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肛瘘的诊疗新进展
&&&是常见的肛门直，公元前400年希波克拉底即描述用切开挂线法治疗[1]。男女老幼均可发病，但一般以青壮年居多，男性多于女性。在中国，的发病率占肛门直总发病率的3.6%[2] ，在欧洲国家每1万人一年内有1.1-2.2人次新发病[3]。但由于其临床表现的多样性及发病原因的不同，临床治疗方式及效果亦有不同。的治疗与其病因及分类密切相关，为了给予最合适的治疗，应明确病因及分类。的分类方法以Parks分类法最常见,对临床诊治具有指导作用。美国结直肠外科医师协会(ASCRS)于2005年重新制定的《肛周脓肿和治疗指南》亦推荐采用Parks分类法。该分类法根据瘘管与肛门括约肌的关系，将分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外方型。并提出复杂性是Parks分类的改进,是指治疗后有很大风险并会引起肛门失禁的。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohn’s病都可称为复杂性[4-6]。
1& 诊断的新进展
1.1传统的诊断手段包括直肠指诊、瘘管染色、肛门镜检查、纤维肠镜检查、瘘管X线造影检查等。这些方法对瘘管通畅、分支少的有一定作用，而对肛管内部结构及肠黏膜下病变等的诊断作用有限。相关文献[7]报道瘘管X线造影检查对复杂性内口的诊断率仅为20%。随着科技的不断进步，近十余年来新的影像学技术不断应用于的诊断，其中以B超和MRI的应用最为广泛，国内亦有学者将螺旋CT三维重建技术应用于的诊断，但在软组织显影
与MRI比较逊色不少，现已被MRI所取代。
1.2 磁共振(MRI)　MRI对软组织具有高分辨率,可以较好地显示直肠壁各层次组织结构及肌肉组织,从而有助于判断组织、肛门疤痕组织及周围炎症侵及的范围。在国外应用MRI诊断高位复杂性有多年历史,MRI在复杂性的诊断中已成为必不可少的检查手段。Stroke等[8]所进行的一项试验认为MRI对外括约肌有精确的分辨能力,而且能区分肛门瘢痕组织及管壁组织。鉴于以上两点，该技术对于术前明确的分类，指导外科医生手术的选择从而减少术后复发有明显作用[9].2000年St
Jame’s医院制定的针对肛周瘘管和脓肿的MRI分类标准问世，St Jame’s医院的Morris
J, Spencer JA等[10]提出的MRI分类标准。这些都表明MRI在复杂性的诊断中已成为必不可少的检查手段。Buchanan等[11]报道了71例复发患者再次手术前行MRI检查的结果：手术所见与MRI符合的40例，术后再次复发率为13%；而手术所见与MRI不符的31例，术后再次复发率为52%，并且术后再次复发的部位在MRI检查中均有提示。MRI指导下的手术降低了75%的复发性手术术后的再次复发。鉴于MRI在诊断上与传统检查方法的相比有明显优势，笔者单位对于患者术前会常规行肛门MRI检查。
1.3 超声 1986年，Cammarota首次报道腔内超声用于肛旁脓肿的病理学研究。历经20多年的发展，超声已成为一项成熟可靠的诊断的技术。临床常用的超声检查肛门疾病主要是两种形式：直肠腔内超声和超声内镜。
