腹腔镜胆囊切除一个月后发现胆囊窝有可见低回声区范围..._百度宝宝知道腹腔镜胆囊切除术后生物夹脱落再次腹腔镜手术一例_论文_百度文库
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腹腔镜胆囊切除术后生物夹脱落再次腹腔镜手术一例
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请填写真实有效的信息，以便工作人员联系您，我们为您严格保密。李晋&& 刘进衡（四川省成都市青羊区第九人民医院& 四川成都& 610091）
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A【文章编号】（3-02
【摘要】 对腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)后再疼痛的原因进行多方面的探讨，其术后疼痛的原因涉及到围手术期的每个环节，完善LC术前检查,重视术中术后的每个环节是减少LC术后疼痛的关键。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术& 术后疼痛&& 因素
&&&&&&& 腹腔镜胆囊切除术(LC)是近年胆囊切除技术的一个飞跃和发展,LC以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危病人能耐受等特点,使之成为治疗胆囊良性疾患的首选治疗方法。LC成功开展在外科学上引发了一场革命,开创了微创外科的新纪元,成为是胆囊切除手术的金标准。但部分患者术后出现疼痛,与传统胆囊切除术(OC)后单一的伤口痛不同,表现方式呈多样性和复杂性[1]，且LC术后疼痛已成为腹腔镜胆囊切除术后影响病人术后恢复的主要症状，现就LC术后疼痛的类型及主要原因进行探讨。
&&&&&&& 1 器械相关因素
&&&&&&& 1.1气腹& 因腹腔镜手术的特殊操作性，在手术过程中必须用气腹构建足够的手术操作环境，CO2因其价格低廉和容易获得而成为临床上腹腔镜手术几乎唯一使用的气体。CO2是一种酸性气体，可以刺激腹腔壁层腹膜躯体神经和内脏神经引起术中和术后疼痛。CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤, 有时甚至造成全身性呼吸性酸中毒。
&&&&&&& 1.2CO2气体残留& LC术后不可避免地会有气体残留,而且手术后约有1/3的病人有右肩背部疼痛。这种疼痛多出现在术后下床活动后,持续2～3天后逐渐消失,这种疼痛在剖腹手术后是极少见的。
&&&&&&& 1.3套管大小及数目& 腹腔镜手术采用的有四戳孔法和三戳孔法,四戳孔法是标准的腹腔镜手术方法,但随着LC手术技术的提高,三戳孔法也常用。套管大小分别为10mm，10mm,5mm，5mm。国内报道有患者出现持续右肋缘下疼痛,是因为右肋缘下套管挤压肋缘所致[2]。还有认为与腹直肌损伤和取出胆囊结石时对创口造成创伤有关。
&&&&&&& 1.4与器械浸泡液的关系& LC器械浸泡液是2%强化戊二醛灭菌剂,主要成分为高纯度医用戊二醛、AED强化剂,内含戊二醛118%至212%(W/V)，消毒金属器械时需加入缓释剂(亚硝酸钠)防锈,该品对皮肤有一定的刺激性,对粘膜更是有一定的腐蚀性,未用清水冲洗干净的器械接触伤口时,皮下呈黑色,被消毒溶液误滴过伤口的患者,术后疼痛明显。因而对手术器械浸泡液的冲洗一定要彻底。
&&&&&&& 2 手术相关因素
&&&&&&& 2.1术中胆囊管残留的过长、残留结石& 胆囊三角是由胆囊管、肝总管及肝脏面组成，该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，当胆囊炎症较重时，胆囊三角常常分辨不清，极易发生误伤。手术操作时，用胆囊抓钳牵拉胆囊时，极容易将胆囊中细小的石头挤压到胆总管中，引起术后疼痛。胆囊壶腹的形态各异,因胆囊病变壶腹的形态发生变化,有时胆囊管细长，合并有胆囊壶腹形态细长，切断胆囊管时，胆囊管残留过多，并有少许泥沙样或细小结石残留，最终导致形成一个残余胆囊而引起术后疼痛。
&&&&&&& 2.2术中热灼伤& 电刀在现代手术操作中的使用是不可避免的，在分离胆囊管或胆囊动脉时,通常应用电凝钩分离,而电凝的热切割其热力损伤范围并不止于切割处,而存在一个热力辐射而范围。在热力辐射损伤范围内存在组织的变性,导致较大范围的瘢痕修复。邻近的胆囊管及胆囊动脉的肝总管及胆总管上段可受此热力辐射而损伤,损伤修复后造成胆管壁增厚,弹性丧失,扩张受限,胆道不能代偿扩张,使胆囊切除后的功能不能被尽快替代,造成胆汁流出道相对狭窄,胆汁储存相对减少。电凝切割时组织汽化的高温气体对上腹部操作区域的组织浆膜面都是一种损伤,术后易造成上腹区特别是胆囊区出现较严重的粘连[3],这也是造成术后患者出现上腹部疼痛的一个原因。
