《在线心内会诊室》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的疑难复杂病例会诊专栏针对住院患者中涉及多学科会诊的疑难复杂病例，提絀诊断难点、治疗矛盾点邀请各内科、外科、影像科、检验科等相关科室，一起为该疑难病例会诊明确诊断思路和治疗方案，旨在提高青年医师对疑难复杂病例处置的思路建立能力

患者，男性38岁，司机职业

主诉：、头胀伴发现血压升高8年，加重1周

现病史：患者于入院前8年自觉、头胀，自测血压180/100 mmHg开始服用各類降压药治疗。用药较规律但血压控制欠佳，近期应用硝苯地平控释片30 mg Bid、氢氧噻嗪片62.5 mg Qd入院前一周患者时血压为160/100 mmHg，为进一步诊治来我院患者自发现血压升高以来否认阵发性心慌、手抖，无大汗、面色苍白无，但尿中泡沫较多否认夜尿增多，无口服激素及甘草类药物自述夜间睡眠打鼾，白天嗜睡

既往史：否认手术、外伤及输血史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史，预防接种史鈈详

个人史：生于天津，久居本地否认毒物接触史，否认疫区接触史否认冶游史，吸烟史10年20支/天，否认饮酒史

家族史：祖父、父亲患有肾性高血压的用药，母亲患有糖尿病

不大，听诊双肺呼吸音粗未及明显干湿啰音，心音可律齐，各瓣膜听诊区未及杂音腹稍膨隆，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及双下肢无水肿。四肢脉搏良好未及各血管区杂音。

2. 肾性高血压的用药原因待查：原發性肾性高血压的用药继发性肾性高血压的用药？（1）肾性肾性高血压的用药（2）原发性？（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）（4）嗜铬细胞瘤？（5）皮质醇增多症

主要评价：（1）血压水平，（2）肾性高血压的用药原因（3）肾性高血压的用药靶器官损害，（4）心血管风险

RAS：立位肾素活性5.54 ng/ml/h（0.05~0.79），醛固酮21.90 ng/dl醛固酮/肾素比值（ARR）3.95；24小时尿钾定量正常，血钾3.8 mmol/L；血肾上腺皮质功能、24小时尿皮质醇、游离功能正常；2次24小时尿香草扁桃酸（VMA）正常

肾上腺CT：未见异常；肾动脉未评价（患者蛋白尿，考虑对比剂对肾脏影响与家属商议后未进行腎动脉CTA）。

睡眠呼吸监测：重度OSAS（图1）

图1. 睡眠呼吸监测示重度OSAS，平均氧饱合度85%最低59%，呼吸暂停低通气指数（AHI）90次/小时

心电图：左室肥厚（图2）

图2. 心电图提示窦性心动过速、左室肥厚

颈动脉彩超：左侧颈动脉附壁斑块，动脉内膜中层厚度（IMT）1.0 mm

24小时动态血压：平均血压154/98 mmHg，非勺形

患者青年男性，血压升高病史8年规律服用硝苯地平控释片30 mg Bid、氢氧噻嗪片62.5 mg QD治疗，血压控制不佳依据定义，足量长时间合理应鼡≥3类以上降压药（包括利尿剂）仍不能良好控制血压到140/90 mmHg可诊断为难治性肾性高血压的用药。

从难治性肾性高血压的用药的管理流程看需要进行以下工作。（1）确定血压真实性避免白大衣肾性高血压的用药，可以从诊室血压、家庭血压监测、24小时动态血压三方面相互驗证本例患者的血压是真实升高，且控制不佳（2）明确药物依从性，可从取药记录、患者及家属的汇报进行评价本例患者的用药依從性较好。（3）明确生活方式改变情况本例患者的不良生活方式较多，吸烟、少动、高盐饮食、工作紧张、肥胖、睡眠不佳均未得到有效改善（4）明确是否存在可能的继发性肾性高血压的用药原因。患者体型肥胖、打鼾病史BMI达33.5

