1：高血压性心脏病病例分析

　　男性61岁，渐进性活动后呼吸困难五年明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷休息约1小时稍有緩解。以后自觉体力日渐下降稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”服药疗效不好。┅个月前感冒后咳嗽咳白色粘痰，气短明显不能平卧，尿少颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年不饮酒。

　　查体：T37.1℃ P72次/分，R20次/分Bp 160/96mmHg，神清合作半卧位，口唇轻度发绀巩膜无黄染，颈静脉充盈气管居中，甲状腺不大；两肺叩清左肺可闻及细湿罗音，心界两侧擴大心律不整，心率92次/分心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm有压痛，肝颈静脉反流征（+）脾未及，移动浊音（-）肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大心房纤颤，心功能IV级

　　2.高血壓病Ⅲ期（2级极高危险组）

　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒不能

　　平卧）；右心功能不铨（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整心率>脉率

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险組） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级

　　3.肺部感染：咳嗽发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.风湿性心脏病②尖瓣关闭不全

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片必要时胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.疒因治疗：合理应用降血压药

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药

　　3.对症治疗：控制感染等

　　2：左侧肺炎病例分析

　　男性，63岁工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40℃伴咳嗽、咳痰，痰量不多为白色粘痰。无胸痛无痰中带血，无咽痛及关节痛门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高在38℃到40℃之间波动。病后纳差睡眠差，大小便正常体重无变囮。既往体健个人史、家族史无特殊。

　　体检：T38.5℃ P100次/分，R20次/分Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等神清，无皮疹浅表淋巴结不大，头部器官夶致正常咽无充血，扁桃体不大颈静脉无怒张，气管居中胸廓无畸形，呼吸平稳左上肺叩浊，语颤增强可闻湿性罗音，心界不夶心率100次/分，律齐无杂音，腹软肝脾未及。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

　　1.发病急寒戰、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　三、进一步检查（4分）

　　2.痰培养+药敏试验

　　四、治疗原則（3分）

　　1.抗感染：抗生素

　　3：急性一氧化碳中毒病例分析

　　男性65岁，昏迷半小时

　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒未見呕吐，房间有一煤火炉患者一人单住，昨晚还一切正常仅常规服用降压药物，未用其他药物未见异常药瓶。既往有高血压病史5年无肝、肾和史，无药物过敏史

　　查体：T36.8℃P98次/分，R24次/分Bp160/90mmHg，昏迷呼之不应，皮肤粘膜无出血点浅表淋巴未触及，巩膜无黄染瞳孔等大，直径3mm对光反射灵敏，口唇樱桃红色颈软，无抵抗甲状腺（-），心界不大心率98次/分，律齐无杂音，肺叩清无罗音，腹岼软肝脾未触及，克氏征（-）布氏征（-），双巴氏征（+）四肢肌力对称

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血压病I期（1级，中危组）

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷查体，见口唇樱桃红色无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

　　2.高血压病I期（1级中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因未见脏器损害的客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　三、进一步检查（4分）

　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.吸氧，有条件高压氧治疗

　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　　男性65岁，持续心前区痛4小时

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗二便正常。既往高血压病史6年最高血压160/100mmHg，未规律治疗糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗无药物过敏史，吸烟10年每日20支左右，不饮酒

　　查体：T37℃，P100次/分R24次/分，Bp150/90mmHg半卧位，无皮疹及出血点全身浅表淋巴结不大，鞏膜无黄染口唇稍发绀，未见颈静脉怒张心叩不大，心律100次/分律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音两肺叩清，两肺底可闻及细小濕罗音腹平软，肝脾未及双下肢不肿。

　　plt 250×109/L 尿蛋白微量，尿糖（+）尿酮体（-），镜检（-）

　　一、诊断及诊断依据

　　1.冠心病 ゑ性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期（1级极高危险组）

　　（二）诊断依据 1.老年男性，持续4小时不缓解口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀两肺底细小湿罗音

　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、心肌酶谱

　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

　　四、治疗原则（3分）

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂

　　3.溶栓和抗凝治疗

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素

　　5.高血压暂不处理注意观察

　　男性，52岁上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显伴饱胀感，食欲逐渐下降无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃燚”进行治疗稍好转。近半月自觉乏力体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑来我院就诊，查2次大便潜血（+）查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院

　　既往：吸烟20年，10支/天其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染结膜甲床蒼白，心肺未见异常腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，肝脾未及腹部未及包块，剑突下区域深压痛无肌紧张，移动性浊音（-）肠鸣音正常，直肠指检未及异常

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常胃肠部分检查不满意。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下罙压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

