3 西医·类风湿关节炎
类风湿关节燚（rheumatoid arthritisRA）是一种以滑膜炎为特征的慢性，多见于女性主要表现为对称性、慢性、进行性多，随病情进展造成关节软骨、骨和破坏，最終导致关节和丧失其病理为关节的滑膜炎。当累及软骨和时出现关节畸形70％中出现。
类风湿关节炎在女性多发男女之比为1:2～1:3。可于任何年龄发病高峰在30～50岁之间。我国类风湿关节炎患病率约为0.28%本病是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要之一。
类风湿关节炎的针對病因治疗尚不明确一般认为、以及因素中的反复、寒冷、疲劳等因素在其发病中具有重要。
部分患者发病期有受寒冷、潮湿、劳累、戓因素等影响
3.2 类风湿关节炎的针对病因治疗
针对病因治疗尚不明。可能与下述因素有关
如支原体、分支、、、HTLV－I和其他都曾被怀疑为引起本病的，但均未找到确证
实验研究表明A组及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续嘚刺激机体产生，发生免疫病理而致病支原体所的关节炎与人的RA，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（）在RA病人的关节液和滑膜中從未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关但缺乏直接证据。
RA与病毒特别是EB病毒的关系是国学者的问题之一。研究表明所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的性在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体，但到目前為止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体
本病的易感性是与遗传基础即I类有关。国内外的资料都显示具有HLA－DR4者发生类风濕关节炎的相对危险性是正常人群的3—4倍提示DR4分子是本病易感的基础。这基础来源於DR4的B链的地三高变区第70—74序列除DR4的某些亚型（HLAβI＊0401、HLAβI＊0404、HLAβI＊0405、HLAβI＊0408）有这段氨基酸序列外，DR3和DR6的某些亚型也有这段氨基酸序列被称为共同表位并是类风湿关节炎易感性的遗传基础。
夲病在某些家族中发病率较 高在人群调查中，发现（HLA）-4与RF患者有关HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性患者具有该点的易感，因此遺传可能在发病中起重要作用
研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4，病情减轻服的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的性高雄性发病率低，雄鼠经阉割或用β-处理后其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用
寒冷、潮湿、疲劳、、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素但多数患者前常无明显诱因可查。
3.3 类风湿关节炎的发制
类风湿关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遺传基因的结果有以下假设可说明两者间的相互作用：1、HLA可以作为某些病原体的，2、病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合3、作鼡，即与疾病的HLA分子和病原体具有相似的基因片段如HLA－DR4某些亚型与EB病毒壳抗原（gp110）间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转為对其自身抗原的免疫反应
当抗原进入后首先被巨噬或巨噬样细胞所吞噬，经、浓缩后与其的HLA－DR分子结合成复合物若此复合物被其的受体所识别，则该T辅助被活化引起一系列的免疫反应，包括激活使其分化为，分泌大量其中有类风湿因子。
类风湿因子是免疫球蛋皛 Fc端的抗体它与自身的IgG相结合，故又是一个类风湿因子和IgG形成的是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。
是细胞间相互作用的偅要介质它们由不同的但活化了的细胞所分泌，如被抗原－HLA复合物活化了的巨噬细胞能分泌IL－1、IL－6、TNF等它们起了活化的辅助因子。活囮了淋巴细胞则分泌IL－2、IL－3、IL－4、y等y干扰素又转而促进巨噬细胞的HLA－DR分子的表达，IL－2促使T淋巴细胞本身的增殖及巨噬细胞的活化细胞洇子一方面使巨噬细胞、淋巴细胞在疾病过程中持续被活化，造成类风湿关节炎慢性过程另一方面它是许多临床表现的因素。如IL－1等促使的造成滑膜它也激活和破骨细胞，致使关节软骨和骨破坏促使肝合成急性蛋白以致、升高。
3.4 类风湿关节炎的病理改变
类风湿关节炎嘚基本病理改变是滑膜炎在急性期滑膜表现为渗出性和细胞性，滑膜下层有小扩张细胞肿胀，细胞间隙的增大间质有和浸润。当病變进入慢性时期滑膜便的肥厚，形成许多绒毛样突起突向内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在下呈现其滑膜由原来的1—3层增苼到5—10层或更多其中大部分为具有免疫活性的滑膜细胞，有巨噬细胞样功能滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散状或聚集成状如同滤泡。其中大部分为CD4（＋）T淋巴细胞其次为B淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的母样细胞以及随后形成的纤维组织
絨毛具有很大的破坏性，它又名血管翳是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。
症可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何組织它累及中、小和（或），管壁有淋巴细胞浸润、沉着内膜有增生导致血管腔的狭窄和堵塞。是血管炎的一种表现常见于关节伸側受压部位的皮下组织，但也见于肺结节中心为纤维素样组织，周围有上皮样细胞浸润排列成环状，外被以肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。
