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阴道炎与人工流产术后残留的关系
阴道炎患者人流术后宫腔内残留的研究进展1. 阴道炎概况外阴和阴道感染是妇女常见的疾病,其中以念珠菌阴道炎、滴虫性阴道炎和细菌性阴道病(BV)最为常见。念珠菌阴道炎患者中,念珠菌属的来源通常是内源性的。在无症状的健康育龄妇女生殖道中,念珠菌的分离率高达25%。发生炎症后,症状和体征常常不明显。很大一部分阴道毛滴虫感染的妇女、BV患者也无明显的自觉症状[1]。正常健康妇女阴道受正常激素影响,阴道黏膜上皮细胞中的糖原在乳酸杆菌的作用下,从而产生的乳酸使阴道正常pH维持在3. 8-4. 5左右[2],这种酸性环境有利于正常菌群生长,维持阴道的生态环境和免疫功能。产后由于雌激素、孕激素下降,阴道黏膜失去雌激素的支持与保护作用逐渐变薄,上皮细胞内糖原含量减少,产生乳酸能力下降,阴道内pH值上升,不利于乳酸杆菌的生长,对细菌的防御功能下降,很容易导致菌群失调或感染致病病原体。念珠菌阴道炎是妊娠妇女常伴发的一种生殖道真菌病，为预防其上行感染，在人工流产术前须进行治疗. 念珠菌是一种引起人体深部感染的条件致病性真菌,又是阴道内正常菌群的成员,在正常情况下不引起临床症状,其致病性不强,但妊娠期念珠菌阴道炎发病率约为15%,而非孕妇女的发病率却不足5%,可见妊娠是念珠菌阴道炎的易发因素[3]。目前认为念珠菌致病机制包括以下几点:(1)粘附宿主细 临床诊断标准①至少有下列1项症状或体征：外阴瘙痒灼痛；白带呈现凝乳状或豆渣状；急性者小阴唇内侧或阴道黏膜糜烂、浅表溃疡。②阴道分泌物找到白色念珠菌。当妊娠合并念珠菌阴道炎时，就要求能在短期内治愈，以实施人工流产术。因此术前治疗在时间和效果上非常重要。克霉唑属广谱抗真菌药，口服对深部真菌作用不理想。目前有用非抗生素类妇科栓剂—壳聚糖妇科栓来治疗真菌性阴道炎[4，5]。壳聚糖妇科栓治疗念珠菌阴道炎有效率为93.6%,与常规药物(达克宁栓等)治疗效果无明显差异[5]。文献[6]报道早期妊娠合并念珠菌性阴道炎的检出率为10.33%,且随着孕周的增加,念珠菌性阴道炎的检出率也有所增高。细菌性阴道病（BV）是，好发于生育旺盛期妇女。正常妇女阴道中主要微生物为嗜酸性乳酸杆菌,乳酸杆菌通过将阴道上皮细胞产生的糖原转变成乳酸来维持阴道特征性酸性环境.细菌性阴道病实际上是阴道菌群紊乱，即以高浓度的阴道加德纳杆菌、各种厌氧菌及人型支原体代替了正常的阴道乳酸杆菌引起的一种疾病。其诊断标准按全国高等医学院校《妇产科学》教材第6版诊断标准，凡具备下列4项中3项即可诊断为细菌性阴道病:①匀质、稀薄、白色阴道分泌物，黏附于阴道壁;②阴道pH 值＞4.5;③氨臭味试验阳性；④线索细胞阳性。排除有严重肝、肾功能病史，糖尿病、药物过敏史，霉菌、滴虫性阴道炎患者。全身治疗常用药物：甲硝唑和替硝唑口服，其中甲硝唑是治疗首选药物。局部用药直接作用于宫颈外口及阴道内，可有效增加局部药物浓度，直接和致病菌接触%能有效杀灭病菌。有研究发现，在早孕人工流产妇女中BV检出率最高。提示临床医生应重视人工流产术前进行常见阴道感染、特别是BV的检查,以避免因漏诊而引起的不良结局[7]。BV可并发多种感染性疾病。盆腔炎可使输卵管性不孕及异位妊娠的患病率增高，约35%的女性不孕及45%左右的异位妊娠患者是由于盆腔炎导致输卵管受损引起[8]，并且有报道在盆腔炎患者的上生殖道中可检测到线索细胞。滴虫阴道炎（trichomona1vaginitis）是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫所引起。临床上以白带增多、质稀有泡沫、秽臭，阴道瘙痒为主要表现。