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片质量不佳，部分蜡块找不到，截肢标本已被销毁等诸多原因，就现有材料．难以对原始疾病作出确切的诊断。根据三次人院的病史记载及文证审查结果考虑，患者第一次人院的可能性诊断是右下肢（小腿）血管性疾病、血栓或静脉炎等导致静脉回流障碍，局部组织张力增高、缺氧及代谢障碍，造成“右小腿有紧束感，皮肤感觉减退”，“足背动脉搏动减弱”，“关节活动受限、腱反射减弱或消失”，“右胫神经、腓总神经损伤”及“右下肢供血不足”等。根据病理诊断、血液镜检及囊虫抗体酶免试验结果、临床表现等分析，“微丝蚴”的诊断依据不足。
由于第一次入院时，医院对原始疾病的诊断始终未明确，其行探查术时心中无数，手术仅切开至深筋膜，未探查至血管而解决根本性问题，“减压”的目的仍没有达到，且其术后诊断仍模糊不清。就此而言，探查术是不成功的。
第一次住院时所行探查术，由于局部血液回流受阻，血供较差，导致切口表面似已愈合，但深部组织并未达到真正的一期愈合，以致数月后原手术切口裂开，继而造成溃疡、绿脓杆菌感染及假铜单胞菌感染，最终导致大血管（动脉）破裂而被迫行大腿中段截肢术。探查术与截肢之间存在着一定的因果关
上述因果关系的大小与下列诸因素有关：患者存在着原始疾病，对切口的不能完全愈合并再次裂开有着很大的影响；该原始疾病在当地卫生医疗水平治疗下及其本人的经济支付能力大小（能否到诸如北京、上海等大医院治疗）影响下可能的结局，造成坏死以致最终仍不得不行截肢术；此外还有术后自身护理等问题。患者右下肢截肢与其第一次入院治疗时所行探查术之问存在一定的因果关系。
（２００１．０３．０５收稿）
［桨京编发１
?男率１－￥１诊?
慢性前列腺炎的抗生素治疗问题
１００００６北京市公安医院
目前，在临床上长期大量应用抗生素治疗慢性前列腺炎（ＣＰ）的现象较为普遍，疗效多不满意。不少医生在很多情况下是凭经验治疗或为满足患者的要求，而长期应用各种抗生素。尤其是在一些非正规医疗单位，滥用抗生素的情况更为严重。这不仅可能会给患者造成药源性损害，而且也进一步加重了患者的精神与经济负担，并使其治疗更为困难和复杂化如耐药菌群增加、菌群失调、条件致病菌增殖，甚至引起二重感染。因此，在对ＣＰ治疗中抗生素的应用问题，应予以重视。
１与急性前列腺炎不同，ＣＰ的病因及其发病机制
尚不清楚，加之ＣＰｌ瞄床表现的多样化和不确定性，
状再发，而且有可能引起注射部位的感染，甚至发生脓肿，或由于注入的药液产生对前列腺管道的压迫而影响其引流．则有可能进一步加重病情的发展，因此应慎重选用。
２为减少治疗的盲目性，防止抗生素的滥用，应尽可能区分其不同类型，在治疗上区别等待，才能提高疗效。众所周知，慢性细菌性前列腺炎（ＣＢＰ）在各类前列腺炎患者中只占少数（文献报告只有５％的前列腺炎患者是细菌性的），而绝大多数是非细菌性前列腺炎（ＮＢＰ）和前列腺痛（ＰＤ）。ＣＢＰ通常具有复发性尿路感染的特点，即由同一种致病菌（最常见的是Ｇ一大肠杆菌）所引起的反复尿路感染，其致病菌与前列腺分泌物内的一致。没有尿路感染病史的患者很少有ＣＢＰ的可能，因此对于无尿路感染病史的ＣＰ患者可视为ＮＢＰ和ＰＤ。前列腺液镜检并不能区分ＣＢＰ和ＮＢＰ，因为两者的前列腺液内均可以存在大量的白细胞和含脂质的巨噬细胞。唯一能对ＣＢＰ作出准确诊断的方法是从尿道、膀胱和前列腺取到的标本分别进行定位细菌培养。具体方法是：标本
