白内障超声乳化术手术的过程

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超声乳化白内障手术中小瞳孔的处理
眼科 1999年第1期第8卷 临床研究
作者:朱晓青? 宋旭东? 施玉英?
单位:北京同仁医院眼科,1007301
关键词:白内障摘除术;晶体;人工;瞳孔/外科学
  摘 要 探讨超声乳化白内障手术中处理小瞳孔的方式。采用粘弹剂或非切开方式的瞳孔成形术扩大瞳孔。20例小瞳孔术中均得到扩大,且成功地行前囊连续环形撕囊和超声乳化手术。采用粘弹剂或非切开方式的瞳孔成形术扩大瞳孔,是有效的和经济的手术方法,几乎适用于所有的小瞳孔白内障手术。
  分类号 R779.66
  Management of small pupil in phacoemulsification or cataract /Zhu xiaoqing…∥Ophthalmol CHN.-).-12~14(Dept.of ophthalmology Tong Ren Hospital Beijing 100730)
To explore the management of small pupil in phacoemulcification for cataract,viscoelastic and nonincisional pupilloplasty were used for the dilatation of the small pupils.Small pupils of twenty cases were successfully enlarged,and also continuous circular capsulorhexis and phacoemulsification were performed successfully.We could draw a conclusion that using viscoelastic and nonincisional pupilloplasty for small pupil enlargement was an efficient and economical surgical technique,which can be used in almost all kinds of small pup ls in cataract surgery.
  Subject terms Cataract extraction;Lenses,intraocular;Pupil/surg
  超声乳化白内障摘除术逐渐成为白内障手术的主要方式,以前认为硬核、小瞳孔、白内障过熟期、晶体脱位、浅前房、角膜变性等为超声乳化手术的相对禁忌证,现在由于手术器械和超声乳化技术的飞速发展,相对禁忌证已经明显减少,已没有人怀疑超声乳化技术适用于所有类型的白内障手术,但小瞳孔白内障手术对很多术者来讲仍然面临着很大的困难。瞳孔小的原因可为:葡萄膜炎、抗青光眼术后、眼外伤、老年性及糖尿病等。本文总结20例小瞳孔白内障术中对小瞳孔的处理,现报告如下。
  1 材料与方法
  作者于1996年1月~1997年3月对20例(20只眼)小瞳孔白内障行超声乳化摘除术,其中老年性小瞳孔7例,术中瞳孔小于4mm,无瞳孔后粘连。抗青光眼术后10例和葡萄膜炎3例,术中瞳孔均小于3mm,虹膜后粘连,其中9例虹膜后面有纤维机化膜。抗青光眼术后的患者,此次术前在未用抗青光眼药的情况下,眼压均在正常范围。
  老年性小瞳孔和轻度瞳孔后粘连的小瞳孔,术中采用瞳孔面注入粘弹剂分离粘连并借助粘弹剂的推力和张力扩大瞳孔;瞳孔后粘连较多且虹膜后面有纤维机化膜的小瞳孔,则采用非切开方式的瞳孔成形术,即用人工晶体定位钩和撕囊镊,反向牵拉扩大瞳孔。
  手术采用巩膜隧道或角膜隧道切口,前房注入粘弹剂,扩大瞳孔,然后行前囊连续环形撕囊,水化分离,乳化晶体核,吸出晶体皮质,前房及囊袋内注入粘弹剂,囊袋内植入人工晶体,匹罗卡品缩瞳,注吸前房内残留的粘弹剂,恢复结膜。
  2 结果