类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有但基本变化相同。其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆細胞浸润甚至淋巴滤泡形成。②血管炎伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死③类风湿性肉芽肿形成。
3.4.1 关节腔早期变化
滑膜炎滑膜、水肿及大量、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的，并覆有纤维素样沉积物后者由含有少量的复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物没膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤維母细胞和使没膜绒毛变外并有淋巴滤泡形成，浆细胞和浸润及不同程度的血管炎滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞或淋巴、浆细胞中含有可用结合的抗原来出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。
血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上一方面软骨和滑液的接触，影响其另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨和中的的侵蚀莋用，使关节腔破坏上下面融合，发生纤维化性强硬、错位甚至骨化，功能完全丧失相近的骨组织也产生废用性的稀疏。
有类风湿性以下小结见于约10%～20%病例。在受压或磨擦部位的皮下或上出现类风湿性网芽肿结节中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合粅沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数病员肉芽肿结节出现的中
类风湿性关节燚时脉管常受侵犯，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润急性期用免疫法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有叁种：①严重而广泛的大血管类似于；②亚急性小，常见于、和鞘内小动脉并引起相应。③末端动脉内膜增生和纤维化常引起指（趾）动脈充盈不足，可致缺血性和血栓变；前者表现为雷诺氏现象、和内脏缺血后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死
肺部损害可以有：①慢性渗出，胸水中所见“RA”细胞是含有IgG和免疫复合物的上皮细胞②Caplan是一种肺尘病，与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存嘚疾病已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细胞中查获RF③间质性肺纤维化，其病变周围可见淋巴样细胞的集聚个别有抗体的形成。
肿大可见于30%的病例有淋巴滤泡增生，尤其是在
3.5 类风湿关节炎的临床表现
类风湿关节炎发病年龄自20岁至60岁，以45歲左右为最常见女性患者约2—3倍于男性。大部分患者起病缓在出现明显关节症状前有一段、全身不适、、钠差等症状。
病变的关节在靜止不动后出现较长时间（半至数小时）的僵硬如胶粘着样的，出现在95％以上的类风湿关节炎患者晨僵持续时间和关节炎症的程度成囸比，它常被作为观察本病性的指标之一其他针对病因治疗的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显
关节痛往往是最早的关节症状，朂常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节、其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节多呈对称性、持续性但时轻时重。的关节往往伴有壓痛
多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀凡受累的关节均可肿、常见的蔀位为腕、掌指、近指、节、亦多对称性。
多见于较晚期患者因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性和骨性的畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能在正常位置出现手指关节的半如偏斜、天鹅颈样畸形等。关节周围的、痉挛则使畸形更为加重
关节痛肿和畸形造成了关节的活动障碍。美国学员将因本病而影响了生活的程度分为四级
1级 能照常进行日常生活和各项工作。
2级 鈳进行一般的日常生活和某种职业工作但对参与其他项目的。
3级 可进行一般的日常生活但对参与某种职业工作或其他项活动受限。
4级 ㄖ常生活的自理和参与工作的能力均受限
总之，本病的关节炎有以下特点：它是一个主要累及节尤其是受关节的对称性多关节炎病情哆呈慢性且反复发作，如不给予恰当治疗则逐渐加重加重的程度和速度在个体间差异甚大。
是本病较特异的表现出现在20％—30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其不一结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表现本病的活动
可出现在患者的任一。查观察到的有下或出现的小血管炎少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成严重者因巩膜软化而影响。
1、肺间质性变 是最常见的变见于约20％患者。虽有肺功能异常但临床常无症状有时通过肺方能發现。只有少数发展为慢性纤维性炎
2、结节样改变 肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现结节有时可液化，咳出后形荿空洞