发病是由于感染的阴道毛滴虫消耗了阴道内的糖原，破坏了阴道的自净防御机能，继发细菌感染所致。主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则排出物呈脓性，可有臭味，瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。治疗原则是（夫妻双方同时用药）全身加局部用药以改善阴道内环境，提高疗效。全身用药甲硝唑（metronidazo1e）又称灭滴灵（F1agyl），每次200mg，每日3次，7日为一疗程，局部用药亦可收到较好效果。甲硝唑200mg每晚塞入阴道1次，10次为一疗程，若先用1％乳酸或0．5％醋酸冲洗，改善阴道内环境，将提高疗效。2.人工流产概况在妊娠12周以前，采用人工方法，把已经发育但还没有成熟的胚胎和胎盘从子宫里取出来，达到结束妊娠的目的，称为早期人工流产。早期人工流产适用于因母体患有某些严重疾病(如活动性肺结核、严重的心脏病等)或，不适宜继续妊娠者以及避孕失败者。在妊娠早期人为采取措施终止妊娠，作为避孕失败的补救措施，但不能直接用此作为节育方法[9]。但应当明确的是，早期人工流产只是一种补救手段，而决非首选的上策。这是因为，早期人工流产并非没有任何副作用，它有可能引起感染、出血、继发性不孕、盆腔淤血综合征、子宫内膜异位症、自然流产、早产等一系列并发症。3. 宫腔内残留人工流产(简称人流)术的并发症时有发生，特别是早孕合并畸形子宫、瘢痕子宫、哺乳期子宫、子宫过度屈曲、多次流产后、宫颈微波及LEEP术后等高危因素者要求人流时，手术难度明显加大，又加上常规人流术在盲视下进行，全凭术者的经验与手感操作，存在一定盲目性，易发生手术并发症，给术者身心造成不同程度影响。宫内残留是人工流产后较常见的并发症，导致宫内残留的原因很多，如子宫畸形、曾经做过人流的次数、年龄、手术医生的经验等。药物流产后宫内残留多与子宫创伤史（如刮宫术、多次妊娠）有很大关系。而无痛人工流产多与子宫形态及操作医生的经验有关系。宫内胚胎组织残留，既影响子宫收缩，导致患者长时间持续或间歇阴道流血，又为子宫内膜感染致使子宫内膜恢复受阻碍，造成宫颈或宫腔粘连，继发不孕等，给患者带来极大痛苦和伤害。所以，超声检查显得尤为重要，能直观地显示流产或产后宫腔内有无残留，并确定其部位、大小、子宫恢复情况等［10］。宫内残留主要临床表现：无痛人流术后流血超过10 d，血量过多，或流血停止后又有多量流血［9］。药物流产以后出血量多和出血时间长，超过20d。如出血量过多则需急诊刮宫。宫内残留的主要超声表现：子宫正常或稍大；宫腔内可见与宫壁界限清晰或不清晰的稍强回声，内部回声不均匀，形态不规则，有的酷似妊娠囊回声；继发感染则宫腔内膜线模糊或消失，宫壁回声欠均匀，近内膜处往往可见散在条状或斑点状低回声区；积血或宫内炎症分泌物积聚宫内即出现液性暗区［11］.宫内残留周围彩色血流显示较丰富。宫内残留有时还要与及滋养细胞疾病相鉴别。宫内残留如不及时处理可导致感染、粘连、贫血，甚至导致不孕。胎盘残留可导致子宫缩复不良，容易出现产后感染或大出血。一旦发现有胎盘残留，需尽快手术清除。由于产后子宫增大柔软、宫腔较深、面积较宽，操作难度很大。有资料显示，即使有经验的医生盲目诊括也有10％～35％的病变被遗漏[12]。4. 阴道炎对人流术后宫腔内残留的影响阴道炎是阴道粘膜及粘膜下结缔组织的炎症，是妇科门诊常见的疾病。阴道炎临床上以白带的性状发生改变以及外阴瘙痒灼痛为主要临床特点，常见的阴道炎有细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎。早期人工流产时合并阴道炎会加重副作用，导致患者出现盆腔炎，继发不孕，宫外孕等，严重影响妇女生活质量。所以控制炎症后手术，从而减轻副作用是非常必要的。