故而仅凭临床症状和体征常无法作出对ＣＰ的不同类型的鉴别。诊断欠准确、治疗带有盲目性，是造成长期使用抗生素治疗ＣＰ的主要原因。鉴于口服抗菌药物治疗效果不佳，而在一些医院或医疗单位采用了前列腺内直接注射抗生素的治疗方法。临床实践表明，这种治疗方法的效果并不理想。患者在接受本法治疗后，或虽有短暂的症状缓解，但不久其症
万方数据　
收集前嘱患者多饮水，对龟头及尿道外口用抗菌液清洗。令患者排尿，取最初１０ｍｌ尿液，做标本（ＶＢｌ）．代表尿道标本；排尿２００ｍｌ弃去，再留中段尿１０ｍｌ（ＶＢ２），代表膀胱标本；然后按摩前列腺，取其按摩液，做标本（ＥＰＳ）以及前列腺按摩后最初排出的１０ｍｌ尿液做标本（ＶＢ３），代表前列腺及后尿道标本。所有标本均做细菌培养、细菌菌落计数及抗生素敏感试验。当ＶＢｌ及ＶＢ２阴性或＜３０００个菌落数／ｍｌ，而ＥＰＳ或ＶＢ３细菌计数超过５０００个／ｍｌ，即ＶＢ３超出ＶＢＩ两倍时，可诊为细菌性前列腺炎。若在按摩时不能获得前列腺液，才有必要做ＶＢ３。如果ＥＰＳ细菌计数为２００～５０００个／ｍｌ，应疑为细菌性前列腺炎．这类患者须在５～７天之后重复做定位细菌培养。若所有标本均无菌时，可诊为无菌性前列腺炎。然而由于定位细菌培养操作较为繁琐，而难以广泛应用于临床，国外有学者推荐了一种改进的方法用来进行细菌学检查，即采用ＶＢ２的定量培养来筛选菌尿，用ＥＰＳ非定量培养来筛选前列腺感染。如果ＶＢ２和ＥＰＳ的细菌培养均为阴性，则ＣＢＰ诊断不成立；若ＶＢ２培养结果为菌尿，则嘱患者服
用土霉素２．５０ｒａｇ，每１３４次，共２周，再进行ＶＢ２及
ＥＰＳ的细菌定位培养，如果ＶＢ２培养为阴性，ＥＰＳ为阳性．则可诊断为ＣＢＰ。但由于只有５％的前列腺炎患者是细菌性的，而且没有尿路感染病史的患者很少有ＣＢＰ的可能性，因此对于没有尿路感染病史的ＣＰ患者可不做细菌学检查。
对确诊为ＣＢＰ的患者使用抗生素治疗是必要的。目前应用最为广泛、治疗效果较好的药物是复方新诺明（ＳＭＺ．＇ＩＭＰ），长疗程（４～１６周），双倍剂量（ＳＭＺＳＯＯｍｇ，，ＴＭＰｌ６０ｍｇ），每日２次，口服；治愈为３０％一４０％。喹诺酮类药物因具有脂溶性和抗菌谱广的特点，因此疗效也较好，也是目前治疗ＣＢＰ的选择性药物。推荐的剂量和疗程是：氟哌酸２００ｍｇ，日２次口服，３０天为一疗程；环丙氟哌酸５００ｍｇ，每日２次口服，３０天为一疗程；氟嗪酸２００ｒａｇ，每日３次口服，疗程６周；氟啶酸４００ｍｇ，每日２次，３０天为一疗程。一个疗程未能治愈的患者常常可以连续的低剂量的抑菌疗法达到较满意的效果。ＳＭＺ—ＴＭＰ和呋喃妥因不易产生耐药性，如果药物敏感实验显示病原菌对这两个药物敏感，可以长期使用。采用的剂量是：ＳＭＺ．ＴＭＰ每１３服１片，或呋喃妥因１００ｒａｇ，每Ｈ１次。睡前服药可能提高疗效，因为夜问排尿次数少药物可在膀胱尿液中保留较长时间。
