类似，治疗上，也可以采取续命汤类方剂对治。“心下胀冷，不欲食”，这个症状，可以认定为太阴病症状。1、《脉经》：太阴之为病，腹满而吐，食不下，下之益甚，腹时自痛，胸下结坚。2、阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。阳明中寒，指的就是太阴病说的。“失眠、汗出，畏寒，项背强痛，口渴喜温饮，手足凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。2、 &少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。这种里实，并不是很重，因此作为虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。因此，这个病，我们辨为少阴太阴阳明合病，属厥阴。我们看看虚寒水饮而眩晕心悸，肌肉瞤动的方子有哪些。1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。是不是很对证？尤其是真武汤中的芍药，还能解决阳明的那个附带的里实。那么，我们就选了这两个方子来合方。同时呢，考虑到严重的头晕问题，根据药症对应，又选了续命汤类方中的几味治疗脑部中风的主药，当归、川芎、细辛、防风这四味，合到了方中。这些药，都是辛温药，针对风邪寒饮的头眩去的。对于西医说的那个脑供血不足，十分有效。当归，辛甘温，主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。-----这个药，入血，温通血脉而降逆。川芎，辛甘温。主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。-----和当归一样，更能去头脑风邪而通脉。细辛，辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。-----降逆、祛风、通经脉。防风，辛甘温。主治大风眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满。-----都是辛甘发散而降逆的药，也专门对治头部的风邪入中。这回大家就明白了，凡是脑中风以及西医颈椎病的头晕，脑供血不足，以及内耳眩晕症，有虚寒水饮的，在对证方的基础上，加上这四味药，疗效是最确切的。因此，我们处方如下：云苓30 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 炙甘草20 桂枝40 当归30 川芎15 细辛30 防风30&四付水煎服。我当时说的是以真武汤合苓桂术甘汤合方，加桂枝的量，也就是要以真武汤为主，加桂枝40克，起到降逆作用。白术用40克，是加大其去水饮和消食开胃作用。白术，辛甘微苦而温。主治风寒湿痹、死肌、痉,疸，止汗，除热，消食，作煎饵。学生：师父为什不用泽泻汤呢？病人少阴虚寒尿频，因此不用泽泻。芍药本身也可以利尿去水饮，兼治阳明里实大便干。苓桂术甘汤和真武汤，更是去水饮名方，加了泽泻汤，是多余了。学生：小便黄赤的，用泽泻好点。是的，合方，要选最对证的方。心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤泽泻（五两） 白术（二两）上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。什么叫心下有支饮？支饮，咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。这说的是支饮的概念。病人没有支饮的典型症状，用了是不是不对证？要是见到眩晕，就不去辨证和辨病机，凡是能治疗眩晕的方都合并在一起用，呵呵，那就不如去学时方了。这个病人，后来也介绍过一个患者来，说是吃完头晕就好了。临床上，大家经验不足的，不要学我，暂时要守住原方原量不动，疗效也会不错的。12、协热下利案刘某，男，19岁。初诊日期：. &主诉：便溏一年余。刻诊：腹冷便溏，头眩心悸，颈项强痛，口苦口干，喜冷饮，食欲旺盛，手热足凉，尿微黄，舌胖边缘有齿痕，苔滑黄腻，右脉沉弦，左脉沉缓散。