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直肠癌术后已20天，一直腹胀，无食欲，怎么
65岁 10:02:11
病情描述：
直肠癌术后已20天，一直腹胀，无食欲，怎
直肠癌术后已20天，一直腹胀，无食欲，怎么办？（做完第一次化疗）患者男，65岁。日做了直肠癌切除手术，并与11月12日做完第一次化疗。术后腹胀难受，无食欲，是否正常？该如何护理？当前健康困惑或病情描述:无治疗情况及预期治疗效果:一直腹胀难受，无食欲，是否正常？该如何护理？对回复万分感激！
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
&因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：
您好,单纯化疗会出现呕吐,脱发,厌食的症状,病人出现腹胀的症状,有可能是消化不良或是肿瘤引起的,可以让医生检查一下,再治疗.化疗有很大的副作用,可以同时配合服用中药,减轻其副作用,提高免疫力.增强体质,起到减毒增效的作用.
杜青主治医生
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擅长:内科护理综合
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直肠癌术后已...文章&&&&据新华社北京电：我国著名围棋国手聂卫平九段因罹患晚期直肠癌，5日上午在中国医学科学院肿瘤医院接受了手术治疗，手术的结果相当成功，将肉眼能看到的病灶全部切除干净。
点击排行榜直肠癌手术治疗方法介绍
北京中医药大学东直门医院 张书信
直肠癌在我们国家的发病率，近年来有持续的增高，尤其是在一线的一些大城市，它的发病率占到所有恶性肿瘤的第二位，或者到第三位。具北京市的统计资料，北京的发病率从 20 世纪 90 年代的十万分之十六点三四增加到现在的十万分之三十二点二七。上海的发病率也从上世纪 70 年代初的十万分之十二增长到目前的十万分之五十六。它的病死率增加到十万分之二十二点似二。由此看来直肠癌是危害人们健康的一个很重要的疾病。
直肠癌的治疗目前强调的是在以规范化治疗为基础的个体化综合治疗是直肠癌主要治疗模式，外科手术治疗是个体化综合治疗中最为关键的环节，它决定着个体化治疗的成败。对目前来讲直肠癌是一个外科的疾病。虽然说它是一个综合的治疗，但是目前外科手术治疗仍然是首选的、而且是唯一有可能彻底治愈直肠癌的一种方法。手术治疗的目的主要有三方面：第一个是根除肿瘤，第二个是挽救生命，第三个是改善预后，也就是说保持比较好的生活质量。
随着科学、技术及生活与思维方式的发展，直肠癌外科治疗经历着深刻的变化。可以说直肠癌的手术在近几十年里头发展非常快，新的手术，新的方法日新月异，使我们感到有些目不暇接。但是直肠癌的手术的选择越来越多。针对这样这么多这样的选择我们该何去何从？
直肠癌的基本概念。根据不同的部位，有一些不同的名称。比如说大肠癌在有乙状结肠癌时，起始部位在乙状结肠的地处；有直乙交界处癌，是指肿瘤跨过直乙交界这个地方，被称为直乙交界处癌；中上段直肠癌，是肿瘤位于腹膜返折到直乙交界部。腹膜返折部直肠癌是肿瘤位于腹膜返折；下段直肠癌，肿瘤位于腹膜返折以下；还有些超低位直肠癌，肿瘤下缘距离齿状线 1 ～ 3 cm 内；还有肛管直肠肛管癌，肿瘤接近或侵及齿状线或齿状线以下的肿瘤；肛管癌，局限于肛管。
直肠癌手术的进展可以说在近二三十年发展非常快，有许多进展也有许多的突破。产生了一些新的理论，新的概念，新的思维，从此形成了一些新的手术治疗技术。总的发展趋势是保肛手术的采用越来越多。所以保肛手术已经成为直肠癌的首选手术治疗方式。而以往习惯用的会阴联合切除被沦为最后的选择，并没有被淘汰，但是选择会阴联合切除的病例越来越少。
但这些新的技术的产生得益于新的理论的指导，没有理论指导的实践是盲目的实践，盲目的实践在医学领域是不能容忍的。
目前直肠癌手术的种类可以说非常多，大致分为切除手术与造瘘手术两大类。在切除手术分里也可以分为很多类：保肛手术和非保肛手术，根据肛门是不是保留，分为保肛手术和不保肛手术，另外根据是不是用腹腔镜可以又分为腹腔镜手术与传统开腹手术；根据是不是用了 TME 可以分为 TME 手术与传统手术；根据是根治性切除还是姑息性切除又分为根治性切除和姑息性切除；另外还有的切除后做肛门部重建有的合并肛门重建或不合并肛门重建的手术。
