标题:对中医药治疗慢性乙型肝炎的一点认识
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日期: 15:38:33
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　　[摘要] 中医药在我国慢性乙型肝炎的治疗中占有重要地位，如何评价其确切疗效有待于进一步研究。对中医药疗效的评价不适宜单纯使用化验指标，应重点关注对生活质量和生存时间的评价。辨证论治是中医学的基本特点，但辨证分型不能代替辨证论治。中医药治疗慢性乙型肝炎，应该抓住核心病机，辨病论治与辨证论治相结合。从中医学角度，慢性乙型肝炎的病位在脾，核心病机是由虚损导致的积聚。
　　[关键词] 乙型肝炎，慢性;中医学;中医病机;辨证论治
　　慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是全球性疾病，全球慢性HBV感染者超过4亿，每年有近100万的CHB患者死于HBV长期感染导致的肝硬化和肝癌[1]&#x 年 Blumberg 等发现的所谓&澳大利亚抗原&，正式开启了乙型肝炎的研究历史，1974年正式命名了乙型肝炎[2]，而实际上人类应该在很早以前就开始了对CHB的治疗，只不过当时缺乏对CHB的系统认识。中医药在治疗CHB方面积累了丰富的经验，目前在CHB的治疗中，中医药仍发挥着巨大的作用，尤其在抗肝纤维化等方面呈现出一定的优势。然而，因中医药学自身的特点所限，很难开展严格的循证医学研究，中医药在CHB的治疗中应如何定位、存在何种优势与缺陷等许多问题亟待认真思考。
　　1如何评价中医药在CHB治疗中的作用CHB是一种历史悠久的病种，在发现HBV之前中医药就已开展了治疗本病的大量实践，并积累了一定的经验。但在循证医学时代，对如何评价中医药治疗CHB的疗效及在治疗中的作用，则存在不同的观点。而且中医药治疗中缺乏严格设计的前瞻性随机对照研究，很难用当前公认的标准证明中医药的疗效。目前中医界虽已开展了一些设计较为严格的前瞻性随机对照研究，并证明了中医药在保肝、降酶、退黄和抗肝纤维化等方面有较为确切的疗效，较单纯西药治疗具有一定的优势，但在设计和质量控制方面往往存在一定的瑕疵[3-5]。循证医学的评价标准似乎成了当前中医药治疗CHB临床研究的瓶颈，这一问题，值得我们认真反思。
　　CHB病程较长，往往经历从CHB到肝硬化再到肝癌或肝衰竭的漫长过程。在如此漫长的病程中，单纯依靠针对病原的抗HBV治疗肯定是不能解决全部问题的。而中医学的一大特点是辨证论治，也就是根据患者某一阶段的疾病特殊性制定相应的、特异的治疗方法。而且在中医的治疗过程中往往同时包括对患者的饮食和生活习惯的指导及心理干预等。中医辨证施治的过程较目前西医倡导的个体化治疗更为灵活、全面。这是中医药治疗的灵魂所在，如果抛弃了辨证施治的灵魂，而仅仅追求相对稳定的干预因素，则必然不能很好地发挥中医药自身的优势，同时，这也是违背伦理学原则的。因此灵活多变的干预因素是中医药研究中影响疗效评价的一大因素。
　　同时，循证医学的灵魂在于尊重证据。对于CHB，我们须要认真思考什么样的证据才是&金标准&。笔者认为，患者的生存时间和生活质量应当是临床研究的&金标准&，而在目前中西医开展的临床研究中，基本未按照&金标准&进行的循证医学评价。临床研究都是以HBV载量、肝功能等替代指标作为评价标准，但短期内对上述指标的改善是西医的长项，却是中医药治疗的短板。临床经验告诉我们，中医药的优势在于改善患者的长期预后，提高生活质量，延长生存时间。以抗病毒治疗为代表的西医治疗方法能否改善患者生存状态和生活质量目前尚无定论，而且也存在卫生经济学的问题，给患者造成巨大的经济负担，同时也在心理上给患者造成很大压力。另外，抗病毒治疗导致的HBV变异是否会造成灾难性的后果，目前还不能定论。
　　综上所述，对中医药治疗CHB的作用应该客观评价，而评价的方法应当是基于中医学的特点，制定出对患者的生活饮食习惯、精神调节和运动等方面相对统一的干预措施，并在此基础上根据辨证论治原则，采用灵活的治疗方药。通过以死亡为终点事件的长周期、大样本的系统临床观察，得出符合循证医学标准的结论，以此证明中医药治疗CHB的确切疗效。当然，开展这样的研究，需要大量的人力物力，甚至几代人的努力，且须要克服重重困难。但短周期的、以病毒载量等替代指标为标准的临床研究，无法证明中医药的确切疗效，更不能评判中西医治疗方案的优劣。
