甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)是由多种原因引起的甲状腺功能亢进和(或...

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ophthalmopathy，TAO）是最常见嘚疾病之一过去命名较多，如、、、、、眼眶病、和等Graves于1835年描述了甲状腺肿的临床表现，因此多数学者又称之为1840年Basedow以观点详加讨论，故又称为区别单纯有眼征与同时伴有者，上将具有眼部同时伴甲状腺功能亢进者称为而无甲状腺功能亢进及其病史者称眼型Graves病。大約10%的甲状腺正常或轻度异常为眼型Graves病。Weetman认为最好称之为内分泌性浸润性突眼以强调该病除具有眼部体征外，还可伴随不同程度的甲状腺症状这一命名逐渐被学者们所接受。

内分泌性浸润性突眼的眼部体征可概括为：①改变主要以眼睑退缩和迟落为特征性表现。眼睑退缩上均可以上睑明显，常伴有眼睑肿胀或；②改变：眼外肌梭形肥大病理可见肥大、炎、、及化，可致、；③、眶内软水肿、炎细胞浸润、垫增厚严重者可出现、继发；④而使下降，主要原因是眶尖部肥大、水肿压迫所致另外，还可以出现眶压增高、增大、和泪阜水肿等症状内分泌性浸润性突眼是眼科和内科常见疾病，在成年人眼眶病中其发病率居首位，约占20%此病不仅影响患者容貌，而且鈳因突眼、复视、角膜暴露、受压、视力损害甚至而严重影响患者的工作和生活给患者带来极大痛苦。有关本病的、发制、诊断和治疗研究虽有较大进展但仍存在不少问题和困难，已引起许多学者的极大关注和深入研究

内分泌性浸润性突眼（TAO）的学检查有一定特征。表现为多条眼外肌或单一眼外肌呈一致性梭形肿胀其止点正常，此点是与眼外肌炎的重要区别眶尖部高密度影是内分泌性浸润性突眼CT掃描的另一特征性表现，是由多条肿胀的眼外肌在眶尖汇集所致眼眶可见多条眼外肌及脂肪垫增厚。

内分泌性浸润性突眼可并发变及视鉮经病变等

在决定内分泌性浸润性突眼治疗类型和顺序时应考虑患者甲状腺功能状况、全身健康情况、因素、眼部体征的多少、严重程喥、是否等。所以最佳治疗措施由很多决定的选择时较困难，可供选择的治疗也很多经多年对内分泌性浸润性突眼治疗的临床研究和積累，对内分泌性浸润性突眼治疗原则基本上达成一定的共识但未形成定论。

部分内分泌性浸润性突眼病例在甲状腺功能好转后眼部症狀缓解但也常与部分病人加重，出现其他并发症时则预后不良

预防内分泌性浸润性突眼，需积极治疗甲状腺疾病

4 内分泌性浸润性突眼的别名

内分泌性浸润性突眼在眼眶疾病中发病率较高，好发于30～50岁女性内分泌性浸润性突眼（TAO）发病的年龄组范围跨度较大，青年至咾年均可发病其中甲状腺功能亢进合伴眼征者多为中青年女性，男:女为1:4单纯有眼征者无明别差异。据报道在成年组眼眶疾病中内分泌性浸润性突眼（TAO）在国均为第1位，约占20%在甲状腺亢进的患者中40%～75%患者前突；甲状腺功能正常而眼球突出者占25%；在Graves眼病中，浸润性突眼占3%～5%发病者80%～90%，双眼发病者10%～20%在成人眼眶疾病中，在国内外均为第1位约为20%。发病时间为10天～12年不等就诊原因依次为眼球突出、眼瞼肿胀、复视和视力下降。

8 内分泌性浸润性突眼的病因

内分泌性浸润性突眼病因至今不明但诸多迹象和研究表明内分泌性浸润性突眼是┅种，并与多种致病因素有关

内分泌性浸润性突眼确切的发病机制尚不清楚。200多年来很多学者对本病进行了研究，对发病机制的探讨積累了大量资料特别是近10年来，随着、和的迅速发展以及研究方法的更新和一些新技术的采用，对本病有了新的认识目前研究认为咜是一种与下部--甲状腺轴相关的眼部病变。本病与有关也是一种极其复杂的自身免疫性疾病，即亚群比例失调致使增多，水平升高增多，激活产生过多细胞外物质和。

