CT引导下射频消融治疗肺癌
来源：好医生网站
　　首都医科大学宣武医院胸外科& 首都医科大学肺癌诊疗中心& 支修益& 刘宝东
　　肺癌是对人类健康危害最大的恶性肿瘤，是我国恶性肿瘤死亡的首位原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%。肺癌治疗效果与病理类型和临床分期有关，Ia期非小细胞肺癌手术切除后10年生存率可高达92%[1]。临床上部分早期非小细胞肺癌因高龄、心肺功能差等原因不能耐受手术切除，而放疗、化疗等保守治疗未能取得满意的治疗效果。因此寻找一种新的替代疗法最大限度地破坏肿瘤组织，就显得颇为重要。CT引导下射频消融（radiofrequency
ablation，RFA）作为一种局部微创治疗手段，已显示出良好的疗效和安全性[2]，日益受到重视。在2009年第45届美国临床肿瘤协会年会ASCO及第13届世界肺癌大会WCLC上，来自美国、欧洲、日本及中国的肺癌研究者分别报告了CT引导下射频消融治疗不能手术切除的早期肺癌临床疗效，结果令人鼓舞。
　　1.工作原理
　　RFA是对靶区施以频率200~500KHz的射频电流，使局部组织内极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产生热能。射频消融的关键是治疗温度，局部组织温度升高到39~40℃可导致细胞停止分裂，41~42℃可杀死细胞，45~50℃超过5分钟，细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固性坏死，80~90℃时，可即刻杀死局部细胞，射频消融通过测温反馈，使计算机自动控制在最佳温度50~100℃范围内，防止组织加热超过100℃沸腾产气，超过115
℃产生焦化炭化而影响治疗。射频消融可使靶区周围的血管组织凝固，形成一个反应带，使之不能继续向靶区供血。由于肿瘤组织的电流密度比肺泡组织高，产热效应高，加上正常肺组织阻止热传导，形成一定的“保温效应”，而热量容易在肿瘤组织内蓄积，因此应用RFA治疗肺部肿瘤时对正常肺组织损伤较小，非常适合于肺部肿瘤的局部治疗[3]。
　　2.适应证
　　（1）射频消融可以达到根治性效果：早期周围型肺癌，肿瘤为单发，直径小于3cm，因医学原因（高龄、心肺功能不全等）不能耐受开胸肺切除手术，或者因个人、宗教等原因拒绝接受手术治疗的；
　　（2）姑息减瘤效果：肿瘤外侵或播散转移丧失手术切除机会的中晚期肺癌，射频消融以姑息减瘤为目的，作为综合治疗的一线手段；对于放、化疗后肺部肿瘤局部进展或复发的二线补救治疗；
　　（3）肺部转移瘤：可以针对转移瘤逐一灭活。
　　3.禁忌证
　　（1）中心型肺癌临近大血管、大气道；（2）伴有广泛肺外转移的晚期肺癌；（3）有严重合并症、身体状况较差 (ECOG PS &
2)；（4）肺部合并有急性感染性病变；（5）凝血功能障碍、血小板减少。但是，一些肿瘤中心已经常规进行肺癌的射频消融，并认为肺癌的射频消融没有真正的限制或者禁忌证[4]。
　　4.临床应用
　　目前RFA治疗肺癌有几种引导途径，包括开胸手术中、胸腔镜手术中、CT引导下经皮穿刺及CT引导下经支气管镜肺肿瘤射频消融。本文重点介绍CT引导下射频消融。
　　CT引导下经皮穿刺是最微创的RFA治疗方法，也是定位最准确，最能直接观察RFA治疗效果的方法手段。CT引导下RFA治疗肺癌是在局麻下进行，通过CT三维重建图像可以精细调整射频电极在肿瘤内的位置，以达到最佳的RFA治疗效果，治疗后重复CT扫描可以及时发现气胸、出血等早期并发症并能及时处理。
