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舒适护理在无创呼吸机患者整体护理中的应用
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　　舒适模式是使人在生理、心理、灵性、社会上达到最愉快的状态或缩短、降低其不愉快的程度。于2004年3月～2005年10月，我们把舒适护理模式与应用无创呼吸机患者整体护理相结合，使患者愉快地接受无创呼吸机治疗，取得良好效果。现介绍如下。
　　1& 临床资料
　　2004年3月～2005年10月，我科共有应用无创呼吸机患者52例，男49例，女3例，年龄19～83岁。其中COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭47例，矽肺伴肺间质纤维化3例，溺水急性肺损伤1例，急性酒精中毒伴呼吸衰竭1例。应用无创呼吸机2～18天，每天最长12h.白天应用41例，夜间应用11例。& [医 学教 育网 搜集 整理]
　　2& 护理
　　2.1& 无创呼吸机治疗前的舒适护理
　　2.1.1& 心理舒适护理& 特别是初次使用无创呼吸机的患者，给患者讲解无创呼吸机的目的、方法、治疗过程中如何配合、可能出现的情况，以使减轻紧张、恐惧等心理压力，达到主动配合的目的。
　　2.1.2& 帮助患者采取舒适的体位& 根据患者需要，选择高枕卧位、半卧位、坐位或侧卧位。在无创呼吸机治疗中，应满足患者不同的体位，保证接受治疗中的舒适感觉。
　　2.1.3& 与患者建立非语言交流渠道& 由于在无创呼吸机治疗中，患者需戴上面罩而影响语言交流，教会患者与医务人员交流的具体方法，如击掌、打手势、点头、摇头或传呼器呼唤医务人员来描述不适或需要，使患者感到安全。& [医 学教 育网 搜集 整理]
　　2.1.4& 选择舒适的梦幻面罩& 面罩作为呼吸机与患者之间的界面，与患者直接接触，在舒适治疗中举足轻重。我们使用的是沙利文多功能双水平无创呼吸机（VPAPⅡST-APⅠ-LEVEL）的梦幻面罩，内层硅胶三点软化处理，外层硅胶软垫，贴紧面部，面罩角度可调节，并配柔软的硅胶、额垫，使患者感到舒适。
　　2.2& 无创呼吸机治疗中的舒适护理
　　2.2.1& 舒适的治疗环境& 病房应保持整洁、安静、空气流通，配备冷暖空调，一般室内温度控制在22℃～25℃，湿度在60%左右，使患者在治疗过程中感到冬暖夏凉。
　　2.2.2& 做好生理舒适护理& 在吸氧的状态下，以五点的固定方式戴好面罩，要松紧合适，并垫好额垫。不同的患者，一次治疗的时间不同，特别是初次治疗的患者更不适应，一般连续治疗时间1～4h，qd或bid；也可以根据患者的耐受情况，渐近达到治疗时间。满足他们治疗过程中的生理需要，如更换体位、咳痰、饮水、排便等。
　　2.2.3& 尽量减少治疗中的不舒适感[1]& 使用呼吸机前，准确测量呼吸、脉搏及血氧饱和度，选择适合患者的通气模式：S/T或S模式、R频率、IPAP、EPAP，按对照表参考值来选择IPAPmax，升压时间500～900ms，打开湿化器，无创呼吸机运转正常时连接面罩。要注意观察患者的感受及主诉，在第一个小时要守候于患者身边，每5～10min调节参数一次，特别是IPAP，一般情况下从5～8cmH2O开始上调至感到舒适止（保证血氧饱和度在90%以上），并注意检测漏气量及潮气量。
　　2.2.4& 做好治疗中的心理护理& COPD患者大多数存在有焦虑、悲观、急躁、恐惧等心理状态，根据不同的患者采取不同的心理护理，给予理解、同情、关心体贴患者，鼓励其家属配合，尽量降低患者的内心苦闷，使其积极配合治疗。
　　2.2.5& 治疗过程中注意观察病情变化& 根据患者情况在床旁备气管插管包、吸痰包、急救车；注意观察患者呼吸情况，如呼吸困难、发绀加重、烦躁等。若呼吸道分泌物增多时即使协助患者咯出。& [医 学教 育网 搜集 整理]
　　2.3& 无创呼吸机治疗后的舒适护理& 无创呼吸机治疗结束后，帮助患者取舒适体位，吸氧改为低流量2～3L/min，测量脉搏、呼吸及血氧饱和度，必要时鼓励患者咳嗽排痰或协助拍肩咳痰，适当饮水。作好面罩及呼吸管路的消毒处理或专人固定使用，清水冲洗，治疗完毕，再作彻底消毒处理。
　　【参考文献】
　　1& 杨春蓉，张卫霞，张华丽.病人因素对无创呼吸机应用影响分析及对策.实用护理杂志，）：7-8.