这个孩子，当时他父亲带他来的，说是近来胖的很快，不知什么原因。经过四诊检查，搜集了上述系列症状，告知是寒热错杂的水饮不化而造成的，不是真正的肥胖。其实也不算是很胖的，孩子身体魁梧，水湿停运，胖了些，家长就觉得异常了。从其它症状上看，便溏的同时，孩子还感到腹部发凉，时常头晕心慌，结合舌象的舌胖边缘有齿痕，以及两手脉象的沉散和沉弦，我们可以先确定为太阴水饮问题。太阴水饮旺，会下利，水饮上逆，会头晕心悸。但是，我们再看看其它的系列症状。“口苦口干，喜冷饮，食欲旺盛，尿微黄，苔滑黄腻”，这个就是典型阳明里热证了。这里注意一个问题，就是太阴病是食欲不振，而阳明病多能食。病人是二者都占了。再看这个症状，“颈项强痛，手热足凉”。颈项强痛，这是个表证反应，手热足凉，是典型的上热下寒的厥阴症状。温经汤是个厥阴病的方子，有个典型症状，手掌烦热。不知大家注意没有，温经汤证，会腹部或者双脚发凉的。上焦热，下焦寒，一般会出现这个问题。那么，我们通过上述分析，就可以知道，这个病，是阳明太阴厥阴合病，属厥阴。寒热错杂，兼有表证。这个慢性便溏下利，我们可以认定为协热利，太阴虚寒水饮夹杂阳明热的这么种协热利。表证的颈项强痛，要怎么归属？直接就归入厥阴范畴了。不好界定，并且夹杂在主要症状当中，主要的辨证定性了，它就随着主证定性，这也是一个临床常见的辨证方法。我们看看，能解决虚寒下利和水饮上逆而头晕心悸的典型方子是什么？是真武汤。1、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。2、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。这个方子还可以解表吧？看看原方：茯苓 芍药 生姜（切，各三两） 白术（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。解表温里，去水饮。那么，阳明的那个里热，怎么对治？真武汤里面的一味芍药，是解决里实腹痛的，解决不了阳明湿热问题。那么，既然病人有下利，这个下利有阳明热参与，就可以用对治阳明湿热利的办法吧？我们从阳明病一篇找方证。太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根（半斤） 甘草（炙，二两） 黄芩（三两） 黄连（三两）上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。要注意这两句，“利遂不止”、“表未解也”。这个方，解决阳明湿热下利，也能解表。这就好办了！两个方子合起来就行了。考虑到以虚寒水饮偏重些，葛根芩连汤药量太大，予以减半。同时增大去水饮的力度，茯苓、白术加10克，考虑芍药有通下作用，因此芍药减10克。处方如下：茯苓40 & 白术40 & 白芍20 & 生姜30 & 生附子10 & 黄连15 & 葛根40&黄芩15 炙甘草 10四付水煎服。颈项强痛，这是个表证反应，手热足凉，是典型的上寒下热的厥阴症状。为什么我每次都用四付药，并且每付药分三次服一天半？因为经方药量大，价格也不便宜，对于急性病，可以按照方剂要求服用，久病呢，可以缓治，也为患者节省些药费。临床观察，对慢性病不影响疗效。 二诊。患者本人没来，他父亲来说，病好了一半，看着也见瘦了，吃饭也不那么多吃了，要求原方再吃四付，因此就又抓了四付。后来捎来消息，说一切正常了。一年多的慢性下利，八付药就好了，这是我没有想到的。一般情况，慢性久利，都要20—30天才会有显著效果的。看来，还是小伙子体质好，恢复快。13、懊憹心烦案栾某，女，26岁初诊日期：主诉：头晕，心烦一年。刻诊：头晕失眠，烦闷不安，坐卧不宁，言语失常。伴厥热往复，胸闷气短，肌肉瞤动，下眼睑浮肿，口干苦不渴，心下痞硬，腹胀泛酸，肠鸣便溏，舌胖，边缘齿痕，苔黄腻。双手寸脉浮滑，关尺弦。这个病人，因为和丈夫吵架后，出现了心情抑郁，越来症状越重，各处治疗都无效，被西医确诊为抑郁症。来诊的时候，烦躁的很，坐卧不宁，说话语无伦次，时而愣在那里发呆。并且和我说，总是怀疑自己被鬼神附体的感觉。这个病，从症状上看，有些贴近谵语，一定是阳明有热。