人工流产术为有创伤的侵入性操作。患有阴道感染的妇女若在人工流产前未被及时发现和有效治疗,就为生殖道感染的发生创造了有利条件。有研究报道,原有生殖道感染的妇女在人工流产前未治疗或术后未及时控制,可大大增加生殖道感染的风险。生殖道感染可导致妇女长期下腹部疼痛、慢性盆腔炎、不孕症、异位妊娠、死胎等后果,并可以增加感染HIV/性病的危险[13]。如此多的未婚人流者,若在术前患有阴道感染未能得到及时的诊治或不能在术后给予及时有效的控制,都将会严重影响她们的生殖健康水平。提示未婚人流妇女术前应常规进行常见阴道感染、特别是BV的检查,并结合患者的具体情况于人工流产术前或术后给予有效的治疗,以减少因漏诊而引起的不良结局。其实, 人工流产手术最常见的并发症就是术后感染。平时, 阴道内有许多细菌存在, 宫颈管的下1/3段也有细菌生长。但因为有宫颈粘液栓填塞在宫颈管内, 将子宫腔与阴道分隔开来, 使这些细菌不能轻而易举地进入宫腔。在行人工流产术时, 手术器械需要经过阴道、宫颈进入宫腔, 虽然遵循严格的手术操作规定, 手术器械并不触碰阴道壁, 但手术中扩张了宫颈管及宫颈内口,为细菌的上行感染提供了机会; 况且细菌还有可能随手术器械直接进入宫腔。这就是人工流产手术后可能发生感染的原因。5.预防措施5.1术前检查认真细致,严格掌握手术适应证,合并急慢性生殖器炎症者应进行正规的抗炎治疗后再行手术。5.2 积极做好孕龄夫妇的避孕指导工作,减少受孕率特别是计划外受孕的发生率,一旦怀孕,尽早(宜50d左右)终止妊娠,否则妊娠月份越大,出血等并发症机率越大。5.3 必须加强对医务人员的医德医风教育，树立全心全意为人民服务的观念，把简单的小手术当大手术来做，手术当第一例手术来做，不能有半点粗心和马虎。5.4 术前了解月经史是否规律，停经天数最好在6周以上为宜。5.5 术前常规B超检查，孕囊最好大于2．0 cm．5.6 对子宫屈度太大者，使用药物流产,同时B超用于人工流产可以减少手术时间和出血量，减少并发症，增加手术成功率[14，15]。子宫畸形合并早孕行人工流产术，由于手术难度增大，使漏吸、残留、子宫穿孔等并发症发生率增加。然而，术前明确诊断，对手术难度重视，手术由有经验的医生实施，必要时在B超引导下进行完全可以避免并发症的发生[16]。5.7 对有慢性宫颈炎史及初孕妇，宫颈扩张困难者，使用宫颈软化药。5.8术中严格无菌操作规程,以防感染发生,造成阴道出血时间延长。发放术后注意事项卡并详细交待,特别要告之有明显腹痛、发烧、阴道出血多或淋漓出血≥14d等异常情况及早孕反应仍然存在时请及时就诊[17]。5.9 对妊娠月份大、胎产次数多,体质弱及有哺乳期子宫、瘢痕子宫、近期流产、等不利因素的受术者,一定要查清子宫位置、形状大小,也可在扩张宫口后,手术即将完成时,宫颈注射20U缩宫素,增强子宫收缩。术后给适量的抗生素,可以有效地减少术中出血、穿孔、感染并发症的发生.总之术前充分改善宫颈条件;术中采用有效的止痛措施,并尽量纠正过于倾屈的子宫位置;医生稳、准、轻、巧的操作技术以及护理人员安慰鼓励的话语,都能有效地提高手术对象对疼痛等不适的耐受性,使其主动配合医生,确保手术顺利进行,使吸刮宫腔到位。对于妊娠时间长、超过药物流产时间，需要行人工流产手术者也应当注意孕周不宜过长[18]，同时应加强无菌操作观念，严格按照操作规程进行操作，动作轻柔，以免损伤子宫内膜或污染子宫腔。参考文献[1]　陈祥生,尹跃平,王千秋.性传播疾病的实验室诊断[M].北京:人民卫生出版社, .[2]　华嘉增,朱丽萍.妇女保健新编[M].上海:复旦大学出版社. 2005: 33.[3] 卞度宏.念珠菌外阴阴道炎发病诱因[J].中国实用妇科与产科杂志,):526.[4]顾其胜,蒋丽霞.几丁聚糖与临床医学[M].