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前降支，回旋支闭塞，是否需要立即手术
状态：就诊前
咨询标题：前降支，回旋支闭塞，是否需要立即手术
陈旧性心肌梗塞？
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患者男，53岁，六年前发过脑梗塞，后患有高血压。此次病情：胸闷，偶有心绞疼，持续近一个月。现在湖南邵阳就诊。一直服用高血压药物和阿司匹林
曾经治疗情况和效果：
刚做完选择性冠脉造影检查，显示冠脉分布呈右冠优势型，左主干未见斑块及狭窄，左前降支近段于第一对角支分出处闭塞，第一对角支近段斑块及狭窄90%，远端血流TIMIO级。左回旋支中段闭塞，远端血流TIMIO级。右冠远端偏心斑块及狭窄85%，远端血流TIMI3级。可见右冠向前将支、回旋支远端的侧支循环，3级。现在医院进行药物治疗。
想得到怎样的帮助：
1能否找您看病？
2。病情是否严重？是否需要立即手术治疗，能否给一些治疗建议。计划年后来北京治疗。
w***发表于
带光盘看门诊
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生
指导下进行！）
吴永健大夫本人
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
吴永健大夫的信息
冠心病的介入治疗、急性心肌梗死的早期诊断、重症心肌梗死的救治（包括心源性休克）、主动脉瓣狭窄的介入置...
吴永健，中国致公党党员，中国医学科学院、北京协和医学院教授、博士研究生导师，国家心血管病中心、阜外医...
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急性心肌梗死左主干PCI术后回旋支急性闭塞急诊PCI夹层成功救治1例
静滴乌拉地尔治疗高血压急症32
社区高血压患者260例用药分析及
胃癌根治术常见并发症治疗经验
急性心肌梗死左主干PCI术后回旋支急性闭塞急诊PCI夹层成功救治1例甘肃省第二人民院 马娜 罗朝军1临床资料患者男，74岁，因突发胸痛伴大汗淋漓2小时,于日收住入院。高血压病史1年，血压最高达180/100mmHg。查体: BP150/90mmHg.双下肺闻及湿性啰音，心率72次/分，心音低钝，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，余未见异常。心电图：V1-V5ST抬高0.5-0.8mv。肌酸激酶(CK) 963.4u/L（正常值 25-200u/L）,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 145.2u/L（正常值 0-24u/L）。入院后口服阿司匹林300mg，波立维75mg，即予尿激酶150万U静脉溶栓治疗。依据溶栓开始后2-3小时特点：1. 上抬的ST段（30分钟内）回降&50%；2.未出现再灌注心律失常；3.胸痛消失发生于肌肉注射******后。考虑患者静脉溶栓后冠脉血管未再通。静脉溶栓后，常规口服拜阿司匹林100mg、玻立维75mg、皮****射依诺肝素 0.4mlQ12h。但仍反复胸痛、胸闷、气短。于日行冠脉造影，结果示：1.左主干开口处95%-99%偏心性狭窄，前向血流TIMI3级；2.前降支近端弥漫偏心90%狭窄；3.回旋支近端弥漫偏心90%狭窄；（见图1）（图1）1.LM开口处95%-99%偏心性狭窄，前向血流TIMI3级；2.LAD近端弥漫偏心90%狭窄；3.LCX 近端弥漫偏心90%狭窄；4.右冠状动脉远端弥漫偏心80%狭窄。考虑患者病情凶险，为左主干加三支病变，很可能发生猝死，建议患者行冠状动脉旁路移植术，但患者及家属坚决拒绝冠脉搭桥术，故试行PCI。PCI操作过程：选用6FXB 4.0指引导管，Rinato 指引导丝送至前降支远端，2.5*15mmMaverick球囊在左主干狭窄处扩张1次，压力为14atm，加压时间为6秒，予左主干病变处植入3.5*12mm支架，18atm压力释放，复查造影左主干血管显示良好，前降支、回旋支远端血流TIMI3级（见图2）。(LM PCI后（图2）术后用：阿司匹林100mg、波立维150mg口服，依诺肝素0.4ml皮****射q12h。于日（术后40小时）突发胸痛、大汗淋漓。心电图示：I、aVLST抬高0.3mv，V4-V6ST抬高0.3mV ，血压130/70mmHg。即刻行冠脉造影，显示：左主干支架未见血栓、残余狭窄；回旋支近端开口处闭塞（见图3）。（图3） 1.LM支架未见血栓、残余狭窄；2.LCX近端开口处闭塞。考虑回旋支急性闭塞。急诊行回旋支PCI。PCI操作过程：选用6FXB 4.0指引导管，BMW 2根指引导丝分别送至前降支、回旋支远端，予2.0*15mmMaverick球囊扩张回旋支闭塞处，出现回旋支近端夹层(NHLBI分类E型) 。