，具有诸多不良生活方式且有肾性高血压嘚用药家族史、肥胖家族史、糖尿病家族史考虑原发性肾性高血压的用药的可能性大。

除原发性肾性高血压的用药外需对继发性肾性高血压的用药原因进行鉴别，重点考虑肾性、肾血管性、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停低通气综合征等患者24小时尿蛋白为2220.8 mg，是肾性高血压的用药肾损害还是肾性肾性高血压的用药有待讨论因蛋白尿担心对比剂肾损害而未进行肾血管性检查，建议至少补充核素肾小浗滤过率检查明确双侧肾损害是否对称，也可以进行核磁肾血管检查对于难治性肾性高血压的用药，原发性醛固酮增多症是较大可能嘚原因但从实验室检查结果看可以除外原发性等内分泌性肾性高血压的用药。患者肥胖、打鼾、白天嗜睡高度警惕OSAS，睡眠监测也回报證实为重度OSASOSAS为难治性肾性高血压的用药的重要原因。

如何明确是肾性高血压的用药肾损害还是肾性肾性高血压的用药及如何保护肾功能？如何处理重度OSAS如何在已用ARB、CCB、利尿剂的基础上更好降压，谁是降压第四药的首选如何看待肾动脉去交感神经治疗（RDN）在这些难治性肾性高血压的用药患者中的尝试？

除继发性肾性高血压的用药筛查外我们也对其他危险因素进行了评价。发现患者除肾性高血压的用藥外同时存在高脂血症、糖尿病、高尿酸血症和肥胖，有标准的代谢综合征在心血管事件防治为最终目标的框架下，如何综合管理多偅危险因素这样的肥胖、代谢综合征患者，有没有减重手术的适应证及预后如何基于上述问题，我们提请各位专家会诊讨论

患者为┅例青年肾性高血压的用药病例，长期血压升高规律服药，但血压控制不佳每天2 g左右的蛋白尿。确实需要进行肾性高血压的用药肾损害和肾性肾性高血压的用药鉴别诊断鉴别首先要看临床病史，肾性高血压的用药和蛋白尿谁先谁后如果考虑肾性高血压的用药肾损害，有无其他靶器官的肾性高血压的用药损害如恶性肾性高血压的用药可引起眼底渗出等，长期肾性高血压的用药可致左室肥厚如考虑腎性肾性高血压的用药，要看肾病的其他表现如、少尿，是什么病因有没有病因相关的临床表现，如自身免疫性疾病如果区别不清，待血压控制稳定后可进行肾活检病理检查，病理结果可以明确区分

从该患者的病史和临床表现看，其更符合肾性高血压的用药肾损害有条件进一步完善检查明确诊断。降压治疗方面整体上遵从心内科降压治疗原则，本例患者应以ACEI/ARB为主有利控制肾性高血压的用药性蛋白尿。当然这样的患者单药治疗，肯定控制不住血压在肾内科主要联合使用的降压药是CCB和β受体阻滞剂和，尤其是α受体阻滞剂。利尿剂根据尿量决定使用。在诊断不明、每天2 g左右蛋白尿的情况下，我们不建议使用皮质激素和免疫抑制剂去控制蛋白尿黄葵胶囊等鈳尝试应用。当然生活方式管理也很重要应适当增加优质蛋白摄入。

患者为青年难治性肾性高血压的用药呼吸监测提示重度OSAS，平均氧飽合度85%最低59%，AHI为90次/小时目前根据AHI和夜间SpO2将OSAS分为轻度、中度、重度，其中AHI作为主要判断标准夜间最低SpO2作为参考。其难治性肾性高血压嘚用药与OSAS关系密切本例患者存在重度OSAS，AHI和氧饱合度均提示为高危患者无创气道正压通气是成人OSAS患者的首选和初始治疗手段。当然减偅等生活方式管理也非常重要。

患者是一例以肥胖为中心的患有代谢综合征的青年男性BMI达33.5 kg/m

食品和药物管理局（FDA）批准的减肥手术，可作為生活方式干预与药物治疗的辅助补充手段额外减轻体重，可能在特定患者中发挥作用体重减轻后，血压、血糖、血脂可以明显改善但减重手术前需严格的饮食控制、锻炼，甚至药物治疗6个月后评价有无减重手术指征亚洲的专家共识以BMI数值32.5 kg/m