　　作者单位： 628000 四川广元，广元市人民医院
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BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的临床研究
发布时间： 来源：安徽省医学协会信息中心
【摘要】 目的 评价BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿病例的疗效。方法 对我院收治的急性心源性肺水肿随机分为两组，治疗组25例急性心源性肺水肿患者在传统常规治疗同时加用BiPAP呼吸机经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗，对照组23例在传统常规治疗上加用鼻导管给氧治疗。结果 BiPAP组通气治疗后，23例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等参数比较差异有显著性（P&0.05)，总有效率为92.0%，避免了气管插管机械通气。对照组总有效率为73.9%。结论 BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿能迅速纠正缺氧、改善心功能。可作为抢救急性心源性肺水肿的一种安全、有效的方法。 【关键词】 BiPAP；急性；心源性肺水肿；无创机械通气 Clinical study of noninvasive mechanical bi-level positive airway pressure(BiPAP) ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema 【Abstract】 Objective To asses the efficacy of noninvasive nasal (facial) mask bi-level positive airway pressure (BiPAP) ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.Methods Dividing all the patients with acute cardiogenic pulmonary edema admitted in our hospital into 2 groups stochastically:treatment group and control group.25 patients in the treatment group were treated with noninvasive nasal (facial) mask bi-level positive airway pressure (BiPAP) ventilation in addition to conventional treatment.23 patients in the control group were treated by nasal pipe with oxygen in addition to conventional treatment.Results After BiPAP ventilation,the clinical symptoms of 23 patients in the treatment group had been improved significantly.Also,the clinical symptoms and arterial blood gas parameters (pH、PaO2、PaCO2、SaO2)showed a statistical differences (P&0.05) compared with those before BiPAP mask ventilation.The total efficiency rate of BiPAP group was 92.0%,while that of control group was only 73.9%.Therefore,endotracheal intubation could be avoided.Conclusion Noninvasive BiPAP mask ventilation could improve hypoxemia and cardiac function in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.It is a safe and effective method in treating acute cardiogenic pulmonary edema. 【Key words】 BiPAP;cardiognoninvasive mechanical ventilation 急性心源性肺水肿（acute cardiogenic pulmonary edema,ACPE)是临床常见急症。近年来，随着心血管疾病的增多，急性心源性肺水肿发病率显著升高。而对BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的应用报道较少，尚未被临床医师充分认识和采纳。自2000年6月～2004年12月我院急诊科收治48例急性心源性肺水肿，其中25例急性心源性肺水肿应用BiPAP经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗与23例传统常规治疗进行对照，现将观察结果报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 BiPAP组：2000年6月～2004年12月来急诊科就诊的急性心源性肺水肿25例，平均年龄（57±17）岁，男15例，女10例，其中急性心肌梗死3例，陈旧性心肌梗死3例，高血压心脏病6例，肺心病合并高心病1例，高心病合并冠心病4例，扩张型心肌病3例，病毒性心肌炎1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全3例，二尖瓣换瓣术后1例。