由于和讯关闭留言功能，给交流带来影响，现已将【留言板】迁移至http://zyandkt.【《中庸与肾移植》病友交流处】，请大家去那里留言提问。由此给大家带来的不便，敬请谅解！――中庸
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ohmygod_bb08-29 11:32一、基本资料(提示：将*号填上数字，◇号填上文字)1.性别：男；2.年龄：34岁；3.体重/身高：68公斤/1.65米；4.手术时间：2004年；5.手术医院：A总医院；6.供肾来源：尸体7.血压：115/70；8.心率：85；9.尿量：2000ml左右。二、用药情况：1.免疫用药：(提示：将*号填上数字，服用国产吗替麦考酚酯、环孢素A、他克莫司、西罗莫司的请注明“生产厂家”，没有服用的药物空着不填，下列的免疫用药项目请全部保留不得删除！）A1.泼尼松：10mg/天(距本次复查日之前最后的一次调药：日由15mg/天调为现在用量)；A2.美卓乐：**mg/天(距本次复查日之前最后的一次调药：**年*月*日由**mg/天调为现在用量)；B1.骁悉：1.5g/天(早0.75g、晚0.75g。距本次复查日之前最后的一次调药：日由1g/天调为现在用量)；B2.米芙：**mg/天(早**mg、晚**mg。距本次复查日之前最后的一次调药：**年*月*日由**mg/天调为现在用量)；B3.布累迪宁：**mg/天(早**mg、晚**mg。距本次复查日之前最后的一次调药：**年*月*日由**mg/天调为现在用量)；B4.依木兰：**mg/天(早**mg、晚**mg。距本次复查日之前最后的一次调药：**年*月*日由**mg/天调为现在用量)；C1.新山地明：**mg/天(早**mg、晚**mg。距本次复查日之前最后的一次调药：**年*月*日由**mg/天调为现在用量)；C2.普乐可复：1mg/天(早0.5mg、晚0.5mg。距本次复查日之前最后的一次调药：日由1.5mg/天调为现在用量)；C3.雷帕鸣：**mg/天(早**mg、晚**mg。距本次复查日之前最后的一次调药：**年*月*日由**mg/天调为现在用量)；D1.来氟米特：**mg/天(早**mg、晚**mg。距本次复查日之前最后的一次调药：**年*月*日由**mg/天调为现在用量)；E1.雷公藤多甙：**mg/天(早**mg、晚**mg。距本次复查日之前最后的一次调药：**年*月*日由**mg/天调为现在用量)。2.辅助用药(根据自己的情况填写，勿漏填，用μg、mg、g，复方制剂用片、粒标注用量，新加药物注明添加日期)：a.科素亚：50mg/天；b.螺内酯片：20mg/天；c.百令胶囊：3000mg/天；d.保盛康：450mg/天；e.氯吡格雷：50mg/天；f.贝前列素钠：40μg/天g.阿法迪三：0.25μg/天3.服药及用餐时间安排(根据自己的情况填写，勿漏填)：07:4550mg科素亚+20mg螺内酯08:10早餐09:100.75g骁悉+0.5mg普乐可复+10mg强的松；10:30150毫克保盛康+5粒百令胶囊+50mg氯吡格雷12:00午餐13:300.25ug阿发迪三+40ug贝前列素钠16:30150毫克保盛康+5粒百令胶囊19:00晚餐21:100.75g骁悉+0.5mg普乐可复22:30150毫克保盛康+5粒百令胶囊三、检查指标：(提示：术后没有检查过的项目请填“从未查过”，检查过的必须填写不得漏填；下列的“检查指标”项目请全部保留，可以增加检查项目但不得删除下列的“检查指标”项目！)1.药物浓度：(必须填写最后一次的浓度检查报告，没有服用的免疫抑制剂浓度空着不填)环孢素C0浓度：**ng/ml，(末次服用**mg，**小时后抽血，距本次更新资料时最近的一次检查：**年**月**日，◇◇医院检查)；环孢素C2浓度：**ng/ml，(末次服用**mg，**分钟后抽血，距本次更新资料时最近的一次检查：**年**月**日，◇◇医院检查)；他克莫司浓度：4.0ng/ml，(末次服用0.5mg，11小时后抽血，距本次更新资料时最近的一次检查：日，B人民医院检查)；西罗莫司浓度：**ng/ml，(末次服用**mg，**小时后抽血，距本次更新资料时最近的一次检查：**年**月**日，◇◇医院检查)；霉酚酸药时曲线下面积(MPA-AUC)：**，(早**g，晚**g，距本次更新资料时最近的一次检查：**年**月**日查，◇◇医院检查)。2.肾功：(距本次更新资料时最近的一次检查：日，B人民医院检查)肌酐：131.6（44-133）；括号内为参考值。135.8（6月26日）↑、117.3（）、137.1↑（44-133）、142.8（14年1月20日）、128.2（13年11月9日）、138.1（13年9月25）、149.3（13年8月5日）、140.2（13年6月28日）；153.7（13年6月3日）、146.7（13年5月3日）、128（13年3月14日）尿素：5.6（2.6-8.0）；尿酸：374（214-488）；胱抑素C：1.44↑（0.63-1.25）。3.肝功：(距本次更新资料时最近的一次检查：日)谷丙转氨酶ALT：18（5-45）；碱性磷酸酶：58（34-150）；总胆红素：8.4（1.7-22.5）；直接胆红素：2.4（0-8.1）；总蛋白73.8（60-83）白蛋白49.5（35-55）球蛋白24.3（20-35）4.