　　CT引导下经支气管镜肺肿瘤射频消融是一项新技术（2009年8月第13届世界肺癌大会），日本学者使用可以通过支气管镜活检孔的微型冷电极，电极顶端呈串珠样（如下图），不同数量的串珠电极具有不同的射频功率，根据病灶大小、位置灵活选用不同电极，如下图。共对12例62~84岁不能耐受手术的期肺癌患者进行了17次CT引导下经支气管镜肺肿瘤射频消融，随访5~31个月，所有病例均存活，无严重并发症发生，除1例病变进展外，其余11例病灶均缩小或稳定。作者认为CT引导下经支气管镜肺肿瘤射频消融适合于不能耐受手术切除早期肺癌进行局部控制。
　　1.并发症
　　肺癌的CT引导下经皮射频消融的并发症与CT引导下肺活检相类似，包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等，绝大多数较轻微，仅个别需特殊处理。治疗相关死亡的报道很少，一项对2004以前经皮穿刺肺肿瘤RFA调查的研究报道，全球近500例治疗中仅发生2例死亡[5]，主要死因为治疗后的肺部感染[6]。
　　气胸：多为电极针穿刺所致，高龄、肺气肿和肿瘤部位深者更易发生，可发生在术中或术后。大宗病例统计气胸发生率在4.5%~61.1%之间[7]，需要放置引流管者不超过20
％[8]，大部分可以自行吸收。根据CT三维重建图像仔细设计射频电极穿刺径路，穿刺时瞩患者屏气，应用CT导向装置，一次命中靶点，避免多次穿刺肺组织，可预防气胸的发生[9]。
　　胸腔积液：大宗病例统计胸腔积液发生率平均13.4%[7]，大部分可以自行吸收，与胸膜刺激和胸膜反应有关。
　　发热：RFA术后约70%的患者出现发热，大多为低热。肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过39℃，可术后应用抗生素预防肺部感染，多于1周之内降至正常。发热与肿瘤病灶发生凝固坏死，机体吸收有关。
　　血痰：与穿刺损伤细支气管或者治疗后细支气管组织炎性反应有关，可给予止血对症治疗。
　　胸痛：RFA治疗过程中出现胸痛多因电极针靠近胸膜，过高的温度刺激壁层胸膜感觉神经末梢所致，发生率约9%[7]。穿刺前应考虑RFA电极打开后的位置，尽量距离壁层胸膜有一定距离，如肿瘤靠近壁层胸膜，于RFA电极穿刺前应用利多卡因浸润麻醉局部胸膜可有效减轻治疗中的胸痛。
　　2.疗效
　　近期疗效：RFA对肺癌包括转移性肺癌（直径在0.3~8cm间，平均小于5cm）的一次完全缓解率在38%~69.57%之间，二次完全缓解率在18.75%~25
%之间，总有效率多数超过70%。几个大宗研究报道RFA治疗后的复发率为35%~50%。而一项单中心前瞻性研究的局部控制率1.5年是93%[10]。只要病灶不侵犯肺门、气管等重要脏器，经过多次治疗大多都能达到完全灭活肿瘤组织。
　　远期疗效：目前大多数研究是回顾性少量病例的研究报告，
I期非小细胞肺癌的1年生存率63%~85%，2年生存率55%~65%和3年生存率15%~46%[7]。
　　一项多中心前瞻性临床研究，对106例肺癌患者共183个肿瘤进行经皮RFA治疗肺癌，其中33例为非小细胞肺癌（NSCLC），53例为直肠癌肺转移，20例为其他部位转移恶性肺癌，所有患者均不适合外科手术切除和放、化疗治疗，故所有患者均接受了CT引导下经皮RFA治疗，99％的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡事故，88%的患者出现完全缓解。非小细胞肺癌RFA后1年和2年生存率分别为92％和73％，其中Ⅰ期非小细胞肺癌2年生存率高达92％，另外，对于肺转移癌，RFA也取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1年和2年生存率分别为91％和68％；其他恶性肿瘤肺转移1年和2年生存率分别为93％和67％[11]。
　　意大利比萨大学M.C.
