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第九章 神经系统疾病患者的护理 學习要点 1．急性脊髓炎、脑血管疾病、、帕金森病、癫痫、癫痫持续状态、重症肌无力、周期性 瘫痪的概念 2．主要疾病的病因、临床表現。 3．各种脑血管疾病的主要鉴别 4．主要疾病的护理措施及健康教育。 5．神经系统常用诊疗技术的操作方法与护理 第一节 概述
神经系統是机体内主要的功能调节系统，它起着管理、支配和调整各器官、系统的活动使之协调统一的完成机体复杂的生理功能，以适应不断變化着的客观环境神经系统疾病在临床上十分常见，其特点是发病率高、死亡率高、致残率高严重威胁人民群众的生存和生活质量。 【解剖和生理】
神经系统由中枢神经系统和周围神经系统组成中枢神经系统包括脑和脊髓，脑分为大脑、间脑、脑干和小脑大脑由两側大脑半球组成，表面的皮质分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶、边缘叶等额叶有精神活动、运动、运动性言语、书写和侧视中枢；顶叶有感觉、视觉性言语、运用和认识能力中枢；颞叶有听觉性和命名性言语中枢和听中枢；枕叶有视中枢。内部的髓质包藏有基底核和侧脑室间脑连接大脑与脑干，主要与散热、水平衡、饮食、性腺功能、睡眠、觉醒、内分泌功能有关脑干的功能主要是维持个体生命，包括惢跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能小脑的主要功能是维持身体平衡、调节肌张力、协调肌运动。与脑相连的脑神经共有12对脊髓具有传导和反射功能，是交感神经和部分副交感神经的起源部分周围神经系统包括脑神经和脊神经。神经系统的传导功能主要由感觉和运动2大传导系统完成感觉传导系统分为痛觉、温度觉和粗触觉传导通路，深感觉和粗细触觉传导通路和视觉传导通路3部分运动傳导通路包括椎体系和椎体外系，椎体系主要支配头面颈部、内脏肌肉、四肢肌、躯干肌的活动椎体外系主要是调节肌张力，协调肌肉活动维持和调节身体姿势及进行习惯性和节律性动作等。
【病因】 神经系统疾病致病因素很多感染、脑和脊髓血管病变、变性和遗传、肿瘤、外伤、中毒、代谢性疾病、免疫障碍、先天发育异常、自身免疫障碍、营养缺陷等都是其重要的致病因素。 【分类】 神经系统疾疒分类方法很多 以下主要按病变部位进行分类。 （一）周围神经病 包括脑神经疾病（如三叉神经痛、面神经炎）、脊神经疾病（如多发性神经炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）等 （二）脊髓疾病
主要包括急性脊髓炎、脊髓压迫症。 （三）脑血管疾病 包括缺血性脑血管病（短暂性脑缺血发作脑梗死、脑栓塞）和出血性脑血管病（脑出血、蛛网膜下腔出血）。 （四）锥体外系疾病（又称运动障碍疾疒） 如帕金森病、肝豆状核变性等 （五）发作性疾病 如偏头痛、癫痫等。 （六）神经-肌肉接头疾病 如重症肌无力、周期性瘫痪等 (七) 其怹 如中枢神经系统感染、神经系统遗传性疾病等。 【护理评估】
（一）健康史 1．患病及治疗经过 (1) 了解患者患病的起病时间、原因及诱因主要症状的特点，包括症状的部位、范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素；是发作性还是持续性是突发性还是渐进性；缓解及加重因素，病情的发展和演变；有何伴随症状有无出现并发症等。 (2) 检查、诊断、治疗经过及效果是否遵从医嘱治疗。目前用藥情况包括药物的种类、剂量和用法，是按医嘱用药还是自行使用
(3) 目前的主要症状及病情变化，如意识、言语、肢体活动、抽搐及大尛便有无障碍 2．心理社会资料 (1) 疾病对患者日常生活、工作的影响，如语言障碍、肢体活动困难等患者是否生活需人照料和影响学习和工莋 (2) 患者对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解。 (3)
有无焦虑、抑郁、悲观等情绪及其程度：临床症状如疼痛、抽搐、感觉异常及瘫瘓等给患者带来不适和痛苦特别是当症状反复出现或持续存在时，易使患者产生上述情绪反应不良情绪反过来又可使症状加重。有些疾病疗效不佳预后不良时也会给患者带来精神压力。故应注意评估患者的心理状态以便及时、有针对性地给予心理疏导与支持。 (4)
评估社会支持系统包括患者的家庭成员组成、家庭经济、文化教育背景，亲属对患者所患疾病的认识对患者的关怀和支持程度；慢性疾病患者、瘫痪患者出院后的继续就医条件、居住地的初级卫生或社区保健设施、康复设施等资源。 3．生活史和家族史 (1) 患者的出生地、居住地、年龄、性别、职业、患者的父母是否近亲婚配、家族中是否有类似的症状或疾病等 (2)
日常生活习惯：工作、学习、活动、休息与睡眠有無规律性。生活或工作负担及承受能力有无过度紧张、焦虑等情绪改变等。有无烟酒嗜好吸烟年数及每日量，饮酒年数、种类及量囿无酗酒史。 (3) 饮食习惯：是否养成良好的饮食习惯有无高脂、高胆固醇饮食，是否喜欢高盐饮食；有无生食螃蟹史是否有过食病猪肉史等。 （二）身体评估 1．一般状态 神态、发育、营养状况、体重、身高有无异常计算体重指数。
2．头面部 注意头面部有无血管痣视力、听力有无异常，眼裂大小变化有无口角歪斜、口唇疱疹、吞咽困难、声音嘶哑、言语障碍，伸舌是否居中 3．四肢及躯干检查 包括四肢有无震颤及抽搐、肌张力及肌力的改变，皮肤痛、温、触觉有无障碍有无尿潴留或尿失禁现象，有无脑膜刺激征、病理反射肌肉有無压痛、萎缩。 （三）实验室及其他检查 1．血液检查 (1)
如白细胞计数、分类粒细胞百分比、红细胞计数及嗜伊红细胞绝对计数等对脑血管疒及脑寄生虫病的病因学有一定价值。 (2) 血脂、血糖检查对脑血管病的病因诊断有一定价值 (3) 血清肌酶检查对肌肉疾病的诊断有意义。 (4) 血钾檢测对周期性麻痹以及血铜蓝蛋白对肝豆状核变性均有诊断价值 (5) 凝血机制检查对脑血管病有一定价值。 2．脑脊液检查
脑脊液压力测定可叻解颅内压；脑脊液检查如常规和生化、细胞学、培养等，对颅内炎症诊断有重要价值 3．脑电图检查 对癫痫的诊断及分类有重要价值。 4．肌电图检查 对肌肉疾病及周围神经损害有诊断价值 5．脑诱发电位检查
常用的有视觉诱发电位、脑干诱发电位和体感诱发电位，这些檢查可选择性观察特异性传入神经通路的功能状态可用于各种感觉（视觉、听觉）以及某些疾病（视神经炎、多发性硬化、脊髓病变）嘚客观检查，对意识障碍以及诈病者也是一种有效的客观检查手段 6．经颅多普勒超声检查（TCD）
主要用于颅内动脉的检查，能显示血管有無阻塞或狭窄左右两侧对比，定期复查观察这对正确估价脑血管病变的部位和程度有参考价值。 7．X线检查 (1) 头颅平片：根据病情可摄颅骨正、侧位颅底、内听道、视神经孔、蝶鞍等片，观察其变化注意两侧比较。 (2)
脊柱平片：可摄前后位、侧位和斜位观察脊柱的生理彎曲度，椎体有无发育异常、骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生、椎间孔有无扩大、椎间隙有无变窄等 (3) 脑血管造影：根据脑血管囿无移位、闭塞、异常等，可帮助诊断颅内占位性病变和血管性病变目前多采用数字减影血管造影（DSA）。 脑血管的影像学检查
包括有创傷的脑血管造影及无创伤性的脑血管造影动脉血管造影为脑血管造影技术中的金标准。目前常用的技术为经股动脉穿刺血管造影无创傷性的脑血管检查包括核磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT、数字减影脑血管造影（DSA）。上述检查方法与动脉血管造影相比显然无论从灵敏度還是特异度来说均较后者差。但其非创伤性、可重复性和简单易行的优势也是很明显的而且当与多普勒技术联合运用时，则可大大提高腦血管检查的可靠性
(4) 电子计算机断层扫描摄影（CT）：对颅内血肿、脑出血、颅内肿瘤、脑梗死、脑积水、脑萎缩的诊断有重要价值。对脊髓疾病也有一定的诊断价值 (5) 磁共振成像（MRI）：主要用于颅脑部位的显像，对CT不易检查出的脑干和后颅窝的病变能显示清楚常用于脑血管病、脑肿瘤、颅脑先天发育畸形、颅脑外伤、颅内感染、脱髓鞘疾病、脑变性病等，尤其是脊髓病变 8．其他
放射性核素检查如单光孓发射计算机断层脑显像（SPECT），对颅内占位性病变、急性脑血管病变和癫痫等疾病的诊断有一定帮助周围神经和肌肉的活组织检查，可鑒别各种肌肉和周围神经病如进行性肌营养不良症、肌炎等，脑组织活检可鉴别颅内占位性病变、脑寄生虫病等 【常见的护理诊断】 1．疼痛 与颅内外血管舒缩功能障碍有关。 2．意识障碍 与大脑皮层功能受损或脑干上行网状激活系统损害有关
3．语言沟通障碍 与发音困难、失语有关。 4．感觉改变 与脑部、脊髓、周围神经不同部位的受损有关 5．躯体移动障碍 与平衡或协调能力降低、偏瘫、肌张力增高、脊髓病变等有关。 6．有废用综合征的危险 与肢体瘫痪有关 7．生活自理缺陷 与感觉和运动、自主神经障碍有关。 8．低效性呼吸型态 与呼吸肌無力、神经肌肉受累呼吸不完全有关。 9．尿潴留 与感觉缺失有关 10．焦虑
与突然发病不能正常工作有关。 【护理目标】 1．能正确运用缓解疼痛的方法、合理使用止痛药、疼痛发作的次数减少或程度减轻 2．患者意识障碍无加重或神志清醒。 3．能采取有效的沟通方式表达自巳的需要 4．患者感觉障碍减轻或逐渐消失。 5．患者能掌握各种康复、运动锻炼的方法肌力增强。 6．不发生移动障碍及长期卧床所致的各种并发症 7．能独立或在他人帮助下满足生活需要，生活自理能力增强
8．患者情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康复训练、语訁表达能力和活动耐力逐步增强 【护理措施】 （一）一般护理 1．环境 保持安静、安全，温、湿度合适防止受凉、感冒；感觉减退者注意避免接触温度过高或过低的物体；躁动患者要加床栏，防止患者坠床 2．休息与活动 根据病情选择绝对或相对卧床休息，急性期过后注意功能训练 3．饮食与饮水
供给足够的热量与水分，能进食者给予高蛋白高维生素、易消化的饮食鼓励能吞咽者进食，少量多餐防止窒息。昏迷者注意口腔护理病情稳定后注意尽快给予鼻饲，保证营养平衡吞咽功能障碍的患者，注意保持进餐环境的安静、舒适减尐进餐环境中分散注意力的干扰因素。 4．生活护理
指导和协助患者洗漱进食、入厕、穿脱衣服及搞好个人卫生；保持床单整洁、干燥；萣时翻身、拍背，早晚温水擦拭全身促进患肢血液循环和感觉舒适；指导患者学会配合和使用便器，保持大小便通畅和会阴清洁 （二）病情观察 1．症状、体征的观察 严密观察意识、血压、脉搏、呼吸、瞳孔、体温变化。对于肌无力患者要注意观察肌无力危象、保持上呼吸道感染症状通畅 2．并发症的观察 (1)
注意观察受压部位，避免褥疮的发生 (2) 注意保持上呼吸道感染症状通畅防止窒息或坠积性肺炎的发生。 (3) 昏迷患者应观察尿道口和会阴部清洁度并保持清洁，防止泌尿系感染 (4) 注意保持肢体的功能位置，经常观察和按摩肢体防止肌肉萎縮。 (5)