电解质：(距本次更新资料时最近的一次检查：日)钾：3.8（3.5-5.5）；钠：144（135-145）；氯：110.4↑（95-108）；钙：2.38（2.15-2.57）；镁[MG]:0.68↓（0.70-1.10）；无机磷（血清）[PHOS]：0.78↓（0.8-1.5）；二氧化碳【CO2】:21.9（20-29）；血清渗透压[OSM]:298(280-320)；阴离子间隙[AG]：12（8-18）。5.血脂血糖：(距本次更新资料时最近的一次检查：日)血糖：5.1（3.89-6.11）；甘油三酯：1.86↑（0.47-1.70）、1.80（6月26日）、1.48（）、1.97↑（14年3月6日）、1.80（14年1月20日）、2.63↑（11月9日）、1.41（9月25日）；总胆固醇：5.20（3.12-5.72）、4.70（）、5.87↑（14年3月6日）、5.79（14年1月20日）、5.42（11月9日）；高密度脂蛋白胆固醇：1.40(0.9-1.96)；低密度脂蛋白胆固醇：3.29(1.57-3.66)。6.血常规：(距本次更新资料时最近的一次检查：日)白细胞9（4-10）；中性粒细胞比率46.5↓（50-70）；中性粒细胞绝对值4.17（2-7）；淋巴细胞比率43.9↑（20-40）；淋巴细胞绝对值3.93（0.8-4.0）；血红蛋白：149（120-160）、153（6月26日）、149（14年5月8日）、152（14年3月6日）、146（14年1月20日）、155（11月9日）、154（9月25日）150（8月5日）、142（6月28日）；157（6月3日）、142（5月3日）红细胞4.95（4-5.5）；血小板284（100-300）。7.尿常规：(距本次更新资料时最近的一次检查：日)比重：1.026（1.003-1.030）；pH：5.5（5.4-8.4）；尿蛋白：1+；尿微量白蛋白：从未查过；镜检红细胞：17个/hp(0-17)；镜检白细胞：2个/hp(0-26)；黏液[MUC]:11个/ul。8.T淋巴细胞亚群(距本次更新资料时最近的一次检查：**年**月**日)从未检查过9.移植肾彩超(距本次更新资料时最近的一次检查：日，区人民医院检查)彩照2012年住院时做过两次，均未拿到报告，阻力指数有点点偏高，具体参数不详。10.肾活检报告（2012年4月中旬在广州中山一的肾穿报告）病理诊断：光镜描述：30个肾小球中20个球性硬化，部分为缺血性硬化，1处节段硬化，伴周围足细胞增生，余肾小球结构尚好，仅见节段性系膜细胞轻度增生，内皮细胞无增生，毛细血管t开放尚好。肾小管上皮细胞轻度空泡变性，多灶性小管萎缩，其周围间质纤维化，局部呈条带状分布。小动脉管壁增厚，节段管壁透明变性。免疫荧光：6个肾小球中6个球性硬化，C3，渗出样阳性；IgG、IgA、IgM、CLq、Fg均为阴性。小结：移植肾FSGS改变伴缺血性肾损伤，多瘤病毒免疫组化待后免疫组化：肾小管上皮细胞SV40T（-）四、病情补充说明(根据自己的具体情况填写，越详细越好)：2004年初单位体检发现肌酐近600，立刻回江西老家服用偏方草药治疗，短短一个多月肌酐就飙升至1000多，后经老家病友介绍来到江西武警总医院透析治疗并等待肾移植，半月左右即日完成了肾移植手术。我的社保关系在深圳，手术在南昌做的，术后一年来一直在老家休养，因我当时买的是住院医疗保险，因人不在深圳，便让原单位的人力同事去帮我咨询，术后的门诊抗排药是否可以报销，结果错误给我回复说门诊抗排药不能报销，后来我也便没再过打听，所以抗排药全部自费，经济压力很大，现在想起来还非常的后悔。术后一年重新回到深圳，之前的单位也人去楼空，只有面临重新找工作，其中于2005年9月重新找了家公司上班。由于害怕新单位知道我的病情，期间术后5年多一直是自费，直到2009年9月份才鼓足勇气去办了大病门诊。期间这5年因为经济原因刚开始吃骁悉+新山地名后来改成布雷迪宁+新赛斯平，都是私自换药（其实我是07年开始就一直关注先生的博客，并且那个时候就得到先生的指导）。后来检查结果不稳定又改回骁悉，检查指标也经常不稳定，由于隐瞒病情在新单位上班，各种艰辛自由自己明白。至从2009年9月办了大病门诊后，开始吃骁悉和FK，检查指标也慢慢稳定下来，骁悉用量就一直早晚各500mg，FK506早晚各1.5毫克，期间每隔2至3个月就会复查一次，每次检查肌酐都在正常范围内，所以FK浓度只是刚换药半月查了一次，之后2年多都未查。直到2012年3月份的一天晚上上吐下泻，发烧，、尿路感染，后去当地医院治疗复查肌酐升到了170多，几天之后去了广州中山一医院看门诊，重新检查后肌酐仍然170多，小便正常，但是FK浓度12点多，肾彩超也正常、教授当即判断我是药物中毒，帮我把FK由早晚各1.5mg减成早晚各1mg，之后返回深圳，半月后又不明原因肚子饱胀、口里有很重的尿素氮味、而且尿路感染复发，随即又在当地医院检查肌酐已经升到近200了，后立刻联系中山一教授，第二天到中山一住院治疗，经过几天的输液治疗，肌酐已经降到了150左右，后来再怎么继续输液治疗肌酐也就在140到150多波动，肾彩超血流量都很好，住院期间我主动要求做了肾穿检查，肾穿结果要10天之后才有报告，于是我第二天即办理了出院并返回深圳。10天之后中山一的教授给我电话告诉我肾活检结果，真是晴天霹雳，报告上说三分之二以上的肾小球硬化，教授说我保养的好一到两年，保养不好就半年左右，并且当时帮我把骁悉由原来的早晚各500mg调成早晚各750mg，FK早晚各1mg调成早晚各0.5mg。