Ambrogi教授于2009年8月在第13届世界肺癌大会上报道了及超声引导下经皮肺穿刺射频消融治疗仪期肺癌的长期随访结果。入组标准为肿瘤直径≤5cm不能接受手术治疗的期肺癌，距离大血管和支气管＞1cm。2000年至2008年间共有55例期肺癌患者接受射频消融治疗，其中期43例，期12例，肿瘤直径1.1~4.7cm，平均2.6cm，年龄40~86岁，平均74岁。治疗后第1、3、6个月，之后每6个月进行胸部CT扫描评价肿瘤情况。结果全组无治疗相关死亡，发生气胸9例（11.8%），其中4例需胸腔闭式引流，3例出现少量胸腔积液，2例出现轻微咳血。5例发生治疗时局部疼痛，于治疗结束后缓解。平均随访40.7个月，肿瘤局部控制率为64.8%，1、3、5年生存率分别为86%、49%、33%。作者认为经皮穿刺肺肿瘤射频消融具有很好的安全性，治疗效果令人鼓舞。有必要进行前瞻性临床研究以比较射频消融与其他微创局部治疗手段对不能耐受手术切除早期肺癌的治疗结果。
　　射频治疗后局部复发率明显低于其他疗法，仅为11.2%左右，RFA联合放化疗可显著延长患者的生存期，有效降低肺癌的局部复发率，改善病人的功能状态[7]。在一项对比单纯放疗与放疗联合射频消融针治疗24例不能手术的I期非小细胞肺癌的研究中[12]：2年和5年的累积生存率为50%和39%。研究者认为，当肿瘤放疗时，氧在放射破坏DNA并杀死肿瘤细胞方面是不可或缺的，因此放疗对肿瘤边缘的富氧细胞非常有效，但是放疗对肿瘤中心区的乏氧细胞效果较差，这部分肿瘤细胞通过加热（射频消融）可以杀死，因此二者具有互补作用，RFA联合放疗可以增加治疗效果。
　　3.疗效评价
　　射频消融导致肿瘤坏死和炎症反应，治疗范围往往超过肿瘤本身。影像学上肿瘤范围短时增大，随着时间的推移范围慢慢缩小[13]。由于坏死组织要经过一段时间吸收，甚至一直存在，临床上难以用手术切除的标准，甚至用放化疗的疗效标准去评估消融的疗效。
　　CT：CT图像仅能显示病变的形态学变化，RFA治疗后早期肺部肿瘤并不能显著缩小甚至完全消失。因此不能仅凭形态学变化判定RFA疗效。
　　①CT即时改变：治疗后即时改变表现为CT值减低，病灶增大，原因在于癌肿组织在加热过程中产生的微小气泡使原来较均匀的高密度病灶出现蜂窝状低密度影，周边还同时出现磨砂玻璃样反应带，由于加热后正常组织的渗出所致。
的近期改变：RFA后1-3个月内病灶增大，3个月后病灶逐渐缩小，呈低密度改变。如治疗病灶没有明显缩小，增强CT扫描后CT值没有变化也提示治疗有效。如果增强CT扫描CT值增强15
HU，说明局部有残留，需要进行二次RFA。RFA后约24%-31%的病例可以出现空洞样改变[14]。建议评估疗效以RFA治疗后1个月的肿瘤大小为基线进行评估。
　　肿瘤标志物：CYFRA21-1、CEA、NSE是肺癌最有诊断价值的肿瘤标志物，其表达水平对肺癌的诊断、监测、治疗均有重要参考价值。RFA治疗后肿瘤标记物水平多有明显下降，如随访过程中肿瘤标记物再次升高，应高度警惕肿瘤复发或转移的可能，如确定为肿瘤局部复发，可再次行RFA治疗。
　　免疫功能：通过检测T/B淋巴细胞亚群和NK细胞指标，监测患者在RFA前后免疫功能的变化。
　　FDG-PET和PET-CT：FDG-PET比增强CT扫描判定疗效更为准确[15]。通过比较RFA治疗前后肿瘤组织代谢情况的变化，可以准确判断RFA近期治疗效果。通过观察RFA治疗后肿瘤组织内不同区域的代谢情况和SUV值变化曲线，可以对随后进一步的外放疗或再次RFA治疗提供更加精确的治疗靶区。
　　病理：对RFA治疗后的病灶穿刺活检取得病理学结果，通过肿瘤组织的凋亡和坏死等病理学改变，可得到判断疗效的直接证据。射频消融后3个月内细针活检，肿瘤坏死，玻璃样变，纤维化瘢痕形成，炎性细胞浸润[9]。
　　生活质量：RFA治疗后，大部分患者的相关症状如咳嗽、疼痛、气促、疲劳等减轻，ECOG PS评分提高，生存质量明显改善。