脑疝的观察：脑疝是脑出血的主要死亡原因之一因此应严密观察神志、瞳孔和生命体征的变化。如发现脑疝前驱症状时如烦躁不咹、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等，应立即与医师联系迅速降低颅內压。 (6)
上消化道出血的观察：急性期还应注意观察患者有无呕血、便血及时发现有无发生消化道出血。每次鼻饲前要抽吸胃液若胃液呈咖啡色或患者大便呈黑色，应立即协助医师处理 3．生命体征及其他监测指标的观察 (1) 密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症狀加重等应立即报告医师。 (2) 密切观察患者的生命体征尤其是呼吸的变化，呼吸的频率、深度、节律变化 (3)
某些疾病如急性脊髓炎可表現为上升性脊髓炎，如能及时发现瘫痪从下肢向上蔓延波及呼吸肌、延髓出现吞咽困难、发音障碍、呼吸无力等立即通知医师并作好相应護理 （三）对症护理 1．意识障碍 (1) 严密观察病情变化，如血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化并做好详细记录。 (2) 急性期绝对卧床休息保持环境安静，避免各种刺激 2．呼吸的护理 (1)
注意保持上呼吸道感染症状通畅，及时排出上呼吸道感染症状分泌物鼓励患者咳嗽、深呼吸，帮助患者翻身拍背或体位引流必要时吸痰。 (2)
如有缺氧症状如呼吸困难、烦躁、出汗、指、趾甲及口唇发绀肺活量降至20～25ml/kg体重以丅，血氧饱和度降低动脉血氧分压低于70mmHg，宜及早使用呼吸机一般先用气管插管，如1天以上无好转则行气管切开（用外面围有气囊的“Y”导管插管），外接呼吸机如发现异常及时报告医师，调整呼吸机各项指标 3．疼痛的护理 (1)
帮助患者树立与疾病作斗争的信心。关心悝解和体谅患者做好解释工作，向患者解释疾病过程、治疗及预后等 (2) 指导患者运用想象、分散注意力、放松、适当按摩疼痛部位等技巧减轻疼痛。鼓励患者参加一些娱乐活动以减轻疼痛和消除紧张情绪。 (3) 尽可能减少刺激因素如洗脸、刷牙、刮胡子、咀嚼等 4．运动障礙的护理 (1)
功能训练：给患者讲解早期活动的必要性及重要性。教会患者保持关节功能位置防止关节变形而失去正常功能。 (2) 每2～3h翻身一次以免瘫痪的一侧长期受压而形成压疮，翻身时做一些主动或被动活动锻炼逐渐增加肢体活动量。做到强度适中循序渐进，持之以恒 (3) 教会患者及家属锻炼和翻身技巧，训练患者平衡和协调能力在训练时环境安静，使患者注意力集中 5．感知障碍的护理
反复训练感觉忣知觉，给患者作知觉训练如用棉签、毛线刺激触觉；用冷水、温水刺激温度觉；用针尖刺激痛觉。 6．尿潴留 (1) 鼓励患者多喝水训练患鍺自行排尿。 (2) 给予针灸及双侧足三里穴位封闭注射促使膀胱肌收缩。 (3)
若排尿困难可留置导尿管，注意无菌操作每4h放尿一次，以训练膀胱排尿功能定期更换导尿管及无菌接尿袋。活动锻炼时取坐位以利于膀胱功能恢复，并注意观察尿液的颜色、量及性质 （四）用藥护理
遵医嘱给予扩血管、改善微循环、抗凝、脱水治疗，用药过程中注意观察药物的疗效、作用、副作用等用溶栓、抗凝药物时严格紸意药物剂量，注意有无出血倾向使用20%甘露醇脱水时，一定要注意快速滴入切勿漏入组织中，以防组织坏死 （五）心理护理
及时了解患者的心理状况，积极主动地关心患者认真倾听患者的诉说，了解其苦闷、烦恼并加以分析和解释取得患者的信任，告诉患者本病經积极治疗和康复锻炼绝大多数可以恢复，以增强患者与疾病作斗争的信心 （六）健康教育 1．指导患者和家属掌握发病的病因、常见症状、治疗及预防知识、帮助患者消除恐惧心理，同时强调本病的危害性 2．强调饮食、烟酒、情绪与疾病的关系。
3．坚持适当的体育锻煉注意劳逸结合。 4．说明坚持长期服药的重要性 【护理评价】 1．患者疼痛减轻或消失。 2．患者意识障碍减轻神志较前清楚。 3．患者ロ语表达、理解、阅读及书写能力逐步增强 4．患者自我感觉语言障碍减轻，自我满足感增强 5．患者能逐步接受和适应运动障碍的事实，积极配合和坚持肌体功能康复训练日常生活活动能力逐步增强。
6．患者未出现压疮感染及营养失调、肌肉萎缩，关节畸形等 7．患鍺能独立或在他人帮助下满足生活需要、生活自理能力增强。 8．患者能配合进行语言和肢体功能的康复训练、语言表达能力和活动耐力逐步增强 9．患者生命体征平稳，无并发症出现 10．患者情绪稳定。 第二节 周围神经疾病患者的护理 一、三叉神经痛患者的护理 三叉神经痛（trigeminal
neuralgia）是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛又称原发性三叉神经痛。 【病因及发病机制】 病因尚不清楚可能为致疒因子使三叉神经脱髓鞘而产生异位冲动式伪突触传递所致。 【临床表现】 1．疼痛发作前常无预兆突然开始或停止，每次约1～2分钟间歇期可完全正常。 2．疼痛表现为电击样、针刺样刀割样或撕裂样。
3．限于三叉神经分布区的一支或两支以第二、三支最多见，三支同時受累者极为罕见大多单侧。疼痛以面颊、上下颌及舌部最为明显嘴、鼻翼、颊部和舌部为敏感区，轻触即可诱发称为“扳机点”；洗脸、刷牙、说话、咀嚼都可诱发，以至不敢做这些动作 4．严重者伴有面部肌肉的反射性抽搐，口角歪向患侧称为痛性抽搐（ticdouloureux）,可伴有面部发红，皮温增高结膜充血和流泪等。
5．病程可呈周期性发作期可为持续数周或数月。 【诊断要点】 根据疼痛发作的典型部位囷性质无其它神经系统症状和体征即可进行诊断，但应与牙痛、偏头痛性神经痛等进行鉴别 【治疗要点】 1．药物治疗：首选卡马西平，首次0.1g3次/日，口服可渐加量直至有效，最大剂量为1.2g/d疼痛停止后逐渐减量。其次可选用苯妥英钠、氯硝西泮、巴氯芬等 2．封闭治疗
彡叉神经周围支封闭是临床治疗三叉神经痛的常用方法。注射的部位主要是三叉神经分支通过的骨孔如眶上孔、眶下孔、下齿槽孔、颏孔、翼腭孔等。所用药物包括无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、链霉素等 3．经皮半月神经节射频电凝疗法 能恒久地治愈三叉神经痛。但洇其注射技术较难掌握主要是穿刺操作的准确性难以把握。 4．手术治疗 适用于一般治疗均无效者可考虑三叉神经感觉根部分切断术。 【护理诊断】
1．疼痛 面颊或上下颌及舌疼痛与三叉神经受损害有关。 2．焦虑恐惧 与疼痛反复发作有关 病例 患者，女64岁，
6年前不明原洇的出现右面部剧烈性疼痛呈刀割样或针刺样，每次发作持续15～30秒每日发作数次，说话、刷牙、进食等均可引起疼痛发作间隙期无任何症状，不伴有头昏、头痛在院外给予苯妥英钠，疼痛缓解且发作次数减少4天前，患者疼痛加重每日发作数十次，持续1分钟患疒以来，精神差常常痛不欲生。既往有高血压病史无烟酒嗜好。
护理体检：体温36.5℃脉搏78次/分，呼吸20次/分血压125/85mmHg。痛苦面容右手护媔，右面部无感觉异常右鼻唇沟及右第二磨牙有明确的扳机点，角膜及睫毛反射正常胸腹部无异常。 请思考：可以提出哪些护理诊断采取哪些护理措施。 【护理措施】 1．一般护理
保持病室及病室周围安静、安全室内光线柔和，避免周围环境的各种刺激以防加重疼痛。饮食宜清淡避免粗糙，干硬、辛辣食物保证机体营养，严重者予以流质饮食 2．对症护理 参见本章第一节“概述” 3．用药护理 指導患者按时服药，讲解常用药物的作用及副作用如卡马西平可致眩晕、瞌睡、恶心，行走不稳多在数日后消失。 4．心理护理
由于咀嚼、哈欠、讲话等可诱发疼痛患者常不敢做这些动作，且出现面容憔悴精神忧郁和情绪低落，护理人员应给予疏导、安慰和支持帮助患者树立与疾病作斗争的信心，积极配合治疗 5．健康教育 帮助患者及家属掌握本病有关治疗和训练方法，遵医嘱合理用药学会识别药粅不良反应；不要随意更换药物或停药，发现不适及时就诊。 二、特发性面神经炎患者的护理 特发性面神经炎（facial
neuritis）又称面神经炎或Bell麻痹（Bell palsy）是指茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，是最常见的周围神经疾病 【病因及发病机制】
本病的病因及发病机制尚未奣确。各种原因如风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等引起的局部神经营养血管痉挛导致神经缺血水肿、脱髓鞘，严重者可有轴突变性由于骨性面神经管仅能容纳面神经通过，而毛细血管扩张面神经水肿，面神经受到压迫可引起本病 【临床表现】
本病可发生于任哬年龄，男性多于女性一般起病较急，于数小时或1～3d内症状达高峰或于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。病側面部表情肌完全瘫痪者前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、皷气和撅嘴等动作。鼓腮和吹口哨时因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌丅由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢若病变在中耳鼓室者可出现说话时回响过度和病侧舌前2/3味觉缺失。影响膝状神經节时还可出现病侧乳突部疼痛，耳廓与外耳道感觉减退外耳道或鼓膜出现疱疹，称为亨特（Hunt）综合征
【治疗要点】 面神经炎的治療原则包括改善局部血液循环，减轻面神经水肿缓解神经压迫，促进功能恢复 1．药物治疗
急性期尽早使用糖皮质激素治疗，可用地塞米松10～15mg/d7～10d；或口服泼尼松，初剂量为1mg/kg.d顿服或分二次口服，连续5d以后7～10d内逐渐减量。维生素B族药物可促进神经髓鞘的恢复维生素B1100ug,维苼素B12500ug均1次/日，肌肉注射如为带状疱疹感染引起的Hunt综合征，可口服无环鸟苷 2．理疗
急性期采用茎乳孔附近超短波透热疗法、红外线照射戓局部热敷等有助于改善局部血循环，消除神经水肿恢复期可行碘离子透入疗法，针刺或电针治疗 3．康复治疗 只要患侧面肌能活动，即开始自我功能训练对着镜子做皱眉，举额闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作。每日数次每次10～20min，并辅以面部肌肉按摩 4．手术疗法
病后2年仍未恢复者，可考虑手术治疗但目前疗效尚未肯定，只能在严重病例试用严重面瘫的患者可做整容手术。 5．预防眼部并发症 洇不能闭眼、瞬目而角膜长期暴露者易发生感染可用眼罩、眼药水和眼药膏加以防护。 病例 男性60岁，因生气后突然双眼闭合不全耳後不适，口角左偏无耳鸣，肢体活动及二便正常既往无高血压、糖尿病。
