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　　5月17日是“世界高血压日&，今年的主题是&知晓您的血压&。
　　为提高基层医生对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）的整体认知和诊疗水平，进而帮助患者提高对疾病的自我管理及长期治疗依从性，推动ASCVD综合管理的全面提高，由健康报社主办的“基层医生心血管慢病管理项目”近日在北京举办了第一场培训会。北京大学人民医院孙宁玲教授主持了本次会议，北京大学人民医院马继顺教授、北京大学第一医院李建平教授和北京医院汪芳教授，分别讲授了高血压、高血脂最新治疗理念。本报将陆续选登专家的授课内容，以飨读者。
　　清晨血压管理 血压平稳达标的切入点
　　清晨血压是指清晨醒后4小时内的血压，特别是口服降压药之前的血压，通过家庭自测血压或24小时动态血压记录的起床后这段时间的血压，所以高血压患者都应常规进行清晨血压监测与评估。
　　人体血压在一天24小时内不断波动，而清晨时段血压水平最高，高血压患者大多数是“清晨高血压”，但清晨时段的血压最容易被忽视。临床研究显示，清晨血压控制情况不容乐观。一项西班牙研究（ACAMPA），纳入290名抗高血压治疗至少两个月的患者，记录清晨口服降压药前的血压和24小时动态血压；以及一项日本研究（J-MORE），纳入969名抗高血压患者，通过早晚家庭自测血压，两组研究均发现，诊室血压已控制的患者中，60%患者清晨血压不达标。
　　另外，清晨时段血压迅速升高，心脑血管事件发生的风险也最高。对于心肌梗死病人的死亡风险，清晨时段比其他时段增加70%；对于缺血性卒中的发生风险，清晨时段是其他时段的4倍。
　　血压管理的核心目标是控制24小时血压平稳达标，以降低远期心脑血管事件。中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头制定的《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》（简称《指导建议》，2014年9月发表于《中华心血管杂志》上）指出，评估清晨血压是提高血压管理质量的有效切入点，是平稳控制24小时血压的重要手段。
　　所有高血压患者 应监测清晨时段血压
　　首先，要让患者关注24小时血压是否得到平稳控制，尤其是清晨血压是否达标。要告知患者，清晨血压控制在＜135/85mmHg以下，意味着24小时血压得到严格控制，如此带来的保护作用远远高于基于诊室血压的评估结果。
　　第二，指导患者养成在家定期测量清晨服药前血压的习惯。众多高血压诊治指南均推荐和强调家庭自测血压，如2014年ASH/ISH美国高血压指南、2013年ESH/ESC欧洲高血压指南、2015年加拿大高血压诊治指南，均强调清晨家庭自测血压的要点为，起床后30分钟~60分钟内，通常是早晨6∶00~10∶00；服药前测量，能真实反映血压控制得好不好；排尿后再测量，因为憋尿会让血压升高。
　　第三，对清晨血压控制不好的患者建议换用或加用真正长效的降压药物。
　　《指导建议》指出，清晨血压异常升高时，尤其是清晨高血压，除了其自身的病理生理学原因及各种危险因素外，更多是血压管理不善所致，即所使用的降压药物无法控制24小时血压。因此，需要使用长效降压药。如果病人的清晨血压升高，建议使用半衰期24小时以上、真正长效、每日1次服药就能够控制24小时血压的药物，从而避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳。与其他的钙拮抗剂（CCB）不同，氨氯地平是真正分子长效的CCB，半衰期长达35小时~50小时。拥有独特的正电荷氨基侧链分子结构，使得氨氯地平可以在带负电荷的细胞膜中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。分子基础决定了氨氯地平能平稳控制清晨血压。
　　一项开放、交叉对照研究纳入40名轻中度高血压患者，给予他们起始剂量氨氯地平5mg/d~10mg/d或另外一种CCB，治疗12周，应用24小时动态血压监测评估两种降压药治疗效果。结果显示，氨氯地平较另一种CCB能更多降低清晨时段血压，能更有效地降低心脑血管事件发生风险。另外，氨氯地平也是唯一被JNC8指南推荐的长效二氢吡啶类CCB。
　　医生要长期监测随访 患者血压控制情况
　　高血压是慢性病，大多数患者需长期、甚至终生坚持治疗。随访有助于及时了解患者血压控制情况，发现问题并及时调整治疗方案，进一步提高患者的治疗依从性。
　　长期监测随访患者血压的形式包括就诊时患者血压管理记录手册的收集，及在家时患者血压管理软件的云传输等。
　　医生应要求患者坚持测量并记录清晨服药前血压，每次就诊时须携带血压自测表；并坚持长期服用长效降压药物，以确保平稳控制24小时血压，尤其是清晨血压。
　　除此之外，社区医生须定期给患者做评估，如颈动脉超声、动态血压、尿微量蛋白等检查；并需给患者具体的指导，如告诉他们如何进行家庭自测血压，每次测量需进行3次，去掉第一次测量值，然后取后两次记录的平均值；避免以中短效降压药为主，对于二级及以上高血压需考虑联合用药。