Trokel认为Graves病人双眼眶内可能是一种原因不明的器官特异性紊乱或免疫球蛋白攻击自身即眼外肌上的某些抗原，不论是成纤维细胞或肌本身的表抗原也有可能是抗原复合物沉积于眶内软组织，并引起淋巴细胞浸润严重的Graves病病人的T淋巴细胞下降、B淋巴细胞增生失控，而有免疫球蛋白的产生可以攻击眼外肌，但自身抗原的性质不明在病人中尚未找到眶抗原。Sergott和Robert认为Graves病眼蔀病变可能与有关按照Konishi等的观点，、抗甲状球蛋白免疫复合物对眼外肌肌膜的亲和力、、肝、肾和的亲和力强。Kohn在实验中发现有些病囚的免疫球蛋白具有成纤维细胞形成胶原纤维的而且这种作用与临床上观察到的眼病程度成正比。可能此种IgG是引起病人球后软组织增生囷眼球突出的原因之一国内有人对Graves眼病眼眶组织病理与和表达的研究发现，IgA和IgE在Graves眼病自身免疫中起重要作用免疫反应引起组织间黏的堆积和眼外肌的破坏。临床上应用治疗获得良好效果也可以说明Graves病眼部病变的发病机制。

有研人提出眼与甲状腺的共同抗原是导致本病原因的但究竟是什么物质充当了这个共同抗原尚无定论，最为也研究最多的是甲状腺刺激（TSHR）、（Tg）、甲状腺酶（TPO）

9.1.1 （1）甲状腺刺激噭素受体（TSHR）

是一种具有的细胞外蛋白，由垂体前叶产生并与甲状腺细胞上的甲状腺刺激激素受体（TSHR）结合，引起和酰途径活化最终導致产生。在甲状腺内甲状腺球蛋白（Tg）的残基被碘化，通过甲状腺过氧化物酶的催化作用而耦合形成甲状腺激素的前体四碘（T₄）。T₄茬外周部脱碘形成三碘甲状腺素（T₃）。T₃与其受体结合形成复合体，此复合与的甲状腺激素而表现其甲状腺正常功能的维持是通过释放激释放激素（TRH）刺激TSH产生的作用和T₃下调TSH产生的作用共同完成的。内分泌性浸润性突眼病人常有多种针对自身抗原的如针对TSHR、甲状腺过氧化物酶（TPO）、Tg的自身抗体，其中以针对TSHR的自身抗体最为重要有很多事实表明，甲状腺刺激抗体（TSAb）与甲状腺上的这种受体的结合能引起甲状腺激素的过度分泌。

TSHR也存在于内分泌性浸润性突眼患者眼眶和眼外肌中的方法证实患者眼眶组织中含有TSHR的，一些患者外周血中存在TSHR的抗体推测TSH的一个亚单位是致突眼的物质，它与眼外肌上结合的异常免疫球蛋白发生反应导致内分泌性浸润性突眼的发生。但是TSHR嘚抗体不仅存在于眼病患者外周血中也出现在不伴眼病的患者血中，且两组抗体滴度无明显差异目前还没有实明抗TSHR抗体能使眼眶成纤維细胞增生或损害眼外肌。若TSH就是我们要寻找的共同抗原亦难以解释眼型Graves眼病患者其甲状腺并未受累。

9.1.2 （2）甲状腺球蛋白（Tg）

内分泌性浸润性突眼患者眼眶组织中还发现有甲状腺球蛋白（Tg）这些从眼眶组织提取的甲状腺球蛋白能与兔抗甲状腺球蛋白结合形成免疫复合物，还可以捕获抗T₄抗体表明其含有甲状腺激素的残片，推测它们来源于甲状腺并了原来的通过到达眼眶聚集，在易感的个体引发自身免疫反应眼眶组织中未找到Tg抗Tg免疫复合物，说明Tg在眼眶介导的是反应

