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慢性萎缩性胃炎讲座2—魏睦新教授（名医服务：专…
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于日上传了视频慢性萎缩性胃炎讲座2—魏睦新教授（名医服务：专家谈如何预防萎缩性胃炎 120411 为人民服务）
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{description}慢性萎缩性胃炎
一、慢性萎缩性胃炎的病因
& 慢性萎缩性胃炎的病因和发病机制：
　　（一）幽门螺杆菌（Hp）感染
　　目前认为Hp感染是慢性胃炎的最主要的病因。Hp引起慢性胃炎的机制包括：&#9312;产生的氨、毒素及酶直接损伤胃黏膜上皮细胞；&#9313;诱导胃上皮细胞产生IL-8（），诱发炎症反应；&#9314;通过抗原模拟或交叉抗原机制损伤胃上皮细胞；&#9315;Hp诱发的免疫反应不能有效清除Hp，从而使炎症慢性化。
　　（二）自身免疫
　　机体产生针对壁细胞和内因子的抗体，使壁细胞数量减少、胃酸分泌下降及维生素B12吸收不良。
　　（三）十二指肠胃反流
　　幽门扩约肌松弛等因素造成十二指肠胃反流，反流液中的胆盐、溶血卵磷脂和胰酶损伤胃黏膜屏障，使氢离子和消化酶回渗入黏膜引起损伤。
　　（四）慢性萎缩性胃炎的理化损伤
　　过热、高盐、粗糙、刺激性食物和服用NSAID（NSAID为非甾体抗炎药，包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布）等药物可长期损伤胃黏膜，造成炎症持续不愈。
　　（五）其他
　　年龄、遗传及慢性右心衰、肝硬化门脉高压引起的胃黏膜淤血、缺氧等也与慢性胃炎的发病相关。&&&&&
二、慢性萎缩性胃炎的症状
慢性萎缩性胃炎的临床表现：
　　多数慢性萎缩性胃炎患者无症状，有症状者主要为非特异性的消化不良症状，如上腹不适、腹痛、饱胀、嗳气、反酸、恶心等，但需注意的是这些症状轻重与胃炎的程度并无相关性，伴有恶性贫血者，可有舌炎和周围神经病变症状。
　　慢性萎缩性胃炎的体征多不明显，可有上腹部压痛。
三、慢性萎缩性胃炎的检查
慢性萎缩性胃炎胃镜检查
　　1、胃粘膜颜色变淡：呈淡红、灰黄，重者呈灰白或灰蓝色。可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布。周边境界不清。可表现为红白相间，以白为主，它是粘膜萎缩镜下最早表现。
　　2、粘膜下血管透见：粘膜萎缩使粘膜下血管可见。萎缩初期可见粘膜内暗红色网状细小血管，严重者可见粘膜的蓝色树枝状较大静脉。血管显露是慢性萎缩性胃炎的重要内镜特征。但应注意，在正常胃底部过度充气使胃内压过高时，胃粘膜可透见血管网。
　　3、粘膜皱襞细小甚至消失。当注气入胃后，皱襞很快消失，空气排除后，皱襞恢复较慢，且胃内分泌物少，有时粘膜干燥，反光减弱。
　　4、当慢性萎缩性胃炎伴有腺体颈部过渡增生或肠上皮化生时，粘膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状，有时可见假息肉形成，而粘膜下血管显露的特征常被掩盖。镜下肉眼观察虽可初步判断肠上皮化生，但必须经胃粘膜病理检查才能确诊。
　　5、萎缩粘膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。
　　6、慢性萎缩性胃炎可同时伴有慢性浅表性胃炎的表现，如充血红斑、附着粘液，以及反光增强等。若以浅表性胃炎的改变为主，称浅表&#57361;萎缩性胃炎。以慢性萎缩性胃炎改变为主，则称萎缩&#57361;浅表性胃炎。
并发症：1.胃出血。2.贫血。3.胃溃疡。4.癌前病变等。
四、慢性萎缩性胃炎的诊断
慢性萎缩性胃炎的诊断检查：
　　（一）慢性萎缩性胃炎的胃镜检查
　　慢性萎缩性胃炎的诊断主要靠胃镜和活组织病理学检查。胃镜下表现为黏膜呈苍白色或灰白色，也可有红白相间，以白为主；皱襞变细而平坦，黏膜变薄可透见紫监色血管纹，有些部位因胃小凹上皮增生而显示颗粒状小结节；黏液湖缩小或干枯。病变可呈灶性或弥漫性分布。
　　慢性萎缩性胃炎的组织病理学表现为：以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎细胞浸润，活动时可出现中性粒细胞；胃腺体缩小、变短，数目减少，严重时可消失，黏膜变薄；可出现肠上皮化生和不典型增生，前者指胃黏膜上皮被肠形上皮所取代，分为小肠型完全肠化生、小肠型不完全肠化生、大肠型完全肠化生、大肠型不完全肠化生4型，后者指增生的上皮细胞出现异型性，表现为核呈多形性变化、体积增大、核/浆比例增大、染色质增多、浓染、可见核分裂像。萎缩、肠化生和不典型增生均可分为轻、中、重三度。