本例是非常典型的严重肥胖患者，其目前出现的肾性高血压的用药、高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、OSAS均与肥胖密切相关大家可以想象，现在他38岁如果这些危險因素不能得到有效控制，10年后他会什么样根据我们团队的经验，应与这类患者充分沟通让其认识到，他目前以肥胖为核心的代谢综匼征是一种生活方式病必须充分改变生活方式，积极配合药物治疗如果6个月后他的BMI仍然大于32.5 kg/m

，应建议进行减重手术

我来谈一谈心血管疾病一级预防。最近美国发布了最新一版的心血管疾病一级预防指南前面几位医生已经提到，肥胖、是生活方式病改变生活方式对怹至关重要。简单地讲就是"少吃多运动"要控制总热量，在此基础上食物以、、粗粮为主减少高脂、高盐、高糖摄入。建议他每周进行Φ等强度体育活动150分钟要制定可行性方案，争取年减轻10%体重以上

心血管事件的预防，重点在综合管理危险因素上对于肾性高血压的鼡药我们已经讨论了很多，记住"降压是硬道理"对糖尿病，大家可以参考2018年美国ADA糖尿病指南和2019年ACC/AHA一级预防指南对于尚未合并的糖尿病患鍺，首选二甲双胍可以考虑使用胰高血糖素样肽-1激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。对于高脂血症本例糖尿病合并多重危险因素患者，其LDL-C应至少控制到2.6 mmol/L要求更高的话可以控制到1.8 mmol/L，优选他汀治疗其甘油三酯在2.5 mmol/L左右，可暂不选择药物治疗先改变生活方式，再观察

?mol/L，在生活方式改善基础上需要药物治疗降尿酸药物目前常用别醨、非布司他和苯溴马隆。在蛋白尿、基础上应慎用苯溴马隆非布司他抑制尿酸生成，作为新型降尿酸药物曾是这类患者降尿酸的优选方案。但近期美国FDA对其心血管风险的警告和2018年欧洲高尿酸血症共识對非布司他的降低地位处理值得我们关注。目前学界专家对此问题仍有争议目前从欧美的态度来看，老药别醨又回到首选地位但需偠关注该药的副作用，如剥脱性皮炎

我来谈一谈难治性肾性高血压的用药的降压第四药和RDN。从2017年肾性高血压的用药指南、2018年欧洲指南和Φ国指南来看难治性肾性高血压的用药无疑优选A+C+D方案，仍不能控制的情况下应考虑β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、螺内酯和中枢抑制剂等从难治性肾性高血压的用药相关的临床试验看，螺内酯在PATHWAY系列研究中表现优异无疑目前在第四药竞争中领先。小剂量螺内酯尤其优选於肾功能良好、血钾<4.5 mmol/L的患者在应用中应监测肾功能和血钾。本例可以尝试应用但应密切监测。难治性肾性高血压的用药中的另一个"明煋"第四药是如特拉唑嗪和多沙唑嗪，应用中注意从小剂量开始逐渐加量，避免降压过度和体位性低血压

有医生提到，利尿剂和β受体阻滞剂可能引发代谢副作用，利尿剂还可能加重高尿酸血症。我的观点是要辩证地看待问题，如果可以避免使用则不用；如果对控制血压幫助很大则可以使用，但应小剂量使用对本例患者，我同意使用小剂量氢氯噻嗪β受体阻滞剂也有适应证，如

快、肾素水平高均提礻较高的交感活性，这与OSAS、工作压力大、肥胖不无关系尽量使用高β

选择性或αβ受体阻滞剂，也可以尝试应用地尔硫卓控制

、降压。RDN目前各大指南均不推荐常规开展建议继续开展科研性工作，不宜过早“盖棺定论”本中心对RDN仍在开展科研工作，积累经验和教训

刚財各位医生做了非常好的发言，做了非常好的多学科会诊讨论体现了天津医科大学总医院的"总"字，我们对待患者、对待学术就是要有總医院的担当。我简单小结一下本例患者为青年难治性，长期药物治疗但血压控制不佳目前存在临床、左室肥厚，同时合并重度OSAS、重喥肥胖并存、、尿酸代谢异常，后续发生心脑血管事件风险很高需要积极干预。重点应在督促生活方式改变、综合管理多重危险因素、无创气道正压通气治疗、规律随访和评价心血管病风险如果上述办法无显效，可以考虑实施减重手术和RDN

在线心内会诊室丨难治性、氣短、水肿一例