　　4.疗效影响因素
　　RFA治疗肺癌的疗效与组织学类型无关，而与病灶的大小及位置关系较密切[16]。
　　大小：直径小于5cm、尤其是小于3cm的周围性肿瘤，一次治疗可使癌肿组织完全毁损，达到根治性效果。对于直径大于5cm的病灶，需采用多针穿刺多层面治疗，使凝固坏死区域相互叠加，才有可能使整个病灶得到较为彻底的治疗。
　　位置：周围型（距离肺门大于2cm）肺癌疗效比中心型肺癌好，主要原因是周围型特别是孤立性肿瘤，治疗风险较小，肺组织的保温效果明显，肿瘤组织可以获得足够的热量。而中心型肺癌肿块位于肺门大血管，血流速度较快，带走大量热量，也是造成肿瘤内热量不易蓄积，难以形成凝固性坏死；其次是中心型肺癌肿块较大，射频时难以一次全面彻底毁损；再次是部位较深的肿瘤，考虑到操作安全的原因，射频针刺入深度不够而导致消融不彻底，因此需要配合放疗。
　　肺转移瘤多为病灶大小不一的多个转移瘤，因此只能选择其中较适合的病灶进行RFA治疗。RFA治疗仅能作为一种减瘤手术，还需要配合全身治疗。一般来说一侧肺病灶总数少于3个并且总直径&10cm效果较好[16]，结肠直肠癌的肺转移瘤治疗效果更好。
　　RFA治疗范围：与外科切除肿瘤的原则一样，射频治疗的凝固坏死区最好超过肿瘤边缘0.5-1cm，以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分。会使正常肺组织与肿瘤间形成一凝固带，确保无瘤生长区，防止肿瘤复发[17]。
　　射频电极：目前应用最多的是锚状电极和冷电极，都能产生大约5cm
的凝固性坏死灶。锚状电极是将弹性良好的多个细针状电极置于14～19号穿刺针鞘内制成同轴共壳电极，导入肿瘤组织后，通过针柄上的推进装置，将电极推出针壳，展开排成锚状阵列，从而扩大了消融范围；冷电极为中空双腔设计，采用内冷却，通过电动压力泵循环冷却水至针尖，降低针尖温度，防止针尖附近组织干燥和炭化从而降低阻抗，这样产生了更大、更有效的凝固坏死灶。CT引导下RFA治疗时，考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择锚状射频针以便出针后固定肿瘤，减少射频针对肺的副损伤。
　　综合治疗：不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗是同步化放疗。由于存在放射不敏感或放射抗拒的肿瘤细胞，放疗往往不能完全杀灭局部肿瘤细胞，而RFA治疗是利用高温毁损局部乏氧肿瘤细胞，因此RFA和放疗联合可明显提高局部控制率。
　　对存在纵隔和远处转移的患者需要全身治疗，包括化疗和靶向治疗。RFA治疗后能迅速减轻肿瘤负荷，肿瘤负荷的减轻可为后续的放化疗和靶向治疗创造有利的条件，有利于提高化放疗及靶向治疗等综合治疗的疗效。肺部肿瘤RFA治疗要视患者的一般情况、临床分期和EGFR检测情况，同化疗、放疗、靶向治疗和中医药治疗等手段结合治疗。特别是对于高龄早期非小细胞肺癌患者，RFA作为一种局部物理靶向治疗手段，能够获得满意的局部控制率，结合EGFR-TKI分子靶向药物治疗，可以获得更为满意的临床疗效。
　　综上所述，RFA治疗肺癌具有局部微创、安全、可靠、可以重复进行等优点，有望成为不能接受手术治疗的早期周围型肺癌的首选治疗方法[7]，对于中晚期肺癌，与放化疗或靶向治疗联合应用可以提高生活质量，延长生存期。
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服务信箱：.cn射频消融术解析 肿瘤宜分型综合治疗