欲行支架植入，但支架无法通过回旋支狭窄部位，放弃。最后造影可见回旋支远端血流TIMI 2级（见图4）。（图4）LCX近端夹层远端TIMI血流2级术后行心电、血压、血氧监护；患者持续血压偏低 80-90/45-50mmHg，予多巴胺稳定血压；反复发生宽QRS型心动过速，静脉应用胺碘酮及时转复；积极吸氧使血氧饱和度波动于95%以上；患者频繁出现胸闷、气短、阵发性呼吸困难，双下肺闻及中等量湿性啰音，多巴酚丁胺、单****异山梨酯减轻心脏负荷改善心功能，间断利尿治疗。规范口服拜阿司匹林100mg 、玻立维150mg、阿乐20mg口服，依诺肝素0.4ml皮****射q12h×5天。密切观察病情，及时发现病情变化及时对症处理。病情逐步好转出院。出院后继续口服阿司匹林、波立维、阿托伐他汀、美托洛尔。随访1年，患者未出现恶性心律失常、心衰等表现。2讨论急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的 最有效治疗方法是早期对IRCA（梗死相关冠状动脉）进行有效、充分、持续的再灌注；再灌注的方法包括物（溶栓）与机械（介入）两大类。静脉溶栓可使50%-85%的STEMI患者在治疗后恢复冠状动脉2/3级TIMI血流（1）。溶栓治疗使IRCA开通达心肌梗死溶栓治疗溶栓实验（TIMI）2-3级血流既为溶栓成功，然而TIMI 2级血流不仅再次血栓形成闭塞血管的机率大，而且梗死后心绞痛发生率极高，因此当冠脉造影显示溶栓治疗达TIMI 2级血流时，也需即刻行补救性介入治疗。对于溶栓治疗已达TIMI3级血流时，无论IRCA的残余狭窄程度如何，原则上不主张介入治疗，其理由为：1.溶栓治疗成功后，随时间的推移，残余狭窄可进一步减轻；成功的溶栓后数天到数周梗死相关动脉不断有血栓溶解，狭窄部位不断重构，结果使潜在的残余狭窄更稳定，再次血栓形成和再闭塞的倾向降低。因此溶栓后数天或数周进行PCI可能会改善生存率。2.溶栓治疗达TIMI 3级血流血管残余狭窄为90%时，再次发生血栓闭塞的机率为5%，而此时行介入治疗发生无再流的机率为10%-15%，明显高于血栓再闭塞的发生率。长期以来一直认为，CABG是无保护左主干病变冠状动脉病变血管重建治疗的“金标准”（2）。物洗脱支架（DES）能够明显降低支架再狭窄的发生率，多项临床研究的结果证明了DES处理无保护左主干病变所具有的良好效果。但同时也带来一些新的问题尚待解决,如血栓问题。PCI引起冠状动脉急性闭塞大多发生在术后6小时之内，50%-80%以上发生在导管室内，极少在24小时发生。典型的急性冠脉闭塞表现为突发胸痛，心电图上ST段抬高，少数表现为低血压、房室传导阻滞或室颤引起猝死。一旦发现急性闭塞，应用球囊扩张恢复血流并置入支架。对于大血管近段闭塞导致血流动力学不稳定时，经积极物治疗仍不稳定时，如置入支架不成功，应争取时间急诊冠脉旁路移植术。冠状动脉夹层是扩张扩张冠状动脉时明显损伤的动脉内膜，造影时表现为不同程度的充盈缺损，造影剂向管腔外渗出或管腔内线状密度增高，严重的夹层已经引起前向血流减慢的夹层，可以引起急性血管闭塞，甚至急性心肌梗死甚至死亡，对于这些夹层必须及时积极处理，最好的办法是置入支架以预防急性闭塞。该患者因急性心肌梗死入院，经静脉溶栓后仍反复出现自发性胸痛，严重影响心功能。一项研究支持在STEMI之后有自发性或诱发性心绞痛的患者行导管检查以及血管重建治疗这种策略。于梗死后14天行冠脉造影检查提示左主干并三支病变的情况下，暂处理罪犯血管左主干，符合PCI指南。建议患者行冠状动脉旁路移植术，但患者及家属坚决拒绝冠脉搭桥术，故试行PCI。患者左主干开口严重狭窄，予左主干近端置入1枚物支架。术后40小时患者突发胸痛，造影提示回旋支开口急性闭塞，位于左主干支架末端。回旋支近端经球囊扩张后出现夹层，再次加重回旋支急性闭塞机会，欲行支架置入，因支架无法通过故放弃。患者发生回旋支急性闭塞原因仍考虑与左主干支架术有关，其理由：1.左主干支架术后；2.回旋支血栓发生于左主干支架末端。考虑发生原因为：1.AMI发病后，闭塞血管的血栓机化固定需要一定时间，在血栓未机化固定以前行介入治疗，易造成血栓脱落致其他血管的血栓；2.溶栓后，梗死相关动脉血栓的不断溶解；3.PCI后残留有血栓。在处理患者回旋支急性闭塞时，患者再次出现回旋支近段夹层，支架无法置入。进一步加重患者冠脉病变，严重影响心功能。术后持续低血压，与回旋支急性闭塞、冠脉夹层有关，低血压可引起冠状动脉灌注减少，加重心肌缺血，严重时可立即危及患者的生命，首选多巴胺静脉应用，一旦动脉血压升高&90mmHg,静脉给予多巴酚丁胺，逐步减少多巴胺滴注用量。逐步维持血流动力学稳定。通过抗血小板物、抗凝血治疗、改善冠状动脉血流治疗。患者病情逐步稳定。 AMI后，无论是冠脉斑块破裂本身，还是溶栓或PCI治疗，都有血小板粘附、聚集和激活，以及内源性和外源性凝血系统瀑布样激活反应，使血液呈高凝状态，易致冠脉病变处血栓形成、冠脉溶栓开通后再闭塞和支架植入后血栓形成再闭塞，因此，对所有AMI患者，只要没有禁忌症，均须给予抗血小板和抗凝治疗。