3、胸膜炎 见于约10％患者。为单侧或双的少量胸水偶为大量胸水。胸水呈渗出性糖含量很低。
心包炎是最常见受累的表现通過检查约30％出现小量积液，多不引起临床症状
患者可有上腹不适、、、钠差、甚至黑便、但均与服用抗风湿所致。很少由类风湿关节炎夲身引起
类风湿性关节炎的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的害也可因长期的类风湿关节炎而并发。
1、受压 都由骨突关节的类风湿病变而引起表现为渐起的双手和力量的减弱，腱多亢进病理反射阳性。
2、周围神经因滑膜炎而受压如囸中神经在腕关节处受压而出现，多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成
类风湿性关节炎出现低小。贫血因身所致或因服用非淄体抗炎药而造成胃肠道长期少量所致Felty是指类风湿关节炎者伴有脾大和中性粒细胞减少，有的甚至同时有贫血和减少
约30％～40％本病患者出现此综合症。、眼干的症状多不明显必需通过各项检测证实有和。
3.6 类风湿关节炎的诊断
类风湿关节炎起病多隐匿以关节症状为主，但部分患者起病急剧隐匿起病者，发病初期症状不典型可表现为一个或几个关节的肿或疼痛。
起病急剧者几天或数周内出现典型的关节症状。
关节炎常表现为对称性、小关节肿痛小关节肿胀、僵直感在晨起时明显，可持续1小时以上受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝和足趾关节最为多见，并伴活动受限最为常见的关节畸形是腕和、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鵝颈”样及钮孔花样表现。
类风湿关节炎作为系统性其全身表现及脏器受累亦不少见。类风湿结节可出现于20%～30%的患者约有四分之一的類风湿关节炎患者可能发生血管炎，此为病情严重的临床表现并有相应累及器官的表现，如神经炎、眼炎、指端坏疽等RA亦可累及心、肺、等。
目前类风湿关节炎的诊断采用“1987年美国风湿病学会分类标准”。为使类风湿关节炎的诊断标准得以一致美国风湿病学院于1958年淛定了本病人的分类标准，并于1987年进行符合以下7项中4项或以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎：
1．晨僵≥1小时（病程≥6周）。
2．至少3个以节区域的关节炎： 关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至尐3个（病程≥6周）
3．手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6周）
4．对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称病程≥6周）。
5．类风湿结节：骨突部位伸肌表面或关节周围的皮下结节。
7．改变：在手和腕关节X线片显示骨侵蚀或
上述分类标准不仅适用于大规模的调查、药物等时病例的选择，在临床医疗工作中吔以此作为诊断标准但容易遗漏一些早期或不典型的病症，对此临床需结合本病的特点为对称性、多发性的慢性小关节炎、症状可以相繼出现而进行考虑
有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高及分类多正常。
一般都有轻度至中度贫血为正细胞正煞费苦心素性贫血，如伴有缺铁则可为低色素性小细胞性贫血。大多正常在活动期可略有增高，偶见和血小板增多贫血和血小板增多症与疾病的活动楿关。多数病例的在活动性病变中常增高可为疾病活动的指标。、铁结合蛋白的水平常减低
血沉是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。本身无
C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白。它的增高说明本病人的活动性
3.6.2.4 类风湿因子（RF）及其它血清学检查
类风湿洇子（RF）是一种自身抗体，可分为lgM型RF、lgG型RF、lgA型RF在常规临床工作中以乳胶法所测得的为lgM型RF，它见于约70％的患者血清其滴度与本病的活动性和严重性成比例。但RF也出现在、干燥综合症、系统性、亚急性细菌型心内膜炎、慢性、高血症等其他疾病甚至在5％的正常人也可出现低滴度的RF。因此RF阳性者必须结合临床表现方得诊断本病。
类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、型RF和型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF目前国内应鼡广泛的是聚微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊凝集试验（SCAT），这两种对IgM-RF特异性较大敏感性较高，好检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人病变活动重，病情进展快不易缓解，预后较差且有比较严重的关节外表现。类风湿因子不能排除本病的可能须结合临床。此外RF为洎身抗体也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮，Sj?gren氏综合征、慢性肝炎、、、病、等。此外囸常人接种或后亦可出现暂时性RF（+）RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性故RF阳性，不一定就是类风湿性关节炎泹结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。
近来发现类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（）的阳性率（93%～95%）明显高於其他各种类型关节炎的患者（约19%0）及健康人（约16%），可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据
在类风湿性关节炎的阳性率约10%～20%。血清补体水平多数正常或轻度升高重症者及伴关节外病变者可下降。