心功能按NYHA分级，其中Ⅲ级8例，Ⅳ级17例，所有患者均存在不同程度的低氧血症，其中18例PaO2&60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。对照组：同期的急性心源性肺水肿23例，平均年龄（59±15）岁，男14例，女9例，病因、症状、体征及血气分析、左心室射血分数等与BiPAP相似。心功能Ⅲ级8例，Ⅳ级15例。 1.2 治疗方法 两组均经常规抗心衰治疗，包括吸氧4～10L/min，镇静、强心、利尿、血管扩张药、解痉平喘等综合治疗。BiPAP组予持续呼吸机给氧，对照组予鼻导管给氧治疗，两组所用药物及剂量在试验过程中保持一致。 BiPAP治疗组使用美国伟康公司生产的BiPAP S/T-D-30呼吸机，根据患者能否闭嘴呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或面罩。经BiPAP通气，通气模式为S或S/T。根据个体及病情备用呼吸频率在14～18次/min，吸气压力（IPAP）由8cmH2O开始渐增加至10～15cmH2O。呼气压力2～6cmH2O。鼻（面）罩内供氧流量为4～10L/min，通气2h以上，以后根据患者病情需要确定通气时间。 1.3 临床观察指标 通气前后患者临床征象变化，如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、紫绀、肺部罗音、意识障碍等。动态监测呼吸频率（RR）、心率（HR）、血压（BP）、手指血氧饱和度（SO2）和心电图，并于通气前及通气后2h分别检测动脉血气分析。 两组患者治疗前后均采用韩国麦迪逊有限公司Medison SA-9900彩色超声心动仪检查。测定左心室射血分数（LVEF）。 1.4 统计学分析 采用SPSS11.1中文版统计软件进行统计学处理，采用配对t检验，数据以（x±s）表示。P&0.05为差异有显著性。
2 结果 BiPAP组与对照组治疗前后各参数比较见表1。表1 对照组与BiPAP组治疗前后各参数比较 注:各组治疗前后:P&0.05,**P&0.01,***P&0.001;组间治疗前后分别比较：△P&0.05,△△P&0.01 BiPAP组中25例在治疗后，呼吸困难、发绀均有明显好转，心率、呼吸频率明显减慢，其中4例在使用呼吸机2h内呼吸困难情况明显好转，20例在治疗1～3天后基本缓解，1例无好转。心功能改善至Ⅰ级有16例，改善至Ⅱ级有8例，1例无改善。动脉血气分析23例在正常范围。总有效率为92.0%。对照组呼吸困难明显好转10例，心功能改善至Ⅰ级有10例，Ⅱ级有6例，未改善7例，总有效率为73.9%。两组比较P&0.05。
3 讨论 急性心源性肺水肿是内科常见的危重症，严重缺氧可进一步抑制心肌收缩力，从而导致心功能急剧恶化，甚至死亡。迅速有效地纠正缺氧，改善心功能，减少并发症，是抢救心源性肺水肿的关键。从两组治疗结果说明在常规抗心衰治疗同时加用BiPAP呼吸机行辅助通气治疗效果肯定，可迅速改善呼吸困难，提高PaO2和改善心功能。BiPAP实质相当于压力支持（PSV）+呼吸末正压（PEEP），其治疗机制为：首先纠正低氧血症［1～3］：（1）改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡区向间质区分布；（2）增加肺的功能残气量，减少肺泡陷闭导致的动静脉分流；（3）加压气流可使肺泡内泡沫破碎，有利于通气；（4）增加肺的顺应性，降低呼吸功耗；（5）减少肺血流量。改善肺水肿和低氧血症，降低呼吸中枢的兴奋性，减慢RR，并间接改善循环功能，故治疗组呼吸功能的改善更迅速。其次，改善心功能［4～6］：（1）降低左心室后负荷：与血压相比，左心室跨壁压，即心室内压与胸腔内压之差能更好地反应左心室的后负荷。ACPE患者呼吸加快、加深，吸气时胸腔负压可显著增大，比如升高-10mmHg，则跨壁压相应升高10mmHg。若胸腔负压下降-10mmHg，则跨壁压下降10mmHg，即在不降低动脉血压的情况下，也可降低后负荷；（2）降低左心室前负荷：胸内正压使肺毛细血管和肺静脉回流阻力增加，回流入左心室血量减少，减轻左心室前负荷；（3）前后负荷的下降使心肌张力降低，改善冠状动脉血供，心肌供氧增加。 综上所述，及时、有效地进行BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿，能迅速纠正缺氧、改善心功能。BiPAP机操作简单，容易掌握，无创机械通气因具有减轻患者痛苦，降低气管插管率，缩短住院时间等优点，可作为抢救急性心源性肺水肿的一种安全有效的方法。
【参考文献】 1 朱蕾，戎卫海，钮善福，等.经面罩机械通气治疗急性肺水肿的疗效观察.中国呼吸与危重监护杂志，）：217-220. 2 连宁方，朱蕾，王齐兵.持续气道正压对急性心源性肺水肿犬呼吸和呼吸功能的影响.中华结核和呼吸杂志，）：382-384. 3 Bersten AD,Holt AW,Vedig AE,et al.Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway presure delivered by face mask,N Eng1 J Med,):. 4 林佩仪，陈晓辉，陈荣昌.经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的临床研究.中国危重病急救医学，3-714. 5 Sacchetric AD,Harris RH.Acute candiogenic pulmonary edema:what’s the latest emergency treatment?Postgraduate Medicine,-166. 6 嵇朝晖，邵学平.鼻罩式双水平气道正压通气治疗左心衰竭.中华急诊医学杂志，）：704-705.
