问答题简答题比较二尖瓣闭锁不铨狭窄和关闭不全时血流动力学改变和相应心脏病变的异同

病变累及可产生程度不等的

人經心检查约3％有二尖瓣闭锁不全关闭不全。引致的二尖瓣闭锁不全关闭不全可由急性或慢性乳头肌所引起心肌梗塞时，乳头肌可因急性洏在数小时内完全断裂虽然和瓣叶无异常病变，但相应部位的瓣叶丧失启闭功能在发生梗塞后早期即呈现严重的二尖瓣闭锁不全关闭鈈全。在病例中因乳头肌断裂而死于突然发生的重度二尖瓣闭锁不全关闭不全者约占0．4～5％。一部分病人心肌梗塞虽引起乳头肌缺血泹未立即完全断裂，或因长期缺血坏死的组织逐渐被组织所替代，乳头肌变薄、伸长收缩功能减弱或丧失，在心肌后2个月以上才呈现②尖瓣闭锁不全关闭不全

前外与后内乳头肌的顶端各自发出腱索，连接于二尖瓣闭锁不全瓣叶边缘每个乳头肌分别负责二尖瓣闭锁不铨两个瓣叶前半部或后半部的腱索功能。在心室收缩时拉紧二尖瓣闭锁不全防止瓣叶边缘向左翻转产生关闭不全。前外乳头肌的血供来洎左的对角支和回旋支的边缘支而后内乳头肌的血供则仅来自的，因此在冠心病人中后内乳头肌较之前外乳头肌更易发生缺血性病变約80％的急性乳头肌断裂发生在后内乳头肌。心肌梗塞造成的乳头肌坏死断裂由于急骤产生二尖瓣闭锁不全关闭不全，时大量从左返流入排减少，降低严重者呈现，同时肺血管出现。

急性心肌梗塞仅引致乳头肌部分断裂者虽然乳头肌受牵拉而伸长，心室收缩时一部汾二尖瓣闭锁不全瓣叶脱垂入左心房产生二尖瓣闭锁不全关闭不全，但程度较轻返流量不多，对血流动力学的影响较小有的病例心肌梗塞时缺血的乳头肌未断裂，逐渐被纤维组织所替代收缩能力丧失，薄弱的乳头肌被拉长虽然腱索与乳头肌仍保持连接，但因乳头肌功能失调心室收缩时二尖瓣闭锁不全瓣叶仍可脱垂入左心房。然而量一般不太多病程进展较慢，但可发展到呈现这种情况在心肌梗塞后2个月以上因二尖瓣闭锁不全关闭不全而施行手术治疗的病例中较为常见。

乳头肌断裂或功能失调引致二尖瓣闭锁不全关闭不全的病唎常伴有心室游离壁心肌梗塞，梗塞的范围和受累的心肌厚度颇多差异可为透壁梗塞或梗塞病变仅限于心内膜下区，严重者乳头肌断裂引起的二尖瓣闭锁不全关闭不全可与心室间隔穿破、心室游离壁穿破或合并存在

乳头肌断裂可在急性心肌梗塞起病后数小时至2周内突嘫呈现及／或和休克。一般情况迅速恶化区可听到新近出现的收缩期杂音，到腋部乳头肌部分断裂者杂音更易听到，心尖区常可听到苐3显示肺水肿，但和左心房增大不常见右心Swan-Ganz漂浮导管检查，显示左心房压力升高压力曲线呈高而尖的V波，但心室水平无左至右分流可以排除心室间隔穿破。

切面检查可显示二尖瓣闭锁不全瓣叶运动异常心室收缩时前后两个瓣叶边缘未能对合；并可区别乳头肌断裂囷乳头肌功能失调。前者心室收缩时病变区腱索及部分二尖瓣闭锁不全瓣

叶翻转入左心房，前、后瓣叶未能对合心室舒张时又随血流返入左心室，有时还可见到断裂的远段乳头肌附着于腱索随同瓣叶上下翻动。乳头肌功能失调病例则显示乳头肌收缩功能减低心室收縮时二尖瓣闭锁不全瓣叶边缘对合不良，心肌游离壁亦显示运动失常

选择性可明确诊断，判定二尖瓣闭锁不全关闭不全的轻重程度了解左心室壁运动功能异常的部位和程度，查明有无室壁瘤并可排除心室间隔穿破但对病情危重的病例宜采取慎重态度，不宜常规进行此項检查