  老年性和轻度瞳孔后粘连的小瞳孔术中瞳孔均扩大到5.5mm以上,易于行前囊连续环形撕囊及超声乳化操作,术后瞳孔恢复原状。瞳孔后粘连较重且虹膜后面有纤维机化膜的小瞳孔,术中均可扩大到4.5mm以上,术后瞳孔缘均有不同程度的撕裂,术后的瞳孔多较术前扩大1~2mm,仅3例与术前等大,5mm以内的瞳孔前囊连续环形撕囊有一定的难度,其中1例超声乳化操作中虹膜有多处损伤。术后反应轻,4例角膜轻度水肿,1周后恢复。抗青光眼术后的患者术后眼压均在正常范围以内。
  3 讨论
  我们在行白内障手术时经常会遇到不能散开的小瞳孔,如何处理这种情况在超声乳化手术中尤为重要。术者必须既能完成小瞳孔白内障手术又不使患者术后的瞳孔外观有较大改变且保持瞳孔的功能。
  小瞳孔下行前囊连续环形撕囊和晶体核乳化有一定的困难,在撕囊时不能直接看到前囊撕囊瓣的边缘,易使前囊裂向赤道而不能形成连续的环形前囊口,晶体核乳化过程中,乳化头会损害到非目标组织,如虹膜或后囊膜。许多术者采用各种方式扩大瞳孔,瞳孔扩大后,能够从容地进行前囊连续环行撕囊,方便地对晶体核进行各种方式的乳化操作。瞳孔扩大以后,也利于术后对眼底病变的检查和治疗。本文报告20例患者的小瞳孔经术中扩大瞳孔处理,均获得了完整的前囊连续环形撕囊及成功的晶体核超声乳化操作。
  老年患者虽然未用缩瞳剂,但瞳孔多较小。这种小瞳孔通常认为是血管和虹膜基质硬化或玻璃样变性所致,也可是瞳孔开大肌比瞳孔括约肌较早萎缩的缘故[1]。本文对老年性的小瞳孔采用粘弹剂扩大瞳孔,将粘弹剂的弯针头放在近瞳孔区的虹膜前表面,注入粘弹剂可推动瞳孔边缘向周边移动,从而扩大瞳孔。应尽可能选用分子量较大和粘弹性较好的粘弹剂,如Healon等,效果较好。对虹膜粘连较轻的小瞳孔可用注入粘弹剂的弯针头先分离虹膜粘连,边注入粘弹剂边分离,然后在近瞳孔缘的虹膜前表面注入粘弹剂推动虹膜以扩大瞳孔。
  对虹膜粘连较重且虹膜后面有纤维机化膜的小瞳孔,采用非切开方式的瞳孔成形术。囊外手术在核娩出时往往导致瞳孔扩大,且瞳孔缘可有多处撕裂,因此,超声乳化手术在行前囊连续环形撕囊前,可用两个器械机械地牵拉瞳孔使之扩大。先分离粘连,前房注入粘弹剂,侧切口放入人工晶体定位钩钩住瞳孔缘,隧道切口放入撕囊镊夹住对侧瞳孔缘,用两个器械向相反的方向牵拉虹膜至房角,持续几秒钟,使虹膜瞳孔括约肌发生多处小的断裂,通常牵拉一处即可。如果瞳孔仍不够大,在与第一个牵拉点成90°夹角的另一处作第二个虹膜牵拉。牵拉瞳孔时,瞳孔缘的撕裂可产生少量的色素脱落和出血,这些物质应从前房清除出去,以保证前囊连续环形撕囊有较好的清晰度。如果瞳孔仍不够大,瞳孔区应再次注入粘弹剂,利用粘弹剂的推力可使瞳孔得到进一步扩大。
  为了保证瞳孔最大限度的扩大,可在局麻前1小时,每10分钟点一滴欧可芬(Ocufen);同时在500ml灌注液中加入0.3~0.5ml的1∶1000肾上腺素。
  Fine[2]曾介绍一种损伤性较小的手术方法,即在瞳孔缘以相同的间隔作8个0.5~0.75mm的瞳孔括约肌切开术,这些切口不完全切断括约肌避免损伤虹膜基质。行瞳孔括约肌切开术后,可注入粘弹剂以进一步扩大瞳孔。
  由de Juan[3]设计、Grieshaber公司制造的虹膜牵开器,适用于瞳孔没有纤维化且非切开方式瞳孔成形术不能获得足够扩大的小瞳孔,牵开器由尼龙缝线材料制成的可弯曲的钩和一硅胶滑板组成,后者用来固定进入眼内的钩的位置。在周边角膜的2、4、8和10点子午线上做4个自行封闭的0.5mm的穿刺切口,钩子通过穿刺口插入,在瞳孔边缘钩住虹膜,通过向外牵引钩子使瞳孔被动地扩大。
  另外,在超声乳化术的演化过程中,Koch[2]曾描述过多种手术方法以扩大和改变瞳孔大小。一般可作中周部虹膜切除术或节段性虹膜切除术以扩大瞳孔。这一方法可导致术后的瞳孔变形和眩光,术后用10-0聚丙烯线缝合虹膜可恢复瞳孔,但增加了手术操作,加重术后反应。
  总之,白内障手术中有上述几种常见方法处理小瞳孔,其中,采用粘弹剂或非切开方式的瞳孔成形术扩大瞳孔,是有效和经济的手术方法,适用于所有的小瞳孔白内障手术。
  4 参考文献
  [1] Duke-Elder S.System of Ophthalmology.St Louis:Mosby,.