从那个时候开始我基本上都是一个多月就复查一次，每次检查都会向中庸先生您汇报，在先生的帮助下，日起，我加上了贝前列素钠和氯吡格雷和保肾康。后来又反反复复几次感冒发烧，不过肌酐没受影响，反而慢慢的肌酐从150左右降到130多，尿蛋白也基本是阴性。从2012年5月开始大的运动量基本没有，平时主要散步为主，由于缺少锻炼身体素质不如从前，容易感冒，但总的来说还是身体还是比较稳定，未出现什么异常。先生：& &我是移友ohmygod_bb，和讯上的账号是lxmbb,资料我已经再次发到您163的邮箱了，如还不符合格式，请先生具体指出来，我已经非常的认真了，用了一上午时间，谢谢！我从07年开始就关注先生的博客了，谢谢先生多年来的帮助。早年在和讯上我是用ohmygod_bb这个账号，后因忘记密码了，就再次注册了账号lxmbb.上一次检查是6月26日，8月27日早上到医院复查了肾功能、肝功能、血糖、血脂、血常规、尿常规、FK506浓度，资料已经发到您的163邮箱了，因FK浓度是送往广州检查，要一周才有结果，暂未填写，不过FK浓度这一两年每次检查都很稳定，大概在4.0ng/ml左右。问题：1、最近2年来基本上能保证一个多月复查一次，且每次复查结果都会向先生汇报，得到了先生无私的帮助，近一年来尿蛋白都是阴性，尿潜血1+，但是今天晨尿尿沉渣检查尿蛋白1+、尿潜血2+、黏液11个，天气热，最近睡眠不是很好，晚上要12点多才能睡着，早上6点刚过就醒了，而且10天前感冒刚好，今天早上晨尿检查时尿量很少，颜色较重，另外我之前检查的黏液都是1个，今天检查是11个，不知道黏液11个跟尿蛋白有无关系？2、肌酐131.6在正常范围内，对我来说已经非常不错了，用药这2年都没有变化，但是出现了尿蛋白1+，有点担心了，这两天能感觉到小腿有点酸痛，但是不肿，而且也能感受到肾区轻微的胀痛，请先生帮我分析一下什么原因，需要增加什么药吗？&3、电解质中的镁[MG]:0.68 （0.70-1.10）↓和无机磷（血清）[PHOS]：0.78 &（0.8-1.5）↓不正常，有什么意义吗？4、最近血压有时候偏低，高压在90多，低压在60左右，有点头晕，并且心率比平时快，能达到90多，需要怎么处理？这个跟出现尿蛋白有关系吗？5、因为术后多年，对自己的身体比较清楚，最近几天能感觉出有些疲劳、脚踝处有些酸痛、脸部有些绷紧、眼睛有点没睡醒的样子，这种情况这么些年也出现过很多次，每次都是在检查出有尿蛋白的时候就会有这种症状，请教先生，尿蛋白超标会有这种症状吗？别的病友是不是也这样？中庸： 01:15:26【本回复纯属病友之间的交流，不可作为治疗依据，请与医生联系治疗方案：】ohmygod_bb移友你好！1. 粘液中含有蛋白质，尿液浓缩也会使半定量分析的尿蛋白变多。建议用24h尿蛋白定量来监测蛋白尿变化。2. 你有近半年没有查浓度了，建议查一下，同时查一下T淋巴细胞亚群。3. 血镁低有可能是肾小管受损；血磷低结合你的其他情况，我认为意义不太大，肾建议阿法骨化醇加到每天0.5μg。4. 血压偏低建议科素亚和螺内酯减半服用。5. 即使真的尿蛋白+1了与这些症状也没有关联性。ohmygod_bb08-30 08:52谢谢先生的回复！问题：1、黏液11个，标准范围是0-28，医生说才11个不多，应该不会影响到尿蛋白检测，24小时尿蛋白定量我12年住院期间检查过很多次，都有轻微的超标。昨天晚上我把我从2011年到现在所有的复查报告全看了一遍，2011年的下半年时尿蛋白检查基本都是1+，经过处理后2012年基本是阴性，偶尔+ -,从2013年开始尿蛋白都是阴性，这次检查1+，尿潜血2+，比较担心，担心身体不稳定了，残余的肾功能很快就报废，是我过度紧张了吗？先生如何看呢？2、FK浓度这次复查结果还未出来，过几天我再向先生汇报结果。T淋巴细胞亚群下次复查时我让医生看了查，但是不知道医院是否能查。3、电解质中的镁[MG]:0.68 （0.70-1.10）↓和无机磷（血清）[PHOS]：0.78 （0.8-1.5）↓、氯[CL]:110.4 mmol/L (96-108)，这两天我在百度上也看了一些低镁低磷的资料，越看越害怕。自从检查后，心脏就不舒服，胸闷、胸痛，这两天频繁的检测血压、心率，血压都在105/70左右，心率在85左右，按理说心率85也不至于造成我胸闷、胸痛。我只知道血钾会引起心脏不适问题，先生，低镁低磷会不会造成心率不齐、引起心脏不舒服甚至猝死？氯高了是否要低盐饮食？4、我这两天是非常明显的感觉到我脸部比前几天稍微的胖一点，脸部有绷紧感、眼睛好像没睡醒睁不开一样，我几乎就可以断定是有点水肿，但是我这几天的排尿很好、没什么异常，脚踝也不肿，就是有点酸。先生，造成脸部轻微水肿的原因是什么？不知道跟心脏有无关系？是心源性水肿还是肾水肿？5、胸闷的问题我多年就有这个毛病，只要一紧张、害怕、心跳就比较快，就会引起胸闷胸痛，2012年住院期间也做了心脏彩超、24小时心电图，医生没说有太大的毛病。不知道是不是这两天紧张害怕才导致的心脏不舒服，我可以服用倍他乐克减缓心脏的不适吗？& & & &问题比较多，也比较拢胂壬鸸郑中庸： 00:42:00【本回复纯属病友之间的交流，不可作为治疗依据，请与医生联系治疗方案：】ohmygod_bb移友你好！1. 我昨天还有说“尿液浓缩也会使半定量分析的尿蛋白变多”。因此正常所查的尿蛋白有可能是假阳性，当然你以前出现过尿蛋白，再次出现也很正常，因为尿蛋白并不是均匀流出。3、4、5. 建议有胸闷、胸痛症状时作心电图，或者作24h动态心电图(如果症状发作较频繁)。