第20章 治疗充血性心力衰竭的药物_百度文库
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第20章 治疗充血性心力衰竭的药物
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企业采访部 010-利尿剂_百度百科
关闭特色百科用户权威合作手机百科 收藏 查看&利尿剂声明本词条可能涉及药品内容，网上任何关于药品使用的建议都不能替代医嘱。
利尿剂，是有液体潴留心力衰竭()患者治疗策略的重要组分.单用呋塞米或单用治疗对比试验发现,液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者,而非用利尿剂者.多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制,用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者,且利尿剂和(ACEI)联合应用,出现临床失代偿的机会减少。因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。外文名称Diuretics药品类型化学药品创&&&&始1948年
利尿剂分为几种，不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用大同小异。利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。低钾血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，因为低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。使用利尿剂后要注意观察尿量。
噻嗪类（Thiazide）：比如（chlorothiazide），（chlorthalidone）。主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。副作用：肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用。低钾低钠血症，低血压，血液抑制。
髓袢利尿剂，也叫亨氏环利尿剂（loop diuretics）：主要药物是furosemide（Lasix），在髓袢抑制钠重吸收。引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用：耳毒性。
保钾利尿剂（Potassium-sparing diuretics）：大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。在RN考试中最常见的就是类的保钾利尿剂，spironolactone（安体舒通,antisterone）。这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。
渗透利尿剂（Osmotic diuretics）：有渗透压的晶体到达肾脏把水分带出体外。主要的有（Mannito），Urea（尿素）利尿剂降压始于1948年，但由于汞利尿剂的毒性和必须，无法推广应用。1957年氯塞嗪(chlorothiazide)问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的人，以利尿剂为首选药物，直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及为一线药物。近年来，新型利尿剂（,indapmide）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，已在临床广泛应用。根据国际上大规模临床试验的结果，证明利尿剂降压效果是肯定的。在联合用药中，其他降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。1.单药治疗：按一般推荐剂量，各类抗高药物的降压幅度大体相似。典型的情况是与对照比，平均收缩压为160/95mmHg，则通常单药治疗降低收缩压7—13mmHg及舒张压4—8mmHg。
2.联合用药治疗：现有6类抗高血压药物，任何2种或几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。HOT试验证明联合用药十分有效。联合药物充分增加降压效应约比单药治疗大2倍，即血压160/95mmHg患者若联合用药可使血压下降8—15%，即收缩压下降12—22mmHg及舒张压下降8—12mmHg.
3.与利尿剂联用有效的药物
利尿剂+ β受体阻断剂，利尿剂+ACEI或ATⅡRA1、噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度高血压病人，老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。
2、根据有无伴随疾病决定是否应用氢氯噻嗪，有糖耐量降低或，一般不宜应用氢氯噻嗪；伴有高尿酸血症或有者也不宜应用氢氯噻嗪，否则病情恶化；肾功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜应用。
3.在时，宜用短效利尿剂如速尿。高血压因往往终身治疗，常用长效利尿剂如吲达帕胺（indapmide），副作用较少。氢氯噻嗪与或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg/日。螺内酯（，spironolactone）常用于高血压合并心力衰竭的病人，氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用较弱很少单独使用。
4.其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。
5.病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，一般中度限钠，每天5-8克即可。
6.适量补钾，每天1-3克，或合并使用保钾利尿剂。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。综上所述，在高血压病长期治疗，利尿剂历经40余年的考验，目前仍被作为一线用药。但治疗中，应选择合适的病人，注意可能产生的副作用。1.利尿剂的“心脏毒性” 1987年美国著名心脏专家Kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少发生率，可能由于“心脏毒性”和所致。美国多项危险因子干预试验发现高血压病人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。1988年Framingham的流行病学观察也报告认为利尿剂治疗高血压有增加猝死的危险。但也有学者在评定研究多个报告数据后认为无论有无，噻嗪类利尿剂不增加的发生率。
2.低钾血症 各种利尿剂大约减少血钾0.5mmol/L,有些病人可维持血钾在正常范围，但有10-15%的病人血钾可降至小于3.5mmol/L，有些病人即使血钾正常，但整个体内处于缺钾状态，也可在应激反应时钾进入细胞内发生低血钾，可增加应激反应心肌缺血导致的恶性室性心律失常。在各种利尿剂中，噻嗪类利尿剂和引起低血钾较为明显，长效的噻嗪类利尿剂（如氯噻酮）比中效的氢氯噻嗪更明显，氢氯噻嗪引起的低血钾与剂量相关，剂量越大，低血钾的发生率越高。若适度的限钠（60-80mEg/日）丢钾最少，高钠或过度限钠低血钾都很明显。故应用时可加保钾利尿剂或适量补钾。
3、有些研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，下降并增加高血压病人的。
4、脂代谢 大多数报告氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。由于对这一类认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。常见不良反应包括：即低钾、低钠、低氯、低钙、低镁。
是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和最常见。低钾血症可以引起乏力、、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；引起心律失常、、抽搐等；引起心律失常。临床上通过下列方法避免或减少利尿剂引起的电解质紊乱。
1.补充电解质：为了避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是适当补充。口服或静脉补钾是最常采用的方法。为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。
以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。
2.与保钾利尿剂或（ACEI）合用：小剂量的噻嗪类利尿剂（12.5～25mg）与保钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意复查电解质。利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容。
在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。
在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗时尤其应注意。对于，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾，根据情况适当补钾。(1)肾血流量减少。利尿剂的作用，有赖于充分的肾血流量，只有维持重要的肾血流量，才能使利尿剂充分发挥其利尿作用；
(2)电解质紊乱。利尿过程中，尤其是在大量持续用药时，往往发生电解质紊乱，导致利尿效果下降；
(3)继发性醛固酮增加。肝硬化病人大量利尿后，因有效循环容量减少，可引起继发性醒固酮增加．井常合并代谢性碱中毒；
(4)胶体渗透压的影响。水肿或腹水时往往伴有低血浆蛋白，而血浆蛋白是主要维持血容量的因素．血浆胶体渗透压降低时，组织间液不易进入血管，如不纠正可以导致利尿剂的作用下降；
(5)体质衰弱。体质衰弱，往往继发肾上腺皮质功能减迟，因而对利尿剂反应差，给予小剂量的强的松或地塞米松，3—5天后再应用利尿剂，可获良好反应；
(6)其他。休息或忌盐也是保证利尿剂有效地重要环节，病因治疗当然不容忽视，此外还应注意有无低血钠等情况，要针对不向的低血钠原因，给予纠正后利尿效果才能明显。[1]
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心力衰竭引起的腿肿、脚肿，有什么好的药物和治疗办法？...
状态：就诊前
利尿剂对心衰是最好的救命药物，必须用，它的副作用就是注意电解质即可，相反水肿消退，肝脏回缩，肠道淤血好转，反而能进食，电解质根本不需要考虑。至于你母亲的心衰病因我不知道，是冠心病？扩张型心肌病？风心病？有心电图、胸片及心脏彩超吗？如果经济条件许可，又符合进行心脏再同步化治疗的话，当然会好一些。总之一旦心衰，其寿命有限，你可网上查一查“心衰的预后”即可了解，中药对重病是没有作用的，反而延误病情。目前几乎什么资料均可在网上查到，凡是不清楚想了解的，均可查找。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
党瑜华大夫通知停诊:8.28--9.5出差停诊
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