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【 一般资料】
女、46岁、汉族，农民
腰及右下肢疼痛5年，加重10天+
【 现病史】
患者缘于5年前无明显诱因开始腰痛及右侧下肢疼痛，呈放射性，自臀部至股后侧、小腿后外侧疼痛，偶伴麻木，行走及弯腰劳动时明显加重，曾在本地医疗机构贴膏药、口服药物（名、量不详）、按摩针灸、封闭等治疗，症状时轻时重，10天前上述症状加重，行走受限来院。患者自发病以来，饮食、精神可，睡眠欠佳。无咳嗽、咳痰，二便正常。
【 既往史】
无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术外伤史。
【 个人史】
生于原籍，久居河北，未到过疫区及牧区，无性病治疗史，无特殊嗜好。
【 家族史】
家族中无同类病史，无明显遗传病史可查。
【 体格检查】
T36.0℃P75次/分R22次/分BP130/85mmHg发育正常，营养中等神清语利，查体合作，行走受限。眼、耳、鼻、咽无异常。气管居中，甲状腺不大；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，心肺肝未见异常。触诊：L3、4、5椎体右侧骶棘肌及右侧臀中肌广泛压痛，直腿抬高实验70°右㈩，左㈠；加强试验左㈩右㈠。右侧跟腱反射稍有减弱。右侧臀部和小腿肌肉显轻度松弛、萎缩。
【 辅助检查】
血常规㈠；尿常规㈠；心电图㈠附腰椎CT影像、届时附检查结果.&
初步诊断：处理措施：（1）治疗:（2）进一步检查：（3）其他：
附件：点击查看大图
1、初步诊断：
L3、4，L4、5腰椎间盘向右突出
诊断依据：1、腰及右下肢疼痛5年，加重10天+
2、呈放射性，自臀部至股后侧、小腿后外侧疼痛，偶伴麻木，行走及弯腰劳动时明显加重
3、L3、4、5椎体右侧骶棘肌及右侧臀中肌广泛压痛，直腿抬高实验70°右㈩，左㈠；加强试验左㈩右㈠。右侧跟腱反射稍有减弱。
4、腰椎CT影像
5、右侧臀部和小腿肌肉显轻度松弛、萎缩。考虑神经性肌营养不良
一、 腰椎间盘突出症的牵引治疗
主要作用：
（1）起腰部的固定和制动作用：牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩带腰围时更进一步得以限制，以便于减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。
（2）松弛腰背部肌肉：腰椎间盘突出症，由于脊神经的受压或受刺激，多伴有腰背部肌肉痉挛，这样不仅导致了腰部的疼痛症状，而且还会构成腰椎的列线不正。牵引疗法，可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。
（3）恢复腰椎的正常列线：在牵引时，若将患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间 的延长，列线不正的现象可以逐步恢复至正常。
（4）改善突出物与神经之间的关系：对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者，牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开，而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者，牵引可合粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相应增宽，两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开，从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激，对减轻下肢麻木和疼痛有较好
二物理治疗：
(1)短波、超短波疗法：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波电疗法。治疗时二个极板可在腰骶部对置或在腰骶部、患腿后侧并置。温热量，每日1次，每次20-40分钟。15-20次为1疗程 。
　　(2)间动电疗阖：可用小圆形电极，于腰骶部及沿坐骨宰经走行区逐点治疗，密波2-5分钟;疏刻波5分钟;间升波5 分钟。每日1-2次，15-20次为1疗程。
　　(3)超刺激电流疗法：可用两个8*12平方厘业大小的电极，一个横置于骶部，另一个竖放于腰部，接通电源后，尽快把电量调至8-12毫安，待强烈的通电感消失后，在2-7分钟内把电量再增加到18-23毫安。每次治疗时间共15分钟。每日或隔日1次,如有效，可继续治疗至6-12次。
三、推拿针灸：
和物理治疗目的基本相同。就是以缓解病人的临床症状为主
四、封闭疗法：俗称“打封闭针”，就是直接把药物注射到椎管内或神经根周围，局部麻醉以达到止痛效果。封闭药效过后症状马上又恢复
loveourchenchen　于 15:47:35 发表
L3、4，L4、5腰椎间盘向右突出
rohao　于 16:03:05 发表
同意，实在不行，做个MRI,显示的更清些
scz18888　于 19:21:44 发表
能不能配合甘露醇配合地塞米松用药？再用些活血？然后再配合牵引针灸之类的？这样是不是会更好些呢？
倦鸟漫步　于 19:53:33 发表
1、L3~S1椎间盘突出症
2、椎管狭窄症（骨性）
3、腰背肌群疼痛综合症
1、硬膜外神经阻滞+周围软组织阻滞
（少量激素，间断应用）
2、物理治疗联合中医中药治疗
3、可尝试射频介入选择性神经阻滞（或痛觉传导可逆性毁损）技术
4、如以上治疗不理想可考虑行手术治疗。
旺 旺　于 20:57:51 发表
1腰痛及右侧下肢疼痛，呈放射性.