如果检查没有问题，那就不用服药，可能是心理原因引起的。你氯高钠也较高，可以适当控制食盐量。ohmygod_bb08-30先生，早上有跟你提了很多问题，现在又来求助了。因为这两天心脏一直不舒服，持续的胸闷、胸痛，但在可承受的范围。今天早上到现在一直在监测血压、心率，血压一直都在105/70左右，上午监测过几次的心率还在80左右，刚刚再测已经到97了，看来心率真的是不齐？我刚才吃了25mg倍他乐克。先生我该怎么处理？难道真的是低镁低磷引起的？其实镁和磷也没低多少，只比正常值偏小一点点。中庸： 00:53:09【本回复纯属病友之间的交流，不可作为治疗依据，请与医生联系治疗方案：】心率97仍然是正常的，当然可以用一点倍他乐克。ohmygod_bb08-30对了，忘记问先生，我现在心率快，还可以吃贝前列素纳吗？因为吃那个心率会更快，心脏会更不舒服、更胸闷胸痛。中庸： 00:55:24【本回复纯属病友之间的交流，不可作为治疗依据，请与医生联系治疗方案：】可以停用贝前列素钠。你的问题，我认为更大是心理原因造成的。ohmygod_bb08-31 07:48谢谢先生的回复。ohmygod_bb09-05 08:44谢谢先生的回复，昨天开药的时候我把我心率不齐的问题跟肾内科的医生说了，他说问题不大，心情放松一点，所以就没有做心电图。先生你看，我的情况怎么处理？需要增加点倍他乐克吗，又担心血压太低了。中庸： 00:16:15【本回复纯属病友之间的交流，不可作为治疗依据，请与医生联系治疗方案：】ohmygod_bb移友你好！肾内科的医生在敷衍你，心脏问题不能根据你的主述就作处理啊！建议去心内科看医生。ohmygod_bb先生，您好！又来请教了。上周心率还算可以，心率大概在80多一点，没有明显的胸闷感，9月12号睡着有点着凉感冒、吃了点消炎药和抗病毒口服液后14号已经痊愈。但是这两天心率又不太正常了，正常的时候80左右，快的时候达到100左右，有明显的胸闷感。& & 9月13日早上吃了50mg科素亚+20mg螺内酯，全天一直在监控血压、心率，上午大概血压在105/70左右，到了傍晚成了95/60左右，晚上八九点的时候血压甚至低到85/55，心率也一直偏快在97左右。& & 9月14日，根据13日的检测我当天没有服用降压药，同样也是全天检测血压，上午血压基本上在105/70左右，傍晚在100/65左右，心率同样偏高，达到90多，有明显的胸闷感。& & 其实胸闷多年前就有这种毛病，主要是紧张、害怕、焦虑就容易出现，但是很奇怪这次的持续的时间较长。2012年住院期间当时也是心率快、胸闷，做了心脏彩超、24小时心电图也没发现有明显问题。问题：1、血压低会导致心率快吗？2、我移植的肾脏12年穿刺结果肾小球硬化的严重，低血压会不会加重肾小球硬化？3、我现在这种情况还需要服用科素亚和螺内酯吗？不服用又担心尿蛋白，因为8月27日检查出尿蛋白1+。4、贝前列素钠的服用最近我是根据心率情况服用，如果心率还好我就服用，胸闷我就不吃，先生的建议呢？5、我血压低是不是因为身体比较虚弱所致，从12年初开始先生您让我与散步为主，不要激烈运动，这两年多我除了每天上下班来回半个小时的走路，另外就是星期六、星期天吃完晚饭散步一小时。这两年来虽然我非常的小心，但还是经常会感冒，晚上睡觉一不小心就着凉了然后扁桃体就发炎，最近我也了解到好几个移植10年的病友都坚持锻炼，我现在想恢复多年前的爬山运动来增强体质，其实那山也就是城市的山顶公园、走上去大概三四十分钟。先生我的情况可以每周一次的爬山运动吗？会不会对残余肾脏造成损伤。增加运动锻炼了心率会不会就得到改善？中庸： 01:05:36【本回复纯属病友之间的交流，不可作为治疗依据，请与医生联系治疗方案：】ohmygod_bb移友你好！1、3、4. 会的，建议科素亚和螺内酯减半服用，贝前列素钠也可以停了，注意勤测血压、心率。2. 如果低血压影响到肾功能了，时间长了就会加重肾小球硬化。5. 低血压原因复杂，但首先是药物引起的。较大的运动量和用到时间会加重移植肾缺血，对肾功能不太好的患者不利，因此，仍然建议运动锻炼以散步为主。ohmygod_bb09-16 09:37回复中庸：谢谢，先生的回复！我仍然想问，1、血压低跟心率有一定的关联性吗，血压偏低会不会引起心率快？2、我去年夏天的时候也是血压低，会不会夏天的时候血压就会偏低一些？我的体质很易出汗，吃个饭、快步走等就会满头大汗。3、我血压低是不是可以适当的吃咸一点，但是8月27日的检查电解质中氯又偏高，先生让我吃淡一点。3、我说的爬山锻炼其实运动量也不大，就是走路，是沿着盘山公路上去大概三四十分钟，但是全是上坡，对心脏的锻炼加大、爬山时心率会加快，不知道这种运动量算不算大，会不会加大肾缺血损伤？另有这种锻炼对心脏有帮助吗？中庸： 00:05:34【本回复纯属病友之间的交流，不可作为治疗依据，请与医生联系治疗方案：】ohmygod_bb移友你好！1. 血压过低不足以满足全身供血需要时通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射引起交感神经兴奋性升高，增快心率和加强心肌收缩力增加心输出量来保证血液供应。2. 是的，夏天气温高，外周毛细血管扩张，血压下降。3. 你现在血压低的主要原因是药物所致，调整相关药物会缓解。4. 较大的运动量会使血液流向与运动有关的肢体，使内脏血液供应减少，而肾脏是血液供应需求的最大脏器，因此肾脏就可能供血不足，这对肾功能不全者不利。ohmygod_bb谢谢先生的回复，已经明白了！