  [2] Koch P,Davison JA.Advanced phacoemulsification.Thorofare,NJ:Slack,1991.
  [3] de Juan E Jr,Hickingbotham D.Flexible iris retractor.(Letter)Am J Ophthalmol,199
  1,111:776-777.
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上海白内障超声乳化机
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&  【第二军医大学附属上海长征医院眼科◆激光矫正近视眼中心咨询电话:400-021-3699】白内障是常见的眼部疾病,在生活中很多患者发病初期没能及时发现,最后到了晚期严重影响视力了,才就诊治疗,给身心造成了巨大的伤害,所以我们应该认识此病的症状,及时治疗,远离危害。   白内障部分症状如下:  1、皮质性白内障,早期不影响视力;发展后查视力好0.6,要在强光下看书报.有些人暗光下看书清,中央混浊.有的发展慢(裂隙),发展快(裂隙混浊).  2、核性白内障如高度近视眼,在视力减退的过程中可能出现屈光力增强,既原有的近视增加或原有的老花减轻,有些平时需戴老花镜的人甚至去掉眼镜也能看清报纸书籍,第二视力.  3、看到的东西发生重叠.强光下对比敏感度下降,夜间车灯照射下产生眩光.法国莫奈是着名的印象派画家,据说他的成名是和白内障有关的.早期没成名画的池塘睡莲上的桥,画风细腻,色彩逼真.后来得了由于眼病得了白内障后,大胆运用了鲜艳的色彩成为印象派大师,是因为对比敏感度下降所致.  4、还可出现单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光等症状.一般而言症状发展过程缓慢,但患者如伴有全身疾病如糖尿病或伴有眼局部疾病如高度近视、青光眼术后、视网膜色素变性、葡萄膜炎等,白内障的发生就会较早,进展较快.  5、另外,有的人老早就戴上了老花镜,偶然不戴老花镜时看近物反而清楚,这也是白内障的早期信号.白内障的其他早期信号还有晶体混浊,看物体时光觉低下,看颜色时色觉低下,暗适应能力变差以及看清物体所需时间延长等.  白内障手术前都有哪些准备和注意的呢?  一、眼部准备  1、术前矫正睑内翻倒睫,治愈睑缘炎、角膜炎和泪囊炎等感染性眼病,控制虹膜睫状体炎等;  2、术前开始用抗生素眼液滴手术眼,一天3―4次,预防感染。  二、全身准备  1、术前一天洗头、洗澡,更换清洁衣裤或手术衣裤;  2、手术当天清洗脸部后不要使用眼影等化妆品。  3、避免受凉感冒;  4、术前控制好血糖、血压、支气管炎、咳嗽及心脑血管病,继续按医嘱服用日常药;  5、术前5-7天停用阿司匹林类药物。  三、心理准备  1、了解白内障手术,避免情绪紧张,保证良好随眠,合理膳食,适当运动,提高免疫力;  2、对手术有疑问时要与手术医生沟通,从心理上做好术前准备;  3、进行眼部训练,要求能够听到指令后眼球熟练上转或下转。  四、术前检查  1、眼部检查,包括眼压、眼部超声、角膜曲率、人工晶体计算等白内障术前检查组套等;  2、全身检查,包括一般体格检查、抽血检查,心电图、胸片等。  五、特殊准备  1、女性患者手术请避开月经期,以免增加术中出血和术后感染机会。  2、建议月经干净后一周以上,或两次月经期间手术较好。  