&&&&&&& 2.3术后胆瘘& 胆瘘是LC最常见的并发症。它是指胆囊管残端瘘,副肝管或迷走胆管损伤瘘,胆囊床毛细胆管渗漏等。国内外文献报道的胆囊切除术后胆瘘发生率多为0.35%-0.4%。胆囊管残端瘘常见于夹闭胆囊管不全；胆囊管残端生物夹脱落及胆囊管残端坏死；未解剖出胆囊管就用电凝钩在胆囊三角区边钩边切,切除胆囊后也未见明确胆囊管,术后出现胆瘘；胆囊大部切除术后胆囊管残端瘘。迷走肝管发生率在25%～30%,见于迷走胆管或副肝管变异更高,手术中认真解剖胆囊三角及保护完整的胆囊床是减少术后胆囊床毛细胆管渗漏的关键,切除胆囊后对胆囊床作地毯式电凝,是防止胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施。
&&&&&&& 2.4腹腔残留结石& 手术中牵引撕破,电凝损伤,胆囊管夹闭不牢及自戳孔取出胆囊用力过猛是LC术中胆囊破裂,结石遗漏入腹腔的主要原因。LC术中防止分破胆囊或取出时挤破、撕破胆囊,防止胆汁、结石漏入腹腔是预防LC术后腹腔残留结石的关键。术中游离胆囊时要认清胆床解剖层次,电凝钩钩起组织不要过多下钩需谨慎。牵引胆囊抓钳时用力要均匀,特别是胆囊充盈时,避免扭曲暴力撕拉可减少撕破的发生率。如遇胆囊结石过多、过大,应将胆囊提出腹壁先吸尽胆汁,夹碎并取出胆囊结石,必要时可扩大戳孔,以利操作。取出胆囊后应用生理盐水少量多次冲洗手术野,放置引流。
&&&&&&& 2.5术前存在胆囊之外原发病& 上腹部疼痛中大约有20%的病人存在与胆囊切除无关的原发病,如胃十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩室、心绞痛、胰腺炎等疾病。主要原因是术前询问病史及术前检查的疏漏造成。
&&&&&&& 2.6胆囊切除术后综合症& 胆囊切除术后综合症(Post-cholecystectomy Syndrome, PCS),又称胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)，是指LC术后病人原有症状仍存在或仍有慢性胆囊炎表现。随着深入研究,肝内胆管无平滑肌纤维,但从肝门处胆管开始向下都有一层排列不规则的平滑肌层,在胆道末端增厚形成Oddis括约肌。正常情况下Oddis括约肌与胆囊有协调作用,然而在胆囊切除术后使Oddis括约肌功能发生障碍,成为PCBD的主要原因。因此,术前对怀疑胆管结石的病人,除详细询问病史外应反复行B超检查,必要时可行CT、MRCP或ERCP检查,这样才可能减少PCBD的发生。
&&&&&&& 随着腹腔镜技术的不断提高,LC术后病人的住院时间越来越短,甚至可以在手术当日出院，而LC术后疼痛的产生是众多相关因素相互影响的结果。随着对其相关因素探讨的不断深入,我们有理由相信,LC术后腹痛在手术技术和其它相关技术改进后是一种可减少的并发症。传统外科模式已经发生深刻的变革，我们已经开始告别刀耕火种的年代，微创技术已经是外科发展的领路人，我们将以更开放的心态迎接挑战，刻苦钻研，通过不断进步将LC术后的并发症降至最低限度。
&&&&&&& 腹腔镜胆囊切除术(LC)是近年胆囊切除技术的一个飞跃和发展,LC以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危病人能耐受等特点,使之成为治疗胆囊良性疾患的首选治疗方法。
LC成功开展在外科学上引发了一场革命,开创了微创外科的新纪元,成为是胆囊切除手术的金标准。但部分患者术后出现疼痛,与传统胆囊切除术(OC)后单一的伤口痛不同,表现方式呈多样性和复杂性[1]，且LC术后疼痛已成为腹腔镜胆囊切除术后影响病人术后恢复的主要症状，现就LC术后疼痛的类型及主要原因进行探讨。
&&&&&&& 1 器械相关因素
&&&&&&& 1.1气腹& 因腹腔镜手术的特殊操作性，在手术过程中必须用气腹构建足够的手术操作环境，CO2因其价格低廉和容易获得而成为临床上腹腔镜手术几乎唯一使用的气体。CO2是一种酸性气体，可以刺激腹腔壁层腹膜躯体神经和内脏神经引起术中和术后疼痛。CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤, 有时甚至造成全身性呼吸性酸中毒。