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━━━━━━━━━━━━━━━高血压患者如何合理用药
　　近年来心血管病治疗研究发展很快，但药物仍是最基本的治疗手
段。大部分病人需要药物治疗，手术后的病人也需要药物治疗。也就
是说，社区医生在合理用药治疗心血管病人方面是大有用武之地的。
　　高血压治疗的常见误区
　　目前在高血压用药方面存在着一些常见的误区。我们将用一些实
例告诉大家合理用药的重要性，以及如何正确、合理为病人调整药物
用药配伍不当
　　病情：男性，45岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/
120mmHg，就诊时正在服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定
）10mg，Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg，Bid；血压忽高忽低，
在160～150/100～90mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚：IVS及PW均
为13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿常规蛋白（＋），吸烟20年，30支
/日，大量饮酒。
　　诊断：高血压3级、极高危。
　　调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；福辛普利（蒙诺）10mg，Q
d；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；硝苯地平缓释片10mg，Bid
；2周后血压平稳在130～120/80～70mmHg范围，随访1年至今平稳。
同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重以及加强运动等生活方式
改善，血糖5.9mmol/L，尿常规蛋白（－），已经戒烟，限量饮酒。
　　分析与点评：
1.因为该患者为心血管病极高危病人，故应该针对性应用证据较
多、且耐受性较好的福辛普利，它既属最长效的ACEI类药物、达到稳
态后疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减
少蛋白尿，代谢药物经肝胆和肾脏双通道排泄、而且以前者为主，还
可以有一定程度地改善血糖、血脂代谢等作用。
　　尤其是多年以来，ACEI类药物是疗效最肯定的抗高血压药物，对
于心衰、脑卒中、新发糖尿病及心肌梗死的二级预防等的证据最多，
且经过许多大规模试验的反复不断证实。
　　2.加用小剂量氢氯噻嗪以协同福辛普利的降压作用，小剂量氢氯
噻嗪对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不作常
用推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加激
活交感神经和/或RAAS（肾素－血管紧张素－醛固酮）系统；而后者
合用后往往优势互补、且使神经内分泌趋于平衡。
　　3.因该患者血压难控制，故较积极地合用了硝苯地平缓释片，三
联用药。然而，请大家注意国际上的固定剂量的复方降压药物绝大多
数为2药配伍；而国内的老复方降压制剂绝大多数4药以上，并且品种
老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况下，我们可
以选用那些最新的、最合适的以及较便宜的在临床指南中的推荐用药，
并根据个性化特点合理配伍出新的复方药。
　　4.另外，各种国内外临床指南早已反复强调，一般不用短效硝苯
地平来控制血压，因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害。阿
替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件，但比其
他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。故可以参考英国高血压协会
2006年指南所指出的，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的
一线药物。因为有更好的、也同时价廉的药物，为何不优化用药？
　　5.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。这一点尤
其对中国的高血压患者更为重要，根据2007中国血脂异常治疗指南，
高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即一个高血压就相当于3
个危险因素。故应该更加重视血压与血脂同时达标治疗。
　　6.值得强调的是，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体
重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说，对于心血管病的
中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险
