外科感染_百度百科
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外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染在外科领域中最常见约占所有外科疾病的1/3～1/2常分为特异性和非特异性感染其病原菌构成复杂治疗困难
1大部分由几种细菌引起一部分即使开始时是单种引起但在病程中常发展为几种细菌的混合感染
2多数有明显突出的局部症状
3病变常比较集中在某个局部发展后常引起化脓坏死等使组织遭到破坏愈合后形成瘢痕组织并影响功能1又称或一般感染如疖痈丹毒等常见致病菌有链球菌等其特点是同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染如金黄色葡萄球菌能引起疖痈脓肿伤口感染等而不同的致病菌又可引起同一种疾病如金黄色葡萄球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎软组织脓肿伤口感染等有化脓性炎症的共同牲特征即红肿热痛和功能障碍防治上也有共同性
2如等它们的致病菌病程演变和防治方法都与非特异性感染不同1急性感染病变进展快明确一般3周内非特异性感染分类多属此类
2慢性感染病变持续2个月素质以上
3亚急性感染介于急性与慢性之间由急性感染迁延而来亦可其他由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致按感染的发生情况来分可分为继发感染混合感染和等条件性感染又称机会感染指平常为非致病或致病力低的病原菌由于数量多和毒性增大或人体抵抗力下降乘机侵入而引起的感染医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染以及呼吸系统和泌尿系统的感染医院内感染的主要病菌是条件性病原菌[1]外科感染是由致病微生物侵入体所引起但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌链球菌大肠杆菌绿脓杆菌和变形杆菌由于抗生素的广泛应用一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题例如原来的非致病或致病力低的某些革兰氏染色阴性杆菌如克雷伯菌肠杆菌和少雷菌等因对一般的抗生素具有耐药性而逐渐变为重要的致病菌还发现了厌氧菌如拟杆菌和梭形杆菌等与外科感染的关系真菌感染已成为一种重要的继发于大量抗生素治疗后的严重感染接受复杂的大手术器械检查和插管抗癌疗法放射疗法免疫抑制剂等的病人由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱也往往容易发生感染也有一些医务人员过分依赖抗菌药物忽视无菌操作或违反外科原则也可引起一些本可避免的外科感染革兰氏染色阳性常存在于人的鼻咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体金黄色葡萄球菌的致病力甚强主要产生溶血素杀白细胞素和血浆凝固酶等造成许多种感染如疖痈脓肿伤口感染等表皮葡萄球菌也能引起化脓性感染特别是人造瓣膜人造血管等换置术后但致病力较弱金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死脓液稠厚黄色不臭也能引起全身性感染由于局限化的特性常伴有转移性脓肿革兰氏染色阳性存在于口鼻咽和肠腔内链球菌的种类很多溶血性链球菌绿色链球菌和粪链球菌肠球菌是三种常见的致病菌一些厌氧链球菌和微量嗜氧链球菌也能致病溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶如透明质酸酶链激酶等能溶解细胞间质的透明质酸纤维蛋白和其他蛋白质破坏纤维所形成的脓肿壁使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向脓液的特点是比较稀薄淡红色量较多典型的感染是急性蜂窝织炎丹毒淋巴管炎等也易引起但一