冯威健教授介绍说，肿瘤射频消融术是近年兴起的实体肿瘤的微创治疗新技术，能使患者免除开刀之苦。与传统治疗相比，它具有疗效高、创伤小、痛苦小、恢复快、无后遗症、无风险、适应症广等优点，被国内外专家誉为绿色治疗技术。 记者问：什么是射频消融术? 专家答：射频是一种频率达到每秒15万次的高频振动。人体是由许多有机和无机物质构成的复杂结构，体液中含有大量的电介质，如离子、水、胶体微粒等，人体主要依靠离子移动传导电流。在高频交流电的作用下，离子的浓度变化方向随电流方向为正负半周往返变化。在高频振荡下，两电极之间的离子沿电力线方向快速运动，由移动状态逐渐变为振动状态。由于各种离子的大小、质量、电荷及移动速度不同，离子相互磨擦并与其它微粒相碰撞而产生生物热作用。由于肿瘤散热差，使肿瘤组织温度高于其邻近正常组织，加上癌细胞对高热敏感，高热能杀灭癌细胞，而副作用不发生。 所有射频热消融垂堑均由电发生器、测控单元、电极针、皮肤电极和计算机五部分组成。该系统组成一闭合环路，将电极针与患者皮肤电极相连。测控单元是通过监控肿瘤组织的阻抗、温度等参数的变化，自动调节射频消融的输出功率，使肿瘤组织快速产生大范围的凝固性坏死。消融电极是射频消融仪器的核心部件，因为它直接影响凝固坏死的大小和形状。理想的凝固区形状应为球形或扁球形。在B超或CT的引导下将多针电极直接刺人病变组织肿块内，射频电极针可使组织内温度超过60℃，细胞死亡，产生坏死区域;如局部的组织温度超过100℃，肿瘤组织和围绕器官的实质发生凝固坏死，治疗时可产生一个很大的球形凝固坏死区，凝固坏死区之外还有43~60℃的热疗区，在此区域内，癌细胞可被杀死，而正常细胞可恢复。 记者问：射频消融术的治疗原理是什么? 专家答：肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，局部加温至39℃&&40℃可使癌细胞停止分裂，达41℃&&42℃时可致癌细胞死亡或引起其DNA损伤，49℃以上发生不可逆转的细胞损伤。多极射频肿瘤消融术的原理是在CT、彩色B超的引导下，将多极子母针消融电极准确刺入肿瘤部位，射频消融仪在电子计算机控制下将射频脉冲能量通过多极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温(70℃&&95℃)，从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的。 记者问：射频消融术的适应症有哪些? 专家答：射频消融术可用于人体器官各种良、恶性实体肿瘤，包括：原发性和转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾脏和肾上腺肿瘤、转移性骨肿瘤、术中不能完全切除的晚期肿瘤、患者因体弱不能承受放疗化疗的各种肿瘤。 记者问：射频消融术治疗肿瘤的疗效如何? 专家答：首先射频消融在肿瘤医学领域应用了这么多年，它对于许多类型的肿瘤的治疗作用及疗效是可以肯定的，但是它并不一定适合每一个肿瘤患者。目前对于大部分肿瘤患者，我们都推荐肿瘤综合治疗。首先它根据肿瘤的分型治疗，更加科学，其次它从多学科角度治疗肿瘤，充分利用一种或几种疗法的优势，针对性治疗，使肿瘤的五年生存率提高到了50%以上。 肿瘤学部的医疗团队在张书臣院长的领导下，根据病情需要，将肿瘤诊疗的传统治疗模式与现代治疗模式相结合，真正实现了科学规范诊疗与个体化治疗相结合的肿瘤综合治疗。 近年来，石家庄平安医院始终&以病人为中心，以质量为核心，以科技为动力，以需求为导向，以满意为标准&的办院理念，坚持以&关爱若亲、患者至上，大医精诚、仁心惠民&的神圣职责服务理念，牢固树立科学发展观，内强素质，外树形象，评着雄厚的医学技术力量、先进的医疗设备、优质的医疗服务赢得了社会各界好评。
责任主编：张辉
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肝脏恶性肿瘤射频消融技术的现状、进展及展望
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本文着重就射频消融技术(RFA)治疗肝癌的适应症、禁忌症，并发症。临床应用．影响疗效的众多因素及射频消融技术的研究进展等方面作以简要的溉述和总结。