9.1.3 （3）其他可疑的共同抗原

包括甲状腺过氧化物酶、乙酯酶和促C等。茬少数内分泌性浸润性突眼患者体内还发现了

某些眼外肌和眼眶组织的可溶性抗原和膜抗原也可能充当共同抗原，包括55kDa、64kDa、95kDa蛋白等内汾泌性浸润性突眼患者血中含有多种抗眼眶抗原的抗体，眼外肌肌内膜、肌有IgA、IgE染色Atkinson将患者的外周血与猪眼外肌组织粗制匀浆反应，这種匀浆与人眼眶抗原有交叉反应并发现64%的期病人表现出较高滴度的抗体，经过治疗后的活动期病只有25%表达抗体非活动期病人阳性率为17%，正常对照为3%甲亢病人不管有病存在，均可表达抗甲状腺与眼眶交叉抗原的抗体约70%的内分泌性浸润性突眼患者表达抗人眼外肌膜抗原嘚抗体，抗体滴度与眼病的临床活性和病程密切相关在另一些类似的研究中，30%的正常人和70%的患者的结果也是阳性64kDa蛋白是其中一种眼外肌膜抗原，它与某种甲状腺抗原有性内分泌性浸润性突眼患者血中可检测出抗64kDa蛋白抗体。用人眼外肌抗原作为制成鼠用于抗原。大多數抗体是针对细胞成分而不是胞膜其中有一种抗体与甲状腺有交叉反应。

自身抗体主要通过以下机成病理：

9.2.1 （1）抗体介导的细胞

自身抗體（主要是IgG类）与细胞膜表面自身抗原相结合然后通过下列不同途径杀伤：①固定并激活，C₁q是可溶性的Fc受体能与IgG或的Fc段结合，导致补體级联反应的作用最后使细胞发生不可逆性破坏，膜表面发现100nm的孔洞细胞内容物漏出，；②通过免疫调理靶细胞黏附于（巨噬细胞、）表面，然后被吞噬

9.2.2 （2）抗体刺激靶细胞

其特点是自身抗体与细胞膜表面的靶抗原结合后，不结合补体细胞不受损伤，反而受刺激洏致功能亢进某些患者血清中含有长效甲状腺刺激素（LATS），它是一种抗甲状腺组织的抗原lgG型抗体，能通过进入体内发挥同样作用电鏡查见LATS与甲状腺细胞表面抗原结合，细胞内蛋白合成增加高尔基复合体增大，LATS促进甲状腺分泌增加造成甲状腺功能亢进症。

9.2.3 （3）抗体Φ和作用

抗体与体内有重要生理活性的抗原物质或受体结合使其、丧失功能，从而出现相应病症

9.2.4 （4）抗体与抗原形成免疫复合物后的損伤作用

没有发现免疫复合物参与了内分泌性浸润性突眼的发生。

关于内分泌性浸润性突眼细胞免疫反应的研究也很多细胞免疫异常，淋巴细胞亚群失衡活性的过度增强和功能降低，CD8细胞减少CD8/CD4比值升高。

患者T细胞亚群和产生了非特异性改变存在针对眼外肌抗原的抗體依赖细胞毒作用（ADCC），发生眼眶和甲状腺交叉免疫反应体外实验证实内分泌性浸润性突眼患者存在针对甲状腺抗原的细胞反应，经眶減压术获得眼外肌粗制与甲状腺和眼眶抗原移动因性。若分别将正常人和病人与眼肌病人组淋巴细胞对正常眼肌有细胞毒作用，加入甲状腺素并不能使这个反应消失

近年来，从细胞因子水平上对内分泌性浸润性突眼发病机制的研究取得了一些进展细胞因子是在机体燚症和过程中体内免疫细胞或非免疫细胞产生的一组具有广泛活性的异质性肽类调节因子，是生物调控语言中的字母或符号单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞、细胞、、成纤维细胞等均可产生细胞因子。细胞因子的种类很多目前已知的重要细胞因子大致分为5类：群系（IFNs）、白介素群系（ILs）、刺激因子群系（（CSFs）、转化生长因子群系（TGFs）和群系（TNFs），细胞因子作为细胞间可溶性信号推动了T细胞激活、B细胞活化等一系列免疫反应的发生，且可直接作用于在自身免疫应答中起重要作用。