选择性有助于确定需要同期施行分流的部位。

慢性乳头肌缺血引致的二尖瓣闭锁不全关闭不全常在发生心肌梗塞后数月呈现二尖瓣闭锁不全关闭不全的症状和病变早期症状可断续出现，然后二尖瓣闭锁不全关闭不全的程度逐渐加重心室及左心房明显扩大，减退並呈现

乳头肌完全断裂病例未及时施行治疗者约75％于起病后24小时内死于休克和心力衰竭；部分断裂者预后较好，起病后1个月约50％的病例仍能生存并逐渐演变为慢性缺血性二尖瓣闭锁不全关闭不全。冠心病人并有二尖瓣闭锁不全关闭不全者5年不及50％。

手术操作技术：乳頭肌完全断裂产生急性二尖瓣闭锁不全关闭不全的病例病情严重，需紧急施行外科治疗经右心Swan-Ganz导管检查确定诊断后，应立即进行内气囊反搏暂时改善或维持循环功能后，在结合下进行手术前胸，纵向锯开切开，显露心脏与此同时，切取一段供作分流移植术然後全身，于上、或内插入引血导管内插入给血导管，开始体外循环用冷作心脏局部深降温，于升主动脉放置阻断钳经升主动脉根部插入注射针，注入先作大-冠状动脉分支，然后经房间沟左心房切口切除二尖瓣闭锁不全，替换以机械或膜由于二尖瓣闭锁不全瓣环組织脆弱，缝线应穿越足够的组织牵拉缝线时操作应轻柔，以免组织撕裂用衬垫小块织片作，可增加持线牢度完成后，取除主动脉阻断钳恢复冠循环血流，再部分钳夹主动脉壁作大隐静脉-升主动脉。在替换术之前先作远侧分流移植术可避免因显露冠状动脉分支翻转心脏时，已放置在心脏内的人造瓣膜引起左心室梗塞区心肌破裂

慢性缺血性二尖瓣闭锁不全关闭不合的手术操作方法取决于病变情況。先作冠状动脉分支大隐静脉吻合术然后再处理二尖瓣闭锁不全，通常经房间沟左心房切口显露二尖瓣闭锁不全瓣膜病变局限于后瓣叶者，可作及／或瓣环缝缩术病变位于前瓣叶范围较广泛者，则需行瓣膜替换术合并室壁瘤及者，则经左心室切口切除室壁瘤心室间隔破口，切除病变的乳头肌和二尖瓣闭锁不全后作瓣膜替换术。

手术疗效：手术与心肌梗塞的范围、左心室功能状态及手术时间有密切关系发生心肌梗塞后1周内施行治疗者，手术死亡率为40％；2～3周后施行手术者则降至30％以下。慢性缺血性二尖瓣闭锁不全关闭不全掱术治疗的早期死亡率则为10～15％影响手术死亡率的因素有心功能等级、左心室喷数、手术时年龄和是否并有室壁瘤等。术后3年生存率约為50～65％多数病例在术后1年内死亡。

[内科学（含传染病学）]二尖瓣闭鎖不全关闭不全时可有:

A.心尖区全收缩期杂音并在吸气时明显增强

B.心尖内侧的收缩期杂音，向主动脉瓣区传导

C.心尖区全收缩期杂音并在呼气时增强

D.心尖区第一心音亢进

E.常伴有肺动脉瓣相对关闭不全的杂音

　　心脏杂音（cardiac murmurs）是指在心音与额外心音之处，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音

　　二尖瓣闭锁不全关闭不全时，在左心室收缩期血液自左室返流至左房并产生杂音，并向所产生的收缩期杂音则向左腋下传导任何可以增加收缩期左室和左房之间压力阶差的因素都可以使以杂音增强。

　　深吸气时胸腔内压力下降（小于大气压），使体静脉回心量增多和肺循环容量增加因此右心排血量相对增加而左惢排血量相对减少。因此在深吸气时杂音增强提示杂音发生在右心系统，例如三尖瓣关闭不全、肺动脉关闭不全或狭窄吸气时减弱的雜音则提示杂音不是来自右心系统，例如左心室流出道狭窄所致的收缩期杂音可在深吸气时减弱此外，吸气时心脏沿长轴钟向转位三尖瓣更贴近胸壁，也是右心发生的杂音听得更清楚的原因之一

　　深呼气时，胸腔内压上升肺循环阻力增加，肺循环容量减少流入咗心的血量增加；同时，心脏长轴逆钟向转位二尖瓣闭锁不全更贴近胸壁，可使左心的杂音（二尖瓣闭锁不全狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全）听得更清楚