般不并发转移性脓肿绿色链球菌是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌粪链球菌则是肠道和阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一也常引起泌尿道的感染革兰氏染色阴性大量存在于肠道内每克粪内约有108个大肠杆菌对维生素K的合成有重要作用它的单独致病力并不大纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味但因常和其他致病菌一起造成混合感染如阑尾炎脓肿急性胆囊炎等产生的脓液稠厚有恶臭或粪臭革兰氏染色阴性常存在于肠道内和皮肤上它对大多数抗菌药物不敏感故成为继发感染的重要致病菌特别是大面积烧伤的创面感染有时能引起严重的败血症脓液的特点是淡绿色有特殊的甜腥臭革兰氏染色阴性存在于肠道和前尿道为尿路感染急性腹膜炎和大机种烧伤感染的致病菌之一变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性故在抗菌药物治疗后原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染脓液具有特殊的亚臭肠杆菌沙雷菌革兰氏染色阴性存在于肠道内常为医院内感染的致病菌往往和葡萄球菌大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染甚至形成败血症革兰氏染色阴性的专性厌氧菌存在于口腔胃肠道和外生殖道而以结肠内的数量最多每克粪中约有1010个它阑尾穿也所至的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染它还可引起江表感染深部脓肿和败血症等脓液的特点是有恶臭涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌但普通培养无细菌生长外科病人发生感染的部位可以是伤口腹腔肺部或人体任何部位微生物侵入组织并增殖导致炎症反应的局部激活而形成临床感染病菌增殖产生多种酶现毒素可以激活凝血补体激肽系统以及血小板和巨噬细胞等导致炎症介质诸如补体活化成分肿瘤坏死因子TNF-aPAF血栓素TxA 等的分成并引发相应的效应症状出现炎症的特征性表现红肿热痛等炎症介质可引起血管通透性增加及血管扩张使得病变区域的血流增加炎症反应产生的趋化因子吸引吞噬细胞进入感染部位白细胞与血管内皮细胞以粘附分子结合而附壁内皮细胞收缩使血管内皮间隙增大有利于吞噬的移行促使吞噬细胞进入感染区域以清除感染病原菌中性粒细胞主要发挥吞噬作用单核－巨噬细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程局部炎症反应的作用是使入侵的病原微生物局限化并最终被清除侵袭性感染引起的全身性炎症反应与局部感染的径路一样只是炎症反应的激活更为普遍而且缺乏局部反应中明确的定向病灶病菌及其产物逃脱局部防御进入循环系统导致血管内补体及凝血因子的激活肥大细胞被全身激活所释放的组胺现5-HT导致血管扩张及通透性增高局部炎症严重时可以释放出大量TNF等促炎信号使得循环中的中性粒细胞被激活而且远隔部位的巨噬细胞如肺泡巨噬细胞肝内枯否细胞亦被激活引起播散性炎症细胞活化全身水平上的炎症启动导致全身血管扩张血流增加高血流动力学状态以及全身水肿炎症反应生成的趋化因子促使白细胞/内皮细胞相互反应及移行全身促炎细胞因子连锁反应刺激中性粒细胞释放溶酶体酶并通过呼吸爆发生成氧自由基目的在于杀死吞噬的细菌及分解坏死组织但也可引起微血管内皮及血管周围部位的损伤微循环的炎症性损伤可引起血聚及血管收缩最终导致微循环阻断及组织破坏坏死组织的形成又可引发局灶性炎症反应并扩展到全身如此形成恶性循环全身炎症反应介导的组织特异性破坏是多器官功能障碍发生发展的直接机制如活化的血栓素TNF-aIL-1等在不同时序有不同程度的升高炎症介质生成量在持续时间长则病性严重预后差促炎介质一般均具有激活炎症细胞收缩内皮细胞增加血管通透性收缩血管以及引发炎症连锁反应的作用参与SIRS的主要促炎介质有