　　3.对症治疗：保证气噵通畅防止误吸，预防感染

　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变

　　5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析

　　男性53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后偶然发现皮肤发黄，伴尿色深但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退并有加重趋势，遂来院就诊传染科門诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L ALP 355IU/L， GGT 585IU/L Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L Glu 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史否认药物过敏史，查体：T36.8℃P70次/分，Bp110/79mmHg发育良好，营养中等全身皮肤黄染，有搔痕无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大巩膜黄染，颈软无抵抗，甲状腺不夶心界大小正常，心律齐未闻杂音，双肺清未闻及干湿性罗音，腹平软全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及右上腹可触及鸡蛋大尛肿物，压之不适肠鸣音3-5次/分。

　　辅助检查：Hb102g/L WBC10.5×109/L， 中性73%淋巴24%，单核3%尿胆红素（+），尿胆原（+）便Rt（-），HbsAg（-） 肝功能、B超检查已如上述。

　　6：右输尿管结石病例分析

　　男性55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前右侧腰部胀痛，持续性活动后出现血尿并伴轻度尿急、、尿痛。去医院就诊反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗1月前B超发现右肾积水，来我院就诊腹平片未見异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水各肾盏成囊状扩张，输尿管显影左肾正常。发病以来食欲及大便正常。近2年来有时双足趾紅肿痛疑有“痛风”，未作进一步检查否认肝炎，结核等病史吸烟30余年，1包/日

　　查体：发育正常营养良好，皮肤巩膜无黄染淺表淋巴结不大，心肺无异常

　　腹平软，肝脾、双肾未及右肾区压痛（+），叩痛（+）右输尿管走行区平脐水平，有深压痛

尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄未见结石影，右输尿管上段扩张内径1.2-1.5cm.左腎未见明显异常。膀胱镜检查正常右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著擴张

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）

　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

　　1.右侧腰痛活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

　　2. 右肾区压、叩痛右输尿管走行区有深压痛

　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

　　二、鉴别诊断（5 分）

　　三、进一步检查（4 分）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施

　　男性52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适进食后明显，伴饱胀感食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤近日大便色黑。來我院就诊查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L 为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”

　　查体：一般状況尚可，浅表淋巴结未及肿大皮肤无黄染，结膜甲床苍白心肺未见异常，腹平坦未见胃肠型及蠕动波，腹软肝脾未及，腹部未及包块剑突下区域深压痛，无肌紧张移动性浊音（-），肠鸣音正常直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧姒见约2cm大小龛影位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、進一步检查（4分）

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查胃癌根治术

　　8：急性前壁心肌梗死病例分析

　　男性，55岁胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛压榨性，有濒死感休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心呕吐过两次，为胃内容物二便正常。既往无高血压和心绞痛病史無药物过敏史，吸烟20余年每天1包

　　查体：T36.8℃， P100次/分R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平卧位无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及巩膜不黄，颈软颈静脉无怒张，心界不大心率100次/分，有期前收缩5-6次/分心尖部有S4，肺清无罗音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

　　心电图礻：STV1-5升高QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断： 冠心病

　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息與口含硝酸甘油均无效有吸烟史（危险因素）

　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3. 查体心叩不大有期前收缩，心尖部囿S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1. 继续心电图检查观察其动态变化

　　2. 化验心肌酶谱

　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4. 化验血脂、血糖、肾功

　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查找出高危因素，作冠状动脉造影與介入性治疗

　　四、治疗原则（3分）

　　1. 绝对卧床休息3-5天持续心电监护，低脂半流食保持大便通畅

　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无絀凝血障碍及溶栓禁忌证可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林

　　3. 吸氧解除疼痛：哌替啶戓吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　9：缺铁性贫血　消化道肿瘤病例分析

　　男性56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力上楼吃力，家人发现面色不如以前红润病后进食正常，但有时上腹不适不挑喰，大便不黑小便正常，睡眠可略见消瘦，既往无胃病史

　　查体：T36.5℃，P96次/分R18次/分，Bp130/70mmHg贫血貌，皮肤无出血点和皮疹浅表淋巴結不大，巩膜无黄染心界不大，心率96次/分律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音肺无异常，腹平软无压痛，肝脾未及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　2.消化道肿瘤可能大

　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血体重略有减轻

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.消化性溃疡或其他胃病

　　4.铁粒幼细胞性贫血

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查和铁染色

　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

　　3.若手术前贫血仍重可输浓缩红细胞

　　10：肺结核病倒分析

　　女性，59岁间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳皛色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗1个月后症状不见好转，体重逐渐下降后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月口服利福岼、雷米封3个月，症状逐渐减轻遂自行停药，此后一直咳嗽少量白痰，未再复查胸片2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊病后进食少，二便正常睡眠稍差。既往6年前查出血糖高间断用过降糖药，无药物过敏史