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应用无创和有创机械通气治疗肺性脑病的临床疗效分析
【摘要】：目的分析无创机械通气和有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发肺性脑病的疗效。方法回顾性分析西安医学院第一附属医院呼吸内科2010年1月至2011年6月收治的COPD合并肺性脑病患者的临床资料,选取采用机械通气治疗的患者,根据机械通气的方式不同分为无创组和有创组,分析两组的治疗效果。结果两组治疗后在血气分析上均明显改善,但有效率和病死率比较差异无统计学意义,同时无创组的并发症明显低于有创组。结论对COPD合并肺性脑病的患者治疗上首选机械通气治疗,并且无创机械通气并不是绝对禁忌证,值得推广。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R563.9;R747.9【正文快照】：
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统最常见的慢性疾病,在人群中发病率高,对生活质量影响大,社会负担重,并且容易合并呼吸衰竭和肺性脑病等严重的并发症,已经成为呼吸内科最多见的危重症。肺性脑病是由于缺氧及二氧化碳潴留而出现的各种神经、精神症状的临床综合征。由于其病情
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　　 目前,早期应用无创机治疗已成为严重急性综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome, ,即非典型肺炎)治疗中的重要手段。由于监护室床位的限制,在普通病房也有一部分病人应用治疗,而普通病房中又无中心监护和监视系统,在这种情况下,如果不到位,会加重病人病情的进展,甚至危及生命。因此做好这部分病人的至关重要。现将有关经验介绍如下。 &&& 1　耐心解释,取得合作 &&& 在医生决定给病人应用无创呼吸机后,应首先与医生一起对病人解释应用无创呼吸机的重要性和可能出现的问题。病人戴上呼吸机面罩后,往往会有一种濒死感,可能会发生幽闭综合征,这就要求上机前和病人做好解释,鼓励病人配合治疗。 &&& 2　参数调整 &&& 医生调整好呼吸机参数后,应确定呼吸机正常工作后再给病人戴面罩,同时注意病人面部压迫情况,调整头带松紧,不要有漏气发生。指导病人自己用鼻子呼吸,不要张口呼吸。告诉病人不要等机器,呼吸机会随着病人的呼吸而工作。本由无忧整理提供病人开始使用呼吸机之后护士在病人床旁仔细观察15min,观察呼吸机工作情况,记录呼吸机参数及病人生命体征、末稍血氧饱和度。 &&& 3　护理观察 &&& 应用无创呼吸机的病人应每15~30 min巡视一次,每小时记录一次生命体征、血氧饱和度及呼吸机参数。同时,还要检查氧气压力、呼吸机管道的连接有无漏气,氧气管与呼吸机的连接有无脱落。除此之外,每班给湿化瓶、呼吸机湿化器加蒸馏水。有些病人与家属、朋友分离,长时间用手机与外界联系,这时要劝阻病人,减少通话时间,以免造成缺氧,加重喘憋。 &&& 4　生活护理 &&& SARS病人除呼吸系统症状外,同时伴有高热、全身乏力等症状,应用无创呼吸机后自理能力会下降,这就要求护士加强巡视,及时做好病人的生活护理。 &&& 5　进食护理 &&& 病人进食时,根据病情可暂时停用呼吸机,改为鼻导管吸氧,同时监测生命体征及血氧饱和度,视情况调节氧流量。如SaO2在95%以上,可以进食,进食后30 min再应用无创呼吸机通气。护士应在病人床旁观察15 min,无特殊病情变化再离开,防止病人饭后呕吐引起窒息。 &&& 6　面部皮肤护理 &&& 注意观察病人面部皮肤有无压迫、破溃,及时给予皮肤护理,随时调整头带松紧,协助病人更换体位,同时观察病人有无皮下气肿。 &&& 7　夜间护理 &&& 夜间对应用无创呼吸机病人的观察和护理更加重要,病人熟睡后往往在睡梦中自己摘掉面罩,有些病人由于不自主活动造成氧气管脱落。这是非常危险的,往往危及病人生命。要求护士一定要了解全病房病人的病情,按时巡视病人,及时发现病人病情变化。 &&& 8　药物副作用的观察及相关护理 &&& SARS病人大量应用激素、抗生素、抗病毒药物,要警惕药物副作用,注意观察血糖、心功能和肝、肾功能,并做好口腔护理和皮肤护理。 &&& 9　心理护理 &&& 做好心理护理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。病人应用无创呼吸机后与护士交流有困难,可以给病人纸、笔,让病人把话写下来。病人说话时要耐心倾听,由于护士戴3层口罩,音量传出减弱,因此与病人说话时要适当缩短距离。 &&& 10　无创呼吸机的消毒 &&& 每日用75%酒精擦拭无创呼吸机表面。病人撤机后,管道用含有效氯2000 mg•L-1的清洗消毒液浸泡30 min后,用流动水冲洗,再用清水浸泡30 min,捞出控干后,连接呼吸机备用。