方数据量６０２）（中由ｇ／，葺ｔｔ）２００１年摹２９毫摹１０囊
ＮＢＰ是ＣＰ各类型中最常见的一种，亦称为无菌
性前列腺炎或前列腺溢液。以往人们多认为与造成前列腺慢性充血的原因有关，如过度的性生活、经常手淫、长期大量饮酒或食用刺激性食物、长距离骑车等。现在认为ＮＢＰ可能是由一种尚不明确的病原微生物引起，也可能是一种非感染性疾病。病因学研究表明，霉菌、专性厌氧菌和病毒作为本病致病因素的可能性不大。长期有争论的衣原体、支原体感染，至今仍未能肯定为ＮＢＰ的病原体。近年研究认为，前列腺内尿液返流所造成的“化学性”前列腺炎可能是ＮＢＰ病因中的重要因素。这类患者的尿流动力学检查，大多有膀胱颈及前列腺部尿道痉挛，排尿时前列腺部尿道压力增高的一种梗阻性尿流动力学改变。本症好发于中青年，临床特点是：尿频、排尿不畅或困难，下腹、会阴、腰骶部疼痛，以及阴茎头部尿道的不适或疼痛。前列腺液镜检可有过量的白细胞，但无反复的尿路感染病史，中段尿或ＥＰＳ培养无细菌生长，尿流率测定表现为最大尿流率及平均尿流率下降。
这类患者抗生素治疗常不能缓解其症状，采用ａ受体阻滞剂（如高特灵）治疗应是合理的治疗方法。高特灵为长效ａ受体阻滞剂，它可以选择性作用后尿道、膀胱颈、前列腺部的ａ受体，解除膀胱颈及前列腺部尿道痉挛，增加尿流率，促进膀胱排空，减低尿道闭台压，从而缓解症状。为了减少药物的不良反应如头晕、直立性低血压，应先从小剂量开始，即高特灵１ｍｇ睡前服，１周后可改为１Ⅱ珥每日２次，剂量应根据患者反应进行调整，可增加至２ｍｇ每日２次，以求获得更好的效果。除了ｎ受体阻滞剂外，还可采用别嘌呤醇治疗伴有前列腺内尿液返流的ＮＢＰ。其根据是此类患者前列腺液的尿酸水平多有明显升高，可能是引起前列腺炎疼痛症状的重要因素。别嘌呤醇服用的剂量是，开始每次５０ｒａｇ，每日２～３次，逐渐增量，２～３周后增至２００～４００ｍｓ／日，分２—３次服。可明显改善患者主观症状，降低血清、尿液和前列腺液的尿酸水平。
对于合并有淋菌性尿道炎或由衣原体、支原体引起的非淋菌性尿道炎的患者，应同时使用敏感抗菌药物治疗。
ＰＤ被认为是ＮＢＰ的一种特殊类型，也较为常见。它是由于盆底肌肉习惯性收缩和痉挛所致的紧张性肌痛，与坐、行走或其他与会阴部肌肉疲劳有关的活动相关。直肠指检时触及肛门、前列腺周围组
（＋国‘葺‘ｔ）２００１年摹２９舂摹１０期（鼻６０３
织和肌肉可能引起患者不适，但前列腺无压痛。患者常常伴有情绪上的紧张和不稳定，与正常人群相比，ＰＤ患者更喜欢主动陈述自己与焦虑有关的躯体不适和疼痛，表现为过度紧张的行为类型。因此有人把这种类型的前列腺炎称为“紧张性前列腺炎”。这类患者除可有ＣＰ的症状外，常伴有焦虑、恐惧、易怒等精神障碍，另一个主要症状是与排尿无关的“盆腔疼痛．开伴有不同程度的梗阻性排尿障碍症状，如排尿踌躇、尿流无力，甚至间断排尿。大多有尿流率下降，但无尿路感染史，前列腺液中无大量白细胞，定位细菌培养阴性。由于本症是非感染性疾病，用抗生素治疗是无根据的，也是无效的。对有排尿障碍的患者除可用ａ受体阻滞剂外，也可用泌尿灵４００ｍｇ，每日２次，或膀胱灵５ｍｇ，每日３次口服。同时配合短疗程的消炎镇痛药物，如布洛芬１００ｍｇ，每日３～４次口服，常常可使疼痛和不适缓解。理疗、热水坐浴也有助于缓解疼痛症状，前列腺按摩只