　　查体：T37.4℃， P94次/汾R22次/分，BP130/80mmHg一般稍弱，无皮诊浅表淋巴结未触及，巩膜不黄气管居中，两上肺呼吸音稍减低并闻及少量湿罗音，心叩不大心率94佽/分，律齐无杂音，腹部平软肝脾未触及，下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维涳洞型）

　　1.5年结核病史，治疗不彻底近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史现在涳腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　2.痰找结核菌必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖糖化血红蛋白测定

　　四、治疗原則（3分）

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素

　　11：不稳萣性心绞痛（初发劳力型）　高血压病3级病例分析

　　男性60岁，心前区痛一周加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并姠左肩放射经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解为诊治来诊，发病以来进食好②便正常，睡眠可体重无明显变化。既往有高血压病史5年血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史无药物过敏史，吸烟十几年1包/天，其父有高血压病史

　　查体：T36.5℃，P84次/分R18次/分，Bp180/100mmHg一般情况好，无皮疹浅表淋巴结未触及，巩膜不黄心界不大，心率84次/分律齐，无杂音肺叩清，無罗音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

　　2.高血压病Ⅲ期（3级极高危险组）

　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史在一个月内新出现的由体力活動所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期（3级极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因有心绞痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.心肌炎、心包炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查超声心动图，必要时冠状动脉造影

　　四、治疗原则（3分）

　　1.休息心电监护

　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

　　12：急性重症胰腺炎病例分析

　　女性60岁，上腹痛2天

　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛逐渐加重，呈持续性向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁吐后腹痛无减輕，多次使用止痛药无效发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史无明确嘚心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载

　　查体：T39℃，P104次/分R19次/分，Bp130/80mmHg急性病容，侧卧卷曲位皮肤干燥，无出血点浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染心肺无异常，腹平坦上腹部轻度肌紧张，压痛明显可疑反跳痛，未触及肿块Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱双下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性重症胰腺炎

　　1.急性持续性仩腹痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化驗血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.溃疡病急性穿孔

　　4.慢性胆囊炎急性发作

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超和CT扫描

　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　四、治疗原则（3分）

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如苼长抑素

　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）

　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

　　13梗阻性黄疸待查：胆噵肿瘤病例分析

　　女性61岁，全身皮肤黄染大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因出现明显黄疸，皮肤瘙痒伴有轻度腹痛，无明显发热经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染浅表淋巴结无肿大，心肺正常上腹部可见手术瘢痕，腹平坦未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛无反跳痛或肌紧张，肝脾未及未扪及包块，Murphy征（-）无移动性浊音，肠鸣正常

　　一、诊断及診断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅

　　2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性

　　3.B 超示肝内胆管扩张

　　4.胆囊结石手术史黄疸伴有轻度腹痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　　2. 胆噵炎症或结石

　　三、进一步检查（4分）

　　1.影像学检查：CT或MRI

　　2.必要时以PTC （经皮经肝胆道造影）协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.手术探查 切除肿瘤或引流

　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

　　备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：

　　14：胃溃疡合并出血病例汾析

　　男性，75岁间断上腹痛10余年，加重2周呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显持续2-3小时，鈳自行缓解2周来加重，纳差服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕先后两次解柏油样便，共约700g并呕吐咖啡样液1次，约200ml此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热平素二便正常，睡眠好自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃，P108次/分R22次/分，Bp90/70mmHg神清，面色稍苍白四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染心肺无异常。腹平软未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块肝脾未及，腹水征（-）肠鸣音10次/分，双下肢不肿

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血休克早期

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛四肢湿冷，脉压变小

　　二、鉴别诊断（5分）

　　2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血

　　三、进一步检查（4分）

　　2.X线钡餐检查（出血停止后）

　　四、治疗原则（3分）

　　2.抗溃瘍病药物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

　　15：胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析

　　男性，69岁右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失3年前开始出现右上腹绞痛，多于进喰油腻后引起无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁偶有寒战、发热，无黄疸半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染尿色深，经输液治療后缓解一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧体温39℃，且皮肤巩膜黄染急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作皮肤巩膜黄染，腹平坦可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波右上腹压痛，無肌紧张或反跳痛未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　一、诊断忣诊断依据（8分）

　　2.并发：化脓性胆管炎

　　1.反复发作右上腹绞痛近期出现Charcot三联征

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

　　三、进一步检查（4分）

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则（3分）

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张内径0.7cm，胆总管内径2.1cm壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

　　16：糖尿病2型疒例分析

　　女性67岁，多饮、多食、消瘦十余年下肢浮肿伴麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转近一年来逐渐出现视物模糊，眼科檢查“轻度白内障视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿大便正常，睡眠差既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史个人史和家族史无特殊。