1.3.1 直肠腔内超声(EAUS)　EAUS能清楚的现实肛门内外括约肌和肛提肌，并准确清晰的分辨主管走向,支管的分布、数量及内口位置。Ratto等[12]对102例患者术前行腔内超声检查,并与术中发现相对比,其符合率为:内口91.2%,原发瘘管94.1%,继发瘘管96.1%,伴发脓肿100%。国内学者银浩强等[13]将50例患者在手术前进行常规腔内超声检查,所得到的超声诊断结果与手术结果对照,结果显示腔内超声诊断内口的灵敏度83.9%,漏诊率16.1%,阳性预测值95.9%,总符合率81.0%;诊断主管的灵敏度96%,漏诊率4%,阳性预测值100%,总符合率96%;诊断支管的灵敏度60%,漏诊率39.4%,阳性预测值95.2%,总符合率58.8%。近年来，国内外学者应用过氧化氢瘘管注射的方法增强腔内超声对诊断的敏感性。Buchanan等[14]比较过氧化氢增强的三维直肠内超声与普通三维直肠内超声诊断复杂性和复发的准确性,认为气体的存在使32%的原发瘘管和46%的继发瘘管的诊断更加明确,有助于复杂性的诊断。与MRI相比较[15]，直肠腔内超声对肛管直肠的周围结构及瘘管的分辨率可以与之相媲美，而且其相对于MRI费用低、操作简便，是诊断的简捷、可靠的影像学方法。直肠腔内超声的缺点为腔内超声作为一种侵入性检查，伴继发的患者难以耐受检查时的疼痛，且腔内超声探头价格昂贵，不易普及。
1.3.2 超声内镜(EUS) &EUS是超声与电子内镜技术相结合的产物,集超声和内镜优点于一体,既可观察黏膜病变,又可进行超声扫描,用以显示管壁各层次及周围结构的清晰图像。内镜超声与其他检查方法的主要优势表现在对已经闭合的内口有很好的显示，在内镜超声下，已经闭合的内口表现为黏膜下或内括约肌的缺损、中断、低回声灶,这些缺损与肠壁外括约肌间缺损相连。其对内口诊断的假阳性率很低,Chao[16]报道为8.6%。Sudol -Szopinska I [17] 对86例不同类型的和肛周脓肿进行超声内镜检查并辅以氧化氢作为增强剂,结果显示74例的内口符合率为81.1%(60例),手术符合率为86.5%(64例)。我国学者王振军等[18]通过在瘘管内注入生理盐水进行检查,认为肛门内镜超声定位已经愈合的内口准确、快速、简单,并且患者耐受性好,在发现内口后,经内镜在内口位置注射亚甲蓝,可方便手术医师快速定位内口，进一步证明了超声内镜对于的诊断价值。
2. 的治疗新进展
&&& 的治疗目的：1切除灶和上皮化的瘘管；2手术尽量减少肛门功能损伤。治疗必须对引起的病因、病程长短、病情严重程度、患者的全身及局部情况等详加了解。不能自愈,唯一有效的治愈方法是手术。国外的文献报道的总的复发率为0-30%，总的肛门功能受损率为0-63%[19.20]。目前没有一种技术适合所有的治疗,因而其治疗根据是外科医师的经验和判断。手术治疗的主要理念基于1、切除整个瘘管组织 2.移除括约肌间的肛隐腺组织 3、内口的关闭。传统的手术方式包括瘘管切除、瘘管切开、挂线疗法。这些方式共同的缺点是创伤大、愈合时间长、部分患者可出现肛门功能受损，甚至大便失禁。因此，新的微创手术方式在近几年不断被应用于临床，例如下面将要介绍的直肠粘膜瓣内口修补术、经括约肌瘘管结扎术、填充物封堵。
2.1瘘管切开术& 切开术是手术中最简单的术式之一．适用于低位或作为高位位于肛管直肠环以下部分的辅助治疗方法,常与挂线术一起应用。影响其治疗效果的关键问题是对的复杂程度的判断是否准确。临床中偶尔会遇到有些看似单纯的低位，经过详细检查后发现病变实质非常复杂．如果只是单纯切开低位瘘管，遗留了更复杂的病变如残腔、支管等，则复发是必然的。切开术的基本原则包括：明确从内口到外口的整个瘘管，确定和清除主管和支管。切开术总的复发率为2-9%，功能损伤总的发生率为0-17%，术后2年功能紊乱会有所改善[21。22]。有学者主张切开后可行袋形缝合，一项随机控制研究[23].报告切开术创口行袋形缝合术与单纯瘘管切开相比，愈合快，肛门收缩压保护好。
