1病因及发病机制
正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现为明显的规律性和自限性。当机体受内部和外界各种因素，如精神紧张、营养不良、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。
无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期，但也可以发生于生育年龄。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH陡直高峰形成而不能排卵；在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡发育受阻而不能排卵；生育年龄妇女有时因应激等因素干扰，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗，引起雌激素突破性出血（breakthrough bleeding）或撤退性出血（withdrawal bleeding）。
雌激素突破性出血有两种类型：低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长；高水平雌激素维持在有效浓度，引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，容易发生急性突破性出血，血量汹涌。雌激素撤退性出血是子宫内膜在单一雌激素的刺激下持续增生，此时因多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然急剧下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。
无排卵性功血时，异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为：
组织脆性增加：子宫内膜受单一雌激素刺激腺体持续增生，间质缺乏孕激素作用反应不足，致使子宫内膜组织脆弱，容易自发破溃出血。
子宫内膜脱落不完全致修复困难：无排卵性功血由于雌激素波动，子宫内膜脱落不规则和不完整。子宫内膜某一区域在雌激素作用下修复，而另一区域发生脱落和出血，这种持续性增生子宫内膜的局灶性脱落缺乏足够的组织丢失量，使内膜的再生和修复困难。
血管结构与功能异常：无排卵性功血时，破裂的毛细血管密度增加，小血管多处断裂，加之缺乏螺旋化，收缩不力造成流血时间延长、流血量增多。
凝血与纤溶异常：多次组织破损活化纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，子宫内膜纤溶亢进，凝血功能缺陷。
血管舒张因子异常：增生期子宫内膜含血管舒张因子前列腺素E2（PGE2），在无排卵性功血时PGE2含量和敏感性更高，血管易于扩张，出血增加。
无排卵性功血患者的子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可发生不同程度的增生性改变，少数可呈萎缩性改变。
子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）：根据国际妇科病理协会（ISGP，1998年）的分型为：
单纯型增生（simple hyperplasia）：为最常见的子宫内膜增生类型。增生涉及腺体和间质，呈弥漫性，细胞与正常增生期内膜相似。腺体数量增多，腺腔囊性扩大，大小不一。腺上皮为单层或假复层，细胞呈高柱状，无异型性。间质细胞丰富。发展为子宫内膜腺癌的几率仅约1%。
复杂型增生（complex hyperplasia）：只涉及腺体，通常为局灶性。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，由于腺体增生明显，使间质减少，出现腺体与腺体相邻，呈背靠背现象。由于腺上皮增生，可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长。腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性。约3%可发展为子宫内膜腺癌。
不典型增生（atypical hyperplasia）：只涉及腺体。虽然可能呈多灶性或弥漫性，但通常为局灶性。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞增生，并出现异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核质比例增加，核深染，见核分裂象。发展为子宫内膜腺癌的几率为23%。只要腺上皮细胞出现异型性，应归类于不典型增生。不典型增生不属于功血范畴。
增生期子宫内膜（proliferative
phase endometrium）：
子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。
萎缩型子宫内膜（atrophic endometrium）：子宫内膜菲薄萎缩，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。
无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。出血期间一般无腹痛或其他不适，出血量多或时间长时常继发贫血，大量出血可导致休克。根据出血的特点，异常子宫出血包括：
月经过多（menorrhagia）：周期规则，经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）。
子宫不规则出血过多（menometrorrhagia）：周期不规则，经期延长，经量过多。
子宫不规则出血（metrorrhagia）：周期不规则，经期延长而经量正常。
月经过频（polymenorrhea）：月经频发，周期缩短,&21日。
鉴于功血的定义，功血的诊断应采用排除法。需要排除的情况或疾病有：妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。主要依据病史、体格检査及辅助检査作出诊断（图33-1）。
详细了解异常子宫出血的类型、发病时间、病程经过、出血前有无停经史及以往治疗经过。注意患者的年龄、月经史、婚育史和避孕措施，近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，是否存在引起月经失调的全身或生殖系统相关疾病如肝病、血液病、糖尿病、甲状腺功能亢进症或减退症等。
检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫器质性病变；注意出血来自宫颈表面还是来自宫颈管内。
根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有合并症。