　　误区2　用药效率低下
　　病情：男性75岁高血压30年，最高BP190/110mmHg，吸烟30余年、
但已戒烟15年，正服“复降片”2片，Bid，间断性服用吉非贝齐0.6，
Bid。体检：BP，160/60，mmHg、HR，92次/分，BMI，20.5kg/m2，空
腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL－C160mg/dL（4.1mmol/L），TG260
mg/dL（2.0mmol/L），HDL－C45mg/dL（1.16mmol/L）。
　　诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合
　　调整药物治疗：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平（
络活喜）5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。4周后，血压150/60mm
Hg，HR72次/分；血脂：血LDL－C120mg/dL（3.1mmol/L），TG150mg
/dL（1.7mmol/L），HDL－C50mg/dL（1.29mmol/L）。
　　分析与点评：
1.因该患者为中危高龄老年病人，故用既有证据、又较安全的血
脂康调脂，使LDL－C达标（＜3.1mmol/L），其次使TG和HDL－C均同
　　2.并使血压接近达标（150/60mmHg），尤其对高龄老年、低压
较低、且属中危患者，故血压也基本达标。
　　3.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
　　4.中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长
期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适有效的而温和的药
品及其合适的剂量。
　　5.长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀40mgQn，
血脂康0.6Bid（Qn），普伐他汀20～40mgQn等。
　　6.提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作
用互相抵消或减少。
　　可见，该患者在调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、
未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证
据较少、效益较低。
　　然而，调整后的本处方既体现了针对患者的收缩压高、心率快等
个性特点较好的降压、调脂方案，又同时具有较好的冠心病二级预防
（ABC方案）作用，降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提
高了治疗的效率及其合理性。
　　误区3　用药缺乏连续性
　　病情：患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg
，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），
父亲有高血压脑出血病史。由于担心长期用药副作用及其费用，单纯
断断续续使用一些无证据的中草药或者短效硝苯地平，并经常换用一
些所谓的便宜药，血压忽高忽低。
　　就诊查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心
肌肥厚，V4－6ST段水平下移0.1～0.2mV，且T波倒置，但2年内无明
显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38mm，IVS13mm，
PW11mm，符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（－）。血脂血糖均在
正常范围内。
　　诊断：高血压3级高危。
　　药物治疗处方：卡托普利（国产）25mgTid；双氢克尿噻25mgQd，
1周后改为12.5mgQd；硝苯地平缓释片（国产）10mgid；1周后加用阿
司匹林100mgQd。
　　1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头
昏不适，将硝苯地平缓释片改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失
，血压132/84mmHg。待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid，余
药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。
　　1年后将卡托普利改为25mgBid，余药同前。每天治疗费用1元左
右，血压2年来一直维持于100～110/60～70mmHg之间，无任何不适。
　　分析与点评：
1.因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸
烟等危险因素，故降压目标应该＜120/80mmHg。
