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人工机械心脏瓣置换术后抗凝治疗强度与抗凝并发症发生率的临床分析
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心脏瓣膜置换术后相关知识
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1.心脏瓣膜是指什么?每个人的心脏内都有四组瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣和连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用，使血液只能从一个方向流向另一个方面而不倒流。每个瓣膜由2～3个瓣叶组成，瓣叶正常时是菲薄的、光滑的、富有弹性的。2.什么是心脏瓣膜病?　　由于先天性或后天性的原因造成的瓣膜畸形或变形而引起血流障碍，称作瓣膜病。后天性，特别是风湿性心脏瓣膜病很常见，其瓣本身的改变较为明显。瓣膜狭窄：因瓣口变形而使血流不畅。二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄等。关闭不全：因瓣膜关闭不严而造成血流反流。简单的讲，心脏瓣膜就是门，瓣膜狭窄就相当于门打不开，瓣膜关闭不全就相当于门关不拢。3.为什么有些病人需要换瓣?瓣膜发生狭窄或关闭不全，失去单向阀门作用，而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗，此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除，换上一个人造的心脏瓣膜，以恢复单向阀门的生理功能，解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。我院从第一例换瓣手术至今已有30多年的历史。临床效果是肯定的。4.二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗？ 瓣膜整形术有哪些优缺点？二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全，以及部分风湿性二尖瓣关闭不全，都可以用瓣膜整形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言，瓣膜整形术对手术技术的要求较高，必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定整形方式。整形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点，避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展，则可能需要再次手术。5.人造瓣膜分几种? 换哪种瓣为好?人造心脏瓣膜主要分为两大类。一是机械瓣，二是生物瓣。前者是采用高科技合成材料裂解炭制成的，而后者是同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物瓣膜组织制成。各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率较高。然而，生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗，但其耐久性有限。至于你适合置换哪种瓣膜，医生会根据你的具体病情和要求进行合适选择。&生物瓣机械瓣&6.换瓣病人为什么要用抗凝治疗? 抗凝治疗需要多长时间？由于人工瓣膜(生物瓣膜或机械瓣)不是人体本身的组成，血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固，造成血栓而影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗，防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝三个月，有心房纤颤者需抗凝六个月；而机械瓣置换者则需终生抗凝。7.换瓣病人如何抗凝? 抗凝标准是如何确定的？抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等，阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后拔除胸腔引流管或术后48小时以后开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足，在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱，INR应维持在2.0-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低，换二尖瓣INR略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录！8.抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用?a)抗凝不足：由于抗凝药用量不够所造成。危害：血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰等表现；脑血管栓塞可出现神经系统症状，类似中风；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血，疼痛等症状。处理：出现上述情况应及时就医。b)抗凝过量：由于抗凝药用量过多所造成。危害：可导致各种出血等并发症：血尿、粘膜出血如鼻出血、、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等；子宫出血，表现月经增多或异常。