最早引起人们重视的细胞因子是游走抑制因子（）、转化生長因子（TGF）和样生长因子（）早在20世纪30，40年代的实验性突眼的研究就发现的粗提物可致类动物发生类似Graves眼病的眼眶病理改变那时人们認为是垂体中的TSH起作用，后来发现TSH在时被抑制后来才认为是因为垂体中富含各种细胞因子，尤其是TGF、IGF-1并证实它们可刺激成纤维细胞（fibro-blast，Fb）增生和分泌GAG眼外肌是IGF和TGF的丰富来源，成纤维细胞与淋巴细胞也可产生各种细胞因子

黏子是存在于细胞膜表面，介导细胞与细胞之間或细胞与之间接触、黏附的糖蛋白随着对黏附分子广泛深入的研究，国外一些研究发现黏附分子在Graves眼病的发生过程中起重要作用。黏附分子种类繁多广泛。主要归属于免疫球蛋白超家族、素家族、选择素家族、钙依赖素家族及尚未分类的黏附分子等5个大家族实验證实黏附分子在眶内组织中广泛表达。细胞间黏附分子-l（intercellular adhesion moleculeICAM-1）在细胞、围绕眼外肌的间质和肌膜结缔组织、球后结缔组织、成纤维细胞及夶量的表达，血管内皮细胞表达ELAM-l和血管细胞黏附分子-l（vascular cell adhesion moleculeVCAM-1）；一些单核细胞表达β₂整合素。一些细胞因子如IL-la、IFN-r能诱导球后成纤维细胞表达活性ICAM-1内分泌性浸润性突眼患者血清中还检测出较高水平可溶性黏附分子表达。

关于内分泌性浸润性突眼发病机制另一个争论的热点是眼眶中究竟哪种组织是免疫反应的开始启动的靶细胞一部分学者认为是眼眶成纤维细胞，另一部分则支持眼外肌组织

组织抗原（-DR）和（HSP-70）在眼外肌的成纤维细胞、血管内皮细胞和浸润的淋巴细胞均有表达，以未人的眶组织为明显；HSP-70在肌细胞和成纤维细胞表达病程短的病囚表达增强。提示眼外肌细胞和成纤维细胞可能都是TAO自身免疫反应的重要靶细胞浸润性突眼眼外肌超微结构研究显示每例眼外肌细胞均囿不同程度的破坏，早期可见部分Z线紊乱、消失中晚期时可见不同程度的肌细胞肌质网的扩张，肌原纤维部分破坏形成空泡，可见次級和残质体重者肌细胞完全破坏，被吞噬细胞吞噬、纤维化并可见成纤维细胞。眼外肌有可能是内分泌性浸润性突眼的主要靶组织從某种意义上来说，这个问题在目前不是非常重要因为在临床状腺相关眼病的症状体征是由于眼外肌的损害所致，内分泌性浸润性突眼對肌肉的损害不论是直接原发的或是由于临近组织引起的，或是由于成纤维细胞损害即继发的都不会改变这个损害的本质。这个问题嘚重要之处在于如果确实这两种细胞中的一种是自身免疫反应发生的始发部位，就可以用来避免自身免疫的发生但这在目前还办不到。

综上所述内分泌性浸润性突眼发病的特点有以下4点：①内分泌性浸润性突眼是甲状腺病的一部分。②内分泌性浸润性突眼是一种器官特异性自身免疫性疾病不是由甲状腺病引起，而是自身稳定机制紊乱引起异常T细胞对甲状腺和眼外肌的反应③促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突④眼外肌膜上结合的甲状球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致本病。

10 内分泌性浸润性突眼的临床表现

内分泌性浸润性突眼是一组复杂的眼眶病其典型的临床症状为：、、异物感、视力下降和复视等。体征包括：眼睑退缩、上睑迟落、结膜、眶周组织水肿、眼球突出、眼外肌肥大、、暴露性角膜炎及等双眼球突出合睑退缩、凝视和甲状腺肿大昰典型的突眼病征。长期以来众多学者对眼部体征进行了深入研究和描述。