保留肛门的手术也很多，它有局部切除。在局部切除术里有很多方法，比如经肛门局部肿瘤切除术，这是以往人们用的比较多的手术，现在有些新的手术，内镜下黏膜切除术（叫 EMR ）内镜下黏膜下剥离术（ ESD ）经肛门内镜的显微外科手术（ TEM ），还有一些手术比如说经骶后途径切除术（ Kraske 手术 ) 经括约肌途径切除术（ Mason 手术）经腹局段切除。这样的都是局部的切除，都能保留肛门。
在保留肛门的手术里还有一大类属于前切除，前切除又根据不同的情况分为高位前切除，什么叫高位前切除，是指吻合口在腹膜返折以上。低位前切除是指吻合口在覆膜返折以下超低位前切除，是吻合口在齿线上 2cm 内，这个位置相当低了。还有前切除经肛吻合术（ Parks 手术）还有拖出切除术（ Bacon 手术）还有新的经腹肛门内括约肌切除术（ ISR ）。
不保留肛门的手术也有很多的情况，最经典的手术就是 Miles 手术，经腹会阴直肠癌根治术；另外有 hartmann 手术，切除肿瘤以后把远端残留的直肠前端给它闭死，近端的的肠管拉出去给它做一个结肠造瘘， hartmann 手术。另外还有一些盆腔脏器切除的一些手术，后盆腔脏器切除，全盆腔脏器切除。这些个情况都不能保留肛门，被称为不保留肛门的一些手术。
在上世纪 90 年代发明了很多会阴部原位肛门重建手术，这是因为当时腹会阴联合切除的情况还是比较多的，为了改善术后的患者的生活质量，做了很多的会阴部原位肛门重建手术的尝试。比如采用股薄肌进行肛门原位重建。还有应用臀大肌进行原位肛门重建的手术。还有利用球海面体肌，结肠套叠式，这是山西的习中意教授它发明的结肠套叠式人工肛门。还有内括约肌重建，肛直角重建，这些个重建的手术，现在最新的重建手术是采用人工肛门括约肌植入的方法进行肛门的重建。这些手术曾经在 90 年代的时候做的风生水起，所以采用的一度非常多，但是近年来随着科学技术和手术器械的发展，肛门切除以后做肛门重建手术的这个情况逐渐减少，它的主要原因是因为重建以后的肛门的功能不能尽如人意，另外在一定程度上它会妨碍手术的根治性，另外对患者这术后的比如说一些放疗它也会有一定的影响，所以说目前来讲会阴部原位肛门重建手术开展的相对的比较少。
有这么多是术式，那么我们应当何去何从，针对一个具体的直肠癌患者，我们应当如何选择正常的进行手术。但这些关于直肠癌手术治疗的文献非常多，可以说浩如烟海。相关的专著也很多，这个专著里，各个国家有各个国家不同的特色和不同的情况，观点也不完全一致。每一个专著里它所说的内容它也都有一定的根据，都有一定的理论的实践和证据。但是目前直肠癌治疗的情况仍然不能尽如人意。它的五年生存率可以说并没有特别明显的提高。肿瘤患者及其家属对生存和健康的希望寄托于外科医生 , 所以说这就使得我们外科医生无论从伦理层面和技术层面都要能够与时俱进，不断创造新的技术造福广大患者。
对直肠癌正确的治疗，首先要进行一个正确的判断，毛泽东同志就曾经说过，一个指挥员的正确的部署来源于正确的决心，正确的决心来源于正确的判断，正确的判断来源于周到的和必要的侦察和对于各种侦察材料的连贯起来的思索。这段话对于指导我们直肠癌手术的治疗也是非常有价值的。
术前判断首先要为直肠癌的一个临床病理的一个分期。近些年来，人们越来越多的采用 TNM 分期。 TNM 分期是一个主流。所谓 TNM 分期，指的是 T ，是指的原发的肿瘤 N 指淋巴结的转移情况 M 是指远处的情况。首先对于原发的肿瘤 T ，怎么分期的。有 Tx 指原发肿瘤无法评估，这种情况认为是标记法 Tx 。 T0 没有原发肿瘤证据，没有找到原发肿瘤的证据。 Tis 是原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层，没有到黏膜基层所以它是一个原位癌， T1 肿瘤侵犯黏膜下层， T2 肿瘤侵犯固有肌层， T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁的组织，认为属于 T3 。 T4 是肿瘤穿透脏层腹膜， T4 有 T4a 和 T4b ， T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其它器官或结构。这是对原发肿瘤的一个评估。