处理：出现上述情况，应及时到医院检查，调整抗凝药用量。甚至暂停用药。9.女性患者抗凝怎么办?一般来说抗凝治疗对月经的影响不大，即使月经比以往稍多或时间稍长，只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多，则可在经期适当减少抗凝药用量，待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后，出血不断应去妇科就诊，服用调经药物。另外育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕，以免人工流产增加出血的危险。10.瓣膜术后早期有哪些注意事项？手术后头三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，应注意以下事项：⑴ 服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。⑵ 预防感染：尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。⑶ 饮食：注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物：菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。⑷ 心功能较差的患者应限制饮水量，不宜吃太咸的食物，不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。&11.瓣膜术后何时能恢复活动和工作？手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子，肩部和胸部肌肉紧张，此时可做轻微的运动，放松肌肉，如慢慢抬胳臂高于您的头部，或耸耸双肩再放松，这样反复锻炼将会改善。胸骨的伤口通常六周即能愈合，因此在六周以内不宜提重东西。安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。一般来说，术后三个月内以休养为主。三个月后去医院检查，如心功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复劳动和工作，至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。12.换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝，在手术前应暂停华发林，改用肝素治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血，术后24～48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。13.换瓣后服用其它药物应注意什么?换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物，此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响，例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用，称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量：阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量：维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。14.女性换瓣术后能否怀孕生孩子?a)置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意：(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后，心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健，尤其防止围产期心功能不全。b)置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝，应慎重考虑。因为：(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子，应多向心脏科和妇产科医生咨询，做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。15.换瓣术后的心律不齐怎么办?当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊，查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物，但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次／分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有头晕、心悸等不适，应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。16.换瓣术后心脏有杂音正常吗？换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音，这属正常现象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些，瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后)，如果超声心动图显示无瓣周漏，瓣膜活动良好，心功能恢复良好，这种杂音对血液动力学无影响，不必担心。