　　2.开始用药时，曾因不适应，一度出现头昏不适，待治疗一段时
间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。
　　3.目前，ACEI类药物的强适应证最多，故本方主药为卡托普利，
最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。
　　4.因该患者年轻、血压太高、且病程较长、未规律用药，故还需
再加硝苯地平缓释片，以便尽快达标、提高治疗的顺从性；如果年龄
较大、且非高危患者，用药及加量不必像本方那样“强烈”。
　　5.该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益，提
高用药的效价比。
　　6.在随诊中，要重视加强对病人的健康教育，强调长期、平稳维
持已摸索好的方案，切忌随便换药或者“三天打鱼、二天晒网”式的
不规范用药。并鼓励患者改善生活方式。
　　准确识别
正确用药7注意
　　1.在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候
选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。
常常需要2种或2种以上的类似药物合用。
　　2.配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防
治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，
取得理想的效险比。
　　3.客观评价与判定病人的高、中、低危险性，治疗强度务必与病
情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免出现对低危者的治疗
过度、或者对高危者的用药不足等不规范的医疗行为。
　　4.了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有
条件的情况下，可以选用比老配方的疗效更好的有肯定证据的新药，
但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。
　　5.个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性
心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅
降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，治疗效率应
该最大化。
　　6.有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原
因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个
最适合具体病情的以A－CEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。
　　7.值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂（CCB），
因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现
出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。
　　科学评估
个性用药8原则
　　1.合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治
疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病
人的意向性，形成指南－医患之间的互动，只有这样才能制订与施行
合理的临床决策。
　　2.综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，
然后才能制订出个性化的合理用药及其他治疗方案。
　　3.具有大量可靠证据的心血管病药物成群开发。常见的药物群包
括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药
物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应，又保持着各自的个药
效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择
合适的药物及用法。
　　4.临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗学水平与效
益，最好将指南与经验相结合。比如要提高高血压达标率。2级及其
以上的高血压患者，应该尽早应用2种或以上的降压药；从指南所推
荐的5类药物中，选用RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB
）作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血
压甚至可试用更多药物合用。
　　5.近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病ABC基本疗