胃不和的话，轻的，也会有轻度谵语的。从症状上系统分析一下，病人该是属于寒热错杂的病机。当时问她，有没有一阵冷一阵热的现象？她说是的，冷的时候，全身发凉，手足逆冷，热的时候，烦的要命，想大发脾气。并且一天昼夜交替。少阳的寒热往来，是一种表证，一会儿恶寒象伤寒，一会儿发热汗出如中风，寒热交替，时间比较短暂。而厥阴的厥热往复，则是交替时间长，病情重，有的甚至还伴随着下利。是属于里证的一个表现。也就是说，是里证的寒热交替。当时啊，就围绕着她这个典型的症状，展开了详细辨证，这肯定是属厥阴病无疑了。从“头晕失眠，烦闷不安，坐卧不宁，言语失常”这一系列症状看，该是属于懊憹发烦的栀子豉汤证。1、虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。2、烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。3胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。栀子豉汤，是对治阳明或者厥阴虚烦的。严格的讲，是对治厥阴寒热错杂病机的，去阳明热，还温降气逆水饮。阳明的里热虚烦，也是属于阳明上焦湿热证，也是有水湿参与，因此，它也可以对治。那么，这个方子能不能使用？我们继续接着分析。“口干苦不渴，心下痞硬，腹胀泛酸，肠鸣便溏”，这一系列症状，可是生姜泻心汤的痞证。“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。很典型吧？痞证病机，也是阳明热和太阴水饮相结合的造成的。大家可以课后去看我们以前书中的条文讲解，去深入理解相关条文方证。那么，还有一组症状，“头晕失眠，胸闷气短，肌肉瞤动，下眼睑浮肿”，这是水饮上逆而津液失养的问题。这个症状群，符合苓桂术甘汤的方证。“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。苓桂术甘汤，降逆利水饮啊。肌肉瞤动，可以看成是“身为振振摇”的极轻微的一种先期表现。属于苓桂术甘汤和真武汤的一个主症。“舌胖，边缘齿痕，苔黄腻。双手寸脉浮滑，关尺弦。”舌象，是有水饮，苔黄腻是有阳明湿热。寸脉浮滑，是上焦的阳明里热表现，关尺弦，是中下焦的寒饮问题。又证明了这个病，是属厥阴病。那么，我们是否就可以把栀子豉汤、生姜泻心汤、苓桂术甘汤三个方子合起来呢？当时，我也考虑了一下这个问题，后来决定，先去掉栀子豉汤。为什么呢？我当时想起两个条文来。1、凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。2下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。病人有下利，并且心下硬。痞证，重于烦证，先去“痞”和“水饮”再说！因此，处方如下：生姜60 炙甘草45 人参45 干姜15 黄芩45 半夏60 黄连15 大枣12个 白术40 桂枝40 茯苓40四付水煎服。生姜泻心汤，一两按照15克换算的，原方足量。苓桂术甘汤，药量变化了一点，加量了，重在祛水饮。.二诊刻诊：头晕减轻，心烦尚重，胸内痞塞感，行为及言语基本恢复正常，睡眠佳，心下痞胀泛酸显著缓解，大便成形，余证消失。舌质红，苔薄黄而腻。左脉寸关浮弦，右脉沉缓。大家看看，痞证和水饮，是基本解决了。这次，是她丈夫带她来的，十分高兴，说是终于吃到好药了。精神症状的消失，与“胃气因和”有关。那么，这次的主要症状是：“心烦尚重，胸内痞塞感，舌质红，苔薄黄而腻。左脉寸关浮弦，右脉沉缓”，这个就很符合栀子豉汤的方证了。同时，脉象还是有水饮表现，我们就还是用上方，加了栀子豉汤。并且，按照药症，加了一味陈皮。陈皮，辛苦温。主治胸中瘕热逆气，利水谷。大家临床用栀子豉汤的时候，见到胸中痞塞的，经验上看，加个陈皮，效果不错，还能开胃。它本身还能除痞。药量小了就没有破气降逆的作用。包括很多气胸，加上它，效果好。处方如下：生姜60 炙甘草45 人参45 干姜15 黄芩45 半夏60 黄连15 大枣12个 白术40 桂枝40 茯苓40 &栀子20 豆豉50 陈皮100&四付水煎服。