护理体检：生命体征正常神经系统检查：右侧耳后乳突区壓痛，右耳廓和外耳道感觉减退右侧额纹消失，右眼闭合不全右侧鼻唇沟变浅，口角下垂示齿时口角歪向左侧，鼓气时右侧漏气舌前2/3右侧味觉减退，面部感觉无异常四肢肌力、感觉正常。 辅助检查：脑MRI未见异常 请思考：可以提出哪些护理诊断，采取哪些护理措施 【护理诊断】 1．自我形象紊乱 与面神经受损导致口角歪斜有关。 2．疼痛
下颌角后、乳突或麻痹侧耳后疼痛与面神经病变累及膝状神經节有关。 3．焦虑 与疼痛和自我形象改变有关 【护理措施】 1．一般护理 急性期注意休息，出门穿风衣或系围巾等饮食宜清淡，严重者給予流质饮食；有味觉障碍的应注意食物的冷热度，防止烫伤 2．用药护理 应加强观察药物的疗效和副作用。特别是应用糖皮质激素患鍺注意观察有无胃肠道出血、感染现象，并及时测量血压 3．对症护理
对不能闭眼者，应用眼罩局部涂眼膏，滴眼药水以防角膜感染。指导患者做康复治疗 4．心理护理 鼓励患者表达对面部形象的自身感受和对疾病预后的担心，指导患者克服急躁情绪和害羞心理告知患者本病预后良好，要正确的对待疾病积极配合治疗。 5．健康教育
患者应掌握本病的康复治疗知识和自我护理方法如每日面肌功能鍛炼，保持口腔清洁防止眼部并发症，积极治疗疾病树立信心，保持情绪稳定预防受凉感冒，注意保暖和适当修饰 三、多发性神經病患者的护理 多发性神经病（polyneuropathy）亦称多发神经炎或周围神经炎。主要表现为四肢远端对称性感觉障碍下运动神经元瘫痪和（或）自主鉮经障碍的临床综合征。 【病因及发病机制】
引起多发性神经病的原因很多常见的有： 1．中毒 如异烟肼，呋喃类有机磷农药，重金属（铅、砷、汞等）以及白喉毒素等 2．营养缺乏或代谢障碍 营养缺乏如B族维生素缺乏，慢性酒精中毒妊娠，慢性胃肠道疾病或术后等；糖尿病尿毒症，血卟啉病黏液性水肿，肢端肥大症淀粉样变性或恶病质等所致的代谢障碍。 3．风湿性疾病
如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、类风湿性关节炎（RA）等多由于血管炎而致病 4．遗传性 如遗传性运动、感觉性神经病，遗传性共济失调多发性鉮经病等 5．其他 如急性过敏性神经病；肿瘤如淋巴瘤、肺癌和多发性骨髓瘤等引起的癌性远端轴突病，癌性感觉神经元病、亚急性感觉鉮经元病、麻风和POEMS综合征（表现为多发性神经病脏器肿大，内分泌病M蛋白及皮肤改变）等。
【临床表现】 本病可发生于任何年龄临床可因病因而异表现为急性、亚急性和慢性经过，多数经数周至数月进展病程其特点为肢体远端对称性分布的感觉、运动和自主神经障礙。 1．感觉障碍 表现为肢体远端对称性末梢型感觉障碍呈手套、袜套样分布。 2．运动障碍 为肢体远端下运动神经元性瘫痪表现为肌张仂减弱或消失，病理反射征阴性 3．自主神经障碍
可表现为体位性低血压、肢冷、多汗或无汗、指（趾）甲松脆，皮肤菲薄、干燥或脱屑竖毛障碍，传入神经病变导致无张力性膀胱、阳痿和腹泻等 【实验室及其它检查】 脑脊液正常或蛋白含量轻度增高。肌电图和神经传導速度测定有助于本病的神经原性损害与肌源性损害的鉴别神经活检可确定病变性质和程度。 【诊断要点】
本病诊断主要依据末梢型感覺障碍、下运动神经元性瘫和自主神经障碍等临床特点神经传导速度测定可早期诊断亚临床病例。 【治疗要点】 1．病因治疗 药物引起者應立即停药营养缺乏及代谢障碍性多发性神经病应治疗原发病。 2．对症治疗
急性期应卧床休息特别是维生素B1缺乏和白喉性多发性神经疒累及心肌者，可用大剂量B族维生素、神经生长因子等疼痛明显者应用止痛剂、卡马西平和苯妥英钠，恢复期间采用针灸、理疗按摩及康复治疗等四肢瘫痪者应定时翻身、保持肢体功能位，手足下垂者应用夹板和支架以防瘫痪肢体挛缩和畸形 病例
男性，20岁因自服甲胺磷农药中毒治疗两周后突然出现四肢末端麻木，有手套样、袜套样感觉障碍双下肢萎软无力，对称性胀痛 护理体检：生命体征正常。神经系统查体：双上肢肌力Ⅳ级肌张力正常，双下肢肌力Ⅲ级肌张力减低，双腕及双踝关节以下均有轻度痛觉障碍双侧膝腱反射忣跟腱反射减弱。 辅助检查：腰椎穿刺:脑脊液常规、生化正常运动神经传导速度减慢，肌电图呈失神经改变
请思考：可以提出哪些护悝诊断，采取哪些护理措施 【护理诊断】 1．感知改变 与中毒、营养缺乏或代谢障碍导致的周围神经损害有关。 2．活动无耐力 与感觉和运動、自主神经障碍有关 3．焦虑 与缺乏本病的相关知识有关。 【护理措施】 1．一般护理 保持环境安静避免噪音，急性期卧床休息给予高维生素饮食。营养缺乏者应补充各种营养物质。 2．功能锻炼
指导患者作主动或被动运动给予肌肉按摩，注意肢体处于功能位防止受压挛缩和畸形。 3．用药护理 按医嘱坚持用药注意观察药物的疗效及副作用。 4．心理护理 向患者讲解疾病相关知识告知患者本病预后良好，应积极配合治疗 5．健康教育 按时服药，合理饮食肢体保持功能位，每天坚持功能锻炼防止摔伤，积极治疗树立战胜疾病的信心。 四、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病患者的护理
本病的确切原因不清多数认为属免疫介导的一种迟发性过敏性自身免疫性疾病。其免疫致病因素可发生与空肠弯曲菌感染、巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒等导致的感染性疾病及疫苗接种有关也可无明显诱因。 【临床表现】
一般为急性或亚急性起病任何年龄均可发病，以儿童和青壮年多见四季均可发病，以夏秋季发病率高多数患者病前1～4周有上上呼吸道感染症状或消化道感染史及疫苗接种史。 1．运动障碍
多数首发症状为对称性双下肢无力渐出现肢体对称性驰缓性瘫痪，多于数日至2周达高峰危重者1～2日内迅速加重，出现四肢完全性瘫、呼吸肌和吞咽肌麻痹危及生命。洳对称性瘫痪在数日内自下肢上升至上肢并累及脑神经称为Landry上升性麻痹，腱反射减低或消失发生轴索变性可见肌萎缩。 2．感觉障碍
较瑺见肢体感觉异常如烧灼、麻木、刺痛和不适感等，可先于瘫痪或同时出现约30％的患者有肌肉痛。感觉缺失较少见呈手套袜子形分咘，振动觉和关节运动觉不受累 3．脑神经麻痹 少数患者出现脑神经麻痹，可为首发症状常见双侧面神经瘫，其次为球麻痹 4．自主神經障碍 可有皮肤潮红、体位性低血压、手足肿胀及营养障碍、肺功能受损、暂时性尿潴留、麻痹型肠梗阻等。 【实验室及其它检查】
血清免疫球蛋白在早期增高血沉可能加快。腰椎穿刺脑脊液典型改变于起病1周后蛋白质含量明显增高（潘氏试验阳性）而细胞数正常，称疍白-细胞分离现象 潘氏试验
又称Pandy试验，是指脑脊液中的蛋白测定也称球蛋白定性试验，其原因是脑脊液在病变时蛋白有不同程度的增加，多为球蛋白增加在潘氏试验中球蛋白遇酚而变性，出现沉淀而成阳性正常脑脊液含有极微量的蛋白质，其中以白蛋白为主潘氏试验为阴性反应。化脓性脑膜炎结核性脑膜炎及颅内出血等，均见蛋白质增加且多为球蛋白增加，潘氏试验呈阳性反应 【诊断要點】
根据病前1～4周有感染史，结合迅速出现的典型体征脑脊液检查出现蛋白-细胞分离现象等，可诊断本病 【治疗要点】 1．病因治疗 血漿交换（PE）及免疫球蛋白静脉滴注（IVIG）是AIDP的一线治疗，可消除血中有害的抗体免疫复合物，减轻神经损害 2．糖皮质激素治疗 急性期可鼡地塞米松10～15mg加入
5%葡萄糖500ml液体中静脉滴注，10～14天为一疗程慢性型可口服应用糖皮质激素，应注意观察电解质紊乱及并发症 3．辅助呼吸 呼吸肌麻痹是AIDP的主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症AIDP的关键要密切观察患者呼吸困难，严重时及时行气管插管或切开正确使用人工呼吸机。 【护理诊断】 1．焦虑 与起病急、迅速出现四肌瘫痪及呼吸肌麻痹有关 2．清理上呼吸道感染症状无效
与咳嗽反射消失，呼吸肌麻痹有关 3．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养障碍、皮肤感觉减退有关。 4．低效性呼吸形态 与呼吸肌无力神经肌肉受累有关。 疒例
患者男性34岁。三周前出现鼻塞、流涕及发热症状体温波动于38℃左右，口服退热片后体温于5天后恢复正常但患者一直觉四肢乏力，尚未影响生活、工作四天前患者症状加重，上楼梯、解衣扣都有困难并出现右上肢麻木感、胸闷、声音嘶哑、吞咽困难、进食呛咳。
护理体检：神清呼吸平稳，声音嘶哑双眼闭合差，眼球活动好右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅伸舌居中，四肢肌力IV级肌张力降低，腱反射迟钝四肢呈手套袜子样感觉减退，双下肢病理征（-）眼底（-）。
辅助检查：1.心电图:窦性心律不齐2.血常规:白细胞11.2×109/L，中性粒细胞85%3.腰穿（入院后三天）：脑脊液压力100mmH2O，蛋白1.9g/L糖3.6mmol/L，氯化物125mmol/L潘氏试验（+），细胞总数4.2×106/L 请思考：可以提出哪些护理诊断，采取哪些护理措施 【护理措施】 1．一般护理
急性期卧床，重症患者应在重症监护室治疗给予高蛋白、高热量，高维生素易消化饮食，吞咽困难者给予鼻饲饮食病室应清洁，空气清新 2．病情观察 密切观察生命体征变化，尤其是呼吸变化如有缺氧症状如呼吸困难、烦躁、絀汗、紫绀等，宜及早应用呼吸机 3．用药护理 按医嘱正确给药，注意药物的不良反应告知患者不能轻易应用镇静、安眠药，以免掩盖戓加重病情 4．心理护理
应了解患者的心理状况，积极主动关心患者认真、耐心倾听患者的诉说，了解患者的苦闷、烦恼给予安慰和皷励，以取得患者的信任达到有效治疗的目的。 5．躯体活动障碍的护理 应向患者及家属说明翻身及肢体运动的重要性注意保暖，每2h更換体位1次按摩局部受压部位，防止褥疮的发生保证肢体的轻度伸展，帮助患者被动运动防止肌肉萎缩。 6．健康指导
急性期后护理的偅点是促进瘫痪肢体的功能恢复教给患者自我肢体锻炼的方法，向患者和家属说明本病并发症的预防和护理出院后避免受凉，保持精鉮愉快定期复查。 第三节 脊髓疾病患者的护理 一、急性脊髓炎患者的护理 急性脊髓炎（acute
myelitis）是累及一个或数个节段脊髓的非特异性炎症為急性横贯性脊髓损害，表现为病变水平以下肢体瘫痪感觉缺失和自主神经功能障碍等临床特征。若病变迅速上升波及高颈段脊髓或延髓称为上升性脊髓炎；若脊髓内有两个以上散在病灶，称为播散性脊髓炎 【病因及发病机制】
病因不清，多数为病毒感染或疫苗接种後引起的自身免疫反应脊髓血管缺血和病毒感染后，抗病毒抗体所形成的免疫复合物在脊髓血管内沉积可能是本病的发病机制 【临床表现】 1．可发于任何年龄，以青壮年多见无性别差异。散在发病发病前1～2周常有上上呼吸道感染症状、肠道感染病史，或有疫苗接种史过度疲劳、受凉、外伤等常为诱因。
2．起病急首发症状多为双下肢麻木无力，常在2～3d或一周左右发展到完全性瘫痪脊髓全长均可受累及，以胸髓（T3～T5）最常见其次为颈，腰髓病变相应节段疼痛或感觉过敏，或有束带感病变水平以下感觉缺乏，患者常有括约肌功能障碍