对区域淋巴结的情况。 N 分期。有 Nx 是区域淋巴结无法评估， N0 指没有区域淋巴结转移，是 N0 。 N1 是有 1-3 枚区域淋巴结转移，这种情况我们称为 N1 。在 N1 里分为 N1a ， N1b ， N1c 。 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移， N1b 有 2-3 枚区域淋巴结转移， N1c 是由浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠 / 直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移，称为 N1c 。 N2 由 4 枚或以上区域淋巴结转移，称为 N2 。在 N2 中有 N2a ， N2b ， N2a 是 4-6 枚区域淋巴结转移， N2b 是 7 枚或以上区域淋巴结转移。
M 分期是指的远处转移。 M0 无远处转移， M1 有远处转移。 M1 里面有 M1a 和 M1b 两种情况： M1a 远处转移局限于单个器官或部位； M1b 远处转移分布于一个以上的器官 / 部位或有腹膜的转移。
这是关于 TNM 分期的一些具体情况。临床怎么进行评价，怎么进行分期，临床分期主要用来指导首次治疗决策的选择，术前首先要进行正确的评估正确的评价，有一个正确的选择，进行一个临床分期。这样才能指导治我们做出疗决策的选择，选择包括手术的目的（根治或姑息）和方式以及是否推荐患者接受术前放化疗治疗。所谓的新辅助，新辅助治疗，这是临床分期的一个目的。应对适合手术切除的直肠癌患者进行完整分期评价，怎么进行，主要有一下几个方面。用结肠镜检查，做一个全结肠的检查。检查有没有伴发的肿瘤或结直肠有没有其它的病变，因为在大肠癌里的异位癌是很多见，经常会碰到一些多原发癌。可能直肠里有肿瘤，再往上结肠里还可能伴有一些恶性肿瘤或者一些良性肿瘤，这些都需要通过结肠镜的检查来发现。第二个，在决定手术的直肠癌患者还要用硬质的直肠镜进行检查，为什么，它的主要的目的就是确定肿瘤下缘至肛门的距离，有时通过指诊或者直肠镜的检查不能特别确定肿瘤下缘到肛门的距离，这时硬质的直肠镜就有它的优势。另外要进行全面体检以确定手术风险，对患者的心肺，肝肾还有各种主要的脏器进行一些评估决定它的手术治疗的风险。其次要进行癌胚抗原（ CEA ）的检测，测定癌胚抗原的水平。除此之外要做些胸、腹和盆腔的基线 CT 扫描。这些方法都是我们进行术前评价的一些重要方法。
在临床评价和术前分期的过程中，有 PET ， CT 。 PET ， CT 现在是比较先进的检查方法。由于它比较昂贵，所以目前不作为常规的检查。在临床评价中不能来一个病人就去做一个 PET 。在直肠癌术前分期中推荐使用直肠腔内超声、盆腔 MRI 、胸腹盆腔 CT 。 CT 应当做增强，如果不能做增强，可以考虑做腹 / 盆腔增强 MRI 加胸部 CT 平扫。来确定患者的术前分期的情况。比如有没有淋巴结的转移。我们知道直肠癌的远处转移，最常见的转移到肝脏，肺脏，这些通过影像学的检查来进行正确的评估。
术前分期主要要回答下列问题：肿瘤是否侵润至直肠系膜，肿瘤是否侵润至直肠固有筋膜，直肠系膜内淋巴结累及情况，有没有淋巴系膜内的淋巴结的转移，转移多少，有没有肛门括约肌累及，确定能不能进行保肛的治疗。
直肠癌术前分期的主要依据，主要有两个方面。一方面是直肠指诊，另一个是通过影像学，比如说 CT 、 MRI 、 EUS ，这是术前分期的一个重要依据。
直肠指诊分期，很重要也很简便，可以说没有任何的花费，但是它的指导作用是很强的，有经验的外科医生，通过一个直肠的指诊，就可以确定患者直肠肿瘤的大致分期的情况。而且它跟影像学的符合率还是比较高的。所以说，在肛肠科把指诊被称为指诊眼，说明它的重要性，在指诊过程中根据摸到的肿瘤的质地的情况可以大致的判断它侵及到哪一层。它的深度，另外它的大小也可以做一个初步的估计。对一些黏膜内癌：我们摸上去质地比较质软，没有硬韧部分，可自由活动，就跟腺瘤似的，这是黏膜内癌的特点。若黏膜下层癌：部分硬韧或表面有糜烂，可以随肠黏膜上下左右移动，但是不随肠壁活动。如果肿瘤侵及肌层：这时摸上去就比较硬或有溃疡，活动性受一定程度限制，肠壁可以随肿瘤活动，如果侵透肌层至肠壁外脂肪时，它的活动度进一步减低。当侵及其它脏器时肿瘤摸上去就比较固定，不能活动了。所谓的冰冻，冰冻盆腔一样。活动丧失。这是比较晚期的一些表现。在指诊的过程中对肿瘤的部位进行判断，主要不是摸到肿瘤的块的位置，而是要摸到肿瘤基底部这个硬韧的这部分具肛缘的距离，才能正确的判断肿瘤的位置，这个对能不能保留肛门有很重要的作用。