六、手术当天准备  1、确定手术眼;  2、查房后至换药室行眼部冲洗消毒准备;  3、术前一小时开始滴美多丽眼液散瞳,每5分钟一次共6次,继而每半小时一次维持到手  术时;  4、去手术室前排空小便;  5、换手术衣、帽、鞋;  6、请一位家属陪同医护人员护送患者到手术室,手术期间家属在手术室外等候;  7、手术当天除全麻外,可按日常饮食习惯进食,尽量避免吃刺激性较大的食物;  8、全麻手术者按医嘱绝对禁食禁饮,手术前半小时肌肉注射阿托品和鲁米那,这些药物起镇静、减少呼吸道分泌的作用。  治疗白内障最安全、有效的方法:白内障超声乳化手术+人工晶体植入术&!  白内障超声乳化术:是近年来国内外开展的新型白内障手术,此手术目前主要集中在我国比较先进的大中城市开展.使用超声乳化仪,通过3-5毫米大小的角膜或巩膜切口,应用超声波将晶状体核粉碎使其呈乳糜状,然后连同皮质一起吸出,术毕保留晶状体后囊膜,也可同时植入房型人工晶状体.其优点是切口小,组织损伤少,前房保持良好,手术时间短,视力恢复快,屈光状态稳定,角膜散光小.需要临床经验丰富的白内障专家才能进行此类手术,保证患者的安全.
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苏州白内障必须手术治疗吗【超声乳化】
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  苏州白内障必须手术治疗吗——得了白内障药物治疗是无效的,唯一途径只有通过手术,才能重见光明。朝聚眼科医院白内障专家提醒,如果白内障成熟后不及时手术,可能会因为白内障过熟而出现继发性青光眼、葡萄膜炎等并发症。当病人出现头痛、眼痛、流泪、恶心、呕吐等,再手术,效果较差,有时甚至失去了手术复明的机会。
  另外,白内障一般双眼先后发病,一眼白内障成熟失明后,另一眼也会在一定时间内因白内障混浊发展而严重影响视力,所以对一眼白内障成熟已失明,另一眼尚有一点视力的病人也应及时进行手术,否则等双眼都失明后再手术,将会大影响患者的生活质量。同时可能因龄增大身体健康条件不良或因眼部情况的变化而失去手术机会,将会造成终身遗憾。
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  白内障手术的目的主要是增视;消除因白内障诱发的病变如晶体过敏性葡萄膜炎,晶体溶解性青光眼;为治疗其他眼病如眼底病提供清晰的屈光介质。
  治疗白内障,最佳方式是超声乳化手术
  白内障冷超乳技术是通过手术将混浊的晶状体摘除,然后植入一枚人工晶体,也就是人们常说的人工晶体植入术,从而使得患者视力增加,甚至恢复到正常。与普通超声乳化手术相比,冷超乳把普通超声乳化连续产热过程变成了产热与冷却交替的过程,因此超声过程中产生的热量明显减小,不会灼伤角膜组织,术后恢复快,视力更佳。
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  当眼球里晶状体发生混浊由透明变成不透明,阻碍光线进入眼内,视力就会受到影响,最开始眼部混浊(即在俗称眼黑的部位)还比较轻微或者范围比较小,而后渐渐加重至明显影响视力甚至失明。
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★ 并发症少:随着手术切口的缩短,不但减轻手术对角膜的损伤,加快术后视力的恢复,而且可减少一系列并发症。
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