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如何看待前交叉韧带(ACL)损伤重建术后康复治疗
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　[关键词] 前交叉韧带（ACL）； 损伤； 术后； 康复治疗 中国论文网 /6/view-1610594.htm　　[中图分类号] R686[文献标识码] A [文章编号] （2011）-07-346-01 　　现代医学技术的发展，特别是骨科微创技术、组织工程技术的发展，为交叉韧带损伤的修复重建带来了革命性的变化。但是随着交叉韧带重建技术的不断普及，由此带来一个全新的课题：前交叉韧带损伤重建术后康复的问题。 　　1 ACL重建术后康复的观点 康复方法繁多，报道不一，尚无大家公认的最具权威性的康复训练方法。目前有保守与激进两种观点。保守的观点大部分来自骨科医生；激进的观点大部分来自康复医生。而争论的焦点是：康复训练的时机与训练方法。 　　两种观点的碰撞[1] [2] 　　1.1 保守方：交叉韧带损伤重建术后，石膏托外固定≥6-8周，患者可以即刻开始股四头肌的等长收缩，和踝泵运动，术后3-4天后可以非负重情况下下床，但关节的主被动运动严格限制，直到重建组织和骨隧道建立有效连接后方可酌情进行主被动活动，这个时间最短也要到6-8周，完全负重要到4-6个月后。 　　1.2 激进方：术后只用支架保护，即刻开始等长收缩和踝泵运动，术后第一天下床，开始负重，术后第四天关节主被动活动达到0-60°，1-2周被动活动达到90°，4周达到120°，5周-3个月为强化训练期，4-6个月全面恢复日常运动，7月-1年恢复剧烈运动。 　　由此可以看出它们共同的出发点都是为了：如何解决前交叉韧带重建后“移植的韧带和肌体良好的长入与尽早恢复关节功能及运动能力”这个矛盾。 　　2 ACL重建术后的康复评估 对康复医师和治疗师来说容易忽视的几个问题是：交叉韧带的解剖关系及生物力学性能；了解ACL重建手术术式的选择；ACL重建后移植物对康复治疗效果的影响。 　　2.1 结构决定功能。ACL超微结构较复杂，其基本构成单位是胶原纤维，胶原纤维成束状排列，走行方向一致，但相邻纤维走行不同，呈相互交错排列。相比其它自体替代材料，尽管都为胶原纤维，但其单股纤维抗张力强度要大得多。其结构的特殊性决定了前后交叉韧带对膝关节前后稳定性的重要保护作用。 　　2.2 ACL生物力学分析[3] 　　图1胫股关节运动轨迹 　　屈曲时，股骨在胫骨上移动的关系，显示通过滚动与滑动的结合所形成的接触点，代表胫股关系真正的生理性活动。 　　图2交叉韧带和侧副韧带在旋转时的对抗和协调功能 　　外旋时，内侧副韧带紧张；中立位时，韧带放松；内旋时，交叉韧带卷紧。 　　图3、4膝关节屈伸时，前交叉韧带(ACL)张力变化 　　屈膝时前交叉韧带前内侧束最紧张，伸直时后束拉紧，屈曲时前束拉紧。后侧束松弛，伸膝时均紧张。 　　图5过度应力情况下ACL的变化 　　强力过伸前交叉韧带挤压断裂，膝关节反屈 　　2.3 ACL手术术式和移植材料的选择 常用的方法有：自体骨-髌韧带-骨（BTB）移植物重建ACL（往往作为ACL重建的金标准）；自体?绳肌腱(HT)移植术；自体半腱肌、股薄肌、髂胫束移植术；异体组织移植术以及基因组织工程技术。这些手术选择的材料不管自体组织、异体组织以及人工韧带，就强度和刚度来讲都已达到或超过ACL水平[4] [5]。 　　