2.2 切除术& 切除术或切除缝合术适用于低位、非急性期、瘘管与周围组织关系清晰明确者，手术完全切除了病灶后，只要引流通畅．切口愈合较快．且对肛门的功能影响较小。切除缝合术可能是最符合外科原则的一种术式．既去除病灶、又一次完成解剖重建。国外学者Kronborg在二十余年前做了一项随机对照试验[24]显示：与切开术对比，切除术复发率与其相似，但后者创口大，愈合时间长，肛门失禁发生率高。在切除缝合术的基础上我国学者任东林、袁汉雄、张思奋等首次提出了“解剖学切除术”[25、26]的概念，该术式的基本特征是：切除从内口、瘘管、外口的所有病变组织．不损伤括约肌，对切除内口后的缺损给予缝合修补。他们报道证实解剖学切除术后未出现肛门失禁的病例，术后总的复发率仅6％。
2.3 挂线术 &挂线术作为一种最为古老，也最具生命力的术式，目前仍然是处理高位复杂性的主流术式，国外学者Williams[27]认为女性前侧高位经括约肌间的的最佳手术方式是挂线术。最早的文字记载源自公元前400年希波克拉底第一次描述了的挂线疗法。祖国医学挂线疗法同样历史悠久，明代《古今医统大全》(1556)即曾经记载:“上用草探一孔,引线系肠外,坠铅锤悬,取速效。药线日下,肠肌随长,僻处既补,水逐线流,未穿疮孔,鹅管内消。”挂线疗法发展到今天，其技术方法和应用目地已发生根本变化。首先挂线的作用更广泛了，可分为:引流脓液、标志瘘管、异物刺激、慢性切割[28.29]。其次挂线的方法更多样化、更准确，只切挂可能引起肛门失禁的主要括约肌组织．而不必盲目的大束组织挂线，这样处理，患者的痛苦小．所需的切挂时间也明显缩短．并且不会影响挂线的效果，这与以往的大束组织挂线有明显的区别；对大束肌肉组织，一束挂线可能致切挂时间长、患者痛苦较大，用分组挂线可以解决这一矛盾．另外．对有两处同时需要切开挂线者．可以一处先紧线，另一处先挂浮线．待紧线切开后再紧浮线．这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的肛门失禁问题。
与传统的切开切除术相比，重度肛门失禁的发生率明显减少，国外的一篇荟萃分析表明：挂线治疗的复发率低（0-8%），但轻度肛门失禁（34-63%）和重度肛门失禁（2-26%）是显著的[30]。
2.4直肠粘膜瓣内口闭合术& 直肠瓣下移修补内口，其核心技术是切除内口及其周围约1cm左右的全厚直肠组织。然后游离其上方的直肠瓣，并下移修复内口处缺损。该方法清除了灶，闭合了内口，不切断括约肌，伤口小，可重复治疗。治疗前侧瘘管还可结合括约肌折叠重建。直肠瓣移植术的优点是能显著缩短的治疗时间，降低肛门不适和肛门畸形的发生率。文献[31-33]报道成功率为55%-98%。尽管做直肠推移瓣时没有切断括约肌，但轻度肛门失禁的发生率达31%，重度肛门失禁达12%，而且手术操作较复杂，对手术者的手术技巧有一定要求。国外学者Mitalas
LE等人[34]报道直肠粘膜瓣内口闭合术作为一种保留括约肌的微创手术，一次手术失败可再次重复该手术治疗，重复治疗可将高位经括约肌的治愈率从67%提高到90%，而不会致肛门功能进一步恶化。该术式在笔者单位作为一种备选术式，仅在切除或挂线等失败后考虑利用该术式治疗；在过去的1年笔者单位利用该术式尝试做个数例，仅1例在术后一周内口裂开，其余数例均在3-5W内完全愈合，失败的主要原因考虑是该患者曾多次行的手术治疗自身组织愈合能力差所致。笔者的经验认为直肠瓣下移修补内口术后肛门的灌洗对预后有重要意义。