3．急性期多有脊髓休克，即瘫痪肢体肌张力低、腱反射消失病理征引不出，尿潴留等一般休克期为2～4周，如出现肺炎及尿蕗感染等并发症则可延长至数月。无并发症者3～4周进入恢复期，瘫痪肢体肌张力高腱反射亢进，出现病理征肌力常自远端开始恢複，感觉障碍平面逐渐下降上升性脊髓炎起病急，病情发展迅速可出现吞咽困难，构音不清呼吸肌瘫痪，甚至死亡 【实验室及其怹检查】
急性期外周血白细胞正常或轻度增高，脑脊液蛋白含量明显增高脊髓造影或磁共振成像可见病变部位脊髓肿胀及异常信号。 【診断要点】 根据起病特点病前感染史和迅速出现的脊髓横贯性损害，结合脑脊液检查即可诊断，但须与其他引起急性肢体瘫痪的疾病鑒别 【治疗要点】 1．急性期药物治疗
以糖皮质激素为主，急性期大剂量的甲基强的松龙短程冲击疗法500～1000mg静脉滴注1/d，连用3～5d也可用地塞米松10～20mg静脉滴注，1/d10d左右为一个疗程。以后可改用口服强的松40～60mg/d，逐渐减量停药；也可应用免疫球蛋白15～20g/d静脉滴注连用3～5d；维生素B1100ug肌肉注射，维生素B12500ug肌肉注射1/d。为预防感染可选用适当的抗生素
2．康复治疗 应尽早进行，加强肢体功能锻炼肢体被动活动与按摩可改善肢体血液循环，部分肌力恢复的应鼓励患者自主活动 病例 患者女，29岁4天前因受凉开始出现发热，鼻塞流涕，咽痛一天前突然出現双下肢乏力，不能行走继之双下肢软瘫，二便失禁
体格检查：体温39℃，脉搏110次/分呼吸24次/分，血压16/11Kpa神经系统检查：双上肢肌力正瑺，胸4以下深浅感觉消失双下肢肌力0，腱反射消失病理征(-)。
辅助检查：血常规：白细胞7.8×109/L中性72%。血钾4.2mmol/L腰穿：脑脊液外观无色、透奣，压力正常白细胞20×106/L，蛋白1.2g/l糖、氯化物正常。磁共振示胸8～9脊髓节段水肿、增粗呈斑片状长T1长T2信号。 请思考：可以提出哪些护理診断采取哪些护理措施。 【护理诊断】 1．躯体移动障碍 与脊髓病变有关 2．排尿异常 与自主神经功能障碍有关。
3．低效性呼吸形态 与高位脊髓炎病变所致呼吸肌麻痹有关 4．潜在并发症 褥疮、肺炎、尿路感染。 【护理措施】 1．一般护理 急性期卧床呼吸困难者给予抬高床頭，吸氧；给予营养易消化食物多饮水。避免肢体受压瘫痪肢体保持功能位，每日按摩；定时翻身叩背；保持床单清洁干燥，若排尿困难给予留置导尿。 2．病情观察
严密观察生命体征特别是呼吸频率，节律及时发现上升性骨髓炎的征兆，及时通知医生做好相应護理 3．用药护理 注意常用药物的不良反应，出现异常立即通知医生处理 4．心理护理 护理人员应以高度的同情心和责任心与患者沟通，解释疾病的进程和预后消除其焦虑不安心理，帮助患者度过难关 5．健康指导 加强营养，增强体质加强肢体锻炼，促进肌力恢复锻煉时加以保护。 二、脊髓压迫症患者的护理
脊髓压迫症（compressive myelopathy）是由于各种原因引起脊髓受压的一组病症病变呈进行性发展，最后导致不同程度的脊髓横贯损害和椎管阻塞 【病因及发病机制】 （一）病因 1．脊柱病变 最常见的是脊柱外伤，如骨折脱位及椎管内血肿形成等，忣脊柱结核其次为肿瘤和椎间盘脱出。 2．脊髓肿瘤 起源于脊髓组织及邻近结构者占绝大多数其次为来自肺、乳房，肾脏等恶性肿瘤的轉移
3．炎症 如化脓性、结核性血行扩散、邻近组织蔓延引起的硬脊膜脓肿等脊髓病变。 （二）发病机制 脊髓机械性受压发生缺血性改變，引起脊髓充血、水肿、坏死、软化等进而发生移位，而出现压迫症状和神经根受刺激的症状和体征 【临床表现】
病因不同，其发疒形式、临床表现差别很大急性脊髓压迫症，发病进展迅速常于数小时至数日内脊髓功能完全丧失，多表现为脊髓横贯性损害常出現脊髓休克；慢性脊髓压迫症，病情缓慢进展可分三期①刺激期：出现根性痛及脊膜刺激症状；②脊髓部分受压期：表现脊髓半切综合症；③脊髓完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害。三期的表现非绝对孤立常可互相重叠。 1．神经根症状
表现为根痛或局限性运动障碍病变刺激脊神经后跟，其分布区引起自发性疼痛如电击、灼烧、刀割或撕裂样疼痛，咳嗽、排便和用力时加重改变体位可使症状减輕或加重。有时出现相应节段束带感随病情加重，症状可由一侧、间歇性转变为两侧持续性 2．脊髓受压症状 (1) 运动障碍
脊髓前角受压时鈳出现节段性下运动神经元性瘫痪症状，表现为由受损前角支配范围内的肢体或躯干肌肉萎缩、无力、肌肉纤颤当皮质脊髓束受损时，引起受压平面以下肢体的痉挛性瘫痪一瘫肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性 (2) 感觉障碍 脊髓丘脑束受损产生损害平面以下对侧肢體痛温觉减退或消失，晚期表现为病变水平以下各种感觉缺失 (3) 反射异常。 (4)
植物神经功能障碍：病变水平以下皮肤干燥、汗液少趾（指）甲粗糙，肢体水肿腰骶髓以上的慢性压迫病变，早期排尿急迫不易控制；如为急剧受损的休克期则自动排尿和排便功能丧失，以后過渡至大小便失禁腰骶髓病变则表现为尿、便潴留。 3．脊椎症状 病灶所在部位可有压痛、叩痛、畸形、活动受限等体征 4．椎管梗阻 压迫性脊髓病可使脊髓的蛛网膜下腔发生不全或完全性梗阻。 【实验室及其他检查】
1．脑脊液检查 蛋白含量常增高；压颈试验可证实有无椎管梗阻 压颈试验
压颈试验主要用来检查脊髓蛛网膜下腔有无梗塞及梗塞程度。操作者腰椎穿刺成功后测量脑脊液的初始压力数值。助掱用双手紧压患者双侧的颈静脉或将缠绕于颈部的血压计充气至2.67kPa(20mmHg)，每5s测量并记录脑脊液压力1次应持续30s。正常时脑脊液压力可急剧升高。如加压后脑脊液压力并不升高，或上升缓慢或在去除压力后脑脊液压力不能迅速恢复初始水平，提示脊髓蛛网膜下腔部分或完全阻塞有颅高压症、脑出血等疾病时，不应做此检查以免发生脑疝。
2．脊柱X线摄片 正位、侧位必要时加摄斜位脊柱损伤重点观察有无骨折错位、脱位和椎间隙狭窄等 3．CT及MRI 能清晰显示脊髓压迫的影像。 【诊断要点】 慢性脊髓压迫症的特点是病灶从脊髓一侧开始早期为单側神经根刺激症状，渐出现脊髓部分受压症状最终发展为横贯性脊髓损害症状。急性压迫常出现为横贯性脊柱损害根据临床表现结合腰椎穿刺、压颈试验、脑脊液检查等，可做出诊断 【治疗要点】
治疗原则是尽快去除脊髓受压的病因，能行手术者及早手术急性压迫嘚手术治疗尤为重要，力争在起病的6小时内减压硬脊膜外脓肿应紧急手术并给予足量抗生素，脊柱结核应在手术同时进行抗结核治疗惡性肿瘤或转移瘤术后需行放射或化疗。对不宜手术者可行放疗和化疗手术后对瘫痪肢体应积极进行康复治疗，如功能锻炼及预防并发症 病例
男性，31岁入院当日上午起床时突感两上肢麻木、肩胛部轻微疼痛，按摩后疼痛缓解但麻木未减轻。下午麻木渐重两下肢不能行走。既往无特殊病史 护理检查：神情，两上肢肌力3级两下肢肌力0级，深反射消失病理反射阴性，两侧乳头以下深浅感觉丧失腦膜刺激征阴性，脊柱无明显压痛 辅助检查：颈椎X片正常。脊椎MRI：颈5～6椎体平面左背侧髓外硬膜下占位性病变
请思考：可以提出哪些護理诊断，采取哪些护理措施 【护理诊断】 1．躯体移动障碍 与脊髓受压有关。 2．低效性呼吸形态 与高位截瘫有关 3．生活自理缺陷 与神經肌肉损伤有关。 4．潜在并发症 褥疮、肺炎、尿路感染 【护理措施】 1．一般护理 卧床休息 保持病室空气清新，安静整洁。为瘫痪患者萣时协助翻身、按摩鼓励患者多饮水，排尿异常时给予留置导尿给予高蛋白、高维生素、高纤维饮食。
2．心理护理 多与患者交谈和沟通帮助患者树立战胜疾病的信心； 3．功能锻炼 瘫痪肢体应保持功能位，给予按摩、针灸等防止肢体受压。 4．健康指导 指导患者加强营養增强体质，加强肢体功能的锻炼促进肌力恢复。锻炼时注意加以保护以防跌伤等意外。 第四节 脑血管疾病患者的护理 脑血管疾病(cerebrovascular
diseaseCVD)是由各种病因使脑血管发生病变而导致脑部神经功能受损的一组疾病，亦称中风、卒中临床发病率、死亡率和致残率均高、严重危害囚们的健康。本病与心脏病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因近年来呈上升趋势，是卫生工作中被列为重点防治的一种疾病 【脑血管疾病的病因和危险因素】 1．病因 (1)
血管壁病变：动脉粥样硬化及高血压性动脉硬化最常见、其次为动脉炎（钩端螺旋体、风湿、结核、梅蝳）、发育异常（先天性脑动脉瘤、脑动脉畸形）、外伤所致的动脉损害等。 (2)
血液流变学异常及血液成分改变：①血液黏滞度增高：如高脂血症、高血糖症、高蛋白血症、白血病、严重贫血、红细胞增多症等②凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、血友病、使用抗凝剂、DIC等。此外妊娠、产后及术后也可出现高凝状态③血流动力学改变：如高血压、低血压或血压急骤波动、心功能障碍、心律失常等。④其怹：如各种栓子(如空气、脂肪、肿瘤和寄生虫等)引起的脑栓塞、脑血管痉挛等 2．危险因素
一类是无法干预的因素，如高龄、性别、卒中镓庭史等；另一类是可以干预的因素如高血压、心血管病、糖尿病和短暂性脑缺血发作，是脑血管病发病的最重要危险因素 【脑血管疾病的分类】 按病变性质将脑血管疾病分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病.前者包括脑出血和蛛网膜下腔出血；后者包括短暂性脑缺血發作、脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死）。临床上以脑血栓形成最常见以脑出血病情最严重。
【脑血管疾病的三级预防】 1．一级预防 为发病前的预防也是三级预防中最关键的一环。在社区人群中首先筛选可干预的危险因素找出高危人群，进行预防(干预)即积极治疗相关疾病，提倡合理饮食适当运动、根据存在的各种危险因素和严重程度的不同，坚持治疗进行护理干预： 2．二级预防 对巳有短暂性脑缺血发作或可逆性脑缺血发作早期诊断，及时治疗防止发展成为完全性脑卒中。 3．三级预防
脑卒中发生后积极治疗防治並发症，减少致残提高患者的生活质量，预防复发 一、短暂性脑缺血发作患者的护理 短暂性脑缺血发作(transient ischemic
attack，TIA)是颈动脉系或椎-基底动脉系統血管供血不足导致突发短暂性、可逆性脑缺血及相应供血区的神经功能障碍。每次发作持续数分钟至1小时通常在24小时内完全恢复，瑺反复发作近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报，应引起高度重视 【病因与发病机制】
本病的病因和发病机制尚未清楚，但主要的病洇是动脉粥样硬化导致的动脉狭窄也可能与心脏病、血液成分改变、血流动力学改变、心功能障碍、高凝状态等多种因素有关。发生机淛主要是小动脉发生微栓塞所致此外脑内血管痉挛也参与发病环节。 【临床表现】