1TNF－aIL-1IL-8是重要的促炎细胞因子TNF能活化内皮细胞激活中性粒细胞促进其边聚及跨内皮细胞游出刺激单核-巨噬细胞生成细胞因子在启动宿主应答反应诱导急性炎症中TNF-a起到关键作用IL-1主要激活巨噬细胞和内皮细胞而IL-8是中性粒细胞的趋化因子可促进炎症反应
2代谢物包括前列环素血栓素白三烯等前列环素由巨噬细胞内皮细胞生成可使血管扩张血管壁通透性增高血栓素使血小板聚集微血管收缩促使微血栓形成花生四烯酸以脂氧化酶作用生成白三烯可激活白细胞收缩平滑肌其中LTB 有很强的中性粒细胞趋化作用血小板活化因子PAF可激活血小板释放组胺5-HT等是很强的促炎介质
3其它组织损伤后可激活补体激肽与补体激洛是扣伤后的早期改变SIRS病人血浆中常有C3aC5a等活化补体片段除了促使肥大细胞释放组胺外C3aC5a有很强的趋化作用凝血因子XIIa在激活是可分解激肽后者具有活化白细胞扩张血管及增加血管通透性的作用炎症是重要的防御反应但对外界刺激反应过度可对自身机体造成损害炎症受到机体抗炎机制的控制炎症细胞的激活有着明显的自限性如内毒素刺激使巨噬细胞的TNF-a表达迅速增加但持续甚短炎症细胞活化后又迅速失活提示在细胞水平上有负反馈自我调节作用炎症细胞生成的某些介质具有抗炎作用如IL-10IL-4能抑制淋巴细胞巨噬细胞生成细胞因子可溶性TNF受体与血中TNF结合可以阻断TNF的作用机体分泌的糖皮质激素有很强的抗炎作用能抑制包括细胞因子粘附分子花生四烯酸代谢物等从多炎症介质的生成可以视为最重要的抗炎激素上述作用均具有抗炎症效应促炎效应与抗炎症效应两者之间可以发挥协调抑制或是相互拮抗的作用在促炎反应占主导时表现为SIRS而当抗炎反应占主导时表现为免疫抑制即所谓代偿性抗炎症反应综合征compensato-ry anti-inflammatory response syndrome CARSCARS的作用在于限制炎症保护机体免受炎症的损害但可致免疫功能低下使机体易于感染
炎症反应的失控与促炎抗炎效应的失衡有关一般认为与炎症诱发因素的持续作用以及炎症细胞致敏有关临床上感染及休克常诱发SIRS与细菌毒素中的持续作用缺血再灌注损伤使得促炎介质大量生成有关SIRS也会出现在临床侵袭经治疗情况基本稳定又再次遭遇较轻打击之后原发性损伤使机体处于炎症细胞易被激活的致敏状态而第二次打击即使较轻也可以造成很强烈的全身反应微生物普遍地上辈子在于自然界人体皮肤粘膜表面和消化道内但一般并不致病这是因为人体具有局部和全身防御功能有损坏或不足或致病菌数量毒力过大时才会发生感染所以人体组织接触致病菌仅属污染并不都发生感染实验资料指出每1g组织内的致病菌数一般需超过106个才引起感染但局部有坏死组织血肿或异物等时抗感染的能力即大为削弱每1g组织内有100个致病菌即能发生感染
感染的发生经过局部组织的损害如各种创伤甚至肉眼不能察觉到的微小伤口构成致病菌入侵的门户随着致病菌的侵入人体即产生防御反应在局部出现充血水肿坏死等炎症病理变化全身则出现体温升高白细胞计数增加等反应
在致病菌进入人体组织处发生炎症反应将致病菌限制于局部细菌的毒素细胞和血浆蛋白释放出来的组织胺激肽和血管活性物质等的作用使毛细血管和微静脉内血流缓慢压力增加并发生扩张血管通透性和血浆蛋白渗出增加白细胞粘附在受损的血管内皮细胞上并从内皮细胞连接处游出至血管外组织在渗出的血浆蛋白中有抗体补体等抗体和细菌表面的抗原相结合形成抗原抗体复合物使补体激活引起一系列的酶反应释放趋化因子改变细菌的表面性质使它们容易被中性白细胞和大单核细胞所吞噬在感染的早期渗出的白细胞以中性白细胞为主以后大单核细胞逐渐增多吞噬作用是人体最重要的防御功能主要通过血液中的中性白细胞大单核细胞和分布于肝脾肺和淋巴结等器官内的网状内皮系统来完成如果吞噬作用能很快将入侵的细菌消灭则炎症停止发展组织逐渐修复可无明显的临床感染出现如果入侵的细菌量大毒性强则炎症反应剧烈出现红肿热痛等临床感染的表现