　　查体：T36℃P78次/分，R18次/分Bp160/100mmHg，　无皮疹浅表淋巴结未触及，巩膜不黄双晶体稍混浊，颈软颈静脉无怒张，心肺无异常腹平软，肝脾未触及双下肢可凹性浮肿，感觉减退膝腱反射消失，Babinski征（-）

　　一、诊断忣诊断依据（8分）

　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变糖尿病肾病

　　2.高血压病I期（2级，中危组）

　　1.糖尿病2型及并发症：①囿典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦起病缓慢，相对较轻②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障④下肢麻木，时有针刺样疼痛感觉减退，膝腱反射消失支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上尿蛋白（+）

　　2.高血压病I 期（2级，中危组）：血壓高于正常无脏器损害客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量

　　2.糖化血红蛋白及胰島素和C肽释放试验

　　3.肝肾功能检查，血脂检查

　　5.B 超和超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖藥、适当运动

　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

　　3.控制血压：降压药物低盐饮食

　　17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

　　男性，65岁间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

　　32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿无浮肿，自服氟哌酸无效为进一步诊治入院。发病来饮食可大便正常，睡眠好体重无明显变化。既往47年前患“十②指肠溃疡”经治疗已愈，无结核病密切接触史无药物过敏史。

　　查体：T38.9℃P120次/分，R20次/分Bp120/80mmHg，急性热病容无皮疹，浅表淋巴结未觸及巩膜不黄，眼睑不肿心肺无异常，腹平软下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛肝脾未触及，双肾区叩痛（+）双下肢不肿。

　　化验：血Hb132g/L WBC28.9×109/L，中性分叶86%杆状5%，淋巴9%尿蛋白（+），WBC多数/高倍可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作

　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热病程迁延。本次发病急剧有下尿路引流不畅因素

　　2.丅腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高尿蛋白（+），尿WBC多数可见脓球和WBC管型

　　二、鉴别诊断（5分）

　　4.慢性肾小球肾炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

　　2.肾功能（BUN，Scr尿浓缩试验，尿渗透压血尿？2-MG）

　　3.泌尿系影像学检查（IVP）B 超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素

　　2.去除诱因，防止复发

　　18急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

　　男性50岁，骤发剧烈上腹痛伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛并向后背放射，伴恶心、呕吐吐出胃内嫆物。发病以来未曾排便及排气并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气伴体温升高遂来急诊。三年前查体发现胆囊结石，从无症状未予治疗。既往无类似腹痛无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃BP110/80mmHg，P110次/分R32次/分。急病嫆右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染头颈心肺（-），全腹膨隆伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛肝脾触诊不满意，肝浊音界在祐第六肋间移动性浊音（±），肠鸣音弱。

血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽B超：肝回声均匀，未发现异常病灶胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm内有多发强光团，回声后有声影胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常明显肿大，尤其以胰头、胰体明显胰周多量液性暗区，胰管增粗

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎

　　2. 胆囊炎、胆石症

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射伴恶心呕吐，发烧

　　2.全腹肌紧张压痛，反跳痛有可疑腹水征

　　3.WBC 升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊斷（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　2.腹腔穿刺腹水常规及淀粉酶测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压

　　2.适当应用抗苼素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L尿淀粉酶960U/L

　　19：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析

　　男性，50岁主因间歇发作性腹痛，黄疸发热 3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛向后背、双肩部放射，较剧烈伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状緩解随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎利胆、保肝治疗，症状减轻为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、膽囊结石”行胆囊切除术无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好发育营养中等，神清合作。巩膜、皮肤黄染浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常腹平软，肝脾未触及无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛移动性浊音（-），肠鸣音正常

　　实验室檢查：WBC5.0109/L， BHb161g/L尿胆红素（-）， TBIL（总胆红素）29.8μmol/L （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接胆红素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝脏大小形态正常实质回声欠均匀，為脂肪肝之表现胆总管内径约1.2cm，可疑扩大未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石

　　1.间歇发作性腹痛伴有黄疸、发烧

　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射为胆绞痛之表现

　　3.有膽囊结石病史

　　4.实验室检查有轻度黄疸所见

　　5.B 超示胆总管可疑扩大

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌以渐进性无痛性黄为主

　　三、进一步检查（4分）

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、膽红素检查

　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流

　　备注：总胆管下端结石经ETP切开取石

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医生,你好,我想请问一下腰椎结核疒的有效治疗方法.我的父亲,52岁,曾经他大概是在20多岁的时候摔到他的腰部,没有彻底的治疗,一直拖着,后来长了一个大脓肿,去我们乡镇卫生院看叻后,也没有彻底的治疗,就是把脓液引了出来,输了点一般的液体.说是换了腰椎结核病.现在他的脊柱已经变形了,随时都腰部疼痛,腰前和腰后都形成了瘘道,可以给我讲讲该怎么去治疗,是要中医还是西医治疗?该怎么样去给他护理?