（幻灯 22 ）直肠腔内超声。是直肠癌术前 T 分期最可靠的方法，其准确度高达 80% ～ 95% 。在 T1 、 T2 期癌肿的鉴别上 , 准确度接近 100%, 明显优于 CT 和 MRI 。对 T4 期癌肿的准确度相对低一些。在直肠腔内超声的图上我们可以看到它的侵润的深度，肿瘤的大小，侵及肠镜的情况，都可以非常明，直观的看得到。
（幻灯 23 ）另外一个重要的检查，是术前的磁共振检查。它的重要意义，也是确定一个 T 分期。确定肿瘤侵及的范围和深度。另外一个作用是可以用来预测切缘。筛选术前辅助治疗的可能的受益者。也就是通过术前 MRI 可以初步预测切缘阳性者患者，有些情况可能看到切完之后有可能有癌细胞的残留。另外可以明确肿瘤与肛提肌和肛门括约肌的关系。确定能否采用保肛的手术，这是术前磁共振检查的临床意义。
谈到直肠癌手术治疗的进展，所有的进展都是在以往的基础上的一些进展，所以说在这里我们有必要在回顾一下直肠癌治疗过程中的一些重要的人物和事件。直肠癌治疗历史上是里程碑式的人物。直肠癌是手术最早是在 1739 年有人做了直肠癌经会阴的手术， 1874 年， Kocher 做了经骶尾部入路的一些手术。 Kocher 是一个很著名的外科医生。它曾获得诺贝尔奖金，当然它获得诺贝尔奖金并不是因为它做直肠癌手术，而是它做了甲状腺的一些手术。最著名的是 Miles ， Miles 手术当时使用了将近一个世纪。到现在仍然没有被万全替代，有些情况下还在应用。另外有 Dukes ，它创造了直肠癌的一些病理的分期。也曾经在相当长的时间内被大家应用。到现在仍然有不少人采用 Dukes 分期方法。 Dixon 手术， Dixon 是一个美国的学者。它发明了直肠癌的前切除手术，使得部分患者能够保留肛门。 Williams1980 年代提出 “2cm 法则 ” 。直肠癌远端切缘有 2cm 。现在一个最重要的人物就是 Heald ，它发明了 TME 的手术。全直肠系膜切除。
（幻灯 25 ）在这里有必要回顾一下 Miles ， Miles
。被誉为一个外科手术的开拓者，探路者。
它的重要贡献就是发明了 Miles 手术。所谓的腹会阴联合切除治疗直肠癌。最早发表在 1908 年的 Lance 杂志。可以看到这个文章并不长，只有一页半。有人说 Miles 用一页半的长度开创了直肠癌治疗的一个世纪。之后它对直肠癌的淋巴的一些转移一些情况也进行了一些研究，
（幻灯 27 ） Miles 手术，创伤是比较大的。它手术切除的范围，我们可以看到。包括乙状结肠的大部，相应肠系膜。肠系膜下血管，直肠上血管，还有些区域淋巴组织，全部直肠及肛管，部分肛提肌，内外括约肌，坐骨直肠窝内的脂肪组织，肛门及周围 3cm 以内的软组织，最后在左下腹行永久性的结肠造口。所谓的人工肛门，可以看出这个手术的切除范围比较大，创伤也比较大。但 Miles ，它的手术技巧非常娴熟，切除这么大的范围，一般来讲手术时间比较长，但是 Miles 它的手术速度非常快，它能把这个手术在半小时内完成，可以看出它的一个手术操作的娴熟程度。
在 Miles 看来，所有的直肠癌都要进行一个腹会阴的联合切除的手术。它为什么会有这种看法，主要是 Miles 它对直肠的淋巴流向有自己的研究。它做了大量的解剖看到直肠的淋巴流向有几个途径。又有向下方的途径，它认为向下方往横向穿过坐骨直肠窝的脂肪组织，它伴着脂下血管，穿过阴部管，到达髂内的淋巴结。
在侧向，淋巴流向它认为通过观察发现向侧方通过肛体肌和盆腔的筋膜到达壁孔内的淋巴结。然后最后到达髂内淋巴结。
在上方是一个主要的途径，它认为上方的淋巴流向是伴随着痔上静脉，然后进入直肠后方的淋巴结，最后到达髂总血管的分叉左侧髂总血管分叉的地方，最后到达腰部淋巴结。从我们现在的观点可以看， Miles 对直肠淋巴流向的理解，大部分是错误的，但是这个错误的产生是由于它解剖的一些病例，都是一些因直肠癌死亡的患者。一般晚期直肠癌它可能它死亡以后它的淋巴转移的比较广泛。这些因为早起的一些情况。它并不用拿来去做一些因为它的技术所限，它并不能拿来做解剖，所以说它犯这个错误，它那个年代是难免的。由于它对淋巴流向的一个理解。决定了它要想彻底的治疗直肠癌必须要切除的范围要够大。它认为肛提肌包括括约肌这些根本不能留。所以说这肛门根本不可能保留。应当做腹会阴的联合切除。