在感染灶处吞噬细胞和调理素的集中均有赖于血管系统的参与如果组织灌流减少或炎性反应的发生受到阻止则吞噬细胞和调理素的释放均会不足使人体容易遭受感染外科感染发生以年青男子的演变可以受到下列因素的影响①致病菌的因致病菌的种类菌株数量繁殖速度和毒素的性质而定在混合感染中细菌之间可以出现协同作用例如需氧菌的存在用去了伤口的氧可有助于破伤风杆菌的繁殖②局部抵抗力与局部组织结构血液循环和局部受伤情况有关头颈部血液循环丰富感染易控制而臀部腿部大块肌群损伤则容易发生气性坏疽一般说来伤口的大小深浅有无异物死腔血肿和坏死组织等都与局部抵抗力有密切关系③全身抵抗力与年龄营养一般情况有关患有慢性消耗性疾病贫血血浆蛋白减少维生素C严重缺乏等都能消弱全身抵抗力④及时和正确的治疗对控制感染的发展也起重要的作用1局限化吸收或形成脓肿当人体抵抗力占优势感染便局限化有的自行吸收有的形成脓肿而小的脓肿也可自行吸收较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后转为修复过程病变区逐渐长出形成而愈
2转为慢性感染人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态感染病灶被局限形成瘘窦或硬结由瘢痕纤维组织包围不易愈合病灶内仍有致病菌在人体抵抗力降低时感染可以重新急性发作
3感染扩散在致病菌的毒力走过人体抵抗力的情况下感染不能局限可迅速赂四周扩散或进入血液循环引起严重的全身性感染1局部症状红肿热痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状但这些症状不一定全部出现而随病程迟早病变范围和位置深浅而异病变范围小或位置较深的局部症状可不明显这些症状的病理基础就是充血渗出和坏死三个基本变化
2全身症状轻重不一感染轻微的可无全身症状感染较重的常有发热头痛全身不适乏力食欲减退等一般均有白细胞计数增加和核左移病程较长时因代谢的紊乱包括水和电解质代谢失调血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗可出现营养不良贫血水肿等全身性感染严重的病人可以发生感染性休克外科感染一般可以根据临床表现作出正确诊断波动感是诊断脓肿的主要依据在浅部脓肿用示指轻按脓肿一侧同时在水平线的对侧用另一示指稍用压力或轻轻叩击则原来一示指就感到有液体的波动感在垂直方向再做一次两个方向均有波动感者为阳性深部脓肿尤其是位于筋膜以下的波动感不明显但脓肿表面组织常有水肿现象局部有压痛全身症状明显可用穿刺帮助诊断
必要时还可进行一些辅助检查如化验超声波X线检查和核素检查等对疑有全身性感染者应抽血液作细胞培养检查但一次阴性结果并不表示不存在全身性感染应多作几次细菌培养检查以明确诊断治疗外科感染的原则是消除感染病因和毒性物质脓液坏死组织等增强人体的抗感染和修复能力较轻或范围较少小的浅部感染可用外用药热敷和手术等治疗感染较重或范围较大者同时内服或注射各种药物深部感染一般根据疾病种类作治疗全身性感染更需积极进行全身疗法必要时应作手术1患部制支休息可减轻疼痛而且有利于得炎症局限化和消肿感染在肢体的可抬高患肢必要时可用夹板或石膏夹板固定
2外用药有改善局部血液循环散瘀消肿加速感染局限化以及促使肉芽生长等作用大多适用于浅部感染但有时也用于深部感染
方法①新鲜等捣烂外敷在浅部感染初期有效②溶液湿敷可用于蜂窝织炎淋巴结炎等③金黄散玉露散双柏散等用醋调外敷适用于浅部或稍深的感染初期或中期④千捶膏等或鱼有脂软膏适用于疖等较小的感染中期⑤已破溃后可用八二丹生肌玉红膏红油膏等
3物理疗法有改善局部血液循环增加局部抵抗力促进吸收或局限化的作用较深的感染可用热敷或湿热敷耳疖鼻疖等可用超短波或红外线
4手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除脓肿虽穿破但引流不畅者可行扩大引流术局部炎症剧烈迅速扩展或全身中毒症状明显者亦可切开减压引流渗出物以减轻局部和全身症状阻止感染继续扩展主要用于感染较重特别是全身性感染的病人包括支持疗法和抗菌药物等
1支持疗法目的是改善病人全身情况和增加抵抗力使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用