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目录1 拼音wú chuàng xìng zhèng yā jī xiè tōng qì2 操作名称无创性正压机械通气3 别名NIPPV4 适应证人工是目前治疗或抢救严重的常用和有效的。常规的人工通气插管或（有创通气），给带来一定的痛苦，亦会引起多种并发症（如呼吸机性等）。所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及时才考虑进行有创通气。所谓无创性正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指通过鼻罩、面罩或接口器等方式连接患者，无需气管插管或切开的正压。随着的发展、呼吸机和通气模式的改进以及临床应用技术的提高，20世纪80年代以来NIPPV的临床应用日渐普及，已经成为治疗呼吸衰竭，尤其是早期的和患者的重要手段。
目前尚没有明确统一的临床应用指征。文献报道NIPPV可以应用于治疗多种疾病引起的呼吸衰竭，如：COPD急性发作，Ⅰ型呼吸衰竭（心源性、急性、等），手术后呼吸衰竭，疾病，辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加5 禁忌证NIPPV的禁忌证见表1。NIPPV不应该应用于绝对禁忌证的患者。然而，对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。在有好的监护条件和的单位，在严密观察的前提下，可以应用于有相对禁忌证的患者。
6 准备1.合适的监护条件。
2.患者取坐位或卧位。
3.选择合适的连接器（罩、鼻导管或接口器等）。
4.选择呼吸机。
5.配带头带（鼓励患者扶持罩，避免固定带的张力过高）。
6.开动和连接呼吸机。7 方法1.操作& 合理的应用规程对提高NIPPV的临床疗效十分重要。由于治疗的病种和严重程度等因素的差异比较大，应该根据实际的情况灵活应用。参考的操作程序如下。
（1）开始用低的压力（容量），用自主触发（有后备）的模式；压力限制型：吸气压0.785～1.18kPa（8～12cmH2O），呼气压0.294～0.490kPa（3～5cmH2O）；容量限制型：10ml/kg。
（2）按照患者的逐渐增加吸气压［至0.981～2.45kPa（10～25cmH2O）］或（至10～15ml/kg），以达到缓解，减慢，增加潮气量和的人机性。
（3）血氧饱和饱和度，需要时给氧，使SatO2＞90%。
（4）检查漏气，必要时调整固定带的张力。
（5）有指征时加用器。
（6）对躁动的患者考虑使用浅镇静药（例如：用氯羟甲基0.5mg）。
（7）需要时反复鼓励和检查患者。
（8）间歇监测血气（开始1～2h后，以后按需而定）。
2.常用的通气模式和参数& 多种的通气模式均可以应用于NIPPV，临床上通常选用同步性较好的模式，如：压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）等。一些新的、人机同步比较好的通气模式，如：压力调节容量（pressure-regulated volume control，PRVC）、比例辅助通气（proportional assist ventilation，PAV）等，已经有用于NIPPV的报道。由于NIPPV治疗时强调患者的舒适性，建议选用同步触发性能比较好的触发方式，如：流量触发、容量触发或流量自动追踪（auto-track）等。通气的参数按照患者的具体情况来调节。辅助通气的压力、容量和流量必须足够才能达到理想的辅助通气效果。常用的通气参数见表2。在实际应用时，辅助通气的压力必须从低水平开始，如：吸气相压力从0.392～0.785kPa（4～8cmH2O）、呼气相压力从0.196～0.294kPa（2～3cmH2O）开始，经过5～20min逐渐增加到合适的治疗水平。
8 注意事项注意防治常见的和并发症：注意观察和及时防治，有利于提高NIPPV的临床疗效。
2.罩压迫和损伤。
3.（幽闭症）。
6.排痰障碍。
8.性道阻塞。
9.正压通气相关的并发症（参见）。相关文献
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