现在我们认为直肠癌的淋巴转移方向，向上沿着直肠上动脉而不是像 Miles 认为沿着上静脉，沿直肠上动脉及腹主动脉周围的淋巴结转移，向侧方经过直肠下动脉旁淋巴结到侧壁的髂内淋巴结，向下沿肛管动脉及阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。位于腹膜返折以上的直肠癌，它的淋巴扩散只向上 , 而不向下也不向侧方；而位于腹膜折返以下的直肠癌，它淋巴扩散也只有极少数的向下扩散。
直肠癌局部浸润转移的特点。它的局部浸润有三个方向，也就是肠壁的深层浸润、向深处的侵润，还有环状浸润和沿纵轴浸润，环状浸润的速度大约是每半年可浸润直肠管壁 1/4 周，如果浸润到全一周的话可能需要约 1 ～ 2 年的时间，对向远侧向元芳浸润概率极小 , 浸润距离大于 2 cm 的不到 3% 。这些特点是目前人们采用 2cm 法则，对一些大部分情况的能够进行保留肛门的一些解剖学的基础。
（幻灯 33 ） Dixon ，美国的一个学者（
它发明了 Dixon 手术，就是经腹前切除。结肠直肠吻合。主要用于一些上段的直肠癌。能够保留肛门。 Heald 是英国的学者，目前，它的影响非常大。它发明了 TME 手术。可以说是目前治疗中下段直肠癌的一个金标准。它早在 1982 年，就发明了直肠癌的直肠系膜切除。当时并没有引起人们的广泛注意。直到 1993 年，它发表全直肠系膜切除。经过长期的观察，局部的复发率明显降低，才引起大家的重视。
Heald 的贡献就在于它创造了 TME 的一些手术。指出了传统的手术操作实际上没有达到根治手术的要求，是术后局部复发率居高不下的原因，就在于没有完整的切除直肠的系膜。根治 TME 操作保证了根治手术的质量，使局部复发率下降到前所未有的水平。
它的另外的贡献是使手术时自主神经的显露十分清晰 , 为进一步改善术后膀胱功能、生殖功能创造了条件，手术创伤减小 , 手术变得容易、手术时间缩短、术后恢复更快，为微创手术奠定了基础。可以说没有 Heald 的全直肠系膜切除的理念，就没有现在的微创手术。
直肠系膜是指包绕于直肠周围的脏腹膜和壁腹膜之间的一个混合的组织结构，这个组织结构里包括供应直肠的血管、盆腔的自主神经、淋巴系统的淋巴管、淋巴结以及脂肪结缔组织，脏层和壁层之间构成了一个外科平面，且直肠癌浸润通常局限于此范围内，而这个外科平面属于一个神圣平面，非常明显，在这个平面操作，基本上可以不出血，分离结构非常清楚。所以成为 TME 手术的解剖学理论基础。
（幻灯 38 ）直肠系膜是一个立体的组织结构，在磁共振成像上我们可以看到，这个图上有一个明显的围绕直肠的一个明显的组织结构 , 包含了脂肪结缔组织、直肠的供应血管、神经以及淋巴等等。
（幻灯 39 ）在术前检查中也可以看得到肿瘤侵润的深度和广度，它那个淋巴结的情况都是比较明确。
（幻灯 40 ）直肠系膜里的神经，骨盆内脏神经主要负责阴茎的勃起 , 从骶 2 、 3 、 4 前孔发出，沿骨盆侧壁行走，分支细小。在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧（侧韧带）形成次级神经丛。
Denonvilliers 筋膜。在 TME 操作中是一个很重要的结构，应该认真辨认。如果解剖层次不清楚或有误 , 往往会导致出血 , 层次过深会穿破直肠的肠壁 , 分离过浅会损伤女性的阴道壁 , 男性会伤及前列腺和精囊腺。不正确的解剖层次还会导致出血 , 使手术更加困难。所以说， Denonvilliers 筋膜是在 TME 操作中重要的结构。
（幻灯 42 ）从这图上我们可以看到这层筋膜相对比较致密，位于直肠后方，直肠间隙，或者是直肠与阴道之间的间隙。
（幻灯 43 ）这图上可以看到我们解剖的话要在一个正确的解剖层面进行操作。
（幻灯 44 ）有关直肠前壁分离的一个平面，不能太深，不能太浅。