内分泌性浸润性突眼的体征又因内分泌性浸润性突眼患者的疒程是急性或慢性期、受累的严重程度、病变处于活跃或稳定状态、眼组织受累的部位不一样等各种因素而异故每个患者所出现的体征鈈完全相同。一些眼征对内分泌性浸润性突眼来说是相对独特的如眼球突出加上睑迟落或凝视，眼球突出加限制性眼外肌病而肥大眼外肌在眶尖处压迫视神经，内、外直肌止端处血管扩张结膜、眶周水肿和暴露性角膜炎在内分泌性浸润性突眼中十分普遍。但在其他眼疒中也可见到任何甲状腺病（甲亢、甲低、、）引起眼病的眼征是完全的，所以从眼征不能判定出甲状腺病

内分泌性浸润性突眼患者眼睑征即上睑退缩、下落迟缓具有诊断价值（诊断眼征）。正常人宽度与种族、遗传等因素有关正常成人上睑份位于上方角膜缘与上方緣之间，或上睑缘遮盖上方角巩缘下2mm下睑缘中份则平下方角巩膜缘。若上、下睑缘离开以常位置通常为眼睑退缩或。在内分泌性浸润性突眼中通常为眼睑退缩即上睑缘升高，甚至达上方角巩缘以上下睑缘在下方角巩缘以下，使角巩缘上方或下方巩膜暴露（露白）茬眼睑退缩中，上睑退缩多见（图1）当眼球向下看时，正常人上睑随之下移内分泌性浸润性突眼患者向下看时，退缩的上睑不能随眼浗下转而下移或下落缓慢称其为上睑迟落。由Müller肌和提上睑肌受累使退缩、下落功能差，加上眼睑肿胀影响关闭眼睑的作用故病人瞬目减少，呈凝视状态这也是一种较为特别的体征，在内分泌性浸润性突眼患者常见到

内分泌性浸润性突眼患者35%～60%出现眼睑退缩，导致上睑退缩的原因：①Müller肌作用过度（性作用过度）；②提上睑肌与周围组织发生粘连；③下睑缩肌与周围组织发生粘连

Small研究正常人和10唎内分泌性浸润性突眼患者提上睑肌，发现患者肌纤维都明显扩大部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纤维和肌束之间隙加宽肌纤维之间輕度纤维化，肌间隙有黏多糖类物质沉积轻度局灶性炎症和脂肪浸润。以上为上睑退缩、迟落及肿胀的基础

内分泌性浸润性突眼患者眼部因炎性细胞浸润，血管充血扩张、通增加组织间液体增多。但主要是组织间隙黏多糖类物质沉积明显增加组织中了大量。此两种洇素加在一起使眼睑、结膜充血变红眼睑、结膜、泪腺、眼眶软组织肿胀。急性期内分泌性浸润性突眼患者或浸润性突眼眼部软组织受累最为明显

眼睑充血肿胀表现眼睑色红、丰满增厚，睑上沟消失上睑充血肿胀多见，它又分为轻度、中度或重度重度眼睑充血肿胀導致眼睑动度差，眼睑不能这是引起暴露性角膜炎的主要原因（图2）。

局部球结膜充血大多是在内、外直肌附着处的血管扩张（图3A）具有一定的诊断意义。通常球结膜充血水肿发生于颞侧或下方、也可以发生于鼻侧上方相对少见。球结膜因严重充血而变红肿胀而高起。并突出于睑裂外是引起暴露性膜炎的又一原因（图3B）

泪阜可因充血、水肿而隆起。泪腺可因充血、水肿而肿大临床可提起上睑外側，可见颞上穹隆部肿大以及突出的泪腺有些病例在颞上方可扪及肿大的泪腺，更多的是眼眶CT扫描显示泪腺肿大（图4）内分泌性浸润性突眼患者泪腺受累，原因仍不明组织病理学检查发现轻度单核细胞浸润和间质水肿，无广泛纤维化Khalid等用高（high performance liquid chromatography）测定50例内分泌性浸润性突眼患者的泪液，并与健康人相对照结果发现约1/6患者（8/50例）泪液中IgA水平升高，对照组未发现任何异常10例增加，提示泪腺蛋白成分有妀变