全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。
凝血功能检查：凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数、出凝血时间等，排除凝血和出血功能障碍性疾病。
尿妊娠试验或血hCG检测：有性生活史者，应除外妊娠及妊娠相关疾病。
盆腔B型超声检査：了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。
基础体温测定（BBT）：不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不足（体温升高日数≤11日）、子宫内膜不规则脱落（高相期体温下降缓慢伴经前出血）。当基础体温双相，经间期出现不规则出血时，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。基础体温呈单相型，提示无排卵（图33-2）。
血清性激素测定：适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能，但常因出血频繁，难以选择测定孕激素的时间。测定血睾酮、催乳素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。
子宫内膜取样（sampling）
诊断性刮宫（dilation & curettage，D&C）：简称诊刮。其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。年龄>35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应行诊刮明确子宫内膜病变。为确定卵巢排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫。不规则阴道流血或大量出血时，可随时刮宫。诊刮时必须搔刮整个宫腔，尤其是两宫角，并注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物性质和数量。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮（见第三十八章第六节“女性生殖器官活组织检査”）。无性生活史患者，若激素治疗失败或疑有器质性病变，应经患者或其家属知情同意后行诊刮术。
子宫内膜活组织检查：目前国外推荐使用Karman套管或小刮匙等的内膜活检，其优点是创伤小，能获得足够组织标本用于诊断。
宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检，可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
在诊断功血前，必须排除生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖器官出血，需注意鉴别的有：
异常妊娠或妊娠并发症： 如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
生殖器官肿瘤： 如子宫内膜癌、子宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
生殖器官感染： 如急性或慢性子宫内膜炎、子宫颈炎等生殖道炎症。
激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。
全身性疾病： 如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能亢进症或减退症等。
功血的一线治疗是药物治疗。青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素止血和调整月经周期。
需根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物副作用。对大量出血患者，要求性激素治疗8小时内见效，24~48小时内出血基本停止。96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。
雌孕激素联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物。口服避孕药在治疗青春期和生育年龄无排卵性功血时常常有效。急性大出血，病情稳定，可用复方单相口服避孕药（combination monophasic oral contraceptive）。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如去氧孕烯炔雌醇片、复方孕二烯酮片或炔雌醇环丙孕酮片，用法为每次1~2片，每8~12小时1次，血止3日后逐渐减量至每日1片，维持至21日周期结束。
单纯雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于急性大量出血时。①苯甲酸雌二醇：初剂量3~4mg/d，分2~3次肌内注射。若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。也可从6~8mg/d开始。出血停止3日后开始减量，通常每3日以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。②结合雌激素（针剂）：25mg静脉注射，可4~6小时重复1次，一般用药2~3次，次日应给予口服结合雌激素3.75~7.5mg/d，并按每3日减量1/3逐渐减量。亦可在24~48小时内开始服用口服避孕药。③结合雌激素（片剂）1.25mg/次，或戊酸雌二醇2mg/次，口服，4~6小时1次，血止3日后按每3日减量1/3。所有雌激素疗法在血红蛋白计数增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。有血液高凝或血栓性疾病史的患者，应禁忌应用大剂量雌激素止血。对间断性少量长期出血者，其雌激素水平常较低，应用雌激素治疗也是好方法。多采用生理替代剂量，如妊马雌酮1.25mg，每日1次，共21日，最后7~10日应加用孕激素，如醋酸甲经孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）10mg，每日1次，但需注意停药后出血量会较多，一般7日内血止。
单纯孕激素：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血。止血作用机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫作用。适用于体内已有一定雌激素水平、血红蛋白水平>80g/L、生命体征稳定的患者。合成孕激素分两类，常用17α-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮、甲地孕酮）和19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮等）。以炔诺酮为例，首剂量5mg，每8小时1次，2~3日血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5~5.0mg，持续用至血止后21日停药，停药后3~7日发生撤药性出血。也可用左炔诺孕酮1.5~2.25mg/d，血止后按同样原则减量。
刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑使用刮宫术。对无性生活史青少年，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者，不轻易做刮宫术，对于B型超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断准确率。
一般止血药：氨甲环酸lg，2~3次/日，或酚磺乙胺、维生素K等。
丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，以减少子宫出血量，起协助止血作用。
矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。
矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。
抗感染治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。
调整月经周期： 应用性激素止血后，必须调整月经周期。青春期及生育年龄无排卵性功血患者，需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；绝经过渡期患者需控制出血及预防子宫内膜增生症的发生，防止功血再次发生。常用方法有：
雌、孕激素序贯法：即人工周期。模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌、孕激素，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者。从撤药性出血第5日开始，生理替代全量为妊马雌酮1.25mg或戊酸雌二醇2mg，每晚1次，连服21日，服雌激素11日起加用醋酸甲羟孕酮，每日l0mg，连用10日。连续3个周期为一疗程。若正常月经仍未建立，应重复上述序贯疗法。若患者体内有一定雌激素水，平，雌激素可采用半量或1/4量。（图33-3）。
雌、孕激素联合法：此法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤药性出血逐步减少，其中雌激素可预防治疗过程中孕激素突破性出血。常用口服避孕药，可以很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般自血止周期撤药性出血第5日起，每日1片，连服21日，1周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程。病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。
孕激素法：适用于青春期或活组织检查为增生期内膜功血。可于月经周期后半期（撤药性出血的第16~25日）服用醋酸甲羟孕酮l0mg，每日1次；或地屈孕酮10~20mg，每日1次；或微粒化孕酮200~300mg，每日1次；或肌内注射黄体酮20mg，每日1次，连用10~14日，酌情应用3~6个周期。
促排卵：功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物，有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵，具体方法将在本章第二节“闭经”中介绍。
宫内孕激素释放系统：可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长。常用于治疗严重月经过多。在宫腔内放置含孕酮或左炔诺孕酮宫内节育器（levonorgestrel-releasing IUD），能减少经量80%~90%，有时甚至出现闭经。
对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大患者，应考虑手术治疗。
子宫内膜切除术（endometrial
ablation）：利用宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜、或采用滚动球电凝或热疗等方法，直接破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经。适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。术前1个月口服达那唑600mg，每日1次；或孕三烯酮2.5mg，2次/周，4~12周；或用GnRH-a 3.75mg，每28日1次，1~3次，可使子宫内膜萎缩，子宫体积缩小，减少血管再生，使手术时间缩短，出血减少，易于施术，增加手术安全性，且可在月经周期任何时期进行。治疗优点是微创、有效，可减少月经量80%~90%，部分患者可达到闭经。但术前必须有明确的病理学诊断，以避免误诊和误切子宫内膜癌。
子宫切除术：因功血而行子宫切除术，约占子宫切除术的20%。患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后，由患者和家属知情选择后接受子宫切除。子宫内膜增生 医患问答
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炔雌醇环丙孕酮治疗子宫内膜息肉样增生的临床观察
摘　要：目的：比较炔雌醇环丙孕酮与高效合成孕激素炔诺酮（妇康片）治疗子宫内膜息肉样增生的疗效、不良反应及患者依从性。方法：160例患者在治疗前均已行宫腔镜检查、病理确诊,以随机抽样法分为对照组和治疗组各80例。对照组采用高效合成孕激素炔诺酮治疗,治疗组给予炔雌醇环丙孕酮治疗。结果：治疗组80例患者中有74例月经恢复正常,治疗后再次行宫腔镜检查及子宫内膜病检,显示子宫内膜正常,占92.5%;对照组80例患者中有58例月经恢复正常,治疗后再次行宫腔镜检查及子宫内膜病检,显示子宫内膜正常,占72.5%,2组比较差异显著,有统计学意义（P〈0.01）。患者依从性比较,治疗组明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0.01）。2组药品不良反应比较无明显差异,无统计学意义,P〉0.05。结论：应用炔雌醇环丙孕酮治疗子宫内膜息肉样增生治愈率高,且患者依从性高,是治疗子宫内膜息肉样增生方便、有效、经济的治疗方法。
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