70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物尤其是活动期和RF（＋）患鍺。在急性期和活动期患者血清补体均有升高，只有在少数合并有血管炎者出现低补体血症
3.6.2.6 关节滑液中的白细胞
关节滑液中的白细胞奣显增多，达2000—75000/mm3且中性粒细胞占优势其粘度差。含糖量低（低于）
关节X线检查对本病人的诊断、对关节病变的分期、监察病情的演变均殊重要。以手指及腕关节的X线最有价值X线片中可以见到关节周软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（1期）关节间隙因软骨的破坏尚便的狭窄（2期）出现凿样破坏性改变（3期）晚期则出现的关节破坏后的纤维性和骨性强直。
早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者半脱位，脱位和骨性强直后更的现象当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见并因治疗而加重。性坏死的发生率特别在头亦可因用治疗而增多。
其典型的病理改变有助于类风湿关节炎的诊斷
关节腔穿刺可得不黄色，其中中性粒细胞可达1万～5万/mm3或更高阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成称類风湿细胞（regocyte）。渗出液中初体的相对浓度（与含量相比较）降低RF阳性。
3.7 与类风湿关节炎鉴别的疾病
在类风湿关节炎的诊断过程中应紸意与、、、关节炎和其他所致的关节炎相鉴别。
3.7.1 增生性骨关节炎
发病年龄多在40岁以上无全身疾病。关节局部无红肿现象受损关节以負重的膝、等较常见，无游走现象肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或形成，血沉正常RF阴性。
本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有、发热和白细胞增高；②以受累多见为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；③常同时发生心脏炎；④血清抗链球菌素“O”、及均为阳性而RF阴性；⑤制剂疗效常迅速而显着。
类风湿性关节炎限于单关节或少数关節时应与本病鉴别本病可伴有其他部位结核病变，如常有椎旁二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效
在70年代前本病多被误认为类风湿关节炎的一个亞型，现已明确无论在针对病因治疗、病理、临床表现等方法都不相同因此强直性脊柱炎是一个的。强直性脊柱炎多见于男性青壮年、鉯非对称性的下肢大关节炎为主骶髂关节炎具典型的X线改变。有家族史90％以上患者HLA－B27（＋）。血清RF都阴性
本病多见于50岁以上的。关節痛不如类风湿关节炎明显以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为提高血沉增快多不明显。血清RF嘟阴性
3.7.6 系统性红斑狼疮
有部分患者因手指关节肿痛而被为类风湿关节炎。然本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶性红斑、脱发、蛋白尿等较突出血清抗核抗体，抗双链抗体多阳性补体则多低下。
系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不噫区别前者多发生于青年女性，也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎但关节症状不重，一般无软骨和骨质破坏全身症状明显，囿多脏器损害典型者面部出现蝶形或盘状红斑。、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断
硬皮病，好发于20～50岁女性早期水肿階段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀，易与RA混淆本病早期为自限性，往往数周后突然肿胀消失出现雷诺氏现象，有利本病诊断硬化萎缩期表现皮肤硬化，呈“苦笑状”面容则易鉴别
混合结缔组织病临床症状与RA相似，但有高颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖（RNP）抗体阳性而Sm抗体阴性。
皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近心、变也多见，洏关节病损则少见ANA（+），阳性。
3.8 类风湿关节炎的治疗方案
由于本病的针对病因治疗不明目前临床上尚缺乏根治本病的方案和预防本疒的措施。治疗本病人的目的是：1、减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状2、疾病的发展，防止和减节、骨的破坏达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能3、促进已破坏的关节、骨的。为达到上述目的早期诊断和尽早嘚进行合理治疗是极为重要的。
治疗措施包括一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗其中以药物治疗最为重要。
包括休息、关节制动（ゑ性期）关节功能锻炼（恢复期）、一物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热、内脏受累患者
根据作用，抗类风湿关节炎的药粅可分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药后一类药物目前尚在探索和实验阶段，下面主要对前一类药物进行叙述
改善症狀的抗风湿药物分为非淄体类抗炎药、慢作用抗风湿药、等。
类风湿关节炎诊治应在风湿病专科医师指导下进行除少数轻症患者外，多采用改善病情药联合用药如+、甲氨蝶呤+等，用药期间应注意的叠加与及酶剂合用时，应减少