Waldeyer 筋膜。直肠后面覆盖于骶骨的盆筋膜，深面有骶前静脉走行，这是很重要的，在直肠癌手术过程中，如果发生骶前静脉的出血，那么它的出血量是很大的，也就是很快，它的出血量可以达到每分钟 1600ml 。所以说如果一旦损伤骶前静脉，会产生非常严重的后果。 TME 特别强调在此筋膜的间隙进行 “ 锐性 ” 分离，避免暴力牵拉或者撕扯，防止骶前静脉丛出血。
全直肠系膜切除也就是 TME 手术关键是将直肠系膜内的结构包括血管、淋巴管、脂肪组织以及直肠系膜和筋膜把这个看做一个 “ 肿瘤包裹 ” 进行整块切除。它技术要点有如下这么两个要点：（ 1 ）沿直肠固有筋膜锐性解剖，并保持固有筋膜的完整，准确的解剖层面，最大限度地保护盆腔自主神经免受损伤，以改善患者术后的生活质量。（ 2 ）要保证充分的环周和远端切缘。
Heald 总结了 TME 手术的五大要点。第一个就是用电刀或剪刀在直视下沿直肠系膜周围的 “ 神圣界面 ” 进行锐性分离，强调要在直视下进行锐性的分离。第二个是标本要有完整的直肠系膜，表面没有断裂，外周切缘不能癌残留。环周切缘现在在直肠癌治疗中很受关注。什么叫环周切缘阳性，就它切缘距离肿瘤的距离小于 1mm ，就是环周切缘阳性。第三个辨认保存自主神经丛完整，保留性功能和膀胱功能。另外要尽量保留肛门，减少结肠造口。另外要用吻合器进行低位盆腔内吻合。
TME 手术现在被公认为是中低位直肠癌手术的一个金标准。 TME 手术的效果到底如何， Heald 比较了低位直肠癌（距离肛缘 5 cm 以内） Miles 术和 TME 的结果发现 TME 保肛率高达 77% ，而术后肿瘤局部复发率仅为 4% ，远低于 Miles 组，从局部复发率来讲，低于腹会阴联合切除。 Enker 等报道 TME 可使直肠癌局部复发率降至 5% 左右和 Heald 报导的结果是相似的。现在有人认为于 TME 手术的吻合部位更低，所以从理论上讲吻合口漏发生的概率较高，而现在吻合器和闭合器的使用可以在一定程度上降低漏的发生。吻合器和闭合器手术的闭合效果现在来讲也是比较确切，吻合口漏的情况现在也在逐渐降低。
直肠手术会涉及到一些神经损伤后会产生一些相应的并发症，腰交感干，上腹下神经，下腹下神经，骶交感干，盆内脏神经，盆神经丛。这些如果不仔细的加以注意的话，可能会在直肠癌手术操作过程中造成不同程度是损伤，这些神经损伤会造成一些相的并发症，不射精。逆向射精。阳痿。性冷淡，阴道干枯症，膀胱无力症。会有一些性功能障碍和膀胱功能障碍。
盆丛的副交感神经主要来源于骨盆内脏神经 , 主要与阴茎勃起有关，交感神经主要来源于腹下神经 , 与射精功能有关，第 3 骶神经发出的盆内脏神经为膀胱的主要支配神经。
现在由于做腹会阴联合切除的越来越少。低位直肠癌保肛率越来越高。所以低位直肠癌保肛手术到底有哪些适应证。现在没有一个大家特别公认的看法，我这里引用的是比较近期的一些看法，关于低位直肠癌保肛手术它的适应证，比如腺瘤癌变，或中、高分化腺癌，隆起型及隆起溃疡型，如果它的环周度 ≤1/2 圈，没有侵透肠壁、肠壁周围淋巴结也不大，这时如果距离齿状线 1cm 以上。这种情况可以考虑保肛。对于一些中、高分化腺癌，隆起型或隆起溃疡型、浸润溃疡型，环周度在半圈和一圈之间，浸透肠壁但没侵犯肛提肌，肠壁周围淋巴结肿大，这时距离齿状线 3cm 以上，也可以考虑保肛。
对于一些低分化腺癌，隆起型及隆起溃疡型以及浸润溃疡型，如果它的环周度 ≤1/2 圈，没有侵透肠壁、无肠壁周围淋巴转移没有淋巴结肿大，那么它距离齿状线 2cm 以上。 对于一些低分化、印戒细胞癌或黏液细胞癌，隆起型及隆起溃疡型及及浸润溃疡型，它环周度 ≤1/2 圈，没侵透肠壁、无肠壁周围淋巴结肿大，这时距离齿状线 2cm 以上，也是可以考虑。
对于低分化、印戒细胞癌或黏液细胞癌，隆起溃疡型及及浸润溃疡型，如果它的环周度在半圈以上，侵透肠壁、肠壁周围淋巴结肿大，这时候要求它距离齿状线必须要在 5 公分以上。
关于保肛手术必须要考虑一些问题。首先不因保肛手术而影响病人的生存期，对病人而言应当是先保命，后保肛门。不能因为保肛手术影响患者的生存。要考虑术后复发的可能性，不因保肛而复发增加，这也是保肛手术需要考虑的问题。不能因为保肛后复发率增加。术后应具备较好的控便和排便功能，不能因为保肛后大便不能控制，或不能排出，这时保的肛没有任何用处，没有肛门的功能，这也是保肛手术要考虑的。术后病人的生存期是最主要的指标，同时尽可能保留一定的功能来提高病人的生活质量，这是我们做保肛手术必须要考虑的这些情况。