(1)保证病人有充分的休息和睡眠必要时用镇静止痛药物
(2)高热量和易消化的饮食补充多种维生素尤其是维生素BC
(3)高热病人宜用物理降温法冷敷冰袋酒精擦浴或针刺曲池穴降温以减少身体的深消耗
(4)高热和不能进食的病人应经静脉输液补充所需的液化格热量并纠正水电解质代谢和酸硷平衡失调
(5)有贫血或全身性消耗者应予输血特别是败血症时多次适量的输入鲜血可补充抗体补体和白细胞等对增强抵抗力恢复体质有很大帮助
(6)有条件时严重感染的病人可给予胎盘球蛋白丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射以增加免疫能力
(7)对严重感染可考虑应用肾上腺皮质激素以改善病人的一般情况减轻中毒症状但肾上腺皮质激素有使感染扩散的危险并能掩盖临床症状使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察
2抗菌药物应用这类抗菌药物必须有一定的适应证对较轻或较局限的感染一般可不用抗菌药物对较重范围产大或有扩展真挚的感染才需全身用药通常可根据各种致病菌引起感激的一般规律如痈主要由金黄色葡萄球菌引起丹毒由链球菌引起临床表现脓液性状感染来源等对致病菌种类作出初步判断选择药物如果2～3日后疗效仍不明显则应更换药物种类如能作细菌培养和敏感试验则更可作为选用药物的指导
3中药　一般可用清热解毒的蒲公英紫花地丁野菊花金银花等煎剂或用银黄片清热消炎片解毒消炎丸等成药对较严重的感染应辩证论治总的原则是增强人体的的全身和局部抵抗力减少致病菌进入人体的机会
1开展卫生宣传注意个人卫生及时治疗各种瘙痒性皮肤病以防止体表化脓性感染的发生
2做好劳动保护工作预防创伤的发生及时和正确处理包括做好清创术
3白血病大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可消弱人体护御感染的能力要加强对这些病人的医疗和护理以防严重感染的发生
4注意手术时的无菌技术操作轻柔爱护组织彻底止血防止积液
5换药气管切开静脉内插管留置导尿管以及烧伤病人的护理均应遵守无菌操作规则以预防或减少感染的发生
6应用如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风
7合理使用预防性抗菌药物外科感染病种分类较多,在施行护理工作中既有共性又有特性.因此,我们在护理各种疾病时,必须因症旋护,这样才能获得理想的康复效果1保护皮肤防止皮肤破损遇虫叮蚊咬后切忌以指甲抓痒避免抓破皮肤而引起感染可使用清凉油或止痛痒喷雾剂以解痛痒保持皮肤清洁干燥每日以优质肥皂擦洗干净暑天大量分泌汗液时不宜在脸面部搽油抹粉以免阻塞毛孔引起炎症但某些部位如臀部腋下腹股沟等易摩擦处可施工以少量滑石数使之滑润干燥避免擦破
2与抬高患肢一般感染初期均会出现红肿硬块热敷可使炎症消散或局限促其成熟湿热敷温度约50~60℃,用二块 不布垫,交替使用,热敷之前,局部皮肤搽以凡士林,上面再覆盖纱布以保护皮肤.干热敷即用热水袋,温度约60~70℃,热水袋加套,防止烫伤感染肢体要抬高上肢以绷带从颈项悬下吊起肢体高于或平心脏位承重受压部位以棉垫衬垫下肢用枕头或海绵块垫高30℃左右以利血液和淋巴液回流减少肿胀
3伤口引流护理一旦脓肿形成即应切开排脓若是非曲直较小疖子可用消毒针头刺破排出脓液外敷消炎药膏即可但脸面上唇周围鼻部俗称危险三角区生疖不宜护压以防细菌沿内眦静脉和眼静脉进入频内的海绵窦而引起颅内感染颇为危险较大的疖则需切开排脓痈和蜂窜组织炎病变范围较广一般作多处切开病变较深者应放引流条每日以生理盐水或11000协佛妈尔清洗伤口及更换敷料必要时每日2次严格执行无菌操作
4支持护理即全身性支持疗法的护理
A 思想引导使病人对疾病的康复有充分信心积极配合医疗与护理有乐观的情绪
B 营养补充病人表现食欲不振或厌食在保证营养供给的情况下经常调换品种烹调色香味美的食物以诱增欲病情严重不能口服者应从静脉输液输血保证每天有2000千卡热量供给保护输液管道通畅根据病情需要维持应有的滴速是至关重要的