3 两种观点对ACL重建术后康复的影响 　　3.1长期制动对关节韧带的影响是明显的[6]，可以引起关节韧带粘连，胶原纤维排列紊乱，韧带骨止点出现骨吸收现象，纤维骨附着处破坏小直径胶原原纤维的比例减少，大原纤维的比例增加，成纤维细胞形状改变。 　　3.2 过度的应力对ACL的影响不容忽视。研究显示[7]：ACL重建后移植物在股骨和胫骨隧道内口存在张力的变化，而整个伸屈范围内过度的变化, 反过来将会导致移植物功能不全或者断裂。另外，在骨隧道内的肌腱转归与在关节腔内的肌腱不同，骨栓与骨隧道的愈合至少需要6-8周左右的时间，末端形成时,细胞由骨髓腔向肌腱内长入，肌腱逐渐由软骨化转为骨化，最后在肌腱刚入骨的部位形成末端，此过程需要 12 周以上才能完善，认为过早的激进的方法影响终端形成[8]。同时术后过早、过量进行活动度训练会刺激关节滑膜，引起滑液渗出，加重关节肿胀，引起大量的关节积液，需要很长时间才能吸收，导致术后感染率升高，积液中高浓度的胶原酶会造成韧带松弛，进而导致一定程度的关节松弛，此外关节积液增加导致关节液向骨遂道过量渗入，影响腱骨终端愈合，而且过量积液甚至最终影响关节活动度的正常恢复[9]。 　　3.3 关于负重练习，激进方法主张术后即刻负重练习，虽早期功能恢复快，但尚无大量的远期随访支持，远期是否会引起松动的增加尚有待观察。而有研究表明，肌腱移植后需要经过局部缺血坏死、血管再生及愈合的过程，在重建替代过程中其强度显著降低，抗旋转力很弱，过早地恢复运动对重建韧带的塑形改建不利[10]。 　　由此可以看出在对待ACL重建术后康复的问题上保守和激进两种观点是从不同的角度看问题。一个是移植物与组织结构的良好的相容性；一个是关节功能和运动能力的重建。 　　综合上述分析的结果，由于重建时使用的材料及方法不同，故术后康复训练的措施也不相同，而无论何种方法，其功能练习的核心是试图找到康复锻炼中尽快恢复关节功能与保证腱骨良好愈合的结合点。主张在保证关节功能良好恢复的前提下，适当晚进行负重及恢复关节活动的练习，以确保腱骨愈合。在当前医疗环境下理想的方法，保守还是激进？我们的观点是选择谨慎。 　　参考文献 　　[1] 赵晓鸥,郑光新.膝关节交叉韧带重建术后的康复治疗[J].中国康复,3-145. 　　[2] 姜大朋,李昭铸.膝部韧带损伤愈合机制及其组织工程学治疗进展[J].中国康复医学杂志,1-943. 　　[3]曲绵域,于长隆.实用运动医学[M].北京:北京大学医学出版社,. 　　[4] 宋光虎,练克俭,翟文亮.自体材料重建前交叉韧带术后康复训练[J].中国临床康复,7-149. 　　[5] 李云霞,陈世益等.自体?绳肌重建术后两种康复程序效果比较[J].中国康复医学杂志,):16-18. 　　[6] 伍刚,张长杰,汤长发.等膝关节前交叉韧带损伤与康复[J].中国康复医学杂志,):155. 　　[7] 于长隆,敖英芳前交叉韧带损伤与膝关节骨密度的关系研究[J].中国运动医学杂志,):270-272. 　　[8] 敖英芳,于长隆.运动员与非运动元前交叉韧带断裂后继发膝关系节软骨损伤的对比临床研究[J].中国运动医学杂志,):30-32. 　　[9] John N Insall,W Norman Scott.Surgery of the knee[M].3rd Edition.American:Churchill livingstone, 　　[10] 王亦骢.膝关节外科的基础和临床[M].北京:人民卫生出版社,2000:62. 　　