2直腿抬高实验70°右㈩，左㈠；加强试验左㈩右㈠。右侧跟腱反射稍有减弱。右侧臀部和小腿肌肉显轻度松弛、萎缩。
3L3、4、5椎体右侧骶棘肌及右侧臀中肌广泛压痛
4CT；L3-L4，L4-L5椎间盘向右突出，L3_S1椎体骨质增生，腰椎生理曲度反张。
诊断：1:L3-L4,L4_L5椎间盘突出
2:L4-S1椎管狭窄。
3：腰椎骨质增生。
治疗：可以采用硬膜外神经阻滞或松解减压术。
起点　于 21:31:59 发表
如果可以排除妇科问题的话，我相信L4,5和L5,S1椎间盘向右突出可能性很大，这个CT做的不好，椎间盘层面都没有扫到，全扫的是椎体，没有意义。
nibbles　于 22:33:18 发表
1.腰及右下肢疼痛5年，加重10天+，呈放射性，自臀部至股后侧、小腿后外侧疼痛，后侧是S1神经，外侧是L5神经，放射到足背是L5神经，放射到足底是S1神经
2.触诊：L3、4、5椎体右侧骶棘肌及右侧臀中肌广泛压痛，直腿抬高实验70°右㈩，左㈠；加强试验左㈩右㈠。体征不重，考虑有椎管狭窄，是否间歇性跛行？
3.右侧跟腱反射稍有减弱。是S1神经？影像不支持
3.腰椎CT影像：L4/5椎间盘突出，中央偏右，右侧侧隐窝狭窄，可出现右下肢症状，与上述多数症状体征相符
L5/S1椎间盘突出伴钙化，中央型一般不会出现右侧下肢症状（所以，不是现有症状的主要原因）
初步诊断：L4/5椎间盘突出继发椎管狭窄症
处理措施：
（1）治疗:硬膜外阻滞，配合推拿针灸理疗
（2）进一步检查：腰椎正侧位片（CT片可看到多节段棘突向右偏歪，推断腰椎存在侧弯旋转)
（3）其他：应用消炎止痛、营养神经及脱水药。
wwsh901　于 21:34:27 发表
其实从病史叙述、查体及影像表现，考虑L4-5椎间盘突出症，但患者影像上明显的侧隐窝受压明显，且是骨性，估计治疗效果不会太好，建议手术治疗。
依凡　于 10:00:44 发表
1、初步诊断：
L3、4，L4、5腰椎间盘向右突出
诊断依据：1、腰及右下肢疼痛5年，加重10天+
loveourchenchen 发表于
15:47 /bbs/images/common/back.gif
——很有见地，值得鼓励
江中浪花　于 11:59:55 发表
其实从病史叙述、查体及影像表现，考虑L4-5椎间盘突出症，但患者影像上明显的侧隐窝受压明显，且是骨性，估 ...
依凡 发表于
10:00 /bbs/images/common/back.gif
——谢谢参与。一般这种情况是先和患者商议，此患者惧怕手术，故选择先保守性治疗，如效果不佳再进行手术治疗。本患者的治疗效果还是很不错的
江中浪花　于 12:08:48 发表
现对本病例：“腰及右下肢放射性疼痛”进行诊断和总结性分析：
根据患者症状和相关检查，初步诊断为：
腰椎间盘突出症
诊断依据：
1、患者病史腰及右下肢疼痛5年，加重10天+
2、症状：5年前无明显诱因开始腰痛及右侧下肢疼痛，呈放射性，自臀部至股后侧、小腿后外侧疼痛，偶伴麻木，行走及弯腰劳动时明显加重
3、查体：L3、4、5椎体右侧骶棘肌及右侧臀中肌广泛压痛，直腿抬高实验70°右㈩，左㈠；加强试验左㈩右㈠。右侧臀部和小腿肌肉显轻度松弛、萎缩。
4、辅查：腰椎CT示：L1/2及L2/3L3/4L4/5椎间盘略超出椎体边缘，硬膜囊前缘略受压，L3/4、L4/5水平后纵韧带可见钙化，L5/S1椎间盘超出椎体边缘，硬膜囊前缘及右侧神经根受压
鉴别诊断：
腰椎管狭窄的典型的特征是“间歇性跛行”，而弯腰骑自行车无症状或减轻，坐骨神经痛不典型。多发病于男性，CT、磁共振检查对本症有明显的诊断意义。易与腰突症进行鉴别。
综合患者的病史、查体、相关检查及鉴别诊断，最后确诊为：
腰椎间盘突出症
处理措施：
收住院。治疗计划：1、先解除疼痛症状，对患者酌情进行神经阻滞、微型松解术、手法整复及口服中药等对症治疗。3、要求患者做好医患配合。