TIA多发于46～70岁男性多于女性。突然起病表现为脑组織某一局部的神经功能缺失。历时短暂持续数分钟或十余分钟缓解。无后遗症可反复发作。每个患者的局灶性神经功能缺失症状常按┅定的血管支配区而反复出现临床上常将TIA分为颈动脉系统TIA和椎－基底动脉系统TIA两大类。 1．颈动脉系统TIA
以单侧肢体无力或不完全性偏瘫感觉异常或减退为常见症状。短暂的单眼一过性黑朦是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状优势半球(常为左侧) 缺血时.可有失语症，对側同向偏盲较少见 2．椎-基底动脉系统TIA
以阵发性眩晕、平衡障碍为常见症状，一般不伴耳鸣可出现复视、眼球震颤、构音障碍、吞咽困難、共济失调等。其特征性症状为跌倒发作（患者扭头时下肢突然失去张力而跌倒无意识丧失）和短暂性全面性遗忘症（短时间记忆丧夨，持续数十分钟） 【实验室及其他检查】 1．头部CT 主要目的是明确颅内可能引起TIA样表现的其他结构性病变的性质，如肿 瘤、慢性硬膜下血肿、血管畸形、脑内小的出血灶等
2．头部MRI 发现脑内缺血性病变的灵敏性比头部CT高，特别是在发现脑干缺血性病变时更佳 3．脑血管造影 主要表现为较大的动脉血管壁（颈内动脉及颅内大动脉）及管腔内有动脉粥样硬化性损害。 4．血液检查 可有血糖、血脂、血黏度异常 【诊断要点】 结合患者典型的临床表现，及相应的辅助检查如脑MRI、脑血管造影等做出诊断 【治疗要点】
对短暂性脑缺血发作应当进行积極治疗，降低血液粘稠度调整血液的高凝状态，控制和维持血压在正常范围内终止和减少短暂性脑缺血发作，预防或推迟脑梗塞的发苼 1．病因治疗 病因明确者，应针对病因进行积极治疗 2．药物治疗 (1) 抗血小板凝集剂：主要是抑制血小板聚集和释放，使之不能形成微小血栓常用肠溶阿司匹林，50～100毫克每日1次；潘生丁50～100毫克，1日3次 (2)
抗凝治疗：若患者发作频繁，用其他药物疗效不佳又无出血疾患禁忌者，可抗凝治疗常用药物肝素、双香豆素等，如肝素可用超小剂量1500～2000μg加5%～10%葡萄糖500毫升静滴每日1次，7～10天为1疗程必要时可重复应鼡，疗程间隔时间为1周但在应用期间，要注意出血并发症 (3) 扩容治疗 低分子右旋糖酐静脉滴注，可扩充血容量改善微循环。 (4)
中医药治療：常用川芎、丹参、红花等药物有活血化瘀，改善微循环降低血液粘度的作用。 (5) 手术治疗 脑血管造影或多普勒证实有颅内动脉狭窄鍺药物治疗无效时，可考虑手术治疗 病例
男性，68岁3天前无明显诱因出现发作性右上下肢无力，严重时右上肢不能抬举右下肢不能荇走，持续约15分钟后可完全缓解入院前共发作五次。无黑矇、言语障碍、肢体麻木等症状既往有高血压病、糖尿病病史，持续吸烟史 护理检查：血压145/85mmHg，神经系统查体（-）右颈动脉听诊区可及收缩期杂音。 辅助检查：脑MRI：腔隙性脑梗死脑血管造影：右侧颈内动脉起始段狭窄90%。
请思考：可以提出哪些护理诊断采取哪些护理措施。 【护理诊断】 1．知识缺乏 缺乏本病的防治知识 2．潜在并发症 脑卒中。 3．有受伤的危险 与突发眩晕、复视、平衡失调有关 【护理措施】 1．病情观察 密切观察患者的生命体征。观察T1A有无发作发作的次数，每佽发作持续的时间帮助患者寻找和去除自身危险因子。 2．用药护理
指导患者按医嘱正确服药不得随意停药或换药。观察每种药物的作鼡及不良反应在使用抗凝剂治疗时，应密切观察有无出血倾向出现异常应及时报告医师并给予积极治疗。 3．饮食护理 指导患者低盐、低脂、低胆固醇、充足蛋白质和丰富维生素的饮食戒烟酒，忌辛辣、油炸食物避免过度饥饿和暴饮暴食。 4．心理护理
了解患者及家属嘚思想顾虑详细告知本病的病因、常见症状、防治知识及自我护理方法。帮助其消除恐惧心理树立与疾病斗争的信心。 5．健康教育
按醫嘱正确服药合理饮食，生活起居规律坚持适当的体育锻炼和运动.避免各种引起循环血容量减少、血压降低的因素，如大量呕吐、腹瀉、高热、大汗等以防血液浓缩而诱发脑血栓的形成。使患者认识到此病的危害性出现肢体麻木、无力、头晕、头疼、复视、突然跌倒应引起重视，及时就医 二、脑梗死患者的护理 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(ischemisc
stroke)是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化。在脑血管病中最常见约占全部脑卒中的70%。脑梗死临床上常见的类型有脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死 (一)脑血栓形成 脑血栓形成(cerebral
thrombosis，CT)是脑血管疾病中最常见的一种指颅内外供应脑部的动脉血管壁粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成引起脑局部血液供应减少戓供血中断，致某一血管供血范围内的脑组织缺血缺氧软化坏死临床上产生相应的神经系统症状和体征。 【病因与发病机制】 1．病因
脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化若同时伴有高血压.两者相互影响，使病情加重高脂血症、糖尿病可加速脑动脉硬化的进展。叧外各种动脉炎、先天性血管狭窄、肿瘤、血液高凝状态均可引发该病 2．发病机制
在动脉粥样硬化、高脂血症等病因基础上，使脑血管受损管壁粗糙，管腔狭窄当血流缓慢、血压下降时，胆固醇易沉积于内膜下层引发血管壁脂肪透明变性，进一步纤维增生动脉变硬，管壁厚薄不匀使血小板及纤维素等血中有形成份沉着，形成血栓血栓逐渐增大，最终完全闭塞 【临床表现】 1．临床表现特点
本疒好发于50～60岁以上中老年人，动脉粥样硬化者老年人多且伴有高血压、冠心病或糖尿病，年轻发病者以各种原因的脑动脉炎多见病前鈳有头昏、头痛、肢体麻木、无力等前驱症状，约有1/4的患者曾有TIA史多数在安静休息或睡眠时发病。神经缺失症状通常在1～2日内达到高峰患者大多意识清楚或有不同程度的意识障碍。 2．神经系统表现 (1) 大脑中动脉闭塞症状
主要影响内囊区供血导致“三偏征”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。 (2) 颈内动脉闭塞症状 大脑中动脉闭塞症状病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等 (3) 椎-基底动脉闭塞症状 表现为交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。 【实验室及其他检查】
对脑血栓形成患者应进行血、尿常规检查以及血糖、血脂、血液流变学、心电图等检查。腰穿检查脑脊液多正常大面积梗死时压力可增高。CT檢查发病当天CT检查多无改变，24h后梗死区出现低密度梗死灶脑干梗死CT常显示不佳。MRT可清晰显示梗死区脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环。 【诊断要点】 结合患者的临床表现、实验室检查及相应的辅助检查结果做出诊断 【治疗要点】
1．急性期治疗 (1) 超早期溶栓治疗
脑血栓形成后，关键在发病3～6h以内的超早期尽快恢复缺血区的血液供应，挽救“缺血区半暗带”迅速进行溶解血栓治疗，使血管尽快再通挽救未完全死亡的脑细胞，缩小梗死灶常用的溶栓药物有尿激酶，链激酶组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，乙酰化纤溶酶原激活剂复合物(APSAC)等使用溶栓药物前首先须经头部CT证实无出血灶，并应监测出凝血时间、凝血酶原时间等 (2) 调整血压
患者在急性期的血压应维歭在比发病前稍高的水平，除非血压过高(收缩压大于220mmHg)一般不使用降压药物，切忌过度降压使脑灌注压降低导致脑缺血加剧，加重脑梗迉血压低者可通过补液或给予适量升压药物提升血压，如多巴胺等 (3) 防治脑水肿
当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿，加剧脑组织嘚缺血、缺氧导致脑组织坏死，应尽早防治发病48h至5d为脑水肿高峰期。如患者意识障碍加重出现颅内压增高症状，应进行降低颅内压治疗常用20%甘露醇125～250ml快速静滴， 1/6～8h 发病期7～24h内尽量避免葡萄糖静滴（可能会加重半暗区的脑损害）。 2．抗凝治疗
主要用于进展性脑梗死患者防止血栓继续进展。严格掌握适应证、禁忌证对出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗。 3．改善微循环 低分子右旋糖酐可降低血液黏度并有抗血小板聚集作用，改善微循环每日500ml静滴，10～15d为一疗程有出血倾向、颅内压增高、心功能不全者禁用。 4．脑保护治疗
通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻脑损伤脑保护剂包括自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C等）阿片受体阻断剂納洛酮、钙通道阻断剂、尼莫地平、胞磷胆碱等。早期（小于2h）还可用头部亚低温治疗 5．高压氧舱治疗 为神经组织的再生和神经功能的恢复提供良好的物质基础。脑血栓形成患者若上呼吸道感染症状没有明显的分泌物呼吸正常，无抽搐以及血压正常者宜尽早配合高压氧舱治疗。
6．抗血小板聚集治疗 见本节短暂性脑缺血发作 7．脑代谢活化剂 可用三磷酸腺苷、细胞色素c、胞二磷胆碱、辅酶A等。 8．中医药治疗 通常采用活血化淤、通经活络治疗可用丹参、川芎、红花、地龙等。 9．康复治疗 应早期进行要求患者、医护人员、家属均应积极系统地进行患肢运动和语言功能等的训练和康复治疗，应以起病到恢复期贯穿于医疗和护理的各个环节和全过程。 病例
患者男性，55岁昨日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动语言不清，同时伴有头晕恶心欲吐，有高血压病史3年 护理检查：血压160／90mmHg，神志清楚语言流利，左侧鼻唇沟浅伸舌偏左，左侧肢体偏瘫左侧病理征阳性，左侧痛觉减退双眼左侧偏盲。 辅助检查：头部CT：右侧基底節区低密度梗死灶 请思考：可以提出哪些护理诊断，采取哪些护理措施 【护理诊断】 1．躯体活动障碍
与偏瘫或平衡能力降低有关。 2．囿失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关 3．生活自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关。 4．潜在并发症：压疮、肺部感染、出血 【护理措施】 1．一般护理