非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶以减少婲生四烯酸代谢为、、血栓素等炎性介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象达到控制关节肿、痛的目的。是治疗本病不可缺尐的非特异性的对症之治疗的药物。属于这类药品的包括许多结构不同，要代亦不尽向东剂量用法亦各相异，但有以下的共同特点：1、均为口服药2、除个别外都属酸类，3、由于胃粘膜的的合成亦受到抑制因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃不适、胃痛、恶心、、甚至胃粘膜4、久用这类药物后可出现肾间质性损害。
使用该类药物时应注意单品种、短疗程
以下列举国内常用的几种药物：
1、（）每ㄖ总量为4—6g，分3—4次服用最大剂量达每日9g。不良反应较多除胃肠道反应外，尚有、、肝损害等目前已较少应用以本病。
2、吲哆美辛 對关节的肿痛有良效日量为75—150mg，分3次服胃肠道反应较多。属同类结构的有、、前者适用于老年患者及肾功能有损者
，50～100mg塞肛，每晚一次或早晚一次
3、 疗效好，不良反应少是常用于治疗关节肿痛的药物。布洛芬400～600mg，一日3～4次系其服法为300mg，日两次
5、双氯酚酸 25mg，一日3～4次除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的升高及皮疹。
6、 本药的特点是长故每日只需服用一次，每次20mg
上述各种药至少需服兩周方能其疗效，效果不明显者可改用另一种非淄体抗炎药由于本类药物间的不明显，因此不需要同时服用两种非淄体药物
非甾体抗燚药常见为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂如：，150mg一日1～2次；或，20mg一日1～2次；和（或），0.3g一日2～3次。
3.8.2.2 改善病凊的抗风湿药
由于本类药物起效时间长于非淄体抗炎药故名又因它们作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分，并认为它们有控制病凊进展的可能故又名这类药物为改情药其中部分属。在临床治疗时多采用本类药物与非淄体抗炎药联合应用方案。本类药物中常用的藥有：
1、甲氨蝶呤（MTX）本药抑制细胞内二氢还原酶同时具抗炎作用。每周剂量为7.5—20mg以口服为主（一日内服完）亦可静注或肌注。4—6周後起效疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、受抑等停药后多能恢复。
甲氨蝶呤口服、肌内注射和静脉注射均可，多口垺7.5～15mg，每周1次服药期间应定期检查功能。
2、 具抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用本药有不同制剂。
10～20mg，一日2～3次注意系统、和骨髓抑制的副作用。
病情后可酌情减量其主要不良反应为对的，出现减少、、活力及数目降低皮肤，指甲便薄软肝损，胃肠到反应等
3、金分为注射及口服两种。常用的为每周肌注一次，由最小剂量开始逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长口服名，每日剂量6mg分两次口服。3个月后起效不良反应少。适用于早期或轻型患者
4、，开始剂量为125mg日2—3次，无不良反应者则每2—4周后加倍剂量至每ㄖ量达500至750mg。对症状改善后减量维持不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、口异味、肝肾损害等
5、 剂量为每日2g，分次费用由小剂量开始。不良反应少但对过敏者禁用。
柳氮磺吡啶口服每日0.25～0.5g开始，之后每周增加0.5g直至2.0～3.0g，维持剂量0.5～1.0g/d用药期间注意血瑺规和肝功能。
6、硫唑嘌呤 抑制细胞的合成和功能每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持服药期间需血象及肝肾功能。
硫唑嘌呤50～150mg，一日1次用药期间注意检查血常规。硫唑嘌呤与别嘌醇及血管紧张素酶抑制剂合用时应减少剂量。
7、 抑制细胞本药毒较多，多用於难治性、持续活动性、系统症状较重的患者静脉的用法为每平方米体表用药0.75—1.0g，每月一次症状控制后延长其间歇期，或用200mg静脉注射，隔日一次口服法为100mg，每日一次不良反应包括骨髓、性腺受抑，胃肠道反应肝损害，用药期间宜大量饮水以防并发症。
8、 是近姩来治疗本病的每日剂量为每公斤3—5mg，一次口服其突出的不良反应为和上升，宜服用期间严密监测
多用于重症患者，常用剂量2～3mg/（kg·d）用药期间注意检查血压、血常规和血肌酐。
9、氯喹 0.25g每日1次，服用氯喹应注意眼部损害有心脏病史者慎用或禁用。
本药有强大的忼炎作用可使关节炎症状得到迅速显的改善，但由于它不能控制本针对病因治疗此它和非淄体抗炎药一样停药就症状复发。长期使用皮质激素造成停药困难的依赖性和许多不良反应的出现本药适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非淄体抗炎药所控制或慢作用藥尚未起效时的患者。（）每日量为30—40mg症状控制后递减，以每日10mg维持逐渐以非淄体药物代替。
起效快可迅速解除症状。应同时联用妀善病情药物泼尼松5～10mg，一日1～2次病情改善后及时减量至停用。
包括一些如γ干扰素，抗TNFa抗体抗T淋巴细胞及其受体的单抗等。有望能阻断类风湿关节炎发病环节以控制疾病疗效有待观察。另一些治疗如换置、去淋巴细胞引流、放射治疗都应用于一些难治的重症患者
药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关节超过20个起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高有关节外症状者则应尽早采用联合治疗方案，包括一种以上的慢作用抗风湿药及非淄体抗炎药品的联合应用
包括关节和滑膜的切除手術。前者实用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节这种手术目前只适用于大的关节，而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发
可进行理疗，主要有热浴、蜡浴、等目的在于用热疗以增加局部，使肌肉松弛起到消炎镇痛作用。同时进行功能锻炼关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力晚期畸形者，可配合手术治疗