法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一以上。
　　6.他汀类不同个药的作用有所不同的侧重面，比如对LDL－C降幅
较大者目前有阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL－C与甘油三酯（TG
）明显的为阿托伐他汀及血脂康；证据较早而且横纹肌溶解等副作用
较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对
升高HDL－C的作用相对明显些。
　　7.值得特别提出的是，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，曾
使横纹肌溶解症集中增多、并导致有些患者死亡，故在2001年在全世
界被停用。可见他汀类药物的个药效应有所不同，在某些情况下甚至
差异显著。临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药
物品种及合适的配伍。
　　8.从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强
化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施
加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。
　　现场互动
　　关注血压随时调整药物剂量
　　问：因为体检才发现的陈旧性心梗病人，血压正常，还需要用药
　　答：只要没禁忌证，应该考虑用药。但剂量可以小一些，这样可
以减少心衰的发展，保护肾脏，用于二级预防。同时随时注意调整剂
量，不要把病人血压降得过低。如果用药导致血压下降比较厉害，就
应该减量或停药。
　　问：ACEI的药物可能会导致病人有咳嗽的症状，这一问题在临床
中如何克服？
　　答：咳嗽最常见的副作用。如果是轻微的咳嗽，不影响睡眠和工
作，可以继续用。但如果咳嗽较厉害，可以换一换药物种类。可以考
虑换用沙坦类的或者其他ACEI，譬如咪哒普利等。
　　问：ACEI是不是可以静脉给药？
　　答：静脉给药反而有害，口服效果最好，尤其在急性心梗早期。
口服应从小剂量开始，逐渐加量至合适的剂量，并长期应用和观察。
ACEI对心衰及冠心病二级预防的疗效目前较其他降压药的疗效更综合
　　治疗肾性高血压同时控制原发病
　　问：肾性高血压的病人，血压很难控制。药量大了又不行。怎么
　　答：首先，对这类病人必须与原发病同时治疗，如果原发病控制
不好，血压也很难满意控制。注意血清肌酐浓度不应超过3毫克。第
二方面，要用肾脏排泄比例小的，如福辛普利（蒙诺）或替米沙坦等，
这样不至于加重损害肾脏，还能有效保护肾功能、减少蛋白尿。另外，
替米沙坦是经肾脏排泄率最少的ARB类药（约2％），故对肾功能不全
的高血压患者是较安全的。特殊病人的用药原则是针对循证医学的强
适应证选药，对因对症兼顾、安全有效，规避风险。
　　没有最好的药，只有最合适的药
　　问：ACEI和ARB药物能否同时应用？
　　答：这两类药物之间的共性很多，没必要同时使用，但有些情况
是需要同时使用这两类药物的。比如顽固性心衰，如果用ACEI效果不
好，可加ARB的药物。但是，若无强适应证，不强调ACEI和ARB再加B
阻滞剂三者同时用。这样会矫枉过正，可能会产生不良反应。
　　高血压一线用药主要有5大类，用的最普遍的是ACEI，还有沙坦
类等。都是降低血压，每一位病人如何选对品种，应本着“没有最好
的药，只有最合适的药”的原则，并遵循循证医学、个性化合理用药
　　合理用药的建议：
1.重在有效落实临床指南，深入浅出、简便易行；可以参考JNC
－7的“强适应证”，全面评估病人的血压变化、合并其他心脑血管
病及其危险因素、用药情况等，科学决策并长期坚持之。
　　2.越危险的患者越应该强化降血压，如高血压合并冠心病等危症
（包括冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、全身动脉粥样硬化性疾病）
以及肾功不全蛋白尿的患者，其血压一般应控制在＜130/80mmHg；
而且，这些患者的基线水平若＞160/100mmHg，应该两药合用，若＞
180/110mmHg，应该三药合用。待血压尽快达标后，再合理调药，摸
索理想的维持方案。
　　3.若在无禁忌证情况下，尽量合用小剂量利尿剂。
　　4.注意使24小时血压平稳达到理想水平。
　　5.同时有效保护心、脑、肾等靶器官。
　　6.全面控制心脑血管病多重危险因素。
　　总之，用药要看个体适应证，不可千篇一律。不按指南用药，犯
路线错误；但全面机械照搬也不行。对于心脑血管病及其危险因素，
必须将循证医学的普遍真理与个体化的具体实践相结合，准确诊断、
科学评估、合理用药、长期防治、全面控制。
　　专家特长
　　顼志敏，北京阜外心血管病医院心内科、临床药理中心主任医师、
教授，卫生部心血管药物临床研究重点实验室学术带头人。
　　多年来主要从事冠心病、高血压、高血脂及临床药理研究和心血
管内科临床医疗工作。1991年以来至今发表临床医学论文共167篇。
主编或参编《血脂异常的治疗》等专著7部。获北京市科学技术进步
二等奖及市卫生局科技成果二等奖共2项。
　　本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目}