上海:第二军医大学出版社, 2004:129-133.[5] 郭琳.壳聚糖妇科栓治疗念珠菌阴道炎、细菌性阴道病疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学,): 236-240[6]尹秀芳,王永丽,刘慧田.早孕妇女念珠菌性阴道炎的调查分析[J].中国麻风皮肤病杂志,):409-410.[7] 毛淑芳，阎玉梅，张凤英等. 早孕人工流产妇女阴道分泌物检查结果分析.中国妇幼保健，32-2033.[8] McGregor JA，French JI.Bacterial vaginonsis in pregnancy. 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3秒自动关闭窗口养生警惕：7类蔬果最易残余农药
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原标题：养生警惕：7类蔬果最易残余农药
　　种植方式、经济价值和丰收季节等原因的差异，会导致不同蔬果的农药残余程度有所不同。有一些蔬果是农药残余“重灾区”，种植过程中最容易被施加农药，采收后也容易残余较多农药。所以挑选的时候一定要多加注意!
(责编：蔡熊更、刘婧婷)
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by .cn. all rights reserved工件中残余应力的形式,产生原因、测试方法总结136-第2页
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工件中残余应力的形式,产生原因、测试方法总结136-2
图2.2残余应力的产生示意图；残余应力产生的原因，可分为因外部作用的外在原因，；1.不均匀变形不均匀的变形状态，是不均匀塑性变形；外在原因：不均一的作用应力；内在原因：由于物体内各部分组织的浓度差或晶粒的位；举例：对杆进行弯曲的情况，在杆上施加的弯曲应力超；图2.4(a)完全弹塑性体的应力和应变(b)均匀；如图2.4(a)所示的材料为完全弹塑性体，现仅研；应
图2.2 残余应力的产生示意图 残余应力产生的原因，可分为因外部作用的外在原因，和来源于物体内部组织结构不均匀的内在原因，如下所示。1. 不均匀变形 不均匀的变形状态，是不均匀塑性变形产生的条件。外在原因：不均一的作用应力。例如弯曲、压延、拉拔等。内在原因：由于物体内各部分组织的浓度差或晶粒的位向差等，各部分显示的不同的屈服行为。举例：对杆进行弯曲的情况，在杆上施加的弯曲应力超过材料的屈服强度时，横杆受拉伸的一侧和受压缩的一侧均产生塑性变形，载荷除去后内部产生残余应力。 图2.4(a) 完全弹塑性体的应力和应变
(b) 均匀弯曲后杆的残余应力分布如图2.4(a)所示的材料为完全弹塑性体，现仅研究弯曲时杆受拉伸一侧的变形。设从中性轴到距轴Xo处为弹性变形部分(参见图2.4(b))，在Xo以外部分为塑性变形部分。除去载荷时，从中性轴到Xo的部分，沿弹性线eo变形，而变形达到应变量λd的塑性变形部分则沿着与弹性线eo相平行的fg线进行弹性回复变形。此时沿eo变形的部分，在其应变量回复到零时其应力亦回复到零。而沿fg变形回复部分，应力为零时还残留有应变og。因此，欲使应变恢复到零，应力值必须沿弹性线fgh变化到应力为负值的一侧。同理，就承受压缩一侧的变形来说也是同样的，此情况下应力状态只是与拉伸的情况相反，结果载荷除去后，为保持杆内部应力的平衡就产生了如图2.4（b）所示的残余应力分布。(1) 热应力产生的塑性变形当加热、冷却过程中产生热应力时，由于高温下屈服强度低，在这种应力作用下易于产生塑性变形。外在原因：由于物体的几何形状不对称、复杂等等，加热冷却过程中各部分的热传导状态不同，因而各邙分显示出温度差。