如果杂音发生变化，或出现新的杂音，并伴有心悸、气短等症状，应及时就医，分析原因。17.瓣膜术后何时到医院复查？瓣膜置换术或瓣膜整形术后早期复查较频繁，2-3周需要到医院复查抗凝治疗情况，以及心功能恢复情况。若遇到下列情况请到医院去检查：①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失，心律失常，即心跳不规则。③心率低于60次/分，或高于120次/分。④持续发烧达三天以上，身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿，体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促，心慌，咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心，呕吐，巩膜及周身皮肤出现黄疸时。⑧有皮下出血点，大便颜色变黑变暗，尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥，昏迷，偏瘫或下肢疼痛，发凉，苍白时。
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4. 大血管疾病：胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤。 5. 心包疾病：急性化脓性心包炎、慢性缩窄性心包炎、心包积液、心包囊肿等。 6. 心脏肿瘤：左房粘液瘤、右房粘液瘤、心包肿瘤等。
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重症心瓣膜病外科治疗近期效果的多因素分析（原版论文）.pdf77页
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中山大学 硕士学位论文
重症心瓣膜病外科治疗近期效果的多因素分析 姓名：许哲 申请学位级别：硕士 专业：外科学 指导教师：张希 座机电话号码
重疰心瓣膜病外科治，， 中山医学院
近期效果的多因素分析 硕士掌位-沦文 重症心瓣膜病外科治疗 近期效果的多因素分析 专业：心胸外科掌七年制 掌位申请人：许暂 指导教师：张希教授 摘 要 自1923年美国医生Culter开创首例瓣膜病变外科治疗以来，经过半个世纪
的实践，随着对瓣膜解剖、生理、病理和病理生理的不断深入认识，对手术技术、
心肌保护、体外循环及围术期处理的不断改进，加上一代又一代新型人造心脏瓣
膜的出现，心脏瓣膜外科死亡率己明显下降。接受瓣膜置换术的病人也在逐年增
加，瓣膜置换术的近期和远期效果得到了不断提高。但在I临床实践中，确有一部
分患者，其心脏的病理生理改变已发展到相当严重的阶段，临床表现为心功能低
下、全身代谢功能障碍、内分泌紊乱以及其它脏器功能不全。对于这一部分患者，
尽管采取了合理的围术期处理及改进的手术技术，但术后并发症与死亡率仍明显
何提高这部分患者的手术成功率，成为瓣膜外科当前的重要课题。九十年代以来， 国内外心外科的工作者们对重症心瓣膜病进行了广泛而深入的研究，但对其定义
仍未达成共识，本研究以心瓣膜病的病理生理改变为基础，根据血流动力学改变 的特点，结合国内外文献，提出以下标准： 1 巨大左室： 2 小左室； 3 合并心脏
恶病质综合征： 4 合并其它重要脏器中度以上功能不全者： 5】需再次手术者； 6 需急诊手术者； 7 联合瓣膜置换术：《8 需合并手术者。随着心外科手术技术不断 发展、体外循环技术
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主动脉瓣置换术后人工心脏瓣膜－病人不匹配现象
主动脉瓣置换术（aortic valve replacement, AVR）是目前治疗主动脉瓣病变（包括瓣膜狭窄和/或关闭不全）的主要手段。AVR的主要目的是降低左心室的容量负荷和/或压力负荷，促进左室重构(remodeling)和左心功能的恢复。因此理想的AVR术后，主动脉瓣跨瓣压差应该接近甚至为零。但是临床上绝大多数病人，特别是小主动脉瓣环病人，AVR术后仍然会存在明显的跨瓣压差。因此，Rahimtoola于1978年首先提出人工心脏瓣膜－病人不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）这一概念。本文就PPM的临床研究进展作一简要综述。1.&&&&& PPM的定义在Rahimtoola的定义中，PPM是指植入人工心脏瓣膜的有效开口面积（effective orifice area, EOA）小于正常人，术后仍然存在主动脉瓣的相对狭窄而造成一系列的并发症或存在潜在危险的一种情况[1]。正常人主动脉瓣开口面积为3.0～4.5cm2，而临床应用的无论机械瓣还是生物瓣都很难达到这一标准。目前，多数学者应用人工心脏瓣膜的有效开口面积指数（EOA index，EOAI）这一指标来定义PPM。EOAI＝EOA/体表面积（body surface area, BSA）。临床应用较多的PPM分类一般分为三类 [2]：如果EOAI&0.85 cm2/m2，认为不存在或仅有轻度的PPM，无临床意义；中度PPM，0.65＜EOAI≤0.85 cm2/m2；重度PPM，EOAI≤0.65cm2/m2。但目前定义PPM的标准并未统一，有少数学者将EOAI＜0.75cm2/m2定义为PPM[3]，而重度PPM的标准则定义为EOAI≤0.6cm2/m2[4，5]。2.&&&&& PPM的发生率及其发生原因国外多数研究显示，AVR术后PPM的发生率相当高。