　　2对辨证分型论治的反思中医学提倡辨证论治，但从不反对辨病论治，且辨证论治应该是在辨病论治的前提下进行的。目前对CHB的辨证论治，基本上沿用辨证分型的模式，即将CHB分为若干证型进行论治，如肝郁脾虚、湿热中阻等证型。中华全国中医药学会内科肝病专业委员会提出的5种分型受到大多数业内专家的认可，目前仍被作为行业标准[6]。但在具体应用中，各个单位又有不同的分型方法和标准，在具体操作中存在一定的主观随意性。从临床实践来看，辨证分型只是对CHB中医证型的一种大致分类，从中医学角度CHB多为虚实夹杂，以复合证型为主，单一证型所占比例较小，因而机械地运用辨证分型不符合临床实际情况。辨证分型与辨证论治有质的不同，不能代替，更不应该取代辨证论治[7]。
　　近年来，对CHB辨证分型的客观化进行了大量的研究，研究者通过观察不同证型患者各种理化指标的检查结果试图发现规律性的物质基&#x]。虽然在这方面发表了大量的文章，但目前似乎并无令人信服的结论。这首先是由辨证分型的临床可操作性差造成的。尽管目前对辨证分型的标准进行了一些限定性描述，如某证型的主症应具备什么特点，次症应具备什么特点，但总体上舌、脉和症状的把握受主观因素的影响，对患者的辨证结果往往很难统一。在无法解决辨证分型可重复性的前提下，一切客观指标的分析都缺乏充分的立足点。另外，单个患者往往表现为多种单一证型组合而成的复合证，很难按确定的单一证型进行分类。
　　目前CHB辨证分型存在的最大问题是缺乏充分的理论基础。由同一种病原体感染造成的CHB，其临床表现为何可分为多个证型?其产生基础是什么?目前在中医药治疗CHB的临床研究中，大家都不同程度满足于辨证分型，而放弃了对核心病因病机的探究。目前教材中将CHB的中医病因笼统称为&湿热疫毒&，至于感染湿热疫毒后为何可以长期无症状，为何能出现多种不同的证型，又如何发展为肝硬化、肝癌，基本没有一种可以自圆其说的理论。
　　CHB核心病因病机的研究和辨病论治的核心规律是我们应当认真研究的。
　　中医所说的&证&，归根结底是对疾病临床表现的高度概括。CHB缺乏明显的特异性症状，主要表现为不同程度的乏力等非特异性表现，进入失代偿期肝硬化可以表现为臌胀、呕血、便血等症状。而之所以将CHB的临床表现分为若干证型，是由多重因素造成的，如疾病的不同分期、体质因素、合并症、心理状态和营养状况等。中医辨证的&证&其实是CHB在多种混杂因素下呈现的结果。如果研究中忽略了混杂因素对辨证造成的巨大影响，则辨证结果就会纷繁复杂。如果能够在临床研究中认真分析各种混杂因素的影响，则有可能将CHB核心病因病机的演变规律挖掘出来。
　　3对CHB核心病因病机规律的认识回顾中医药治疗CHB几十年的研究历程，有一点非常值得我们反思，那就是忽视了中医基础理论的研究和对核心病因病机的探究。临床医生和研究者不同程度地受到西医研究结果的影响，研究思路西医化。反观西医对CHB的认识过程，对HBV的认识和抗病毒方案的提出是CHB研究划时代的成果，极大地推动了诊治技术的发展。目前已基本明确，HBV的不断复制和机体的免疫耐受是造成CHB的2个核心要素，按照中医学理论，也就是&邪气&与&正气&的关系。如果能够运用中医学理论，将CHB的核心病因病机分析清楚，并通过临床试验证明中医药的确切疗效，必然也会促进中医药治疗CHB的根本性进步。关于CHB的核心病因病机，有几个问题必须搞清楚。
　&#x CHB
　　的中医病位 中医学的理论基础为脏象传染病信息 2012 年 6 月 30 日 第 25 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 25, No. 3, June 30, 2012学，而脏象学并非基于解剖学，而是运用&审外以知内&的抽象思辨形成的五大功能系统。因此，中医脏象学的五脏和基于解剖学的心、肝、脾、肺和肾毫无关系。西医的发展主要得力于解剖学的发展，是以解剖学为基础的。但中医学的五脏为基于抽象思维的功能系统的指代符号，并非完全指代其解剖学概念，因此在中西医汇通时出现了诸多质疑。如果离开了脏象学或将脏象学与解剖学混淆，中医学将不复存在。
　　近半个世纪以来，西医学在中国由附属地位变为主流，中医学则恰恰相反，这种主客易位使西医解剖学概念深入人心，而中医脏象学理论由于本身基于抽象的思辨越来越不易被现代人接受。中医学越来越受到西医学的影响，脏象学的理论变得越来越面目全非、支离破碎。如果以西医生理学的理论去牵强附会地解释中医脏象学，会导致很多概念的混淆。