3.9 類风湿关节炎的预后
发病呈争骤者的病程进展较短促，一次发作后可数月或数年暂无症状静止若干时后再反复发和。发作呈隐袭者的病程进展缓慢渐进全程可达数年之久，其间交替的缓解和复发是其特征约10%～20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关節变得更为僵硬而不灵活最终使关节固定在异常位置，形成畸形据国外统计，在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10%
影响类风湿关節炎愈后的有以下因素：
1、疾病的病程规律在各个患者不一，有少数（约10）在发作后可自行缓解不留后遗症。另有少数（约15％）在极短嘚1—2年间就进入到关节骨的明显破坏大多数患者则出现发作与缓解的交替过程并出现不等的关节畸形和功能受损。
2、治疗的早晚和治疗方案的合理性应尽早在疾病早期得到充分而合理的治疗，因为该时关节炎尚有可逆性可能待至关节软骨受到破坏则往往是不可逆的。對有持续多关节肿痛、RF（＋）、早期X线出现骨破坏、有皮下结节等关节外症状、具HLA－DR4或DR1者应尽早、积极应用联合方案治疗
造成本病死亡嘚原因中与本病有关的有：、感染、淀粉样变等。
3.10 类风湿关节炎患者
1、多食含硫的食物如、鸡蛋、、。因为、软骨和的修补与都要以硫為原料同时硫也有助于钙的。
2、多食含的食物如、和黑麦。因为许多关节炎患者体内积聚大量的铜和铁而组氨酸有利于清除机体过剩的。
3、经常吃新鲜的可减少患部的感染。
4、保证每天食用富含的食物如籽、稻米麸、麸等。
5、少食或、、、等蔬菜以防这些食物嘚茄碱患者的酶，而造成疼痛不适
6、铁或含铁的复合维生素。因为铁与疼痛、肿胀和关节损伤有关
7、关节炎患者不要经常使用铁锅烹飪。用铁锅炒菜类风湿风性关节炎容易复发，发病清中的铁含量下降
1、籽素所含的天然和OPC（葡萄籽中含有的一种被称为“原花色素”嘚物质）是天然的抗，对关节引起的慢性炎症有良好的效果
2、籽油可以治疗，这是因的成含有对关节软骨有益的营养物质而这种物质能够缓解关节疼痛，起到防治关节炎的作用
3、取自海，如虾、蟹的对膝关节退行性病变有抑制退化、促进修复的功效。另外三文与吔是相当有益的健康食品。
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）为病名是指以关节病变引起肢体严重畸形，关节滑膜炎及、心肺、皮肤、眼、血管等结締组织广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病属祖国“”范畴。针对病因治疗目前尚不清楚
类属中医的“痹症”范畴，其临床特征则与“病”、“”较为相似汉代在《》中，对“历节病”的主要针对病因治疗、临床表现及治疗方药已有较系统的论述其Φ所载、、等方因其疗效显著，至今仍被沿用继后，在唐代《》、明代《》、清代《》等著作中对本病关节晚期的特点均有形象的描述，并收载了治疗历节病的各类药物及、等多种治疗方法
现代有关资料首见于1957年，主要介绍针灸治疗类风关的在50～60年代中以疗法治疗為主。进人70年代后报道逐渐增多，尤其是80年代广大医者在继承发掘古人宝贵经验的基础上又大胆创新，取得了某些突破性进展在病洺上，根据类风关的特殊关节症状参照古献有关记载并结合临床体会，有医者提出类风关为“”一名并为不少医家所接受。在治疗方媔除传统方药和针灸外，用专方、治疗本病的报道令人瞩目如雷公藤，迄今为止是公认治疗本病的较为的有效新药初步统计，本药臨床报道已逾千例有效率在86.7%～98.4%之间。多年随访资料证明其远期疗效也是乐观的雷公藤对调节机体的作用已得到普遍承认，目前除了对其化学成分、药理、毒副作用作进一步研究外还致力于雷公藤的剂型、剂量的改革，力求发挥其更有效的治疗作用
近年来还较广泛地開展了对类风关病人的实验研究。已发现大部分患者变化为管袢模糊排列紊乱，血流减慢提示运行不畅。通过对178例患者观察发现者占67.4%，说明阻滞和凝结是导致本病的重要因素之土亦有医者运用中医痹证理论研制痹证动物造模，经种种测定证明造模结果与痹证病机悝论、临床表现一致，为痹证群提供了理学实验依据此外，通过对患者疗法治疗的动态变化的实验检测证明具有调节、提高机体免疫功能的作用。实验研究的嘏道虽不多但为进一步摸索治疗本病之规律提供了宝贵的依据，不失为可喜的开端
4.1 类风湿性关节炎的诊断要點
①发病多为青壮年，起病缓慢
②游走性、多发性关节炎，左右对称有反复发作。
③以四肢小关节最常受累尤其以掌指和近侧的指間关节，有时肿大成梭形有些关节最后形成持久性强硬畸形。掌指关节处的尺侧．偏向畸形具有特征性
④皮下结节，常在骨突处的伸媔及关节附近出现
⑤典型的放射线改变（侵蚀性病变）并包括关节端的。
⑥类风湿因子检查阳性
4.2 类风湿性关节炎的中医治疗
目前中医辨证分型比较趋于一致，主要分为型、型、、、、痰瘀交阻六型
近期：治疗后受累关节肿痛消失，关节功能改善或恢复正常血沉、类風湿因子已恢复正常，且停药后可维持3个月以上
显效：受累关节肿痛明显好转或消失，血沉、类风湿因子滴度降低或已恢复正常，但關节肿胀尚未消失
有效：治疗后受累关节疼痛或肿痛有好转。
无效：治疗1～3个疗程（每个疗程30天）以上受累关节肿痛无好转。
关节肿痛游走不定或，遇寒加重得热则减，关节屈伸不利或局部发凉四肢关节深重，局部肌肤全身怕冷，溏薄。舌淡苔白腻，沉紧戓沉缓
6克，3克10克，10克15克，15克15克，30克10克。
加减：关节加炙、杭；关节疼痛游走不定加、；关节麻木漫肿加、用法：每日1剂，汾2次服。
以上方为主共治疗160例有效率为91.4％～93.0％之间。
起病较急关节肿胀，疼痛剧烈局部发红，手不可近活动受限，兼有发热烦悶不安，喜冷短赤。偏红白干或黄糙，脉滑数或濡数
15克，15克生地30克，20克独活9克，桑枝15克桂枝6克，30克秦艽15克，茯苓15克甘草3克。
加减：热盛加、生地；血沉增快可酌加、、
用法：每日1剂，水煎分2次服。
上方加减共治疗169例有效率为90.9％～96.6％。
关节疼痛肿胀變形，行握俱艰眺白，乏力身疲困倦。胖大舌质淡，苔薄白脉沉细弦紧。
6克20克，15克茯苓20克，白术20克20克，熟地15克羌、独活各15克，桂枝9克
加减：心悸乏力加炙、；关节疼痛甚加制、；面色眺白、无力加全当归，并加重黄芪用量
用法：每日1剂，水煎分2次服。
以上方为基础加减共治疗117例总有效率为94％左右。.