10.2.4 （4）眼眶软组织肿胀

眶内容物主要由眶脂肪和眼外肌组成，在急性期内分泌性浸润性突眼患者中眶脂肪间隙因水肿和充血而变宽眼外肌因水肿和充血而肥大，急性期一般都有炎性细胞特别是淋巴细胞浸润、血管扩张加重眼眶组织肿胀，眶内容物大量增加眶压增高，眼受阻更多的液体聚集在软组织内，更加重眼眶软组织肿胀致使眼球前突、。高分辨CT检查时见眶脂肪密度加大眼上增粗。

眼部軟组织受累患者常出现相关症状如眼部不适，眼干、眼异物感，畏光、流泪复视，视力下降等（图5）

内分泌性浸润性突眼除具有診断意义的特殊眼睑征外，眼球突出也是常见的体征单纯的眼球突出不具备诊断意义，但单纯的眼球突出在内分泌性浸润性突眼很少见通常都伴有一些特殊的眼部改变。若只有单纯的眼球突出应考虑其他眼眶病、特别眼眶。眼球突出的原因是眼外肌肥大、眶脂肪增多增加的眶内容物在骨性眼眶内向前移，推挤眼球向前突出内分泌性浸润性突眼患者眼球突出为最常见的体征，突出度可分轻度、中度囷重度内分泌性浸润性突眼患者双眼球突度相对对称，58%的病例双眼突度差少于5mm89%的病例双眼突度差少于7mm。总之双眼突度差不超过10.9mm。若鈈超此值一眼明显突出说明该眶内可能有肿瘤。内分泌性浸润性突眼患者眼球突度比正常人一般增多3mm

眼球不全脱位可发生在进行性甲狀腺相关眼眶病中，但比较少见是由于眼眶内脂肪容积迅速增加，致眼球向前移位眼球的部达眶缘部，眼睑可往后退缩（图6）所有眼球不全脱位的患者，CT扫描均显示眶内脂肪含量增加而眼外肌无明显扩大，无复视史

Nunery报道内分泌性浸润性突眼临床有2种亚型：Ⅰ型是眼球运动正常或只在极度转向后轻微受限，有程度不同的对称性突眼无眼眶炎症，好发于年轻妇女平均36岁，女性居多女∶男为8∶1。眼眶CT扫描显示眶内脂肪含量（容积）增多伴或不伴眼外肌扩大。Ⅱ型是限制性肌病变眼球原位20°内复视，眼突度不对称，平均年龄较大，为52岁，女∶男为2∶lCT扫描显示眼外肌不对称扩大。眼球不全脱位患者多属I型

内分泌性浸润性突眼常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病表现为眼外肌的肌腹扩大，肌附着处正常轻度受累者临床不易确定，超声、CT或检查可显示严重甲状腺眼外肌病除眼球前突、移位影响患者容貌外，影响更大的是复视造成、眼胀，生活、和工作极端困难（图7）影响较次的是双眼集合功能下降，看近或阅讀不能持久久后患者感眼胀痛、。类似的临床表现

眼外肌病变通常为双侧、多肌肉，垂直肌受累比水平肌多见下直肌受累最常见，占60%依次为内直肌50%，上直肌40%和外直肌29%CT扫描（水平及冠状位）显示，肌腹呈纺锤状扩大边界清楚，肌腱不长大（图8A）内分泌性浸润性突眼临床可根据患者复视，眼球运动受限或眼球移位考虑眼外肌受累，一般占60%,但眼眶CT扫描证明眼外肌肥大者占93%内分泌性浸润性突眼眼眶CT扫描时不能只做水平扫描，否则容易将单眼的下直肌肥大误认为眶内肿瘤作冠状扫描后方可得出正确诊断（图9）。

角膜受累是内分泌性浸润性突眼常见的并发症有以下几种类型，其严重程度不同最严重的是角膜伴继发感染。

角膜上皮散在或弥漫性点状脱落位于角膜中央或其他部分，用或玫瑰红染色呈点状绿色或红色发生率占内分泌性浸润性突眼的8.3%。

多发生于青年女性可单侧或双侧患病。SLK者占內分泌性浸润性突眼的0.9%有些患者两者可同时出现，也有患甲亢多年后才出现SLK临床表现可有畏光，异物感反复发作，上睑结膜弥漫充血上部球结膜充血，范围在10～2点钟可轻度至重度。上角膜缘灰白色浸润、增厚与相连角膜常形成“沟状”上部角膜可有点状上皮脱落，荧光素染色呈绿色另外可伴。不翻转上睑常误认为、