****酯类的生理学作用包括通过扩张周围血管降低前负荷和后负荷，扩张冠状动脉改善冠状动脉血流，扩张侧支血管提高心内膜与心内膜的血流比率。扩张冠状动脉，尤其是斑块破裂处或毗邻处，可能对STEMI患者特别有利。可使用****酯类缓解缺血性胸痛，并作为一种血管扩张剂非常适用于STEMI合并左室衰竭、冠状动脉夹层、冠状动脉急性闭塞患者。入院时或在24小时内开始使用他汀类物可以降低住院期间病死率﹝3﹞。一项血管内超声的研究显示75mg/dl(1.95mmol/L)是斑块进展和消退的平衡点。毫无疑问他汀类物可以减少冠心病患者的硬终点。AMI无论梗死相关冠状动脉（IRCA）成功开通与否，物治疗是基础。目的是降低心肌耗氧量，增加心肌供血和灌注，限制心肌梗死面积和保护左心功能，预防心室重塑、心室扩大和心衰发生，改善预后。患者救治成功得益于1.规范的抗血小板、抗凝治疗、调脂治疗；2.密切观察病情，及时发现和处理各种心律失常；3.维持血流动力学稳定；4.PCI治疗后远端血流可达到TIMI 2级以上。为减少并发症建议：1.对于溶栓后左主干病变，如左主干远端血流达TIMI2-3级，暂缓介入手术；2.对于病情危重患者，应尽量延缓PCI手术，以利患者病情和病变的稳定，减少PCI时血栓性闭塞等并发症。 ｗｗｗ．ｚｉｄｉｒ．ｃｏｍ文献[1]Fernande-Aviles F,Alonso JJ, Castro-Beiras A,et al .Prospective randomized trial comparing a routine invasive strategy within 24 hours to thrombolysis versus ischemia-guided conservative approach to acute myocardial infarction with ST-segment elevation : the Gracia-1 trial. Lancet .In press [2] Eagle KA, Guyton RA,Davidoff R,et al .ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article .A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Update thee 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery ). Jam Coll Cardiol
146-1 310 [3]Bybee KA,et al .Effect of concomitant or very early station administration on inhospital mortality and reinfarction in patients with acute myocardial infarction .Am J Cardiol -774 LCX近端夹层远端TIMI血流2级（图4）1.LM开口处95%-99%偏心性狭窄，前向血流TIMI3级；2.LAD近端弥漫偏心90%狭窄；3.LCX 近端弥漫偏心90%狭窄；（图1）LM PCI后（图2）
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前降支及右冠完全闭塞、回旋支近段严重狭窄病变的介入治疗
日期： 来源：.cn
内容提示：术前血管造影情况：RCA开口100％闭塞，仅残留纤细侧支（图1），LM轻度狭窄，LAD发出S后100％闭塞（图2），LCX于OM1处85％局限性狭窄（图3），可见LCX未端与RCA之PD和LAD及其D形成交通支并逆行显影，由此可见，心脏的血供主要依赖于LCX。
郑州市第七人民术者:刘怀霖
袁义强助手:于力
王瑞敏病例描述:即往病史：患者，82岁，反复发作心绞痛15年，加重半年。既往有高血压、高脂血症及吸烟史。有陈旧性下壁心肌梗塞史，2004年2月来本院求治。术前血管造影情况：RCA开口100％闭塞，仅残留纤细侧支（图1），LM轻度狭窄，LAD发出S后100％闭塞（图2），LCX于OM1处85％局限性狭窄（图3），可见LCX未端与RCA之PD和LAD及其D形成交通支并逆行显影，由此可见，心脏的血供主要依赖于LCX。手术过程：使用7FJL指引导管，将BMW导丝通过LCX近段病变至LCX远端（图5），沿BMW导丝直接植入3.5×13mm Cypher select支架（图6）。14atm×10s释放（图7）。术后结果/结论：LCX病变处支架覆盖满意，无夹层及明显残余狭窄Timi血流3级（图8、图9）。图1图2图3图4图5图6图7图8图9
【 &|&&|&&|&(共有条)】
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