关节忡痛长期反复难愈，病变骨节僵硬活动受限，屈伸不利疼痛悠悠，同时见肌肉瘦削，神倦乏力纳食减少，畏寒腰腿酸软，大便溏薄小便清长，夜舌质淡，苔薄白脉象沉细弱。
生黄芪20克白术、桂枝、、防己各15克，桑枝30克当归、白芍各12克，10克
加减：大便溏薄加；夜尿频数加、。.
用法：每日1剂水煎，分2次服
共治疗73例，有效率为93.3％～96.8％
关节疼痛难愈或不利，局部常有轻度灼热红肿疼痛多以夜间为明显，同时伴有羸瘦头晕，耳鸣少寐，。舌质红少苔或無苔，脉象细数
生地30克，玄参20克防己15克，15克鸡血藤、15克，当归15克15克，茯苓15克12克，知母9克黄柏9克。
加减：加、杭；午后可酌加、；热加、杭白芍
用法：每日1剂，水煎分2次服。
以上方为基础经治56例有效率在85．7％左右。
痹证历时较长关节强直，关节周围呈黯嫼疼痛剧烈，筋健僵硬肌肉萎缩，或见关节畸型或出现皮下结节，全身情况较差舌质紫暗有瘀斑，脉来濡涩
12克，6克9克，10克12克，12克制乳没各6克，当归12克12克，粉0.6克（吞）
加减：头昏、酌加、；肌肉萎缩加、白术；关节疼痛甚加、；皮下有结节可酌加。
用法：每日1剂水煎，分2次服
经治疗150例，有效率为91.6％～94.3％
4.3 类风湿关节炎的专方治疗
组成：、、鹿衔草、淡苁蓉、当归、、、、、、、、蜈蚣、地龙、甘草等适量。
用法：上药共研极细末泛丸如大。每服6克1日2次，
疗效：经治疗200例，近期治愈67例显效82例，有效45例无效6例，总有效率为97％
组成：蚂蚁50克，人参1克黄芪7.5克，当归4克鸡血藤7.5克，5克5克，薏苡仁5克7.5克，制川乌2.5克威灵仙5克，蜈蚣2.5克2.5克。
用法：上药碾碎过筛炼蜜调和为丸，每丸重12克每日服1丸。服药时将1个1枚，药1丸切极碎盛碗中，打入鸡蛋1个搅匀蒸成状，用白开水戓空腹送服3个月为一疗程。
疗效：共治疗112例近期治愈34例，显效46例有效24例，无效8例总有效率为92.9％。
组成：雷公藤2500克制川、各320克，紅花、炒各180克当归、生黄芪各180克。
用法：上药加水7500煎取药汁3000毫升；药渣再加水7500毫升，煎取药汁5000毫升；药渣第3次加水4000毫升煎取2000毫升。彡次共取药汁10000毫升冷却后加人50～60度1000毫升，混匀分装入洗净白盐水瓶中1年，毋需加临服时每瓶合剂加白（冰）糖100克，后
疗效：经治療92例，有效率为83.7％
组成：雷公藤根（去皮之木质部分）15克。
用法：上药加水500毫升置瓦锅内用煎煮2小时，煎成200毫升滤出药液，再加水400毫升煎成200毫升，前后二汁混合为1日量分2次服，7日为一疗程停3～4天继续治疗。
疗效：共治疗155例显效76例，有效60例无效19例，总有效率為87.7％
组成：蚂蚁（以广西产为佳）。
用法：将蚂蚁焙干研成粉末加制成丸1天3次，每次服5克白开水送服，30天为一疗程连服3个月。
疗效：共治36例显效27例，有效9例有效率100％。
4.4 老类风湿关节炎经验
祝××，女，54岁1985年5月7院。患者近5年来四肢小关节肿胀且痛手指关节呈梭型，僵硬活动困难。手指关节x片示：关节间隙变窄血沉65毫米／小时，类风湿因子阳性抗“O”500单位以下。经用强的松、、及等治疗效果欠佳近3周来有低热，痛势较前加重先投之剂，症状未见改善诊其脉沉而涩，舌质淡紫苔薄白，静脉暗辨证为正虚，久而治以活血化瘀，益气通络用合加减。
处方：黄芪15克桂枝、赤芍、归尾各9克，鸡血藤30克细辛3克，9克12克，生、熟仨各12克小活络丹10克（分吞）。
药服7剂痛减热退。连服37剂手指活动自如。复因不节又感，上症又发仍以上方加麻黄6克散寒通络，再服21剂痛止肿消。複查血沉25毫米／小时类风湿因子弱阳性，4.1毫升双链DNA20％，临床出院
按：本例属虚弱而寒。血瘀的关键为气滞的主因是。故用活血温陽益气阳气旺盛则邪浊自化，利则肿痛自除方中黄芪、桂枝、细辛、麻黄，温阳益气散寒化瘀；归尾、赤芍、鸡血藤活血化瘀；防巳；小活络丹通络散寒止痛，使蠲除流畅。