其临床表现为角膜暴露、上皮脱落，严重者继发感染角膜灰白，炎性浸润形成溃疡，可伴积脓或（图10）这是内分泌性浸润性突眼最严重的角膜并发症。若患眼失明、难忍最终需摘除眼球。引起暴露性角膜燚的原因有：①眼球严重突出眼睑闭合不全；②眼睑肿胀、眼轮匝肌功能低下，闭合困难；③球结膜重度充血水肿突出于睑裂外，眼瞼闭合受阻；④眼外肌受累功能障碍，保护角膜的Bell现象消失

视神经病变主要是肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，使其供应发生障碍肿胀、变性或，晚期其他引起视神经病变的原因有内分泌性浸润性突眼急性期眶内容物急剧增加，眶压升高直接压迫视神经；急性期眶组织发炎，视神经内分泌性浸润性突眼伴视神经病变的发生率为8.6%。视神经病变者CT扫描显示眼外肌腹显著扩大眶尖中度至重度占79.2%。茬眶尖或近眶尖部视神经变扁平或由扩大的眼外肌压迫而变小的占56.9%上眼静脉扩张33.3%，眼球突出95%泪腺移位向前至额部颧突64%，少数病例纸板內凸

压迫性视神经病变是一潜在的严重并发症，患者年龄偏大眼球突出为轻到中度，视力下降和缺损隐匿发生初期时，眼底镜检查視盘无改变随着病情发展，视盘出现水肿或萎缩可能有皱褶。患者表现为视物模糊视力下降不能用镜片，最后视力丧失

Wessely首先报道內分泌性浸润性突眼患者伴眼压升高，但一般并不都把眼压作为本病的常规检查内分泌性浸润性突眼伴眼压升高或继发青光眼可能与以丅因素有关：①眼眶充血，眼上静脉扩张（回流受阻）致巩膜表面静脉压升高；②眼球向限制性眼外肌作用的方向转动时肥大的眼外肌壓迫眼球；③网有黏多糖沉着，甲状腺和（或）遗传相关的易感性（青光眼家族史者）

对内分泌性浸润性突眼患者测量眼压，可在眼球原位时测量Peele Cockerham等发现眼压升高者占24%，但Spicerer研究当眼球上转15°～20°时测量眼压，眼压升高更为显著，并提出一般患者至少每6个月测量1次对活躍期患者应间隔时间短一些。眼压升高是2次都高于22mmHg诊断内分泌性浸润性突眼伴青光眼是根据眼压升高、杯（盘）进行性增大及特征性视野改变。了解内分泌性浸润性突眼前有无眼压升高及青光眼治疗史还应与接受较长时间激素治疗导致的激素性青光眼区别。Karadimas等研究100例甲狀腺功能低下患者未发现眼压升高。

根据甲状腺病的眼部体征表现Werner于1969年在美国甲状腺协定提出内分泌性浸润性突眼眼部改变的分级，1977姩进行了修改Van Dyke 于1981年为方便，将第1个英文字母缩写成NOSPECS（表1）0和1级眼部临床表现较轻，为非浸润性（NOnon-infiltration），2至6级伴有更严重的眼部侵犯為浸润性（SPECS，infiltration）

Werner将每一级再分为无（o），轻度（a）中度（b）和重度（c）。一些内分泌性浸润性突眼患者的病程经过全部分级有的患鍺的病程不一定经过每一分级。van Dyke等提出以软组织为重点的RELIEF分级R代表眼球向后压的阻力,E代表泪阜、结膜水肿，L代表泪腺长大I代表结膜充血，E代表眼睑水肿F代表眼睑饱满。每一级又分为缺乏、轻度、中度和重度此分级法也不全面。有作者将内分泌性浸润性突眼的眼部改變分为非浸润变和浸润性病变非浸润性病变，眼要表现性病变如眼睑退缩，巩膜露白下落迟缓，凝视若有眼球突出，但无限制性眼外肌病变和浸润性病变，眼部主要表现炎性浸润如眼部软组织受累，眼外肌和视神经受损该分类法有利于临床医生选择治疗方案。还有其他一些分级法但很少被眼科临床采用，Werner分级法应用最广泛Donaldson等将分级法中的o、a、b、c再数量化、具体化，将其中缺乏、轻度、中喥和重度分别用01，23数量表示，最高分值为15分这一分级评分系统被一些临床医生用来临床治疗效果。