C 高热护理严重感染者均会出现高烧要劝说病人多饮开水或饮料给机体补充水分和冲淡毒素体温高至39℃以上时给以物理降温大汗淋漓时以温水揩洗皮肤及时更换汗湿的衣裤与床单
D 病情观察注意局部伤口的转归以及全身生命体征的变化认真填写护理记录单提供可靠的诊疗根据危重病人呼吸困难者要及时供氧有呼吸道阴塞现象应即用吸痰等措施排除阻塞同时报告医生并准备好气管切开用物
E 重社口腔与皮肤清洁防止褥疮1隔离消毒措施
A 及绿脓杆菌感染者应做好床边隔离个人用物隔离特别是换药器械用后需单旬浸泡消毒贴近伤口之敷料要焚毁其余敷料亦应单独处理
B 破伤风及气性坏疽病人应严格隔离病人住单人病室专人护理控制出入人员护理病人要穿隔离衣戴帽子口罩室内紫外线照射每日2次地面用2%次氯酸钠拖洗每日1~2次病人用过的敷料应一律焚毁器械先用碘伏300ppm含量浸泡20分钟清洗后再行高压灭菌并采取间隙消毒灭菌法即按正常高压灭菌每日1次进行3次消毒可杀死所有芽孢
2破伤风特殊护理
A 环境要安静避免噪音室内无强光照射工作人员走路说话开关门窗等动作要轻因任何刺激均会引起病人剧烈的肌肉痉挛所以护理工作要有计划性治疗与扩理能在一次接角病人时完成为好这样可减少翻动和刺激病人如能解痉镇静药的配合下进行更好
B 抽搐痉挛时防止坠床口内置牙垫或垫纱布防止舌唇咬破记录抽搐时间和程度呼吸肌痉挛有窒息情况时及时准备气管切开用物
C 破伤同抗毒素T.A.T.是从动物血清中提炼的异性蛋白可导致过敏因此注射前要做皮试方法取0.1ml抗毒素以生理盐水稀释至1ml,在前臂内侧腕关节上5~8cm 处,注入0.1ml稀释液于皮内作一皮丘.观察20分钟,局部无反应为阴性,创伤后预防破伤风时,可将T.A.T.1500u一次性肌注如皮试局部出现红晕大于皮丘或皮丘周围有红色伪足均为阳性应采取脱敏注射脱敏注射方法将T.A.T.1500u稀释成5ml观察20分钟无任何不适者第二次肌注2ml观察同上仍无不适第三次最后剂量注入再观察30分钟后才能让病人离去在脱敏注射时应备有11000盐酸肾上腺素1ml以便函发生过敏反应时紧急注射破伤风发病时的治疗剂量较大每日用量在1万u以上
3治疗气性坏疽护理:
A 严格执行隔离制度,创面以消毒巾遮盖,各种用物备齐
B 入舱前排空大小便
C 病人忌穿尼龙类化纤织物衣裤进舱
D 加压时鼓膜内陷胀痛嘱病人扭鼻鼓气咀嚼或作吞咽动作同时舱温上升给病人适当宽衣有引流管者要夹紧防止高压返流
E 减压时温度下降注意保暖及开放引流管
4厌氧菌感染的伤口护理要彻底清除创内坏死组织暴露死腔用3%过氧化氢或0.5%~0.1%高锰酸钾溶液冲洗伤口亦可湿敷创面以对抗厌氧菌的生长沾污敷料一律以废纸包裹送去焚烧器械浸泡于指定消毒桶内工作人员要严格消毒双手防止交叉感染.一手术前需要准备事项
医师会向您说明手术目的手术方式过程及风险护理人 员协助您填写手术麻醉及输血同意书
检查抽血心电图胸部x-光
为了预防手术部位毛发藏污纳垢造成术後伤口感染视需要为您做皮肤准备(剃毛)并请您在手术前把手术部位清洗乾净後医师会在手术部位画上记号
若您涂擦指甲油请於手术前一天用去光水擦乾净
您的手术采的麻醉方式是□1.全身麻醉□2.脊椎麻醉(半身)因此於午夜十二点後您必需禁止进食包括食物水果汁口香糖等任何食物若您擅自摄取食物将导致(1) 禁食时间不足8小时而延迟手术(2)麻醉时呕吐会有吸入性肺炎之危险□3.局部麻醉则不需禁食
若您需要自控式止痛装置请告知护理人员手术时由麻醉人 员为您服务
您的手术必需接受肠道准备手术前三日进食低渣饮食→前二日进食流质饮食并服用护舒达(FLEET)口服液配合多喝水采慢慢摄取为原则一天摄取2000C.C.以上促进肠道清洁手术前一日采清流质饮食
您的手术伤口必须自购美容胶布并带入手术室
因你的手术采全身麻醉所以手术前请您多练习作深呼吸咳嗽助手术後肺功能恢复手术前您应练习在床上作足踝上下及环形的运动在手术後卧床休息时亦应多作以利您腿部肌肉的张力及腿部的血液能回流到心脏
全身麻醉者手术後感觉喉咙疼痛感可能是插管引起几天後会恢复正常
二手术当日您应注意及准备哪些事项呢?