适用于因性生活减少造成的前列腺液郁积者。另外，安定类对于盆腔肌肉紧张性疼痛有较好的疗效，町与ｎ受体阻滞剂联合应用。也可配合一些中成药物治疗。治疗期间患者应禁酒及辛辣食物的摄人。对有明显心理障碍者应进行心理治疗。
４对长期治疗无效的ＮＢＰ和ＰＤ患者，要注意排除前列腺以外的疾病，如问质性膀胱炎、表浅性膀胱肿瘤、耻骨炎、泌尿系结石等，需通过膀胱镜检、膀胱组织活检、尿细胞学检查，以及摄腹部平片、做静脉肾盂造影等，以资鉴别。而不是盲目的增加抗生素用量或使用更为昂贵的抗菌药物治疗。
综上，对于ＣＰ的病因及发病机制尚不清楚是导致其治疗效果不佳的重要原因。尽管如此，如果能细问病史、详加检查、尽可能做到准确分型，在治疗上区别对待，至少可达到减轻或缓解症状、提高患者生活质量的目的。
（２００１．０７．３１收稿）
［范存斌编发］
?生殖健康?
尖锐湿疣患者的婚孕咨询
６１００７２
四川省人民医院妇产科
１．２影响性生活早期的尖锐湿疣病灶小，又无疼痛，一般不影响性生活，巨大的尖锐湿疣可影响交媾，不良感观也可影响性欲，病人常被对方视为对爱情和婚姻的不忠诚，影响夫妻感情，影响性生活。
１．３导致不孕
尖锐湿疣是由人乳头状瘤病毒（ｈｕｍａｎ
ｖｉｒｕｓ
ｐａｐｉｌｌｏｍａ
ＨＰＶ）感染后引起的一种常见疾病，约６０％经
性接触传染。目前已分离出７０余型ＨＰＶ，引起本病者主要为ＨＰＶ６、８、１ｌ、１６、１８、３１、３３、３５型，ＨＰＶ６、１８、３１、３３型感染时易发生巨大尖锐湿疣。ＨＰＶ易在温暖潮湿环境中繁殖，因此生殖道感染常见。感染后经过１—８个月的潜伏期后，主要在大小阴唇、阴蒂、会阴、处女膜环、尿道口、肛门周围、阴道和子宫颈出现小而柔软的淡红色丘疹，以后逐渐融合成质碎、触之可脱落的桑葚样或菜花状赘生物，有时可形成巨大的带蒂包块，填塞整个阴道。男性的好发部位为龟头、包皮系带、冠状沟、包皮、尿道、阴囊、肛门和阴
子宫颈部位的尖锐湿疣可影响子
宫颈粘液的产生，影响精子的获能和通过，巨大的尖锐湿疣影响性生活，均可引起不孕。约１／３的尖锐湿疣可合并其他性传播疾病，也可引起不孕。１．４影响妊娠结局
尖锐湿疣对早期妊娠的影响
不大，一般不增加自然流产发生率，但生殖道内的病灶常有细菌寄生，妊娠晚期易发生细菌上行感染引起的绒毛膜羊膜炎、脐带炎、胎盘炎症等，并可引起胎儿感染，出现新生儿肺炎等。巨大尖锐湿疣可阻塞产道，增加剖宫产率，经阴道分娩者可增加会阴伤口感染率，影响伤口愈合。
１．５母婴传播在尖锐湿疣患者阴道脱落上皮细胞、胎盘、羊水中均可检出ＨＰＶ．ＤＮＡ，因此Ｉ－ＩＰＶ可在子宫内传染给胎儿，经阴道分娩，新生儿感染机会进
１尖锐湿疣对婚孕的影响
１传染给配偶尖锐湿疣的发生率在许多国家
居性传播疾病的第二位，性活跃人群的ＨＰＶ感染率在５０％以上，尖锐湿疣患者的配偶或性伴侣约７０％将会被感染。
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