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& 前交叉韧带重建术后康复计划
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前交叉韧带重建术后康复计划
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说明& 本计划应在骨科医生的指导下执行。& 由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。& 前交叉韧带重建术后要佩戴可拆卸支具或铰链式支具4~6周，除膝关节康复训练外，相邻关节的主动活动可以&尽早开始。& 河南省洛阳正骨医院手外科、显微外科研究治疗中心孙勇康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。& 肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。& 膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。& 功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。&&
第一阶段：术后1~7天（术后水肿期）& &　&支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重。& 功能锻炼：& 踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个。& 等长训练：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习& 活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个。&
直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次。& 每天锻炼3组，每组20~30次。&
膝关节活动度锻炼：要求患侧膝关节能够被动伸直到0度，屈膝角度小于90度。可以采用以下几种方法，锻炼的原则是被动的闭链的屈膝锻炼。& 仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。& 也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。& 每日锻炼4次，每次约1小时。
可以使用CPM（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈伸膝锻炼。& 每日2次，每次20~30分钟。
第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）& 进展到第2阶段标准：&　&股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高& 膝关节能够完全被动伸直& 被动屈伸膝关节活动达到0~90度& 良好的髌骨活动& 膝关节肿胀减轻& & 第2阶段锻炼方案：&　&继续以上练习& 增加俯卧位屈膝练习& CAM训练& 终末伸膝肌肉力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0~20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1~2组，每组20个，组间休息2分钟。& 抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩&。& 膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度& 足沿墙面下滑训练& 站立位：直腿抬高训练，勾腿训练第3阶段：控制行走阶段（术后4~6周）& 进展到第3阶段的标准：&　&主动膝关节屈伸活动度&0~90度& 膝关节肿胀进一步减轻& & 术后第4周锻炼方案：&　&髌骨松动& 被动膝关节屈伸活动度：0~105度，主动活动度：0~90度；& 可以进行俯卧位屈膝&、站立位屈膝&的锻炼& 肌力训练：& 直腿抬高：可以抗阻力，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）& 髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）& 微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组& Biodex&训练（在医院康复科进行）& 主动助力膝关节活动度练习& 股四头肌多点等长的力量训练& 腘绳肌多点等长的力量训练& 负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。& 平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练& 游泳池内行走20分钟& 功率自行车训练&15分钟& & 术后5~6周锻炼方案：&　&膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度& 腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节& 负重及平衡训练：&平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练& 前后、侧向跨步训练& 单拐步行训练& 功率自行车训练&15分钟第4阶段：术后7-12周（中期保护阶段）& 进展到第4阶段的标准：&　&膝关节主动屈伸活动度&0~125度& 股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果）& 腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果）& KT-1000测定无明显改变& & 第4阶段锻炼方案：&　&此阶段患者能够完全脱离拐杖行走 热身：功率自行车&15分钟& 髌骨松动& 膝关节屈伸活动度：&被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度& 力量训练&：& 单腿提足跟训练：20个/组& 功率自行车抗阻力训练：15分钟& 蹲起训练：每组20个，每日3组& 平衡训练：&在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练& 上下台阶训练& 髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收& Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行）& 本体感觉训练（膝关节稳定性训练）& 重心转移训练& 向后行走& 步态训练第5阶段：恢复到主动活动阶段（术后13-24周）& 进展到第5阶段的标准：&　&增强力量，耐力& 开始准备功能活动& KT-1000测试无改变& Biodex等速测试股四头肌力量（术后16周）& 股四头肌缺失≤35%，&腘绳肌缺失≤6%& & 第5阶段锻炼方案：&　&适应性训练：功率自行车& 力量和协调性训练：&包括等张肌肉力量训练（继续进行开链、闭链的肌肉力量训练）。渐进抗阻训练，阻力保持坐位伸膝力量最大值的70-75%（由康复科治疗师测定后决定）& 髋关节训练器训练& 等速训练：使用Biodex&开始60°和180°力量，耐力训练& 平衡和稳定性训练：&Biodex&平衡训练、Plyometrics&训练：跳上跳下练习，侧向跨跳练习；Trampline平衡和本体感觉训练& Treadmill&步行训练& 灵活性训练：& 膝绕环练习& 侧方移动训练& 侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳，&8字形跑，急停急转训练& 若等速运动评定时H/Q比率达80%可训练专业性的体育活动
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&&&&089ucha8man&& 00:00
提问：本人脑梗塞后遗症;左手活动不便;请问咋治疗
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
需要正规的康复治疗。
&&&&rsmanni999&& 00:00
提问：脊髓血管畸形手术后如何康复?