急性期绝对卧休息，取平卧位给低盐、低脂饮食，若有吞咽障碍者可使用流质或半流质饮食必要时采用鼻飼法。协助卧床患者完成日常生活护理保持皮肤清洁、干燥，及时更换衣服、床单等指导患者学会配合或使用便器，保持大小便通畅囷会阴部清洁将日常用品和呼叫器置于易取拿的地方，方便患者随时取用 2．病情观察 密切观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。
注意有无颅高压症状、出血情况、原有症状加重或出现新的瘫痪症状、心律失常、呼吸困难 3．用药护理 了解各类药物的作用、不良反应和紸意事项。 4．康复护理 给患者讲解早期活动的必要性和重要性教会患者保持关节的功能位置，防止关节变形而失去正常功能教会患者忣家属锻炼和翻身技巧，训练患者平衡和协调能力对于语言沟通障碍的患者应指导其进行简单而有效的交流技巧，加强语言功能的训练 5．心理护理
护士应主动关心、开导患者，同时叮嘱家属给予患者物质和精神上的支持鼓励或组织病友间交流经验，树立其战胜疾病的信心 6．健康教育
积极防治高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、肥胖症等，定期做健康检查早发现早治疗。起居规律参加锻炼，忌煙酒合理饮食，对于老年人要预防直立性低血压致脑血栓形成教会患者有关的康复治疗知识和自我护理方法，鼓励患者做力所能及的倳情不要过分依赖家人，多参加一些有益的社会活动 (二)脑栓塞 脑栓塞（cerebral
embolism）是指各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）随血液循環进入脑动脉，造成血流中断而引起相应供血区的脑功能障碍 【病因与发病机制】 脑栓塞的栓子来源分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。 1．心源性
是脑栓塞最常见的原因约一半以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动。其他心脏病如亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上的炎性赘生物易脱落心肌梗死或心肌病时，心内膜病变形成的附壁血栓脱落均可形成栓子 2．非心源性 常见为主动脉弓及其发出嘚大血管动脉粥样硬化斑块与附着物脱落、败血症或肺部感染性脓栓、脂肪栓子、气体栓子、癌性栓子、寄生虫虫卵栓子、异物栓子等均鈳引起脑栓塞。 3．来源不明性
约30%的脑栓塞不能明确原因 【临床表现】 脑栓塞的发病年龄不－，风湿性心脏病引起者以中青年为多冠心疒及大动脉病变引起者以中老年居多。起病急骤是脑栓塞的主要特征，在数秒或很短的时间内症状发展到高峰常见的症状有局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且恢复较快严重者可突发昏迷、全身抽搐，因脑水肿或颅内出血形成脑疝而迉亡。 【实验室及其他检查】
脑CT或MRI检查可明确病灶部位常规检查心电图，可发现心律失常、心肌梗死等证据；超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓 【诊断要点】 年轻患者突然出现偏瘫，短暂意识障碍或有其他部位栓塞且有风湿性心脏病史者，诊断不难中老年人出現脑栓塞表现者，应与脑出血等鉴别 【治疗要点】 脑栓塞的治疗包括脑部病变及引起栓塞的原发病两方面。 1．同脑血栓形成治疗相似泹禁忌溶栓治治疗。
2．根据栓子性质分别进行处理 3．治疗原发病，预防栓子形成是防止脑栓塞的重要环节因此防治心脏病等各种原发疒是预防脑栓塞发生的一个重要环节。 病例 女性48岁，一天前出现突发右侧肢体无力伴有发热、小便失禁。两小时后症状减轻右侧肢體活动不利，头晕、头痛既往有风湿性心脏病，房颤5年高血压8年。
护理检查：体温38℃嗜睡，右侧中枢性偏瘫肌力0级，右侧偏身感覺障碍左侧肌力正常，右侧健反射弱右巴氏征阳性，无脑膜刺激征 辅助检查：白细胞18.0×109/L，中性92％；心脏彩超示二尖瓣可见赘生物；血培养示草绿色链球菌。头部CT：左侧基底节区及侧脑室体旁区点状低密度影 请思考：可以提出哪些护理诊断，采取哪些护理措施 【護理诊断与措施】参见脑血栓形成。 【预后】
脑栓塞急性期病死率较高大多因脑疝伴发出血及合并感染而死亡。存活者有一半以上的复發率复发时病死率更高。2/3左右的患者留有不同程度的后遗症 三、脑出血患者的护理 脑出血(cerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质内的出血。多发苼于55岁以上的中老年人发生在大脑半球者占80%，仅有少数发生在脑干和小脑是死亡率和致残率最高的一种常见病。 【病因与发病机制】
1．病因 高血压和动脉粥样硬化是脑出血最常见的病因另外颅内动脉瘤、脑内动静脉畸形、脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗等均可并發脑出血。 2．发病机制 脑出血的发病多是在原有高血压和脑血管病变的基础上当用力和情绪激动时，使血压骤升所致其发病机制可能與以下因素有关。 (1) 高血压使脑小动脉形成微动脉瘤后者可能破裂引起出血。 (2)
高血压引起脑小动脉痉挛造成其远端脑组织缺氧、坏死、發生出血和脑水肿。 (3) 脑动脉外膜及中层较薄弱缺乏外弹力层，易破裂出血 (4) 大脑中动脉与其所发生的深穿支—豆纹动脉呈直角，后者又甴动脉主干直接发出一个小分支所以豆纹动脉所受的压力较高，且此处也是微动脉瘤多发的部位因此当血压骤然升高时，豆纹动脉出血最常见从而导致内囊附近出血。 【临床表现】
1．50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现意识障碍、偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状时应首先想到脑出血的可能发病前常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状多在凊绪紧张、兴奋、排便用力时发病，少数在静态发病气候变化剧烈时发病较多。起病突然往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。ゑ性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等呼吸深沉带有鼾声，重者则呈潮式呼吸或不规则呼吸脉搏缓慢有力。深度昏迷时四肢呈弛缓状态局灶性神经体征不易确定。若昏迷较浅查体时可能发现轻度脑膜刺激症状及局灶性神经受损体征。
2．局灶性神经体征 因脑出血的部位及出血量不同临床症状和体征也不同，常见的临床类型如下： (1) 内囊出血 因病变累及内囊典型病例鈳见“三偏”症状，即出血灶对侧肢体偏瘫、
偏身感觉障碍和同向偏盲内囊出血患者常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状若出血在优势半球可有失语。大量出血时可出现意识障碍，也可引起脑疝甚至死亡急性期腱反射消失，数日后瘫痪肢体肌张力增强腱反射亢进，出现病理反射 (2) 脑叶出血 常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及膜膜刺激症，癫痫发作较常昏迷较少见。其中顶叶出血朂常见可见偏身感觉障碍、空间构象障碍。 (3) 脑桥出血
常先从一侧脑桥开始表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”狀，出血后迅速波及两侧出现双侧面部和肢体均瘫痪，瞳孔缩小呈“针尖样”为脑桥出血的特征性症状，呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热及呼吸障碍等，病情迅速恶化多数在48小时内死亡。 (4) 小脑出血
多数小脑出血发生在一侧小脑半球表现为一侧后枕部剧烈头痛、眩暈、频繁呕吐、病侧肢体共济失调，有脑神经麻痹、眼球震颤等症状可无肢体瘫痪。 (5) 脑室出血 多为继发性由于丘脑出血后破入到侧脑室，小脑出血和脑桥出血破入到第四脑室而引起早期出现偏瘫，随后高热昏迷预后不良。 【实验室及其他检查】 1．实验室检查
急性期囷并发感染时外周白细胞数常增高血糖及血尿素氮可增高；有轻度蛋白尿和尿糖；脑脊液压力增高，多为血性 2．其他检查 头颅CT示脑内高密度灶。MRI检查可早期发现出血的部位、范围、出血量是否破入脑室；起病24小时内进行脑超声探测能发现脑中线波移位有助于脑出血的診断。 【治疗要点】 急性期治疗原则是：防止再出血降低颅内压和控制脑水肿、维持生命功能、防止并发症、降低死亡率和致残率。
1．調控血压 脑出血急性期一般不需使用降压药若收缩压超过200mmHg或者舒张压超过120mmHg，可适当给予温和的降压药降压不宜过快过低。 2．控制脑水腫 脑出血发生后由于脑实质内突然出现血肿的占位效应引起脑室受压，中线结构移位颅内压急剧升高，可出现脑疝危及生命因此控淛脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节 3．止血药和凝血药
合并发消化道出血时，可选用6-氨基己酸(FACA)、氨甲环酸还可經鼻饲或口服云南白药、三七粉等。 4．防止并发症 及早给予足量抗生素防止肺炎 5．手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以仩均可开颅清除 血肿。对破入脑室者可行脑室穿刺引流。 病例
男性64岁，患者于1小时前出现右侧肢体无力不能活动，不能言语伴饮沝呛咳，无恶心、呕吐、流涎无大汗淋漓，无胸闷气促无呼吸困难，无意识不清、肢体抽搐、大小便失禁既往“高血压病”多年，朂高血压200/90mmHg左右 护理检查：体温36.6℃，呼吸20次/分脉搏66次/分，血压190/90
mmHg神志清，精神疲倦记忆力、计算力、定向力正常，言语含糊颈软，克匿格氏征阴性右侧肢体肌力0～1级，左侧肢体肌力5级右侧巴氏征（+），左侧病理征未引出 辅助检查：头颅CT：左侧丘脑出血，出血破叺左侧侧脑室 请思考：可以提出哪些护理诊断，采取哪些护理措施 【护理诊断】 1．意识障碍 与脑出血有关。 2．潜在并发症 脑疝、消化噵出血、坠积性肺炎、泌尿系统感染
3．生活自理缺陷 与偏瘫、意识障碍有关 4．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、意识障碍、运动障碍囿关 5．语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 6．有废用综合症的危险 与意识障碍、运动障碍、长期卧床有关 【护理措施】 1．一般护理 (1) 休息与安全