Walther等研究4131例AVR病人（1856例置换双叶机械瓣，2275例置换有支架的异种生物瓣），术后中度PPM的发生率为26.7％，重度PPM的发生率为2.4％[6]；Moon等[3]研究1400例AVR（置换机械瓣467例，生物瓣933例）病人，术后PPM的发生率分别为11%(机械瓣)和51％（生物瓣）；Eichinger等[7]甚至报道置换19mm生物瓣的病人，术后100％出现PPM，除非病人体表面积很小或行主动脉瓣环加宽手术的风险很高，临床上不推荐使用19mm生物瓣（包括牛心包瓣和猪主动脉瓣）。相比西方人，我国病人身高低，体重轻，相对应体表面积明显偏小；而且当前我国风湿性仍然在中占主导地位，主动脉瓣病变多为狭窄合并关闭不全，单纯主动脉瓣狭窄病人少见，术中有可能植入相对较大的人工瓣膜。同处东亚的日本人体形与我国相似，Hashimoto回顾性分析181例AVR患者，术中置换19mm Carpentier-Edwards Perimount 牛心包生物瓣的老年患者（65岁以上）术后仅有4％出现PPM现象[8]，说明19mm生物瓣对于小主动脉瓣环的老年日本人是一种可靠的选择。而我国一直未见国人行AVR术后是否存在高比例PPM现象的大宗病例报道，值得我们研究。造成AVR术后PPM的原因主要有以下两点：①主动脉瓣病变的患者往往存在主动脉瓣环的钙化和/或纤维化，并伴有不同程度的左心室肥厚，以上病理改变会造成主动脉瓣环径的缩小，临床被迫植入相对小型号的人工瓣膜。②手术植入的人工心脏瓣膜有其自身的支撑结构，其开口面积必然小于相同瓣环径的正常瓣膜的瓣口面积；而且人工心脏瓣膜的支撑结构或多或少地影响了左心室流出道地几何结构，并造成左心室流出道的相对狭窄[9]。这也正是无支架生物瓣的EOA比有支架生物瓣大的原因。另外，由于技术原因，外科医生为了手术安全而植入小型号瓣膜同样会导致术后PPM现象。3.&&&&& PPM对血流动力学和左室肥厚的影响关于PPM对血流动力学的影响，Pibarot和Dumesnil作了大量研究，他们的一项研究结果显示，AVR术后EOAI≤0.65 cm2/m2的病人，平均跨瓣压差为33±2mmHg；EOAI≤0.85 cm2/m2的病人，平均跨瓣压差为22±8mmHg，而没有PPM的病人（EOAI&0.85 cm2/m2），平均跨瓣压差仅为15±6mmHg[10]。他们的另外一组396例AVR病人，分别应用有支架的生物瓣、无支架生物瓣和同种异体的主动脉或肺动脉带瓣管道置换主动脉瓣，术后出现PPM的均为置换有支架生物瓣的病人，测量平均跨瓣压差较高；而无支架瓣和同种异体瓣的EOAI较大，植入后平均跨瓣压差亦相对较低[11]。PPM所导致的高跨瓣压差理论上即相当于主动脉瓣置换术后仍然存在主动脉瓣狭窄或左室流出道梗阻，使病人术后血流动力学无法改善，左室后负荷增加，最终造成术前存在的左室肥厚不能减轻或减轻不完全，甚至左室重量增加。左室肥厚被认为是左心室收缩功能、舒张功能下降的独立预测因子，甚至还是患者运动耐量下降和远期死亡率增加的危险因素。而左室重量可以反映心肌细胞肥大程度和心肌间质纤维化程度。Del Rizzo等[12]对1103例AVR患者连续观察3年发现，EOAI&0.8 cm2/m2者其左室重量下降幅度要低于EOAI&0.8 cm2/m2者（4.5％ vs. 23.0%, P=0.0001）。Ruel等[13]的研究亦证实AVR 术后PPM影响左室肥厚的减轻和左室重量的下降，进而影响患者左心功能的恢复。冠脉血流储备（coronary flow reserve, CFR）是AVR术后影响病人长期生存率的一项重要参数，Bakhtiary等[14]研究48例AVR病人，分别于手术前、手术后5天，手术后6月采用磁共振成像测定CFR，结果手术后所有病人冠脉血流量均明显增加，但是PPM组（EOAI≤0.85 cm2/m2）病人的CFR明显低于非PPM组。可以看出，PPM不但导致术后残余高跨瓣压差，影响左室肥厚的恢复，而且还影响冠脉血流，从而导致心肌细胞供血不足，进一步加重心肌损害。4.&&&&& PPM的临床意义PPM与AVR术后瓣膜相关的并发症（如出血、血栓形成、瓣膜衰败、再手术等）并没有直接联系[10]，但是由于PPM对血流动力学和冠脉血流的影响，导致术后左室肥厚持续存在，从而影响患者术后的心功能恢复和生活质量。PPM与术后NYHA心功能分级密切相关[10]，是AVR术后晚期持续或复发充血性的独立危险因素[15]，并且PPM还可导致术后晕厥、肺水肿和心绞痛的发生率增加[16]。关于PPM与AVR死亡率的关系，是近年各国学者研究的热点。Blais等研究1266例AVR病人，EOAI在0.65cm2/m2～0.85cm2/m2之间时，术后近期死亡率的相对风险要增加2.1倍；而EOAI在0.65cm2/m2以下时，该风险要增加11.4倍[2]。Walther等的研究结果显示PPM明显增加AVR术后近期（术后30天内）和远期死亡率。中度PPM患者术后近期死亡率为10.6％，而无PPM患者为6.9％（P＝0.018）；PPM患者术后5年、8.5年生存率分别为79.6±1.3％、76.8±1.7％，无PPM患者分别为84.9±0.7％和81.4±1.0％（P&0.01）[6]。Moon等发现AVR术后PPM影响年轻患者（60岁以下）的生存率，而对老年患者的生存率影响较小[3]。Mohan[17]和Mohty-Echahidi[4]的研究亦证实重度PPM术后影响患者的长期生存率。但是，对于PPM的临床意义，一直存有争议。许多研究表明AVR术后PPM并不影响患者的NYHA心功能分级、左室肥厚程度、生存率，并发症发生率等。Koch等研究1108例AVR患者，认为不同大小的瓣膜对患者术后功能的恢复是相似的，影响患者康复的因素主要是患者的年龄，他们甚至指出目前的PPM标准，即EOAI≤0.85 cm2/m2与AVR术后患者心力衰竭的发展无关[18]。Hanayama等研究1129例AVR患者，以EOAI＜0.6cm2/m2作为重度PPM的标准，结果术后7年PPM患者的NYHA心功能分级、左室重量指数和生存率与没有PPM者无明显区别，他们认为PPM与AVR术后心功能恢复和中、远期生存率无关19]。