&&&&&&& 1.2CO2气体残留& LC术后不可避免地会有气体残留,而且手术后约有1/3的病人有右肩背部疼痛。这种疼痛多出现在术后下床活动后,持续2～3天后逐渐消失,这种疼痛在剖腹手术后是极少见的。
&&&&&&& 1.3套管大小及数目& 腹腔镜手术采用的有四戳孔法和三戳孔法,四戳孔法是标准的腹腔镜手术方法,但随着LC手术技术的提高,三戳孔法也常用。套管大小分别为10mm，10mm,5mm，5mm。国内报道有患者出现持续右肋缘下疼痛,是因为右肋缘下套管挤压肋缘所致[2]。还有认为与腹直肌损伤和取出胆囊结石时对创口造成创伤有关。
&&&&&&& 1.4与器械浸泡液的关系& LC器械浸泡液是2%强化戊二醛灭菌剂,主要成分为高纯度医用戊二醛、AED强化剂,内含戊二醛118%至212%(W/V)，消毒金属器械时需加入缓释剂(亚硝酸钠)防锈,该品对皮肤有一定的刺激性,对粘膜更是有一定的腐蚀性,未用清水冲洗干净的器械接触伤口时,皮下呈黑色,被消毒溶液误滴过伤口的患者,术后疼痛明显。因而对手术器械浸泡液的冲洗一定要彻底。
&&&&&&& 2 手术相关因素
&&&&&&& 2.1术中胆囊管残留的过长、残留结石& 胆囊三角是由胆囊管、肝总管及肝脏面组成，该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，当胆囊炎症较重时，胆囊三角常常分辨不清，极易发生误伤。手术操作时，用胆囊抓钳牵拉胆囊时，极容易将胆囊中细小的石头挤压到胆总管中，引起术后疼痛。胆囊壶腹的形态各异,因胆囊病变壶腹的形态发生变化,有时胆囊管细长，合并有胆囊壶腹形态细长，切断胆囊管时，胆囊管残留过多，并有少许泥沙样或细小结石残留，最终导致形成一个残余胆囊而引起术后疼痛。
&&&&&&& 2.2术中热灼伤& 电刀在现代手术操作中的使用是不可避免的，在分离胆囊管或胆囊动脉时,通常应用电凝钩分离,而电凝的热切割其热力损伤范围并不止于切割处,而存在一个热力辐射而范围。在热力辐射损伤范围内存在组织的变性,导致较大范围的瘢痕修复。邻近的胆囊管及胆囊动脉的肝总管及胆总管上段可受此热力辐射而损伤,损伤修复后造成胆管壁增厚,弹性丧失,扩张受限,胆道不能代偿扩张,使胆囊切除后的功能不能被尽快替代,造成胆汁流出道相对狭窄,胆汁储存相对减少。电凝切割时组织汽化的高温气体对上腹部操作区域的组织浆膜面都是一种损伤,术后易造成上腹区特别是胆囊区出现较严重的粘连[3],这也是造成术后患者出现上腹部疼痛的一个原因。
&&&&&&& 2.3术后胆瘘& 胆瘘是LC最常见的并发症。它是指胆囊管残端瘘,副肝管或迷走胆管损伤瘘,胆囊床毛细胆管渗漏等。国内外文献报道的胆囊切除术后胆瘘发生率多为0.35%-0.4%。胆囊管残端瘘常见于夹闭胆囊管不全；胆囊管残端生物夹脱落及胆囊管残端坏死；未解剖出胆囊管就用电凝钩在胆囊三角区边钩边切,切除胆囊后也未见明确胆囊管,术后出现胆瘘；胆囊大部切除术后胆囊管残端瘘。迷走肝管发生率在25%～30%,见于迷走胆管或副肝管变异更高,手术中认真解剖胆囊三角及保护完整的胆囊床是减少术后胆囊床毛细胆管渗漏的关键,切除胆囊后对胆囊床作地毯式电凝,是防止胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施。
&&&&&&& 2.4腹腔残留结石& 手术中牵引撕破,电凝损伤,胆囊管夹闭不牢及自戳孔取出胆囊用力过猛是LC术中胆囊破裂,结石遗漏入腹腔的主要原因。LC术中防止分破胆囊或取出时挤破、撕破胆囊,防止胆汁、结石漏入腹腔是预防LC术后腹腔残留结石的关键。术中游离胆囊时要认清胆床解剖层次,电凝钩钩起组织不要过多下钩需谨慎。牵引胆囊抓钳时用力要均匀,特别是胆囊充盈时,避免扭曲暴力撕拉可减少撕破的发生率。如遇胆囊结石过多、过大,应将胆囊提出腹壁先吸尽胆汁,夹碎并取出胆囊结石,必要时可扩大戳孔,以利操作。取出胆囊后应用生理盐水少量多次冲洗手术野,放置引流。
&&&&&&& 2.5术前存在胆囊之外原发病& 上腹部疼痛中大约有20%的病人存在与胆囊切除无关的原发病,如胃十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩室、心绞痛、胰腺炎等疾病。主要原因是术前询问病史及术前检查的疏漏造成。
