百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。
　　↑ 点击上方“医护之家”关注我们
　　来源： 医护之家 作者 医小狼。
　　前言：这几天，因为某地一则“向患者公开全部病历”的消息引致医疗圈的热议。
　　《深圳经济特区医疗条例》在8月25日经深圳市人大常委会表决通过，并将于日起实施。此项条例要求，医院要向患者公开全部病历，保障患者的知情权。
　　第五十条规定，患者或者其代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人有查阅或者复印、复制病历的权利。需要查阅或者复印、复制病历的，对已完成的病历，医疗机构应当在正常工作时间六小时内提供查阅或者复印、复制服务。
　　这条规定引起不少一线医务人员的反对，认为如果全部病历资料公开，以后写病历，医生会愈加小心推敲文字，使得病历书写会占据医生更多的时间，从而进一步压缩医务人员真正诊疗患者的时间。
　　实话实说，笔者作为一名值班多年的外科医生，对此也是有一些意见，现在的病历规范制度的确对医生要求越来越严格。
　　从我10几年前开始医院上班开始，相关部门对于病历的书写要求越来越规范，越来越严格，内容越来越多，经常是下班了，还没空写病历。
　　尤其是作为普外科医生，值班的时候既有平诊病人、又有急诊病人，很多时候经常根本顾不上完善病历。以前是手写的病历，还可以先挑重病人、术后的病人先完成。随着近年来电子病历的实施，对于时限的要求越来越严格，首次入院病程8小时，住院病历24小时、手术记录术后就必须及时书写，如果未能及时书写，一旦被医务科查到，就会被罚款。
　　对于病程记录，里面都是主治医生对于病人病情诊断、治疗经过的分析，是对诊疗方案的论证，是医生在诊疗患者过程中脑力劳动、医学思维的体现，我认为这并没有什么不能公开的。在平常写病历的时候，其实一直是潜意识里有“病历必须好好写，万一回头打官司”“如果病人病情变化，如何体现自己没有漏诊误治”的想法存在，所以即使没有这项公开全部病历的政策，我相信广大医生朋友在书写病历的时候也是非常小心的。
　　虽然这么说，但是说实话，我们的病历书写规定，实在是存在太多的不合理的地方。尤其是，病历里有太多不符合现实，或者无用的东西，还有各地的卫生部门甚至是医院管理者，有时候毫无逻辑的要求添加大量的重复性的文档。
　　简单举几个例子（当然，这是我们这里医院的规定，未必大家医院都一样）：
　　三级医师查房制度，对于大医院是合理的，但是在基层医院，哪有什么分组和三级医师，一个科室就是一个科主任带着3、4个医生，如何分组。几个医生虽然有可能职称不同，但是都是干着住院医的活，谁也不参与别人的诊疗，但是低年资的医生在病历里必须写上三级查房，然后出院整病历的时候拿去让高年资的医生签字，虽然高年资医生压根没瞧过这个病人。
　　任何手术病历必须有术前小结，必须有上级医生（一般是手术者）的查房记录，而且这个查房记录必须单独书写，不能写到术前小结里；但手术者的意见还必须在术前小结里有体现，并记录手术者术前查看患者相关情况等。这样下来，首次病程记录、上级医生查房、术前小结，病人的入院体检、查体和入院的重要检查结果，整整书写了3遍，上级医师的意见写了2遍，真的需要吗？
　　病情谈话，术前谈话，手术同意书，这个是必须签字的，但是非要再弄一个什么《拒收红包协议书》，搞得好像个个医生都是收红包一样，先通通把你们认定为嫌疑人。还有很多的病情评估表，入院评估一次，住院期间、手术前再评估，术后再评估，出院前再评估一次，而且医生评医生的，护士评估护理的，这些重复性的文件大大浪费了医生的时间，虽然很多是打印的，也浪费了大量的纸张。
　　以前上班的时候，同样一种病，现在的病历比过去的病历要厚一倍。
　　制定这些东西，初衷和目的是好的，是为了避免出错，很多医疗文书也是学习国外的先进经验或者借鉴过来的，而非常详细和完善的病历也可以在出现医疗纠纷时成为证据。但是，有没有想过中国的医院的实际情况，中国的大多数医院医生、护士等人手缺乏，病人又多，本身一线医务人员经常需要加班才能完成对患者的诊疗和护理，却又让一线医务人员在医疗文书上浪费如此巨大的精力。
　　虽然目前已经取消了医疗纠纷“举证倒置”的规定，但是我们目前的管理者和法律，似乎依然还是存在这样的看法：不管你做了没做，你病历上写了，就是你做了；你做了也想到了，但是病历上没有写，你就是没做的。在这样的社会压力下，医生的病历写的越来越详细，越来越长。然而却因为忙于书写病历，进一步减少了接触诊查患者的时间，不是更容易出错吗？
　　作为一名医生，常常值班到半夜依然不能休息，因为等到病人安稳了，才能静下心坐在电脑前打病历，还要时刻准备应付随时可能出现的急诊病人。
　　现在上至管理部门，下至医院科室，一直喊口号：“优质护理”、“把医生还给病人，把护士还给病人”。但是你不把时间还给医生护士，又怎么能把医生护士还给病人？医务人员的想法很简单，很现实，要么精简病历，要么增加投入多配备医生护士，否则医疗质量如何提高，一切都是空谈。
　　至于向患者公开全部病历，其实不用过度紧张，说实话，第一：毕竟绝大部分病人复印病历，还是为了看病、或者为了医保、保险等，不是为了找茬；第二：假如是“医闹”，人家是压根不和你好好对话的，你病历写的再好，人家根本就不看。所以，别想太多！
　　关注医护之家公众号，回复“手术视频”获得视频地址。医护之家QQ群号：。愿意加入医护之家微信群的朋友，加我个人微信wolf99p。留言请注明职业及专业。
　　【广告】我是胡大一，我在医联《极限会诊》等着你！
欢迎举报抄袭、转载、暴力色情及含有欺诈和虚假信息的不良文章。
请先登录再操作
请先登录再操作
微信扫一扫分享至朋友圈}