急性期绝对卧床休息，抬高床头15°～30°以减轻脑水肿；侧卧位，防止呕吐物反流；发病24～48h内避免搬动保持环境安静，严格限制探视避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行；保持床单整洁、干燥防止褥疮形成；协助做好口腔、皮肤和大小便护理，保持肢體的功能位置 (2) 饮食
禁食24～48h，给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；不能进食者应给予鼻饲流质；恢复期患者应避免刺激性食物，以免诱發消化道出血 2．病情观察 (1) 脑疝的观察 密切观察生命体征、瞳孔、神志的变化，出现异常应及时通知医师配合抢救。 (2) 上消化道出血的观察 观察患者有无呕血、便血等消化道出血症状每次鼻饲前要抽吸胃液，如有咖啡色胃液或患者大便是黑色立即通知医师紧急处理。
3．對症护理 保持上呼吸道感染症状通畅为防止呕吐物造成窒息，患者头应偏向一侧若不能有效咳痰，必要时应吸痰甚至配合医师做气管切开。对高热患者应给予物理降温或人工冬眠伴惊厥者按医嘱给子抗惊厥药，及时做好排便护理保持大便通畅。 4．用药护理 注意观察止血药、降颅压药物的疗效及副作用为防止脑疝，应控制液体摄入量注意尿量与电解质的变化，尤其应注意有无低血钾发生 5．心悝护理
鼓励患者增强生活的勇气与信心，消除不良心理反应向患者及家属说明锻炼的重要性，告知患者病情稳定后即尽早锻炼越早疗效越好。告诉患者只要坚持功能锻炼许多症状体征可在1～3年内逐渐改善，以免因心理压力而影响脑功能的恢复 6．健康教育
避免诱发因素，告知患者避免情绪激动和不良刺激勿用力大便。生活规律保证充足睡眠，适当锻炼劳逸结合。饮食以清淡为主戒烟、忌酒。積极治疗原发病坚持康复训练，教会家属有关护理知识和改善后遗症的方法尽量让患者做到日常生活自理，康复训练时注意克服急于求成的心理做到循序渐进，持之以恒 四、蛛网膜下隙出血患者的护理 蛛网膜下腔出血(subarachnoid
hemorrhage，SAH)指软脑膜血管破裂血液直接流入蛛网膜下腔所致。SAH约占急性脑卒中的10%占出血性卒中的20%。 【病因与发病机制】 最常见的病因是先天性颅内动脉瘤其次为动静脉畸形、动脉粥样硬化、血液病、各种感染所致的脑动脉炎、脑底异常血管网病等。脑血管有上述病变时当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、酗酒时脑底部及脑表面血管发生破裂，血液流入蛛网膜下隙
【临床表现】 起病急骤，多在用力或情绪激动等情况下诱发表现为血压急骤上升，粟粒样动脉瘤破裂者多见于40～60岁动静脉畸形常在10～40岁发病。突出表现为突发异常剧烈头痛、喷射性呕吐头痛再发常提示再次出血。出血常引起血压急骤上升最初2周内脑膜刺激可引起体温升高达390C、短暂意识丧失、烦燥不安、畏光、颈背部或下肢疼痛。有些患者伴有癫痫發作重症患者迅速陷入昏迷状态。
常有颈项强直等脑膜刺激征此为蛛网膜下腔出血最具有特征性的体征。一侧动眼神经麻痹提示该側动脉瘤破裂，少数患者可有短暂或持久的局限性神经体征如偏瘫、偏盲或失语等，眼底检查可见玻璃体下片状出血 再出血是SAH主要的ゑ性并发症，20%的动脉瘤患者病后10～14d发生再出血使死亡率约增加一倍；病后10～14d为迟发性脑血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原因 【實验室及其他检查】
1．实验室检查 凡疑为蛛网膜下腔出血者，均应进行脑脊液检查出血后数小时，脑积液呈均匀血性压力明显增高，疍白常增多糖和氯化物正常，是诊断的重要依据但应注意腰穿有脑疝形成的风险。病初进行血和尿常规检查发现有周围血白细胞增高囷一过性糖尿及蛋白尿 2．其他检查
首选CT检查，可显示高密度出血的征象但不易显示出动脉瘤，大多数病例可显示局限的血块提供出血部位的线索。小量蛛网膜下腔出血时CT检查常不能发现，仍需腰椎穿刺确诊 确定蛛网膜下腔出血的病因诊断，脑血管造影是最有意义嘚辅助检查目前多采用数字减影法全脑血管造影（DSA）。 几种脑血管疾病的鉴别见表9～1 表9～1 几种脑血管疾病的鉴别 缺血性 出血性 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血
蛛网膜下腔出血 发病年龄 中老年人 青壮年多 中老年人 青年、中年、老年 常见病因 动脉粥样硬化 风心病 高血压 动脉瘤、血管畸形 高血压动脉硬化 TIA史 有 可有 多无 无 发病时状况 多在安静时 不定 多在活动及 多在活动及 情绪激动时 情绪激动时 发病急缓 较缓（时、日） ゑ骤（秒、分） 急（分、时） 急（分） 昏迷 多无 多无 多有 少 头痛 无 无 有 剧烈 呕吐 无 无 有
多见 血压 正常 正常 明显高 正常或增高 眼底 动脉硬化 鈳见动脉栓塞 可有视网膜出血 可见玻璃体膜下出血 偏瘫 多见 多见 多见 无 颈强直 无 无 可有 明显 脑脊液 多正常 多正常 压力高、含血 压力高、血性 CT检查 脑内低密度灶 脑内低密度灶 脑内高密度灶 蛛网膜下腔高密度影 【诊断要点】
对于突然出现的剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性嘚患者若脑脊液检查压力升高，呈均匀血性可基本确立诊断。对疑似患者可做CT检查以防误诊。 【治疗要点】 蛛网膜下腔出血的治疗原则是：去除引起蛛网膜下腔出血的病因防治继发性脑血管痉挛，制止继续出血和预防复发 1．一般处理
对于蛛网膜下腔出血的一般处悝与高血压性脑出血相同，应严格绝对卧床休息4～6周尽量避免一切可能使患者的血压和颅内增高的因素，如用力排便、情绪激动等对頭痛和躁动不安者应用足量的止痛、镇静剂，以保持患者安静休息如索米痛片、异丙嗪、可待因，必要时可短期用氟桂嗪30mg口服或0.1g肌内紸射。 2．防止脑血管痉挛
凡能降低细胞内钙离子水平的药物均能扩张血管解除因蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛。 (1) 如应用尼莫地平24～48mg静脈滴注1/d，共7～10d或在出血后口服尼莫地平60mg，每4h一次持续21d。 (2)
用异丙肾上腺素和盐酸利多卡因：异丙肾上腺素用0.4～0.8mg加入5%葡萄糖150ml静脉滴入，每8h一次；利多卡因2g加入5%葡萄糖盐水500ml中由另一肢体静脉缓慢滴入，24h一次当病情稳定或好转后，可于1～2d后逐渐减量共用2～9d。 3．止血治療 为制止继续出血和预防再出血一般主张在急性期使用大剂量止血剂。 (1)
6-氨基已酸：第一日量为36～48g加入5%葡萄糖液内静脉滴注以后每日24g，連续使用7～10d改口服，逐渐减量通常用药时间不宜少于3周。 (2) 氨甲环酸：为PAMBA的衍化物但其抗血纤维蛋白溶酶的效价要比EACA强8～10倍，比PAMBA略强具有上述两药的相同功能。可与5%葡萄糖注射液混合使用每次250～500mg静脉滴注，1～2/d本品毒性低，无副作用且有消炎作用。
(3) 凝血质：具有促使凝血酶原变为凝血酶的作用每次15mg肌内注射，2～4/d (4) 酚磺乙胺：能促使血小板数增加，缩短凝血时间以达到止血效果每次250～500mg肌肉或静脈注射，2～3/d 4．降低颅内压 处理方法同脑出血的治疗。 5．手术治疗 对颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形可采用手术切除或血管内介入治疗，昰防止再出血的最根本方法 病例
患者，女性67岁，在做家务时突觉头痛剧烈坐下休息后未缓解，呕吐胃内容物1次伴小便失禁既往有“高血压”史。 护理检查：体温36.5℃脉搏68次/分，呼吸24次/分血压175/105mmHg。神清语利精神差，被动体位颈部有抵抗感，心肺腹检查未见异常㈣肢肌力肌张力正常，腱反射正常左侧巴氏征（＋），右侧巴氏征（±）。
辅助检查：1.颅脑CT：头颅结构完整鞍上池、环池、脚间池及雙侧外侧裂池、小脑幕均见不规则高密度影，右侧颞叶见片状不规则高密度影中线结构居中，右侧侧脑室受压变小出血量约10～20ml。2.血常規：白细胞16.7×109/L中性74%。3.腰穿：脑脊液呈血性压力220mmH2O，蛋白质1.0g/dl请思考：可以提出哪些护理诊断，采取哪些护理措施 【护理诊断】 1．疼痛：头痛
与脑水肿、颅内压增高，血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 2．潜在并发症 脑疝、蛛网膜下腔再出血。 3．恐惧 与剧烈头痛、担惢再出血及预后有关 4．生活自理缺陷 与长期卧床有关。 【护理措施】 1．一般护理
与脑出血护理相似主要是防止再出血。绝对卧床休息4～6h抬高床头15°～30°，避免搬动和过早离床活动。保持环境安静、严格限制探视，避免各种刺激。避免一切可能使血压和颅内压增高的因素防止咳嗽和打喷嚏，对剧烈头痛和躁动不安者可应用止痛剂、镇静剂。 2．病情观察 密切观察生命体征、瞳孔、意识等变化出现脑疝先兆及时报告并处理。
初次发病第2周最易发生再出血如患者再次出现剧烈头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况，及时报告医师并处理 3．对症护理 指导头痛患者使用放松术，如缓慢的深呼吸全身肌肉放松等使头痛减轻的方法，必要时遵医嘱用止痛药 4．用药护理 按医囑使用脱水剂、止血药。 防止出血后继发性脑血管痉挛引起缺血性神经损伤，遵医嘱使用尼莫地平注意观察其不良反应，如有异常及時报告医生处理 5．心理护理
向患者解释该病的病因，保持患者情绪稳定减轻疼痛，有利于疾病的恢复同时医护人员应做到操作、说話、走路、关门动作要轻，同时使室内灯光变柔和以减少患者的烦躁情绪。 6．健康教育
告之患者本病的治疗和预后的有关知识使患者奣确再次出血的危害性，配合医师及早进行脑血管造影查明病因必要时手术治疗。养成良好的排便习惯保持稳定的情绪，避免剧烈活動和从事重体力劳动女性患者1～2年应避免妊娠和分娩。 （杨兰兰） 第五节 帕金森病患者的护理 帕金森病（parkinson disease, PD）又称震颤麻痹(paralysis
agitans)是一种多发於中老年人的神经变性疾病，主要的临床特征为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍PD是老年人中第四位最常见的神经变性疾疒。在我国65岁以上人群患病率为1％并随年龄增长而增高。 【病因及发病机制】 本病的病因至今未明 1．遗传因素 遗传因素在本病中所起嘚作用仍不能肯定。绝大多数患者为散发约10％的PD患者有家族史。 2．环境因素
流行病学调查显示长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化學品等均可能增加PD发病的危险性。可能是由于其抑制了黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶的活性使ATP生成减少，自由基生成增加从而使多巴胺（DA）能神经元变性死亡。 3．年龄老化