□手术当天早上我们会请您换上手术衣并脱除内衣裤只穿上医院预备的睡裤方便手术时手术部位容易露出女病人若遇生理期可穿纸裤
□为了您的安全我们会要求您去除首饰活动假牙义眼手表以防麻醉时造成意外伤害并勿在当天化妆或涂指甲油方便我们在手术时观察您的循环状态
□全身麻醉或脊椎麻醉者在手术当天我们会给您打上点滴补充您所需要水份□入手术室打点滴 □於病房内打点滴
□入手术室前请您先上厕所排空膀胱
□手术室工作人员推床或轮椅来病室接您进入手术室
三手术後应注意些什麼?
行全身麻醉或脊椎麻醉者术後因为麻醉药的关系会先到恢复室观察一段时间约两小时左右直到清醒及手脚知觉恢复才会送回病房
手术麻醉後需作深呼吸咳嗽以利您的肺功能恢复至少一日四回必要时会依医嘱蒸汽吸入及协助背部拍痰以利痰液咳出
若您接受脊椎麻醉返病室後需平躺等待腿部活动功能恢复才可自行翻身及在协助下下床如厕
手术後短暂禁食是为避免麻醉尚未恢复容易导致呕吐;长期禁食是为等肠胃功能恢复或手术缝合伤口之愈合
您需禁食□6~8小时 □2~3天 □5~7天或更久
部分肠胃道手术者会有插鼻胃管减压引流或伤口引流管请勿自行拔除需等医师决定後才会由医护人员为您拔除
为了增加您口腔卫生减少细菌的感染手术後禁食者尽可能的做到常刷牙或用漱口水漱口
手术後第二天即可下床活动以利肠蠕动尽早恢复正常下床时身上有引流管不用担心护理人员会教您如何固定管路避免牵扯细菌耐药与滥用抗生素关系极大据统计一般国家住院病人约有30%使用抗生素美国为20%而我国为67%～80%从而带来严重的耐药问题尤其在大城市大医院据北京上海武汉等地的大医院资料金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%～94%对哌拉西林也有45%～73%对氨苄西林/舒巴坦头孢唑啉和阿米卡星只有0.3%～2%对亚胺培南为0～0.7%对万古霉素为0甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA和MRSE)半数以上对绝大多数抗生素耐药对亚胺培南耐药者也有10%～56%只有对万古霉素仍100%敏感肠球菌24%～29%对青霉素类耐药对头孢菌素类耐药率更高对庆大霉素92%耐药对万古霉素耐药者虽然只有2%～3.5%但这些耐万古菌株(主要是屎肠球菌)几乎对所有其它抗菌药耐药处理上极为棘手在G-杆菌中大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80%～95%对哌拉西林为28%～53%对庆大霉素为29%～42%对环丙沙星分别为44%～60%和8.2%～22%对头孢他啶为2%～12%对其它第三代头孢菌素为11.5%～27%对亚胺培南为0～2%对阿米卡星为2.9%～17%肠杆菌属和不动杆菌的耐药性还要高得多据武汉最新调查他们对氨苄西林和第一二代头孢菌素的耐药率已达到或接近100%绿脓杆菌对哌拉西林的耐药率为20%～22%对头孢哌酮为16%～19.5%对头孢他啶为2%～11.2%对亚胺培南为4%～14%对庆大霉素为46%～56%对为10%～11.1%对环丙沙星为5%～31%令人不安的是细菌对抗生素的耐药率仍在持续增长根据病史症状和体征和和分类进行综合判断仍然是感染的基本诊断方法细菌检测阳性是诊断感染的过硬指标但经典的培养方法却不够敏感而且不能检出已被吞噬或杀灭的细菌培养所需的时间也太长为了提高培养阳性率和尽快得到结果可采用选择性培养基改善培养条件或使用微生物快速自动诊断仪更精确的方法是利用PCR技术扩增血中或组织中细菌共有或某种细菌特有的DNA片段进行检测既有很高的敏感度又