所患疾病：
脊髓血管畸形
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：脊髓血管畸形
号腿发软到当地医院检查用药打针灸到7号就不能走路接着又在医院检查用药没有效果下肢瘫痪医生建议到首都医院治疗曾经治疗情况和效果：09年12月5号进院7号动手术第2天脚就可以动50天左右能用拐棍下地走路3个月后4月22号来院复查结果不能动手术现在下肢瘫软有知觉想得到怎样的帮助：现在我该怎么办 怎样才能康复
医生回复：&&&&&&&& 00:00
请问，现在下肢能活动吗？，走路如何？
&&&&zh&& 00:00
提问：脊柱侧弯20几度，C型，前天在西南医院去拿回支具，今天想问一下，在饮食上要注意些什么
所患疾病：
脊柱侧弯20几度
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：就在署假，我和孩子外出时无意间发现他走路右边扇子骨高一些，我也没太注意了，就在要开学的时候，我始终发觉不对，就带他到当地的医院去看，结果叫我带儿子到重庆西南医院或儿科医院去好好检查一下，曾经治疗情况和效果：检查结果说是脊柱侧弯20度，医生取好模型，前天才去拿回来，医生教了一些注意事项，想得到怎样的帮助：医生叫我们还可以在网上收，但我对电脑也不是很熟，所以就请教您了哟，看孩子在这种病情下，吃什么对他的病有好处，对了，忘告诉您了，孩子13岁半，挑食、不爱运动，没得太多的语言
医生回复：&&&&&&&& 00:00
饮食上无需注意，无论吃什么都可以。
&&&&genairumai&& 00:00
提问：两脚后跟痛，痛时小腿肚胀
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：两脚后跟间断性疼，疼时小腿肚胀，疼4年了曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：怎样治疗
医生回复：&&&&&&&& 00:00
有没有检查过呀？都是些什么结果？
&&&&ye0oexi696&& 00:00
提问：58岁老人（女)颈椎骨质增生如何治疗？
所患疾病：
骨质增生，颈椎蜕变
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：颈椎痛，肩膀酸痛麻木难忍。以前肩周炎痛过，最近病情：左边肩膀酸痛抬不起来。已有5个月左右。曾经治疗情况和效果：几天前拍了片子，医生建议推拿和扎针。想得到怎样的帮助：请问怎样治疗才能减轻疼痛？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
左边肩膀酸痛抬不起来,是颈椎病引起还是肩周炎引起，需要鉴别。一般颈椎病引起的以肩背部酸痛为主，肩膀是可以抬起的（如果病人自己抬不起，别人可以帮她抬起）。肩周炎引起的肩膀抬不起是别人帮忙也抬不起的。对于骨质增生没办法消除（有人宣传能消骨刺已被多次证明是在欺骗病人），主要是治疗疼痛和活动不利。
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前交叉韧带重建手术关于术后恢复问题
状态：就诊前
&副主任医师
屈膝练习要加强，如果不肿胀，可以加到2次。每次时间长一些。
另外就是肌力练习的量要增加。可加强直抬腿练习。
您的病情已经了解，建议：
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
谢谢您马医生，您的屈膝建议我已经采纳。文章我已经阅读过了。我现在在按照康复计划做静蹲，那样还做直抬腿吗？还是两个都做！我感觉我的膝盖已经不肿了，还要坚持冰敷吗？如果做两次，那要敷两次吗？两次弯腿之间用间隔多长时间吗？谢谢您！给您添麻烦了！