1．射频消融技术的研究进展
RFA是一种热凝固疗法，1869年Darsonval首次将RFA技术用于活体组织。射频消融治疗最早应用于临床是在神经外科手术治疗肿瘤或功能性神经疾患，以及应用于心脏异常传导通路的
消融治疗方面。1990年Rossi和McGaban等首先提出不能接受手术切除的小肝癌有可能通过射频消融技术进行治疗。l992年McGaban等又在B超引导下，完成了经皮穿刺猪肝脏的射频实验。Sobmti等报道采用RFA治疗16例肝癌共31个病灶，其中12例病人存活9-29(平均18．1)个月；&CT或MR检查发现肿瘤体积缩小或无增大、肿瘤发生坏死和无强化表现，动态监测AFP值下降。在20世纪90年代中期射频治疗肝癌逐渐进入临床应用阶段。
2．射频消融技术的原理
RFA基本原理与微波、高强度聚焦超声、激光等治疗机理类似．是利用热能损毁肿瘤组织。将射频电极针插入肿瘤组织内，当发生器产生中高频率的射频波(450-550kHz)时，组织中的离子随着电流方向的改变而改变，以此产生高速的离子震荡，离子相互摩擦而产生热能，可使局部温度达到90&C-120&C，从而使局部肿瘤组织细胞脱水，导致其凝固性坏死。在杀死局部肿瘤细胞的同时射频消融的热效应可使肿瘤周围组织的血管组织凝固，形成一个反应带．使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。另外．由于射频消融的热效应可增强机体的免疫力，从而抑制肿瘤生长。
3．仪器设备及电极发展
射频(RF)是一种特定频率的电磁波，由射频发生器产生。射频消融治疗仪的部件包括射频发生器、治疗电极和中性电极板。三者与病人一起构成闭合循环通路。通常RAF所产生的坏死灶的大小、形态与射频仪所用的发射功率、电极针的数目及空间分布，裸露电极的长度、组织的阻抗和治疗时间等多种因素相关。对仪器设备的研究以射频电极针的研究取得了较大的改进，由单电极和双电极向多电极和冷循环电极发展。20世纪90年代末射频绝缘材料和遥感技术的临床应用，出现了带鞘中空冷却射频针，使射频能量仅局限于针尖，减少对正常组织的损伤，使能量更为集中在病变部位。
4．射频消融的适应症和禁忌症
4．1适应症目前，RFA主要治疗不能手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的肝癌患者。一般认为其适应症有以下几个方面：
①不能手术的小肝癌。患者年龄较大；全身情况差，并发有心、脑、肺、肾等疾病患者；患者有较严重的肝硬化。
②位置不佳，手术困难的小肝癌。
③患者不愿手术的小肝癌。
④手术切除后早期复发的小肝癌。
⑤条件合适的转移性肝癌。转移灶少于3个;病灶直径&5原发肿瘤已切除;无肝外其他转移灶;全身化疗及肝动脉化疗、栓塞效果不佳或不能耐受者。
⑥血小板&50&109／L且凝血酶原时间(PT)&50％。
⑦无不可控制的腹水。
⑧无门静脉癌栓和肝外转移。
一般认为主要选择肝癌有4个以下的肿瘤，其中最大肿瘤直径小于6cm，但单发直径大于6cm的肿瘤也可应用RFA治疗。但完全坏死的机会较少，为了提高疗效，应与TACE治疗相结合。另外，目前对病灶部位已不作严格限制。但技术尚欠熟练时应回避邻接门静脉、肠管和胆囊的病变；对于紧靠膈肌的病变，能造成人工腹水的情况下也可采用本法治疗。
4．2禁忌症。射频消融治疗的安全性较高，适用范围广，其主要禁忌症为：
①存在严重出血倾向者．PT明显延长。
②严重肝、肾功能不良(如有大量腹水或深度黄疸者)。
③肝癌病灶为巨大肝癌、多发(病灶超过5个)或弥漫性病灶。
④肝外已有远处转移。
⑤全身衰竭或恶液质者。
⑥肝硬化、门静脉高压症，食管胃底静脉曲张有严重出血倾向者。
⑦安装有心脏起搏器者。
5.射频消融治疗的并发症及其处理
射频治疗是一种安全的微创性治疗方法，其常见的并发症主要有：