&&&&&&& 2.6胆囊切除术后综合症& 胆囊切除术后综合症(Post-cholecystectomy Syndrome, PCS),又称胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)，是指LC术后病人原有症状仍存在或仍有慢性胆囊炎表现。随着深入研究,肝内胆管无平滑肌纤维,但从肝门处胆管开始向下都有一层排列不规则的平滑肌层,在胆道末端增厚形成Oddis括约肌。正常情况下Oddis括约肌与胆囊有协调作用,然而在胆囊切除术后使Oddis括约肌功能发生障碍,成为PCBD的主要原因。因此,术前对怀疑胆管结石的病人,除详细询问病史外应反复行B超检查,必要时可行CT、MRCP或ERCP检查,这样才可能减少PCBD的发生。
&&&&&&& 随着腹腔镜技术的不断提高,LC术后病人的住院时间越来越短,甚至可以在手术当日出院，而LC术后疼痛的产生是众多相关因素相互影响的结果。随着对其相关因素探讨的不断深入,我们有理由相信,LC术后腹痛在手术技术和其它相关技术改进后是一种可减少的并发症。传统外科模式已经发生深刻的变革，我们已经开始告别刀耕火种的年代，微创技术已经是外科发展的领路人，我们将以更开放的心态迎接挑战，刻苦钻研，通过不断进步将LC术后的并发症降至最低限度。
参 考 文 献
&&&&&&& [1]保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理[J].肝胆外科杂志,):432-433.
&&&&&&& [2]Hazinedaroglu SM, Kayaoglu H A, At es Y, et al. Int rap erit onealbu pivacaine f or post operat ive pain relief after laparoscopiccholecyst ectomy[J] . Pain Med, 9- 541.
&&&&&&& [3]E smat ME, Elsebae M M, Nasr M M, et al . Combined l ow pressure pneumoperit oneum and int raperitoneal in fus ion of normals aline f or redu cing s houlder tip pain foll owin g laparos copic cholecyst ectomy[J] . World J S urg, 69-1973.
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腹腔镜胆囊切除术钛夹与生物夹哪个比较好
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都差不多,能夹住不掉就OK.钛夹便宜,以后也能做核磁共振,虽然金属影响成像,生物夹贵,但是毕竟是新产品,以后啥样谁也没经验.
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目的：探讨在腹腔镜胆囊切除术（LC）中应用普通丝线，不增加任何特殊器械，在腹腔内结扎胆囊管和胆囊动脉的安全性和可靠性。方法：分析2003年1月至2005年7月，我院为128例患者行无钛夹LC的临床资料。结果：128例患者于术后4～5d出院，无并发症发生。结论：LC术中普通丝线取代钛夹结扎胆囊管和胆囊动脉，安全、可靠、经济。避免体内金属异物残留。
目的探讨在腹腔镜胆囊切除术（laporoscopic cholecystectomy，LC）中应用作者自行研制的腹腔镜多功能夹持钳以丝线取代钛夹和生物夹结扎胆囊管和胆囊动脉的安全性和可行性，评价该器械的临床应用价值。方法从2006年1月至2007年3月间，应用腹腔镜多功能夹持钳施行腹腔镜胆囊切除术105例。结果全部手术均获成功，无一例中转开腹，术后无并发症发生。手术时间18～165min，平均44min。住院4～7d，平均4．6d。结论在LC术中应用腹腔镜多功能夹持钳以丝线取代钛夹和生物夹结扎胆囊管和胆囊动脉是安全、可行的；本新型器械与现有缝合打结器械相比．能有效降低利用丝线结扎组织的难度，提高打结效率，具有很高的推广应用价值.
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目的讨论腹腔镜胆囊切除术中用丝线代替钛夹及生物夹的临床应用效果。方法回顾分析300例腹腔镜胆囊切除术中使用丝线代替钛夹及生物夹的临床应用资料。结果300例手术均获成功，术后无出血、胆瘘、胆道术后综合征等并发症。结论腹腔镜胆囊切除术中用丝线代替钛夹及生物夹，具有减少胆道术后综合征的发生、避免医源性异物等优点。手术方法安全、可靠、可行。
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