病人说，吃完要是好了，是不是就不用再吃了？我说是的，她说我就信着你了，肯定会好的。之后，就再也没来。14、眩晕下利案崔某，男，43岁初诊日期：.主诉：下利伴眩晕一周。刻诊：一周前感冒后，出现腹泻，腹微痛，一日下利四五次，肛门灼热，口干渴，恶寒少汗。眩晕头痛、项强，起则欲倒，气上冲胸而满闷，四肢逆冷，尿黄，舌绛紫，苔白垢腻，根部略黄，脉弦。一下子眩晕了，眼前一片空白，这个病人，以前来过，也是腹泻，吃完药就好了，这次很厉害，说是拉得受不了了。感冒后，出现这个问题，就是表证内传入里了。按他的话说，就是“拉得直迷糊了”。一站起来就天旋地转。头痛、项强，恶寒少汗，这是个表证，表证不解啊。归属到哪一纲？先不急，我们先看主要证候。腹泻，腹微痛，一日四五次，这个症状，要先考虑是太阴下利。口干渴，有两个原因，一个是水饮不化津液的问题，一个是下利伤了津液。眩晕，起则欲倒，气上冲胸而满闷，四肢逆冷，这是虚寒水饮上逆造成的。其中，眩晕，起则欲倒，气上冲胸而满闷，归于太阴病。四肢逆冷，结合恶寒少汗，头痛、项强，我们可以定性为少阴伤寒。病人说，要盖上很多被，睡电褥子，才会微微出点汗。看来，是一派寒象为主。那么，热象呢？“肛门灼热，尿黄，舌绛紫，根部略黄”，他有这么几个症状。这是夹杂了阳明热了。舌苔的中前部，是苔白垢腻，这又是代表水饮不化。舌象，舌尖代表上焦，舌根代表下焦，中间代表中焦，舌的两边，一般是看半表里的。这是一般的分辨法，也有特殊情况，要结合整体症状去分析。看病人的舌象，一定要病人把舌头都伸出来。我有一次就疏忽了，没看舌根，把一个病人误断为纯虚寒了。吃完药效果不好，二诊细查，才看到人家舌根部有一小片黄腻苔。他这个病，我们就断为少阴太阴阳明合病，属厥阴。是个寒热错杂的病。我们以前讲过，协热利，有属太阴的，有属阳明的，也有属厥阴的。他这个，就定性为厥阴。还有一点要注意，就是“舌绛紫”。 紫红色啊，这是一种热郁的表象，病邪入血分的表象，继续下去，会便血的！脉弦，代表病在半表里的厥阴部位，也主寒饮。病人既有表证，又有里证，还寒热错杂，我们就按照厥阴的治法，寒热并重，表里双解。从整体状况看，病人热象偏少些，是阳明热被寒邪给郁住了。热邪有留止，多数会化脓生疮。因此，要注意病人的下一步的发展，要注意便脓血，因为他的热，郁在下焦。从方证对应的角度看，眩晕，气逆冲胸，腹痛下利，我们选了苓桂术甘汤和真武汤。1、汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。2、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。3、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。当时考虑病人很虚弱，表证还是很重，因此，去掉了真武汤中的芍药。怕芍药的攻下力量，加重下利。同时，又加了几味药，解表而止泻生津，加大定眩晕的力度。并且，也注意到提前预防其便脓血的现象出现。处方如下：云苓40 桂枝40 白术40 生姜40炙甘草20 生附子15 葛根20 防风20 羌活40川芎15 乌梅40 赤石脂40五付水煎服 。苓桂术甘汤和真武汤的原方药量，做了调整，目的是加大降水饮的力度。葛根，甘苦微寒，主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。《别录》：疗伤寒中风头痛，解肌，发表，出汗，开腠理。疗金疮，止痛，胁风痛。-----这个药，解表，化水饮为津液，还能止利解痉，止痛。防风，辛甘温，主治大风眩痛，恶风风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痛，烦满。羌活，辛苦平，主治风寒所出，金创，止痛，贲豚痫痉，女子疝瘕。川芎，辛甘温，主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。这三味药，也都是续命汤类方的主要组成药物。解虚寒之表邪，祛风寒，止头痛，定眩晕。羌活还能降逆气上冲，去腹中气血郁滞。川芎，解表止头痛，也能去腹中血瘀。辛温之药，可以对治虚寒表证。乌梅，}