　　（二）慢性萎缩性胃炎的实验室检查
　　1.幽门螺杆菌检查。
　　2.胃液分析病变累及胃体者可出现胃酸分泌减少，严重时或伴有恶性贫血者可以无酸：胃窦部萎缩性胃炎一般不影响胃酸分泌，有时反而增多，但病变严重时因有大量G细胞破坏，胃泌素下降而致胃酸减少。
　　3.胃泌素检查胃体部病变时由于胃酸分泌减少，对胃泌素反馈抑制减弱而造成胃泌素升高，伴恶性贫血时更甚；胃窦胃炎时胃泌素可升高，但病变严重时胃泌素可降低。
　　4.自身抗体检测在血清及胃液中可测得壁细胞抗体和内因子抗体，以胃体胃炎为重。
　　5.维生素B12吸收试验和维生素B12浓度测定维生素B12吸收试验显示维生素B12吸收障碍，血清维生素B12浓度降低。
　　慢性萎缩性胃炎的鉴别诊断：
　　肝、胆、胰腺等病变也可产生消化不良症状需与之鉴别，尤其老年慢性萎缩性胃炎患者出现厌食、贫血、消瘦等表现时，不要仅满足于慢性胃炎的诊断，应警惕其他病变，特别需要排除肿瘤。
五、慢性萎缩性胃炎的治疗
慢性萎缩性胃炎的治疗
　　1、根除幽门螺杆菌的治疗：适用于伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；伴有消化不良症状者，伴有胃癌家族史者。现主要采用质子泵抑制剂包括：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑是治疗胃、十二指肠溃疡最好的药物。（抑制剂是目前治疗消化性溃疡最先进的一类药物，它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌达到快速治愈溃疡）。加两种抗生素，如奥美拉唑（抑制剂作用抗酸及抗溃疡药）与克拉霉素和甲硝唑联合应用根除幽门螺杆菌。
　　2、对消化不良的治疗：慢性萎缩性胃炎伴有消化不良的症状者，可给予抑酸抗酸、促胃肠动力药，胃粘膜保护药硫糖铝，枸橼酸铋钾等及中药等。
　　3、中医中药治疗慢性萎缩性胃炎：一般给予升清降浊，清热养阴，消积通瘀治法。
六、慢性萎缩性胃炎的保健
&1.积极治疗急性胃炎。患有急性胃炎者应积极治疗，且应尽量彻底治愈，以防其向慢性胃炎转化。
　　2.忌食辛辣刺激食物。不食对胃黏膜有刺激的食物和药物，养成良好的饮食卫生习惯不饮酒，少喝浓茶、咖啡，饮食冷热适度，避免过饱过饥，做到饮食定时、定量，这些均是生活中必须注意的问题。不服对胃有刺激的药物，如水杨酸盐类药、皮质激素、消炎痛等，宜饭后服，能用其他药代替者，尽量少用或不用此类药物。
　　3.饮食营养丰富。易消化吸收，避免蛋白质和维生素B族的缺乏。
　　4.保持良好的心理状态。平素宜避免抑郁、动怒，以免肝气犯胃，心胸宜豁达开朗，多参加一些有益的社会活动，做到“恬淡虚无”，真气顺从。
　　5.生活起居有度。平素生活起居应避免过冷过热.适时添减衣被，预防上呼吸道感染，减少细菌、病毒及其毒素对胃的侵袭。对经常患感冒者，应积极加强体育锻炼。
　　6.积极治疗相关疾病。慢性心功能衰竭、肝硬化等疾病引起的门脉高压，均可使胃黏膜长期处于淤血和缺氧状态，对这些疾病必须积极治疗。
　　<font STYLE="FonT-siZe: 14px" COLOR="#.防治胃炎恶变。萎缩性胃炎、肠化及腺瘤样息肉均认为是癌前期病变，所以必须积极防治浅表性胃炎向萎缩性胃炎、肠化发展。如有反复发作溃疡、出血或多发性息肉者，必须定期到医院检查，必要时可考虑手术治疗以防恶变。
　　养成良好的饮食习惯是防治萎缩性胃炎患者的关键，这也是与其它疾病不同的地方。总的来说进食时做到以下几点。一、细嚼慢咽，减少食物对胃粘膜的刺激。二、注意饮食调理养护，有规律地定时定量进食，以维持正常消化活动的节律。切不可饥一顿饱一顿或不吃早餐，尤其应避免暴饮暴食。三、注意饮食卫生，杜绝外界微生物对胃粘膜的侵害。四、尽量做到进食较精细易消化、富有营养的食物。五、清淡少食肥、甘、厚、腻、辛辣等食物，少饮酒及浓茶。
七、慢性萎缩性胃炎的预防
1、平时做到所食食品要新鲜并富于营养，保证足够的蛋白质、维生素及铁质摄入。按时进食，不暴饮暴食，不吃过冷或过热的食物，不用或少用刺激性调味品如鲜辣粉等。
　　2、节制饮酒，不吸烟，以避免尼古丁对胃粘膜的损害；避免长期服用消炎止痛药，如阿斯匹林及皮质激素类药物等，以减少胃粘膜损害。
　　3、对浅表性胃炎应该坚持治疗。
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充血-百科介绍
充血（hyperemia)是指组织或器官的血管内血液含量增多。可分为动脉性充血和静脉性充血两类。局部组织或器官动脉输入血量增多，以致动脉血管内含血量增多，称为动脉性充...