有些情况下不考虑保肛，保肛可能对患者来讲得不偿失。比如肿瘤已形成环形固定，这时候你保肛的话局部复发率非常高。会影响它的根治的彻底性。这个就不能保留肛门。另外肿瘤的分化程度比较差，比如黏液腺癌、低分化腺癌侵犯肠管超过一半多 , 为浸润溃疡型，这时候保肛风险比较大，还有种情况，骨盆狭小 , 肿瘤下缘不能分离至正常肠管，这时从保肛技术方面可能不大能够完成。还有些情况是术前患者的肛门控便能力差，这时候如果保肛的话，那么它的控便能力基本就没有了。这些情况下应该进行不保肛的手术。保肛的话风险比较大，得不偿失。
关于保肛的问题，它需要具备一定的条件和技术。一个患者肿瘤的分化程度，肿瘤的部位，肿瘤的大小，肿瘤的分期等等。它比较适合于保肛，我们再保。还有一些技术问题，有些情况下比如有的医院，或者有的医生，它不具备保肛手术的技术。这时候也不要勉强的为保肛而保肛。所以我们所保的肛，它不但要有这个结构，而且要有这个功能。肛门的功能是什么，主要就是排便和控制排便。我们所保的肛不能排便或者不能正常的控制大便的话，那么这时候我们保肛就没有任何意义。它的功能是有底线的。比如说每天排便的次数。如果你保完肛后每天的大便都没有知觉。这时候你的肛没有什么功能。或者说每天大便十多次。这时候患者护理起来也很困难。这种情况就采用一些非保肛的手术。
这些年腹腔镜在外科的应用非常多。就是说，随着外科手术的微创化，腹腔镜也用于直肠癌的手术。到底腹腔镜治疗直肠癌有什么有点吗。我们做过一些研究。也有关于它的手术的一些 Meta 分析认为手术根治性与开腹手术相同 , 体现在标本长度、切缘阳性率及淋巴结检出数量等 , 从这些技术指标看腹腔镜手术和开腹手术之间无显著性差异。另外腹腔镜手术安全性好 , 体现在术中并发症；术后总体并发症和具体并发症发生率二者无显著性差异。另外腹腔镜手术后恢复快 , 病人术后第 1 天疼痛更轻 , 镇痛药使用量更少 , 术后排气时间、肠蠕动恢复时间、饮食恢复时间及出院时间均早于开腹手术。
腹腔镜下直肠癌手术也不是适用于所有的人，它也有它的一些禁忌证。主要的禁忌情况包括如下一些：一个是不能耐受长时间气腹的疾病，如严重的心肺疾患或者有严重的感染，不能耐受长时间气腹，因为腹腔镜手术需要气腹创造一个操作空间。可能导致难以控制出血的情况，如门静脉高压症、凝血功能异常等。第三种情况是腔镜技术受限的情况，比如特别肥胖的患者、或者腹内广泛粘连、或者合并肠梗阻或合并妊娠等。这种情况下不适合做腔镜。腔镜操作起来非常困难，而且容易产生一些负损伤。第四种情况是晚期肿瘤侵及邻近组织和器官，如侵及输尿管、膀胱和小肠等如合并联合的情况也不适合做腹腔镜手术。
腹腔镜手术中关于肿瘤细胞的播散问题也是大家很关注的问题。腹腔镜手术是否会增添一种新的肿瘤细胞播散方式？腹腔镜手术是否会引起加速的、不寻常的肿瘤生长？这方面也是人们所担忧的。当然腹腔镜的一些器械或穿刺器或套管的污染或者标本拉出时有伤口种植情况，烟囱效应， CO2 营养效应或肿瘤细胞的烟雾化作用中会不会播散到其它地方，这些都是大家所担心的，到目前为止也没有一个确切的定论。
关于腹腔镜手术问题的思考。 1. 腹腔镜手术能否减少并发症的发生？一定程度上是可以。 2. 腹腔镜手术能否减少死亡率？可能有一定作用。 3. 腹腔镜手术是否在近期内均优于常规手术？需进一步研究。 4. 腹腔镜手术会不会增加住院费用？有待进一步研究。虽然它用的器械可能贵一些，但是它恢复快，这使得它住院的费用有所降低。但是总的费用到底是增加还是减少的情况有待一定的研究。 5. 长期效果是否表明腹腔镜手术更好？发现它的远期效果并没有什么不同。
（幻灯 61 ）现在有新式的技术比如机器人操作的直肠癌的根治。
在直肠癌手术治疗过程中还牵扯到一些淋巴结的清扫，在以往尤其日本的学者，强调要进行侧方的淋巴结清扫。它认为要做三腔清扫。现在大部分认为把侧方清扫作为一个常规来讲，并不可取，在美国仅少数人认同扩大手术 , 后来也都因为并发症太高而放弃。近年来日本也有人对这种手术提出质疑。研究发现 : 你行侧方清扫 , 如肿瘤已扩散至盆神经丛等软组织 , 预后仍然很差。真正转移到侧方的情况不是很多。