内在原因：物体内务部分的弹性模量、导热系数、热膨胀系数等不同，而且它们的温度系数也不同。(2) 相变或沉淀析出引起的体积变化由于相变或沉淀析出在物体内部产生不均匀的体积变化时，则产生应力。外在原因：冷却时，各部分的冷却不均匀，冷却速度也不同。因而当出现有完全相变终了的部分和相变尚来进行的部分寸，两者便显现出体积变化的差异。内在原因：在具有组织结构的浓度差时，则因相变和沉淀析出等，所引起的体积变化的程度也不同。2. 化学变化几乎都是由外部的原因造成的。这时的残余应力是由于表面向内部传递的化学变化。三、内应力的测试、表征（手段）鉴于残余应力对零部件力学性能和尺寸稳定性的重大影响，在某些关键件的工艺标准中规定了其残余应力水平。例如大型汽车轮机转子锻件的技术条件中，规定允许存在的残余应力水平不得超过材料屈服强度的8%。各工业发达国家都很重视残余应力测试技术的研 究，并取得了很多研究成果。欧洲最重要的残余应力会议―The European Conference on Residual Stress(ECRS已举行了7届，欧洲各国的残余应力工作者每次均十分踊跃地参加，且特别重视X射线法、中子衍射法的研究，美国在X射线法、中子衍射法测量残余应力的 研究工作中取得了很大的成绩，日本也十分重视残余应力方面的研究。在我国，全国性的残余应力学术交流会已举行多届，近年来相关的科研人员在典型构件的残余应力状态分析和测试方法，在加工制造工艺方面如何减少残余应力，以及降低残余应力对机械构件产生的不良效应等方面都做了大量研究。从已发表的文献数量及我国人员参与国际会议的情况来看，我国对残余应力的研究日益重视。随着我国工业技术的高速发展，由残余应力引起的问题将更为突出，残余应力测试技术的应用研究将促进我国工业水平的进一步发展。残余应力的数值分析也称为残余应力的定量预测，即利用数值计算方法，对构件的残余应力分布状况进行预见性的定量分析，这是近几年研究课题的手段之一。目前，借助于有限元分析软件，数值模拟计算和实验相结合成了残余应力测试技术研究的主要方法。根据测试方法对被测试件是否造成损坏，测试方法分为有损测试法和无损测试法两大类。前者以机械法为主，原理是利用机械加工的方法将零件的一部分除去，释放部分或全部残余应力并造成相应的位移与应变。再在某些部位测量这些位移或应变，通过力学分析推算出原始存在的残余应力。目前应用最多的是钻孔法、环芯法、取条法、剥层法等，在钻孔法中为了降低构件因钻孔而受损伤的程度，可用盲孔法、浅盲孔法。无损测试残余应力的方法大多属于物理方法。这些方法的原理是利用材料中残余应力状态引起的某种物理效应，建立起某一物理量与残余应力（应变）间的关心，通过测定这一物理量推算出残余应力来。物理方法中应用较多的是X射线衍射法，其它还有中子衍射法、磁性法和超声法。与其它方法相比，用X射线衍射法测定应力有许多优点:1)可测定表层各局部小区域的应力;2)可同时分别测得宏观应力与微观应力;3)可同时测得复相中各相的应力等4) 可以借助于电解抛光等手段测定应力沿层深的分布。X射线法的不足之处是测定的精度尚不十分高，在测定构件动态过程中的应力等方面也存在一定的困难。1. 钻孔法钻孔法（在我国也称小孔法或盲孔法）由J. Mather 于1934年首先提出，后经许多人的研究改进，最后形成一项比较成熟的通过钻小孔测量构件残余应力的方法和技术。我国1986年引入了美国钻孔法标准。 图 2.5 （a）钻孔法应力释放原理图