大家还关注病例分析：慢性萎缩性胃炎胃镜随访发现胃窦早癌1例
日17:47来源：中华消化内镜杂志
新闻检索：
病例资料：
患者女，68岁，因“活动性慢性萎缩性胃炎伴结肠型肠上皮化生”长期在我院行胃镜随访。患者8年前因上腹部不适来我院行胃镜检查，胃角、胃窦活检病理提示活动性慢性萎缩性胃炎伴结肠型肠上皮化生；7年前活检病理显示中度慢性萎缩性炎伴结肠型肠上皮化生；6年前活检病理提示中-重度慢性萎缩性炎伴结肠型肠上皮化生及部分腺管上皮轻度不典型增生；随后4年胃镜复查所见均为较典型的慢性 萎缩性胃炎表现（图1)，活检病理均提示中-重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生（图2)。
图l胃镜随访见较典型的慢性萎缩性胃炎表现，胃黏膜变薄，红白相间，白相为主，部分黏膜可透见黏膜下血管
图2胃幽门腺黏膜组织呈中度慢性萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生 HE×40
5个月前胃镜复查时，于胃窦小弯侧偏前壁见一隆起型病变，长径约1.5cm，表面呈分叶状，无明显糜烂以及溃疡（图3a），靛胭脂染色可见病变部位无着色（图3b），窄带成像内镜及放大内镜观察可见表面腺管紊乱（图3c）；活检病理提示管状腺瘤样结构，上皮轻-中度不典型增生，待除外其旁更严重病变；超声内镜检查显示病变来源于黏膜层，中等回声（图3d），扫描最大截面1.5cm×0.7cm。予ESD切除治疗，术中黏膜下层注射抬举征好，切除病变完整，创面无活动性出血及渗血。
图3胃镜随访发现癌灶，3a：胃镜复查发现胃窦小弯侧偏前壁见一隆起型病变，表面呈分叶状；3b：靛胭脂染色后凸显病变部位；3c：窄带成像内镜放大模式下见腺管开口结构紊乱，不规则；3d：超声内镜提示病变来源于黏膜层。中等回声
术后病理提示灶状腺癌，横切缘及纵切缘均未见癌组织（图4）。术后3个月复查胃镜见胃角、胃窦仍呈萎缩性胃炎表现，切除灶处疤痕形成,改换窄带成像内镜观察无异常发现（图5)。
图4内镜黏膜下剥离术后病理切片可见局灶性腺癌，切缘未见肿瘤组织 HE×100
图5内镜黏膜下剥离术后3个复查窄带成像内镜无异常发现
目前该患者仍在随访中。
慢性萎缩性胃炎是较常见的胃部疾病之一，在我国发病率较高,调査显示内镜下发现者占各型胃炎总数的23.2%，而活检病理发现者占35.1%，所占比例要明显高于内镜下发现者，并且伴有肠化者达32%，伴有不典型增生者达10.6%，因此在我国该病的内镜下诊断与病理诊断的符合率仍有待进一步提高。慢性萎缩性胃炎患者无典型的临床表现，多数为腹胀、嗳气以及上腹部不适等，由于内镜下诊断与病理诊断的符合率较低，因此该病的诊断仍依赖于病理组织学检查。慢性萎缩性胃炎多数稳定，但是中-重度不加任何干预则可能进一步发展，伴有不典型增生者发生胃癌的危险性可有不同程度的增加，轻度不典型增生者大部分可逆转而较少恶变为胃癌。
近年来，研究发现胃黏膜防御能力降低是引起胃黏膜损伤的重要病因，加强胃黏膜保护因子、促进损伤黏膜修复是治疗的重要环节。但目前对于慢性萎缩性胃炎尚无治疗特效药。有研究显示，单用西医痊愈率仅为10.00%，总有效率也仅为66.67；而联用中药后痊愈率可达到23.33%，总有效率可达90.00%。由于慢性萎缩性胃炎为癌前病变且无治疗特效药，因此加强对患者的随访观察显得尤为重 要。
在我国建议对不伴有肠化和不典型增生的萎缩性胃炎患者，每1～2年行内镜和病理随访1次；对中-重度萎缩伴有肠化的患者，每1年左右行内镜和病理随访1次；对伴有轻度不典型增生但不是取自癌旁的患者，每6个月行内镜和病理随访1次；重度不典型增生患者则需立即复查胃镜及病理，证实后进行手术治疗或内镜下局部治疗。本例胃镜活检发现萎缩性胃炎后我们就给予了胃镜随访观察，随访第2年病理提示中度萎缩性胃炎伴有肠化，以后我们加强了对该患者的随访，因此至第1年时能及时发现胃部早期癌灶，并给予内镜下切除治疗，目前该患者一般情况较好，仍在随访观察中。}