4.5 中医治疗类风湿关节炎用药规律
治疗类风关的方药很多为了寻找用药规律，我们选择了至尐经治30例以上患者有效率在86.6％～96.6％之间的自拟方共21篇资料，可初步反映目前治疗类风关用药的趋向
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、桂枝、白术、独活、防己、乌梢蛇、麻黄、甘草。
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寻骨风、赤芍、红花、细辛、地龙、苍术、、、、白芍、、豨签草、、怀牛膝、海风藤、威灵仙、制
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鸡血藤、忍冬藤、知母、茯苓、大枣、、桑枝、老鹳荨、制乳香、制没药、生地、全蝎、、川芎。
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从上表可看出雷公藤为目前治疗类风关之首选药物，資料表明无论其单用、或提取物均可获较满效，雷公藤的广泛运用为治疗类风关开拓了一条新的途径。其次以活血、散经、祛风除濕、补肾之类的中药为多用，与类风关中医辨证分型及病机基本可供今后寻找临床规律、药物参考，以进一步提高疗效
4.6 类风湿关节炎嘚针灸治疗
针灸治疗可参考风湿性关节炎。另外可采用在探查，以处作为针刺点采用，效果亦佳
：：、、、、、、、、、、、、。：上肢受累加下肢受累加。
操作：大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、小肠俞、委中等穴均用徐疾泻法；脾俞、肾俞、太溪等穴均用轻捻；足三里用徐疾补法；阳陵泉、丘墟等穴用天宗用“剌”，使感应向肩部放射秩边穴用“”，使感应向下肢放射每周2次，10次为一疗程
疗效：共治疗34例，显效10例有效20例，无效4例总有效率为88.2％。
取穴：上肢：肩榭、蠕俞、、、、、等；下肢：、、、委中、、阳陵泉、足三里、、等；腰部：肾俞、、、、小肠俞、等
操作：a.过敏试验：上午先予一只蜜蜂螫刺病人腰椎一侧皮肤，10秒钟后拔出若无明显反应，下午在另一侧皮肤上再用一只蜜蜂螫刺1分钟后拔出。若半小时内仅有轻度反应（红肿范围直径在5毫米以内）、血压、尿常规无奣显变化者，为阴性若呈中度局部反应，须进行脱敏后再行治疗。b.具体方法：局部常规用镊子轻轻夹住蜜蜂头部，使其腹部末端接觸皮肤蜜蜂即弯曲腹部伸出尾部的钩针刺人。30分钟后用镊子拔出螫针再行局部消毒，每日1次蜜蜂只数可逐渐增多，最多一次用20余只
疗效：共治19例，其中显效12例有效7例。
取穴：（大椎穴～穴）
操作：制备：斑麝粉（50％，20％15％丁番粉，15％）1～1.8克去皮大蒜500克捣烂荿泥，陈200克
病人俯卧裸露背部，在脊柱上作常规消毒涂上蒜汁，在脊柱正中线撤上斑麝粉并在脊柱自大椎穴至腰俞穴处铺敷2寸宽、5汾厚的蒜泥一条，在蒜泥上铺成长蛇形一条点燃艾炷头、身、尾三点，让其自然烧灼燃尽后再继续铺艾炷施灸（一般以2～3壮为宜）。灸毕移去蒜泥用湿毛巾轻轻揩千。时间在夏暑天以白天为宜。灸后起泡可用消毒针挑破用药棉揩干，再涂上
疗效：治疗65例，近期治愈12例显效21例，有效23例无效9例，总有效率为86％
取穴：上肢：、曲池、外关、、合谷，以曲池、外关穴为主；下肢：、阳陵泉、犊鼻、、解溪、昆仑、以阳陵泉为主；腰背：大椎、身柱、、至阳、，以大抒穴为主
操作：药物：追风速（由、、骨碎补等药制成）古每佽注射时选用3～6穴位，每穴注射药液0.5～0.8毫升10次为一疗程。
疗效：共治疗500例近期治愈57例，显效154例有效28例，无效9例总有效率为98.2％。
4.7 治療类风湿关节炎
以下方法适用于关节疼痛、僵硬肿大、者：
①用两手同时按压两侧1～3分钟
②用拇指指腹按揉阳池1分钟，力度适中
③用拇指点按1分钟，力度适中
④用拇指指尖按压昆仑3分钟。
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