Howell等的研究结果亦显示严重PPM （EOAI＜0.6cm2/m2）并不影响AVR术后院内死亡率和中期死亡率[20]。关于PPM的临床意义，之所以能够得出截然相反的研究结果，可能与不同研究所应用的PPM标准不同，以及病例数不同有关，在以后的研究中需要多中心、大样本的协作，采用统一的PPM标准。5.&&&&& PPM的防治众所周知，主动脉瓣置换时应该尽可能植入大口径的人工瓣膜以减少术后PPM的可能性。Pibarot和Dumesnil给出了一种预防PPM的“三步法”[9]：第一步，手术时根据患者的身高和体重计算体表面积；第二步，根据患者的体表面积计算达到EOAI&0.85 cm2/m2的要求所需要应用人工瓣膜的EOA；第三步，根据第二步计算的结果选用合适的人工瓣膜。在这篇文章中，作者还列举了为达到EOAI&0.85 cm2/m2的要求，不同体表面积患者所应植入的最小人工瓣膜的EOA以及临床常用品牌、型号人工瓣膜的EOA，方便查找。针对小主动脉瓣环病人，临床上不断推出新型人工心脏瓣膜，主要包括无支架生物瓣(stentless bioprosthesis)和环上瓣(supra-annular aortic valve)等。相比传统的人工心脏瓣膜，无支架生物瓣和环上瓣等新型瓣膜具有良好的血流动力学，更低的跨瓣压差，可以明显减少术后PPM的发生率，促进左室肥厚的恢复和心功能的改善[21,22]。除应用新型人工心脏瓣膜外，防治AVR术后PPM的发生还可以应用以下几种方法：①扩大主动脉瓣环的主动脉瓣置换手术。扩大主动脉瓣环的手术方式包括Manouguian, Nicks和Konno等方法，但扩大主动脉瓣环延长手术时间，容易导致出血，增加了手术风险，因此Sakamoto等将扩大主动脉瓣环手术作为65岁以下病人预防PPM的第一选择，而对于65岁以上的高危病人并不选择该手术[23]。②应用同种异体瓣膜行主动脉根部替换。③应用自体肺动脉瓣行Ross手术。后两种方法手术难度大，并且都存在瓣膜来源困难，需要二次手术的弊端，临床应用不多。6.&&&&& PPM研究中存在的问题关于AVR术后PPM的研究虽然已经取得了很多进展，但仍然存在诸多问题，而正是这些问题可能才导致PPM临床意义的争议。具体来讲主要包括以下方面：①缺乏统一的PPM定义标准，导致同样的研究出现不同的结果。因此临床亟需确定统一的PPM定义标准。②测定人工瓣膜EOA的方法不统一。有些研究中所采用的人工瓣膜EOA是根据生产厂家所提供的数据[6]，而这个数据是通过人工瓣缝合环内沿直径计算得出的。实际人工瓣膜植入体内后的EOA往往小于生产厂家所提供的数据。还有些研究应用二维超声心动图和超声多普勒技术测定体内人工瓣膜EOA[24]。由于人工瓣膜材料影响，二维超声心动图的超声束难以穿透机械瓣制造材料，在瓣口及其后方出现阴影和多重反射等伪差，影响测量的准确性；超声多普勒技术被认为是最主要的评价人工心脏瓣膜功能的无创性方法，但它只能间接测算EOA，其准确性受多种因素影响。三维超声心动图可以在已获取的三维成像数据范围内任意选取和显示感兴趣切面，保证当测量机械瓣EOA时所用的图像处于人工瓣的真正短轴切面，可能成为将来研究AVR术后PPM现象的主要手段之一。③随访研究中缺乏动态测定术后不同时间的EOA。机械瓣植入体内后沿瓣环周边可以有纤维组织长入，从而减小人工瓣的EOA，因此Rahimtoola主张AVR术后6月、12月应再次测定人工瓣的EOA[25]。④很多研究随访过程中只是简单的计算死亡率，没有分析AVR术后死亡病人原因，尤其远期死亡病人原因是否与心脏有关，与心脏有关的死亡病人是否与PPM有关[26]。所有这些问题都需要在以后的临床研究中逐一加以解决，才能真正的了解AVR术后PPM的临床意义。&参考文献1.&&&&& Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation, -24.2.&&&&& Blais C, Dumesnil JG, Baillot R et al. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve replacement. Circulation, 3-988.3.&&&&& Moon MR, Pasque MK, Munfakh NA, et al. Prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement: impact of age and body size on late survival. Ann Thorac Surg, -489.4.&&&&& Mohty-Echahidi D, Malouf JF, Girard SE, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival in patients with small St. Jude Medical Mechanical Prostheses in the aortic position. Circulation, 0-426.5.&&&&& Hanayama, N, Christakis GT, Mallidi HR, et al. Patient prosthesis mismatch is rare after aortic valve replacement: valve size may be irrelevant. Ann Thorac Surg, 2-1829.6.&&&&& Walther T, Rastan A, Falk V, et al. Patient prosthesis mismatch affects short and long-term outcome after aortic valve replacement. 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