　　中医脏象学的肝与西医解剖学的肝脏截然不同，如将二者混为一谈则治疗肝病的理论基础就会非常混乱。西医解剖学肝脏的功能实际上包括中医脏象学脾的范围，而中医脏象学中的肝近似于西医解剖学的神经系统。因此，CHB的病位从中医学角度应定位在&脾&。
　&#x CHB
　　的中医病名 多年来行业内CHB的中医病名多集中为&黄疸&、&臌胀&和&胁痛&等，而这些病名仅能反应疾病过程中某一阶段的症状，很难反应完整的病机传变规律。近年来又有学者提出&肝瘟&和&肝着&等，而这2个病名在中医学中已有其特定的内涵，且与CHB毫无关系，有&张冠李戴&之嫌。中医学中&虚劳&和&积聚&比较符合本病的特点。《金匮要略》曰&夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。&可见虚劳可全无症状，与正常人相似，而仅能从脉象辨识。随着病情的进展，CHB多经历肝纤维化阶段而发展为肝硬化或肝癌，其最终结局多为积聚。《难经&五十六难》曰&脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。&《难经》对痞气的描述非常吻合CHB的临床表现及病机传变规律。隋代巢元方已认识到虚劳可致积聚，并提出了&虚劳积聚&的病名。虚劳积聚作为一个单独的病名非常符合CHB的病机特点和临床表现。但虚劳积聚仍为一大类疾病，若再结合CHB的病位在中医学的&脾&，就比较具体了，因此笔者建议将CHB的中医病名定为&脾劳积&。
　&#x HBV
　　的中医病因属性 目前对HBV的生物学特点、基因型和感染途径等的研究已经比较清楚。
　　HBV的主要感染途径有血液传播、母婴垂直传播和性传播等，感染过程与中医学的七情无关，故本病不属于内伤，其感染途径应为外感。中医学的外感因素包括戾气、杂气和六淫等。
　　HBV的感染与自然界的气候变化无明显关系，不属六淫。按照吴又可的《瘟疫论》，病原体可以分为戾气和杂气，戾气是指可造成具有强烈传染性的烈性传染病的病原，属暴戾之气，从临床上看，HBV不属于此种情况。以此推理，HBV似应归于&杂气&，但其属性则应结合临床进一步推理。
　　若用五行或六气理论对HBV的属性进行归类，根据慢性HBV感染的临床特点，大致应属湿邪范畴。
　　其理由如下：
　　①本病缠绵难愈，符合湿邪特点。
　　②本病主要伤脾，与湿邪相应。《灵枢&贼风》曰&：尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去，&&有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏&&&。从《内经》此段文字来看，与CHB的临床特点非常相似。&尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去&，应为人感染HBV后免疫耐受阶段，所谓&故邪留而未发&，即后世所谓&伏邪&。此类患者若&卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时&则会发病，甚至仅仅因为&志有所恶，及有所慕，血气内乱&等七情所伤，也会发病。
　　综上所述，
　　HBV从中医学角度看，应属&湿气&，慢性感染多因婴幼儿五脏未定，形气未充，则邪气藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去，成为&故邪&。
　　再遇外感六淫、内伤七情和饮食等因素，新邪和故邪两气相搏，则可发病。故邪伏藏，又属湿邪黏腻难除，故久病不愈。以上经典中医理论，基本上和现代医学对HBV复制和机体免疫耐受的认识相通。
　　4结 语近年来，中医药治疗CHB在基础和临床方面开展了大量工作。基础研究方面主要开展了中药抗病毒、抗肝纤维化和免疫调节等研究，但试验设计与临床实践有很大距离，今后在研究中应加强基础研究与临床实践的转化。临床研究中中医辨证结果的客观性及研究方案的设计不够严格，导致研究结果缺乏较高可信度。目前，基础和临床研究中存在的最严重的问题是缺乏对核心病因病机的认识，干预方案在根本上偏离了中医药学的基本原则。对CHB中医核心病因病机的研究应该给予足够的重视，否则仅仅从技术和设计方案上改进只是舍本逐末，很难体现中医药的治疗优势。临床研究中应重视对中医古代文献的挖掘，并从中发现具有指导性的理论和成功经验。充分发挥中医药的优势，结合现代医学技术和方法，一定能逐步提高中医药治疗CHB的疗效。
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