作为常规的清扫是不可取的，我们国家对于直肠癌侧方淋巴结清扫的意义也有人做过 meta 分析。这个发表在结直肠肛门外科 2009 年第 15 卷第 4 期上的一篇文章，它得到的结论是直肠癌侧方淋巴结清扫并不能提高患者的 5 年生存率 , 也不能降低局部复发率。所以常规进行侧方淋巴结清扫是没有必要的，但是如果侧方有阳性淋巴结，这时候还是要进行侧方淋巴结清扫。
另外对于早起直肠癌外科的治疗目前也是人们关注的一个热点问题。什么叫早起直肠癌是指 T1 或 T2 期直肠癌无区域淋巴结转移者 , 即肿瘤仅侵犯直肠的黏膜层或黏膜下固有肌层，没有区域淋巴结转移的直肠癌被称为早期直肠癌，早起直肠癌有人提出经肛门局部切除，有一些标准，这些包括 : 肿瘤占肠周径小于 30% ；肿瘤直径小于 3cm ；切缘比较干净，切缘距离肛门大于 3mm ；肿瘤可以移动、不固定；距肛缘小于 8cm 。
现在有经肛门的内镜下显微手术，所谓 TEM 。它的适应证适应于腹膜返折以上的癌 , 肿瘤下缘距肛缘 8 ～ 20 cm ； 肿瘤基底部直径 1.5cm 以上 , 实际上多数都在 1.0 ～ 1.5 cm ； 用于早起的癌。尤其是在 T1 组的一些低位的或者一些比较大的息肉，息肉局部癌变的情况。
（幻灯 66 ） TEM 是吸取了腔镜手术的一些优点。
真正的做起来，它还是有它一定的局限性。 TEM 仅是高位经肛局部切除的微创技术选择之一 , 因为它的设备昂贵 , 手术费用比较高 , 手术时间长 , 要术者须具备腹腔镜手术经验 , 操作技术要求高 , 如果操作不当引起肠穿孔、直肠阴道瘘、术后出血等，需再手术所以这些严重并发症并不少见 , 术后局部复发率也值得注意。 TEM 说起来简单，真正的操作起来，它的学习期限还是比较长的，需要经过比较长时间的一个训练才能达到一个比较娴熟的程度。所以目前来讲适合于做 TEM 的病例选择相当有限，因为有些患者在术前对它进行分期的话是比较困难的。
这么多的选择，那么我们到底何去何从，根据 NCCN2013 版指南，对直肠癌外科治疗它有一些原则，在这里它认为 TME 仍是标准术式，仍然强调手术中获得阴性环周切缘。指南仍未提及保留盆腔自主神经的问题。没有推荐常规清扫盆腔侧方淋巴结。认为腹腔镜直肠癌根治术最好在临床试验中应用。经肛门切除仅适于 T1 期。
它对于经肛手术它有一些选择标准，主要是包括这么几个方面。占据直肠周径小于 30% ，肿瘤直径小于 3cm ，切缘阴性，距离肿瘤大于 3mm ，活动，不固定，肿瘤距肛缘 8cm 以内，另外仅适用于 T1 肿瘤，内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定，没有血管淋巴管浸润或周围神经浸润，另外高分化或者高中分化，治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。如果满足这些条件。可以考虑直肠癌的经肛手术。如能在直肠内充分显露肿瘤，可考虑经肛内镜显微手术所谓的 TEM ；对于距肛门近端部位的病变，仅从技术层面考虑，显微手术也可考虑使用。
经腹切除包括腹会阴联合切除或者低位前切除或者直肠系膜切除后结肠肛管的吻合。它的治疗原则：应当是由主刀医生应在手术开始治疗前亲自行硬质直肠镜检查，以确定肿瘤距肛缘的确切的距离，肿瘤的确切的位置。切除原发肿瘤，保证足够切缘。腹腔镜手术最好在临床试验中应用。采用 TME 手术清扫肿瘤的淋巴引流区域。尽可能保留器官结构的完整性。应在 5 周半足量的新辅助放化疗后 5 到 10 周内进行手术。
关于 TME 它也有几点： TME 减少环周切缘的阳性率。切除肿瘤下缘以下 4 到 5cm 的直肠系膜才算足够。有一些下段直肠癌（也就是距离肛缘小于 5cm ）切除肿瘤远端肠管 1 到 2cm 是可以接受的，但需术中冰冻进行病理检查证实切缘是阴性，这时候才可以。现在人们应用些弧形的切割分合器可以切下来之后对它的远端做一些冰冻的病理检查，看一下如果阴性那么就可以了。游离全部直肠以保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜，要做一个全直肠系膜的切除。
关于淋巴结的清扫，在 NCCN 里头，它认为尽可能把清扫范围外的可疑的进行淋巴结切除或者进行活检。只要清扫范围以为你发现这个淋巴结可疑，那么可以进行淋巴结的切除或者做淋巴结的活检。如果无临床可疑转移的淋巴结，并不推荐扩大的淋巴结清扫。如果可以就切掉，如果没有可疑就不要扩大。}