介绍一下对病变椎体横突微型松解术及手法整复；在病变椎间隙，患侧旁开3.5cm处进微型刃针，刃口线与人体纵轴平行，微型刃针垂直刺入，达横突骨面，将刃锋移至横突下缘，调转刀口90度与横突下缘平行，行切开剥离松解法。
微型松解术后，立即做连续提腿复位手法。 具体操作如下：病人俯卧治疗床上，第一助手将患者膝关节屈曲90°，使小腿与大腿垂直，该助手站于治疗床上，靠近患者膝关节，弯腰握住患者双踝关节上缘；医者和第二助手站于治疗床两侧，用双手拇指指腹压于患椎旁压痛点上，二人各压住自己的一边。
第一助手将双小腿垂直提起，使患者髂前上棘离开床面为止。在第一助手提双小腿的同时，术者和第二助手双拇指一齐下压椎旁压痛点。用力的方向与脊柱矢状面呈45°角。当第一助手放下小腿，患者膝部着床时，术者和第二助手也同时松开。
第一助手见患者膝部已着床面，术者和第二助手已松开后，再提起患者的双小腿，高度如前。术者和第二助手在第一助手提起小腿的同时，再1次用双拇指按压患椎两侧压痛点。如此连续提压15～20次。
将患者小腿放下、伸直，检查患椎两侧压痛点；无放射痛或放射痛明显减轻，即可停止整复，如放射痛无改变，可再做1遍；但一般不超过3遍。
本患者做一遍后疼痛症状即明显减轻。
本患者经按以上方法综合治疗，效果显著，10天后疼痛等不适症状消除，行走正常。患者满意。
诊断必须明确；结合CT、MRI等影像检查排除结核、肿瘤、椎管占位病变，生命体征在正常范围；
微型刃针对病变部位进行松解，有时结合作古神经触及术，目的是解除病变部位的软组织挛缩、粘连并刺激神经根鞘膜产生反射，改变神经根与突出物的相对位置及祛除致病因素，改变改变神经根与突出物的相对位置，进而恢复原有的生理平衡而消除疼痛等不适症状
3、提腿复位手法是以人体一部分脊柱和大腿为杠杆，患者和第二助手的双拇指为支点，形成一个倒杠杆力，由于这样强大的支点力，通过肌肉传递，直接作用于后纵韧带两侧的纤维环，推动其还纳。这种复位法，使椎间盘上下的椎体对椎间盘产生了1种连续的活动着的剪力，这种剪力加上两侧的支点力，强迫椎间盘还纳或使局部间隙拉开。
另外，这种复位法使腰椎做连续的过伸运动，使患椎周围的软组织得到松解，使前纵韧带被拉长，这样还纳的椎间盘就不会受到迫使椎间盘后突的剪力的作用，进而使对挤压或刺激坐骨神经的不良因素消除
4、患者必须密切配合，并在医生指导下进行科学的保养和功能锻炼，可达事半功倍，加速痊愈的效果
——不当处，请诸位爱友指正。欢迎诸位爱友继续奉献自己的宝贵观点
江中浪花　于 12:10:11 发表
很典型的一个椎间关节错位的问题，各位楼主的诊断是不是太有意思啦，治疗上虽然是有效的，10天左右，但若是明确诊断也就两三天的事，这种病的诊断是很容易与椎间盘类疾病混淆的呀。
太阳神　于 13:17:49 发表
很典型的一个椎间关节错位的问题，各位楼主的诊断是不是太有意思啦，治疗上虽然是有效的，10天左右，但若是 ...
hstaiyangshen 发表于
13:17 /bbs/images/common/back.gif
——感谢你的参与，本病例就是进行讨论的，我谈下我的观点：
1、如果你认为是&很典型的一个椎间关节错位&的话，那就将你的诊断依据及鉴别诊断详细列出。如何？
——我认为本患者影像不支持椎间关节错位的诊断，而是支持腰突症的诊断。因为CT检查却能很好的鉴别是小关节病变还是椎间盘病变。
2、关于治疗上明确诊断也就两三天的事的方法，希望你能举出真正的、经过临床验证的类似病例在此版块进行发帖交流，以正视听。如何？
——哈哈，不过你敢于发出以上帖子，说明你在治疗腰腿疼患者上有一定的经验，希望你在做好以上问题的前提下，在此疼痛版块能无私的交流。如何？
江中浪花　于 22:37:38 发表
如果有时间，我会通过本病例，将腰椎关节错位（也称腰椎关节紊乱症等名称）和腰突症的鉴别诊断分析一下，以共同学习
江中浪花　于 19:57:22 发表
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