2.5& 经括约肌间瘘管结扎术 &经括约肌间瘘管结扎术核心技术是术前对瘘管走行的准确判断及术前对内口的明确，先沿括约肌间找到瘘管，然后缝扎瘘管闭合内口，切除括约肌间段瘘管，最后用刮刀刮除剩余瘘管坏死组织。2006年泰国的 Rojanasakul Anal[35.36]教授首先报道了经括约肌间瘘管结扎术治疗17例患者，16人治愈，治愈率达94%；随后在年马来西亚的学者A.Shanwani M.S.等[37]应用该方法治疗45例患者，治愈37人，治愈率为82.2%；美国学者Joshua
I.S.Bleier,M.D等[38]报道了应用该手术方式治疗35例复杂性，治愈20人，治愈率为57%。该术式的主要优点：处理了内口及的肛腺组织，未损伤括约肌，不影响肛门功能，各文献均报道术后未出现肛门功能受影响，切口小，术后愈合时间短。关于该术式与纤维蛋白胶治疗的随机对照试验正在进行中。
2.6 瘘管清创和注射填充物& 该方法最大的优势在于操作简单，易于学习推广，低侵入性，且没有肛门失禁之虞，失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响。目前有文献报道的填充物有：纤维蛋白胶、猪小肠粘膜制成生物栓、异体脱细胞真皮基质(ADM)、脂肪来源的干细胞填充物等。
&&& 其中应用最成熟最为广泛的要数纤维蛋白胶，国外一片荟萃分析报道[39]其成功率14%-70%,尽管理论上认为肛门失禁发生率低，但没有报告。导致治疗失败的危险因素包括Crohn’s病、直肠阴道瘘、HIV和短瘘管. 2006年Johnson等[40]用猪肠黏膜下层的冻干做成一种生物栓治疗，亦取得了较好的效果。他们对生物蛋白胶和生物栓的临床效果进行了前瞻性对照研究．在25例病例中，10例行了纤维蛋白胶瘘管封堵术．15例用了生物栓治疗。在接受蛋白胶瘘管封堵术l0例中，有6例在术后3个月内还有存在：而行生物栓封堵治疗的病例中，只有2例(13％)复发。因此他们认为，生物栓封堵瘘管治疗是一个非常有效的方法。我国学者王振军等[41]用异体脱细胞真皮基质(ADM)填塞治疗30例患者均获满意效果,治愈率达100%。ADM愈合的初步研究显示：ADM具有在性创面上快速血管化和诱导组织生成的作用，作为细胞支架，引导细胞沿其胶原框架有序生长，达到补充、修复乃至重建组织的目的。近年来，西班牙学者Damian等人[42]将脂肪来源的干细胞作为填充物和纤维蛋白胶联合治疗复杂性，治疗24名患者，治愈17人，治愈率达71%，并和单独使用纤维蛋白胶治疗做了随机对照，单独使用纤维蛋白胶治疗25人，治愈4人，治愈率仅4.43%。脂肪来源的干细胞注射可明显增加复杂愈合率，而且并不影响肛门自制功能。脂肪来源的干细胞治疗的机制尚不清楚，初步研究认为脂肪来源的干细胞具有促进新生血管形成、多向分化及免疫抗炎能力是其治疗的可能机制。
&&& 总之，的诊治方式多样，没有哪一种诊断方式明显优于其它诊断方式，也没有哪一种单一的手术方式在治疗特别是复杂性上有明显的优越性。在诊断方面，笔者单位常规行肛管MRI检查，检查前肛门注水扩张直肠肛管；对于疑难病例则加做直肠腔内B超。在临床的工作中处理特别复杂的病例时，笔者单位会将两种或两种以上手术术式相结合；对于极少数伤口愈合差的患者可考虑行临时的乙状结肠造口；对于极个别特殊患者多次手术无法彻底根治的，但对病人生活无明显影响的患者，出于对患者自身利益的考虑，带瘘生存不失为一种明智的选择。
发表于： 23:11
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