①疼痛：当肿瘤位置靠近肝包膜，治疗时刺激包膜，患者可感到肝区胀痛；术后疼痛：多在术后3天自行缓解，必要时可给予止疼药物，
②术后出血：主要为针道出血。RFA在毁损肿瘤的同时有止血的作用，一般出血可自行停止；
③术后发热：多为吸收热，少数合并感染者发热可持续&39&12。经抗炎治疗，一般在I周内可恢复正常；
④气胸及膈肌损伤：多发生于B超引导下经皮肝穿刺射频治疗中；
⑤肝功能损害：有时RFA可一过性加重肝功能的损害，少数患者可发生肝功能不全或衰竭，表现为转氨酶持续升高不降、腹水、黄痘、低蛋白血症。需对患者行保肝等对症及支持治疗；&&&&&⑥针道肿瘤细胞种植转移：可见于使用冷却电极者，对针道进行高能量快速烧灼可减少其发生，⑦胸腔、肝周积液：多为反应性积液，可自行吸收；
⑧肝脓肿、肾周脓肿：可给予穿刺
抽脓．给予抗生素后多可治愈。
⑨胆囊、胃肠道等空腔脏器穿孔：多发生在肿瘤病灶边缘紧贴胃、结肠，胆囊等空腔脏器的情况下。
⑩心功能受损：肝组织凝固坏死后可产生某些毒素，抑制心肌功能；还有人认为，部分患者可能会因明显不适反应诱发心肌梗塞或诱发室颤。此外，还可有腹胀、皮肤烧伤等。
6．射频治疗疗效评价以及影响疗效的因素。
近lO年的临床实践证实RFA是一种有效的新技术，但肿瘤的解剖学因素对射频治疗的影响巨大．Livraghi等采用单次最大损毁直径为3cm的冷循环式极束电极对直径&5cm的小肝癌治疗结果表明，&3cm的病灶完全坏死率达到90％，国内马寅生等对4例&5cm肝癌治疗，肿瘤完全坏死率达到93％。Rossi应用RFA治疗肝肿瘤50例，其中原发性肝癌39例，平均直径2．0cm，转移性肝癌ll例，行l一8次治疗，平均随访22．6个月，l、2、3、5年生存率分别是94%,、86％、68％、40%。其疗效与手术切除效果相仿。最终的结论为对小肝癌，RFA可起到替代手术切除的作用。Livraghi等应用RFA治疗大肝癌(直径大于5cm)的结果显示，肿瘤完全坏死率达45．8％。因此，对于晚期肝癌可行RFA姑息性治疗，部分病例能缓解或消除疼痛，改善睡眠和饮食，提高生活质量，1年生存率可达34％。射频治疗大肝癌仍然是一个有待解决的难题。但是．随着射频消融技术的发展，消融坏死区范围不断增大，肝癌RFA治疗的临床效果将不断提高。
尽管射频治疗肝癌在临床上已取得较满意的治疗效果，有着适用范围广，对于小肝癌、尤其是无手术指征或是有手术指征但手术风险大的小肝癌，具有微创、治疗时问短、安全方便、疗效可靠的优点，但目前仍受各种因素影响其治疗效果。主要考虑的有以下几方面：(1)解剖学因素：①肿瘤大小。多数学者认为，对直径小于5cm，尤其是小于3cm的肿瘤可达到根治目的，但对较大肿瘤可能因&漏空&现象致坏死不完全。②病灶邻近重爰器官组织。为避免造成重要脏器或组织的损伤，无法遵从消融范围应覆盖肿瘤外5-10mm肝组织的原则。③有的结节位于大血管旁，术后复查时发现靠大血管侧的瘤灶仍有小块存活。由于大血管的散热导致了肿瘤易于残留，当然同样也因此防止了热能对大血管的完整性的损害。而胆管由于没有此散热作用，易于出现并发症。(2)升温速度和维持时间。(3)射频治疗本身的缺点：如电极端组织炭化造成出针困难、针道出血，沿针道种植转移等问题。(4)监控不准确。
综上所述，RFA作为非血管介入治疗技术，在国内外的临床实践中已得到认可，RFA有着疗效可靠、安全、并发症少、定位准确等优势，临床应用广泛，发展迅速，合理利用其优势，与其他治疗方法结合，将使其成为治疗肿瘤的有效手段。虽然目前RFA仍有较多问题需要解决，但随着RFA治疗原理研究的不断深入、射频电极的不断改进．各种参数设置的不断优化，局部肿瘤治疗的疗效将得到进一步提高。另外RFA与外科手术治疗、放疗、全身化疗、动脉灌注化疗，基因治疗及中医药等多种治疗手段结合起来也将极大地提高肿瘤患者的生存质量，延长生存期。
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