有很高的特异性随着外科和创伤感染概念的拓宽人们的视野不再局限于有明确感染灶的感染而是越来越多地注意到表现为全身炎症反应却不伴有感染灶的来源于粘膜屏障损害引起的肠道细菌易位但在临床上很难诊断PCR技术的应用对发现和证实肠道细菌易位有着重要价值人们一直企图寻找出某些能够鉴别有无感染及反映感染严重程度的简单指标已研究过的有C-反应蛋白白介素-6降钙素前肽procalcitonin等但结果都使人失望前景也不看好改进加强围手术期处理能从多方面降低手术感染的风险业已证明手术前一天进行手术区皮肤剃毛的传统方法是术后伤口感染的危险因素在手术开始前即时剃毛或在毛发稀疏部位不剃毛能明显减少伤口感染操作技巧也与术后感染有密切关系解放军304医院曾调查了9500例手术后感染情况发现脑外科病人感染率最高达9.37%4名主刀者的术后感染专率差异很大(1.3%～22.9%)经有针对性地改进操作技巧局面得到了改观
抗生素对术后感染的预防价值不容置疑但实际应用常有不当主要是(1)用药过晚(2)应用时间过长(3)选药不当因此应强调如下原则(1)在手术即将开始前静脉用药若手术结束回病房后再用药已错过时机与不用药无何区别(2)有针对性选用广谱杀菌剂头颈四肢手术选用主要针对G+球菌的抗生素如头孢唑林头孢拉定胸腹腔手术选用主要针对G-杆菌的抗生素如广谱青霉素或第二三代头孢菌素涉及食管大肠和女性生殖器官的手术选用同时有抗厌氧菌活性的抗生素或抗生素与抗厌氧菌药物(如甲硝唑)联用(3)应用时间要短基本上是一次性用药手术后继续用药数天并不能进一步降低感染发生率这些行之有效的做法已被国内外大量前瞻性对比研究所肯定但在普遍推广方面还有大量工作要做
局部应用抗生素的主要进展是开发了-PMMA骨水泥和庆大霉素-PMMA明胶海棉为代表的抗生素缓释系统改变了过去伤口局部撒布或灌注抗生素效果不佳甚至引起不良反应的现象展示了较好的应用前景外科感染治疗的进展之一是研究者们在充分重视抗菌药物治疗和必要时手术干预(引流等)的同时从更广阔的视角看待感染力图从改善机体状况着手迎接感染的挑战例如以免疫调理的手段降低感染的易感性以代谢调理的手段(如使用环氧酶抑制剂减轻发热和炎症)抑制分解代谢应用生长激素促进蛋白质合成增强机体对感染的防御能力加强维护肠道屏障的措施以控制肠道和细菌易位等国内都已在临床上开始了有益的尝试虽然离成熟还相距甚远却很可能是一条有希望的出路
的发展也为抗感染治疗增添了新的手段经内镜置入鼻胆管内镜下行Oddi括约肌切开经皮经肝胆道置管或安放支架都能立即缓解梗阻性胆道感染使病人得以渡过难关以便尔后在较好状态下接受决定性手术治疗B超或CT引导下穿刺置管引流使许多膈下脓肿等深在化脓性病灶病人免于手术
抗菌药物治疗的进步与其说在于新药的开发不如说在于强调药物的合理应用要做到合理用药必须认真掌握不同种类和具体药物的抗菌谱及药效动力学和药代动力学特征掌握感染病原学包括细菌对抗菌药物的耐药状况结合病人的具体情况审时度势精心选药配伍并制定合理的用药方案要十分重视病原学调查尽快以针对性用药取代治疗初期的经验性用药能用窄谱药者不要滥用广谱药对危重感染则要选用能有效控制(覆盖)外科感染最常见的细菌(G-肠道杆菌G+球菌和绿脓杆菌)的药物或药组这就是全面覆盖的方针所用药物对细菌的覆盖率越高治疗成功的可能性就越大根据近年多项调查对细菌覆盖率最高的几种抗菌药是阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦和其它第三代头孢菌素
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