（b）钻孔法应变计敏感栅布置图钻孔法的基本原理如图2.5所示。一块各向同性的板材中假定存在残余应力外，若钻一小孔，则孔边的径向应力释放后为零，孔周围区域的应力也将重新分布，应力变化的曲线如图。曲线上方阴影线的区域为释放应力。由图可见，在孔边周围区域内释放应力的梯度很大，离孔边愈近，释放的应力越大。钻孔法标准规定采用专门的箔式应变花和电阻应变仪来测量孔周围释放的应变。应变花的中心有钻孔标记。通常表面残余应力为平面应力状态，所以需要三个应变敏感栅。由于测量的是敏感栅长度的平均应变，故敏感栅的长度较短，且每个敏感栅的中心位于同一半径上，常见的角度布置如图2.5（b）。假定钻的小孔为通孔，根据钻孔前后应力的变化与释放应变之间的关系得到以下公式。就可从应变花感应到的应变推算出残余应力，计算公式如下。1??a2A??()2Er21a4a2B?[3(1??)4?42]2Err?1+?3?= 14A?+??2=134A??2?2??3tan2??1?1??3(11)(12)(13) (14)(15)通孔时应力释放系数A、B受小孔的半径a和敏感栅中心到孔中心距离r的影响。而r受钻孔技术的制约，一般选择1.5a/r0.6。此外，实验证实了当孔深大于孔径时，A,B值与孔深无关。工程实践中一般被测件的厚度常比孔径大很多，因此多半钻成盲孔。经有限元计算证明，盲孔孔边附近的应力分布与通孔时的分布形式类似，只是应力集中系数在数值上存在差别。所以钻盲孔时，应力σ与应变ε之间的关系仍可采用通孔时的公式(13)、（14）来计算，但是式中的A、B不能再按式（11）、（12）来计算，必须用实验方法标定。试验材料应和待测残余应力的构件的材料相同；试样经退火处理，消除初始残余应力；应变花和孔的几何参数应保持一致。标定试样如图2.8。其误差主要来源于三个方面：标定释放系数误差、钻孔对中偏心引起的测量误差、钻孔时产生的附加应变。钻孔时由于切削力的作用在孔周围产生附加硬化层会影响测量精度，李昊，刘一华[9]通过增大孔口附近区域材料的弹性模量的方式,将硬化层简化为一个异质圆环,利用弹性力学方法求得了无限大板在双向均布载荷作用下钻孔后的释放应力的解析解。通过有限元验证该法有效提高了精度。 图2.8（a） 测定A，B用的拉伸试样
图2.8（b）测试数据例表2. 环芯法环芯法是1951年由德国Milbradt最先提出，在我国又称圆环法、切槽法等。环芯法测定残余应力的基本原理可用图2.6来说明．在一个各向同性材料上某一区域内假定存在双向残余应力场，其最大、最小主应力分别为σ1和σ2。在该区域的表面粘贴一应变花，再以应变花为中心加工一个环芯直径为d，槽深为人的圆环槽。这样环芯区域的残余应力被部分或全部释放(释放程度与槽深有关)，粘贴在环芯表面的应变花可感受到释放应变。根据测得的释放应变通过力学分析，计算出残余应力的大小和方向。所以环芯法测得的是环槽所围区域表层一定深度内的残余应力的乎均值。 图2.6 环芯法测量残余应力原理图环芯法与钻孔法相比最大的优点是应变释放率高。它的应变释放率为盲孔法的三倍。这是由于钻孔法是通过体积小的盲孔解除试件孔边周围较大区域的约束；而环芯法却相反，是环槽(相对于环芯是周围较大的区域)解除了中间环芯的约束。无论是环芯法还是钻孔法，在释放应变的时都附加了加工应变。但环芯法附加应变的影响相对较小。所以环芯法的测定残余应力的精度可以达到±5MPa到±lOMPa。如果机械加工不是一个环槽，而是两条平行的槽，则就变成切槽法，它的基本规律与环芯法是一样的。环芯法对零件的破坏比钻孔法大，加上目前缺少统一的标准和专用的环槽加工设备，因此应用不及钻孔法普遍。但是环芯法在一些大型锻件上的成功测试结果说明该法具有良好的应用前景。这种方法就是在构件上进行切槽, 由于切槽而形成残余应力的释放区,用应变花测包含各类专业文献、文学作品欣赏、中学教育、各类资格考试、外语学习资料、行业资料、工件中残余应力的形式,产生原因、测试方法总结136等内容。　
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