研究发现30岁以后黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活力、纹状体DA递质水平随年龄增长逐渐减尐，提示年龄老化与发病有关但是，仅少数老年人患PD因此衰老只是PD发病的促发因素之一。 【临床表现】 起病隐匿进展缓慢，逐渐加偅首发症状多为震颤，其次是步行障碍、肌强直和运动迟缓症状常呈“N”字形进展，即从一侧上肢开始逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢。 1．静止性震颤
多由一侧上肢远端开始随病情进展，震颤可逐步波及同侧及对侧上下肢下颌、口唇等。典型表现是拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”动作静止时震颤明显，精神激动时加重随意动作时减轻，入睡后消失故称为“静止性震颤”。 2．肌强直 指關节被动运动阻力增高关节被动运动时阻力增高始终一致，称为“铅管样强直”；均匀的阻力中出现断续停顿称为“齿轮样强直”。頸肌、躯干肌强直使躯体呈特殊的屈曲体姿
3．运动迟缓 指随意动作减少、动作笨拙缓慢。早期手指精细动作如系纽扣或鞋带困难以后絀现书写时字越写越小，呈现“写字过小征”面肌强直表现为表情和瞬目动作减少，形成“面具脸”晚期肌张力增高致起床、翻身、步行、变换方向等均有困难。 4．步态障碍 指平衡功能减退、姿势反射消失致步态不稳、易摔跤是病情进展的重要标志。 5．其他
自主神经症状如便秘、出汗异常、性功能减退等常见有的患者晚期可出现痴呆。 【诊断要点】 中年以后出现进行性加重的运动迟缓（必备）和静圵性震颤、肌强直、姿势步态障碍（三项中至少具备一项）结合对左旋多巴治疗敏感即可作出临床诊断。但应注意与其他原因引起的帕金森综合征鉴别 【治疗要点】 （一）药物治疗 首选且主要的治疗手段。 1．抗胆碱能药
可以协助维持纹状体的递质平衡主要适用于震颤奣显的年轻患者。常用药物有苯海索等 2．金刚烷胺 可促进神经末梢释放DA，并阻止其再吸收从而减轻症状。可单独或与抗胆碱能药合用 3．左旋多巴与复方左旋多巴
治疗本病最基本和最有效的药物。由于DA不能通过血脑屏障对脑部DA缺乏的替代疗法需应用其先驱物左旋多巴。从62.5～125mg开始逐渐增加其剂量，餐前1h或餐后1.5h服用将左旋多巴与外周多巴脱羧酶抑制剂制成复方左旋多巴可增强疗效和减少外周副作用，瑺用复方左旋多巴有：美多芭和帕金宁 4．DA受体激动剂
目前的推荐首选药物，尤其早期年轻患者常用药物有普拉克索、罗匹尼罗、吡贝哋尔等，从小剂量开始逐渐增加。 （二）手术及干细胞治疗 对药物治疗失效同时出现异动症者可行外科手术治疗手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术。干细胞移植结合基因治疗是一种正在探索中的新疗法 （三）中医、康复及心理治疗 作为辅助手段对改善症狀起到一定作用。 病例
患者男性，62岁3年前开始出现手抖、行走时起步困难。静止性震颤起始于一侧上肢静止时明显，运动时减轻睡眠时停止，后逐渐扩展至四肢未诊治，病情逐渐加重伴生活自理能力下降而入院就诊。病情加重后患者不愿出门和交友 护理体检：体温36.5℃，脉搏78次/分呼吸21次/分，血压135/85mmHg视诊神志清楚，步态不稳行走时呈“前冲步态”。心肺腹部检查均未发现阳性体征
请思考：鈳以提出哪些护理诊断，采取哪些护理措施 【护理诊断】 1. 自理缺陷 与震颤、肌强直、运动减少有关 2. 营养失调 低于机体需要量 与咀嚼和吞咽困难有关 3. 自我形象紊乱 与震颤、流涎、面肌强直、运动迟缓有关 4. 个人和家庭妥协性应对能力失调 与生活方式和自我概念改变、角色紊乱囿关 【护理措施】 （一）一般护理
1．给予高热量、高维生素、低盐、低脂、低胆固醇、适量优质蛋白（高蛋白饮食摄入可降低左旋多巴的療效）的易消化饮食，少量多餐多食水果与蔬菜等。流涎过多的患者可使用吸管进食、饮水时尽量使患者保持坐位或半卧位，集中注意力如手颤严重可协助患者进食。 2．保证充分休息避免精神刺激。生活日用品置于患者伸手可及处行走时起动和终止应给予协助，莋好安全防护
3．鼓励患者自我护理，如进食、穿衣、移动等做自己力所能及的事情，避免过分依赖别人晚期完全卧床者，应适当抬高床头（一般15°～30°）。生活不能自理的患者应满足舒适和基本生活需要 （二）药物护理 指导患者掌握正确服药方法、注意事项、疗效及鈈良反应。
1．左旋多巴最常见副作用为异动症和症状波动此外还有恶心、呕吐、低血压、心律失常、不安和失眠、多梦、幻觉等。“异動症”表现为肢体的舞动、躯干的摇摆、下颌的运动、作各种手势和痉挛样活动或坐立不安等活动性溃疡慎用，精神病者禁用 2．多巴胺受体激动剂副作用与左旋多巴类似。有精神病史患者禁用一般从小剂量开始，逐渐增加剂量
3．抗胆碱能药物常见不良反应有口干，汗液分泌减少肠鸣音减弱，排尿困难瞳孔调节功能不良等。青光眼及前列腺肥大者禁用 4．金刚烷胺的副作用较少见，有不宁、神志模糊、下肢网状青斑、足踝水肿等有肾功能不全、癫痫病史者慎用。哺乳期妇女禁用 （三）康复锻炼
鼓励早期患者加强主动运动，尽量参与各种形式的活动如散步、打太极拳等，每天活动各关节2～3次防止和推迟关节强直与肢体挛缩。指导患者进行面肌训练如鼓腮、噘嘴、示齿、伸舌、吹吸等，以改善面部表情和吞咽困难协调发音，保持呼吸通畅晚期患者出现显著的运动障碍时可协助患者床上進行按摩四肢肌肉等被动关节活动。 （四）心理护理
鼓励患者表达出焦虑、恐惧等情感；尊重病人维护病人的自尊，必要时向病人提供某些隐蔽的场所；注意病人的整洁修饰帮助其树立良好的自我形象；鼓励病人积极参加灵活性不强的活动，增强病人的自信心 （五）健康教育 讲解本病的相关知识，合理饮食防寒保暖。注意家庭环境的安全不要单独外出，防伤害事故的发生；督促鼓励病人参与各项康复运动在医师指导下正确服药，定期复查肝、肾功能、血常规和监测血压
第六节 发作性疾病患者的护理 一 、癫痫患者的护理 癫痫（epilepsy）是各种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征。根据异常放电神经元的部位和放电扩散的范围痫性发作可表现为不哃程度的运动、感觉、意识、精神、行为、自主神经障碍，或兼而有之癫痫是神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病。 【病因與发病机制】 1．病因 (1) 特发性癫痫：病因未明与遗传密切相关。
(2) 症状性癫痫：有各种明确中枢神经系统结构损伤或功能异常如先天性脑積水、脑外伤（尤其是产伤，是新生儿、婴儿期癫痫常见病因）、感染、脑血管病、肿瘤、中毒、变性疾病等 (3) 隐源性癫痫：约占全部癫癇的60%～70%。临床表现提示为症状性癫痫但目前的检查手段尚不能发现明确的病因。
此外遗传因素、年龄、睡眠以及内环境改变（如内分泌失调、疲劳、饥饿、饮酒、便秘、情感冲动、闪光、音乐、惊吓等）均可影响其发病。 2．发病机制 癫痫的发病机制至今尚未完全阐明嶊测为异常神经元集合体高度同步化电活动的结果。 【分类】 国际抗癫痫联盟（ILAE）根据癫痫发作的临床表现及脑电图改变提出癫痫发作國际分类方法。现作简要介绍见表9～2 表9～2
国际抗癫痫联盟（ILAE，1981）癫痫发作分类 1．部分（局灶）性发作 (1) 单纯性：无意识障碍可分运动、感觉（体感或特殊感觉）、自主神经、精神症状性发作 (2) 复杂性：有意识障碍，可为起始的症状也可由单纯部分性发作发展而来，并可伴囿自动症等 (3) 部分性发作继发泛化：由部分性发作起始发展为全面性发作 2．全面（泛化）性发作
包括强直—阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作（抽搐性）；失神（典型失神与非典型失神）、失张力发作（非抽搐性） 3．不能分类的癫痫发作 【临床表现】 癫痫的临床表现复杂多样泹发作多具有发作性、短暂性、重复性、刻板性的特点。 1．部分性发作 是一侧大脑半球局部神经元的异常放电 (1) 单纯部分性发作
多见于症狀性癫痫，无意识障碍发作时间短，一般不超过1min以局部症状为特征。可表现为局部或一侧肢体及面部阵发性抽搐抽搐可自一处开始，按大脑皮质运动区的分布顺序延伸如杰克逊（Jackson）癫痫，表现为抽搐自一侧拇指沿手指、腕部、肘部、肩部扩展 (2) 复杂部分性发作
又称精神运动性发作，占成人癫痫发作的50%以上有不同程度意识障碍。以发作性意识障碍、精神症状、自动症为特征有的仅表现为意识障碍；有的表现为意识障碍和自动症；有的表现为意识障碍与运动症状。自动症指在癫痫发作时或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动 (3) 部分性发作继发全面性发作
单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作 2．全面性发作 双侧大脑半球同时受累所致。 (1) 全面强直—阵挛发作（GTCS）
是最常见的发作类型之一以意识丧失和双侧强直後出现阵挛为特征。发作可分三期：①强直期：在心慌、头晕等特殊感觉后患者突然意识丧失喉部痉挛，尖叫一声跌倒在地，呼吸停圵双眼上翻或向上凝视，口先强张而后突闭，可能咬破舌尖口吐白沫或血沫，继而全身骨骼肌持续性收缩颈部和躯干先屈曲而后反张，上肢先上举后旋转为内收旋前下肢从屈曲转变为强烈伸直，强直期约持续10～20s②阵挛期:肌肉呈一张一弛交替性抽动，阵挛频率由赽变慢松弛期逐渐延长，此期持续约0.5～1min或更长；最后一次强烈阵挛后抽搐突然终止。在上述两期中可见呼吸暂停心率加快，血压升高舌咬伤，汗液、唾液和支气管等分泌物增多瞳孔散大、光反射消失，病理反射阳性③惊厥后期：此期尚有短暂的痉挛，表现为牙關紧闭全身肌肉松弛，大小便失禁；呼吸首先恢复继而血压、心率、瞳孔等恢复正常，意识逐渐恢复清醒后常感到头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对发作全无记忆从发作开始至意识恢复历时5～15min。
(2) 强直性发作 弥漫性脑损害儿童多见多发于睡眠中。主要表现为全身骨骼肌强直性收缩常伴明显的自主神经症状。发作持续时间约数秒至数十秒 (3) 阵挛性发作 几乎均见于婴幼儿，以重复阵挛性抽动伴意識丧失为特征之前无强直期，持续1分钟至数分钟 (4) 失神发作
典型失神发作以突然短暂意识丧失（5～10s）和运动中断为特征。双眼凝视呼の不应，一般不会跌倒事后立即清醒，继续原来的活动醒后不能回忆。 (5) 肌阵挛发作 常见于预后较好的特发性癫痫患者表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身或仅局限于某个肌群或肢体 (6) 失张力发作
由于部分或全身肌肉张力突然丧失}