　　清晨血压管理模式中医生和患者良好协作是最重要的。医生不仅需诊疗疾病，而且应负责教育患者；患者需遵从医嘱，配合医生。医患协作融洽，才会使清晨血压管理模式真正落地。
　　（文/北京大学人民医院心脏中心 马继顺）
　　互动环节
　　北京广外社区卫生服务中心小红庙卫生站全科医生崔明：血压测量是一个技术活，不仅对病人是挑战，对我们医务人员来说，做好也不是一件太容易的事情。最深的体会是，教会那些老年病人自测血压非常难。另外，我想了解一下，现在推荐电子血压计，要淘汰汞柱血压计，有没有具体时间表？血压计是否准确，向老百姓推荐买哪种电子血压计？
　　孙宁玲教授：崔大夫提的问题非常具有代表性。清晨血压测定确实能够弥补医院血压测量的不足，所以强调患者自测血压非常必要。
　　到2020年，汞柱血压计有望被淘汰，体温计也包括在内。电子血压计分为医疗型和家庭型，医疗型可以用上万次，家庭型只能用几千次。我们还是提倡尽量用医疗型电子血压计，因为它属于医疗设备，每年要校正一次，结果会比较准确。高血压病人需要常规测量血压，血压正常者一年到医院测2~3次即可。不建议家里购置水银血压计。
　　推荐购买经过认证的电子血压计，如经过欧盟、英国、美国等国际认证。社区医生向患者推荐的电子血压计最好经过了CFDA和中国高血压联盟双认证。
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核心提示：高血压患者运动中应注意的是,运动的目标是达到靶心率,而不是最大心率。即220-年龄=最大心率。最大心率乘以70%就为你的靶心率。靶心率就是既安全、又能达到锻炼目的的心率。但是若合并其他疾病,难以达到靶心率,不应强求。此外,病人基础心率有快有慢,较快心率者易达到靶心率,较慢心率者不易达到。后者即使达到靶心率,对病人来说其运动强度也太大。所以在特殊情况下对靶心率的要求应灵活掌握,一般主张高血压病人应在医师及教练的指导下进行运动,以免发生意外。
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　　血压超过220／110mmHg的患者应禁止运动，若通过服用降压药后血压下降了，可考虑轻度活动。运动多采用单关节运动，减少参与肌肉，发力时配合呼吸。一般高血压患者通过适当参加体育运动，60％左右的病人血压会下降或保持相对稳定。
　　1．要避免长时间静止站立。
　　2．避免过度低头、用力，不要摒气。
　　3．不要进行强度太大和快速激烈的运动。
　　4．要循序渐进，锻炼前做好热身活动，锻炼结束时要缓慢停下来。
　　5．如果运动后有头晕、胸闷、气短、不想吃东西、睡眠不好、疲乏等现象，说明可能运动量过大了，要注意调整强度，
　　6．一般运动后马上测量脉博数，以每分钟不超过110次为宜；也可用170减去本人的年龄数来计算，比如： 60岁的人，运动后的脉搏不超过110／分，就是合适的。
　　7．如果患者在减少运动量后，仍出现头晕、胸闷等不适症状，应停止运动锻炼，必要时可去医院查诊，以免发生意外。
　　8．在健身房做力量运动时，避免多关节运动，尽量做做单关节运动。
　　9．在健身房做力量运动时，应采取中等重量，中等次数。
　　10．运动前测试血压没问题再来健身房运动。
　　高血压患者运动中应注意的是,运动的目标是达到靶心率,而不是最大心率。即220-年龄=最大心率。最大心率乘以70%就为你的靶心率。靶心率就是既安全、又能达到锻炼目的的心率。但是若合并其他疾病,难以达到靶心率,不应强求。此外,病人基础心率有快有慢,较快心率者易达到靶心率,较慢心率者不易达到。后者即使达到靶心率,对病人来说其运动强度也太大。所以在特殊情况下对靶心率的要求应灵活掌握,一般主张高血压病人应在医师及教练的指导下进行运动,以免发生意外。
　　高血压患者运动时应注意下列问题：
　　(1)运动前应向医师咨询，以确定能否参加运动和体育锻炼，以及运动量的大小等。轻症稳定的病人可自我评估，连续下蹲10-20次或原地慢跑15秒钟，若无不适症状，则可进行运行锻炼。
　　(2)根据病人的年龄、性别、体质和高血压的严重程度确定合适的运动量，以不引起胸闷、心绞痛为度，并根据运动中的反应随时加以调整。
　　(3)高血压患者早晨的冠脉张力高，易出现心绞痛、猝死等心血管意外事件，特别晨5时至上午11时，故最佳运动时应在下午。饭后不能立即运动，一般建议饭后1—2小时方可开始运动。晚饭后散步也是很好的选择。
　　(4)避免剧烈的、竞技性体育活动；禁洗冷水浴(使血管收缩和外周阻力增加，易诱发高血压或心绞痛)；不宜在活动后立即洗热水浴；禁在无人监护区游泳：慎做深呼吸和与屏气有关的动作。
　　(5)若出现胸痛、脚闷、呼吸困难、出冷汗、头晕、恶心、乏力时，应立即停止：运动，必要时请医师诊治。
　　(6)应持之以恒、循序渐进，动作由慢到快、由易到难、由简到繁，逐渐增加运动量和运动时间，切莫急于求成或半途而废。
　　(7)运动前应做15分钟的准备工作，运动后应有15分钟的放松时间。运动时应携带急救药品，必要时备有救生卡，写清姓名、年龄、地址、联系电话、疾病名和用药等。
　　(8)高温或寒冷时适当减少运动量，或改变运动项目。
　　(9)活动地点应选在居住地或工作场所附近，提倡结伴锻炼。（实习编辑：龙伟权）
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