&副主任医师
静蹲感觉怎么样？如果静蹲时或者静蹲后膝关节有不适，最好就直抬腿。
直抬腿和静蹲两个做一个即可，静蹲是直抬腿的后续。
现在角度不正常，所以每次进步后都要冰敷，两次中间间隔7-8小时即可。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
静蹲感觉很好，没有任何不适！我现在的角度不正常，会对以后有很大影响吗？我现在三个多月了，除了弯腿，其他的是不是也有些恢复的慢呢？这对以后影响大吗？谢谢您的耐心解答！O(∩_∩)O~
&副主任医师
那就静蹲。
只要肌力恢复好，对以后没有大的影响。
活动度还是越快越好。
不用担心，会好的。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
真情寄语：
送一束美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
马医生，我的弯腿做的时候膝盖前面的部分感觉不明显，主要就是后面膝盖窝的地方很疼，冰敷都是敷在膝盖盖上面左右吧，一般敷完后面还是会疼一会。我想过要用冰敷后面会不会起一些效果呢？而且我在平常的时候腿疼也是后面总疼！是因为要在后面抻韧带的缘故吗？我没有回去复查，过一段时间感觉腿还可以的时候想去附近医院拍个片子，是要拍磁共振吗？还是CT就行！完事把片子传给您看，您看行吗？
&副主任医师
膝关节后方疼痛有两种情况：
1.压直练习，牵拉后方关节囊
2.膝关节有肿胀，刺激后方关节囊
后面不需要冰敷，入睡前热敷即可。
暂时不需要做什么检查。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊前
马医生您好，我的腿经过您的指导弯腿已经几乎正常了。我前两天试试小跑，感觉还不错，但是跑了两天之后腿就有点肿了，然后就停止了，没有继续练习。是不是练得量有点大呢？该注意些什么吗？现在看计划，除了弯腿，其他的都跟上计划所说的了。还有那个自主弯腿，还怎么做啊？也是坐那弯吗？用手扳着正常之后就得练自主弯腿了吧！得怎么练呢？谢谢马医生！
&副主任医师
练习的量应该根据膝关节肿胀的情况作相应调整，肿就减量，不肿就加量。
膝关节屈曲正常应该再坚持2个月左右，必须双侧自行屈膝一致才行，而不是用手扳。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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运动损伤的诊断、治疗及康复。
关节镜下前、后交叉韧带重建，软骨、半月板损伤的关节镜治疗。
运动损伤相...
马勇，江苏人，运动医学临床博士。
专业学习：2002.7年毕业于北京大学医学部,2002.8至北京大学第三医院工作...
运动医学科可通话专家
副主任医师
上海华山医院
运动医学科
副主任医师
运动医学科
运动医学科
副主任医师
积水潭医院
运动损伤科
副主任医师
运动医学科
副主任医师
上海华山医院
运动医学科
深圳市第二人民医院
运动医学科
副主任医师
运动医学科
山东省中医院
运动损伤骨科
运动医学科
好大夫在线电话咨询服务状态：就诊前
咨询标题：前交叉韧带重建康复
1***提交于
角度还可以，今后再逐渐增加肌力就可以了，具体的方法可以看看我刚写的两篇文章，一个是练角度的，一个是练力量的，两篇都在文章列表里置顶呢！
（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）
黄涛大夫本人 发表于
科室: 运动医学科
擅长: 肩、肘、髋、膝、踝等关节的运动创伤术后康复治疗。
黄涛，北医三院运动医学科康复医学与治疗技术专业康复治疗师。现主要负责：运动创伤术后康复治疗，运动医学...}