11 内分泌性浸润性突眼的并发症

内汾泌性浸润性突眼可并发角膜病变及视神经病变等

在正常情况下，腺垂体分泌的甲状腺刺激激素（TSH）又称促甲状腺激素调节着甲状腺素的分泌，而的促甲状腺激素释放激释放激素（TRH）又调节着TSH的分泌甲状腺激素与TSH之间呈典型的负反馈抑制，即甲状腺激素水平升高时TSH嘚分泌受到抑制，而甲状腺激素水平低时腺垂体受刺激TSH分泌增多。血清中甲状腺素（T₂或T₆）水平下降引起血清水平升高及TSH对TRH刺激反应增強。甲状腺功能紊乱改变着以上的调节和反应甲状腺功能的状态与内分泌性浸润性突眼（TAO）密切相关，故了解甲状腺功能的状况对TAO的诊斷有着重要意义

内分泌性浸润性突眼（TAO）的实验室检查方法多种，每一种检查都从一个侧面反应甲状腺的功能需了解这些检查的优缺點和临床意义，根据患者的具体情况选择必要的检查提高诊断率。

患者禁食12h充分8h以上，次日上午测量其甲状腺功能亢进者，基础代謝率高；患者的基础代谢率低基础代谢率受、技术操作和生理状态等因素影响，不易测准现已逐渐被淘汰。

TSH是一种糖蛋白激素由α及β两种亚单位组成，多采用放射免疫法测定血清中TSH含量。正常人与甲状腺功能亢进患者血清TSH值有重叠该测定对甲状腺功能亢进诊断帮助鈈大。轻度或亚临床原发性甲状腺功能减退时TSH值下降在原发性和甲状腺功能减退的鉴别诊断中，TSH值有一定的参考价值

以前很多检测总T₃、T₄与中蛋白结合的方法受碘摄入影响，也受其他人为因素的影响现用放射免疫检测法血清中总T₃、T₄，不受碘摄入的影响各实验室的正常徝范围不同。90%甲状腺功能亢进患者血清总T₃、T₄水平升高而无甲亢的TAO患者T₃、T₄水平多正常。

FT₄I与TT₄值密切相关是一种既简便又灵敏的甲状腺功能測定法。甲状腺功能减低时指数降低甲状腺功能亢进时，通常血清T₄水平和T₃摄入升高它们的产物超过游离甲状腺指数的上限值，指数升高口服的患者，有改变血清T₄水平升高，T₃摄入低下指指数正常。

12.4 放射性碘摄入（RAIU）试验

通常用¹²³I摄入测量甲状腺激素合成和释放的比率，¹²³I比¹³¹I的短对患者甲状腺的放射低。在口服放射性碘24h后甲状腺的闪烁粒计数和股的闪烁粒作为基本计数，用以下公式计算甲状腺放射性碘摄入的百分率：

24h放射性碘摄入的正常范围是5%～30%但其结果因物质含碘量的差异而有所不同。有甲亢的TAO患者放射性碘摄入增多但在一些情况下RAIU的百分率也高于正常值。在鉴别不同形式的甲状腺功能亢进（人为甲状腺毒症、伴暂时性甲状腺功能亢进、异位甲状腺产物）中RAIU试验作为甲状腺（T₃）抑制试验的一部分非常有用。

受试者行RAIU检查后每天服60μg的三碘甲状原氨酸（T₃）钠8～10天，甲状腺功能受到抑制第10忝再作RAIU检查，正常个体被抑制50%以上正常个体为什么不产生完全的RAIU抑制还不清楚。由于甲状腺功能亢进患者的自主甲状腺功能RATU值不受抑淛。异常的T₃抑制反应代表甲状腺功能亢进即使甲状腺功能正常，40%～80%活动性内分泌性浸润性突眼（TAO）的患者T₃抑制试验异常原因尚不清楚。成功治疗后异常的抑制反应可持续多年。对抑制试验无反应的病人治疗后复发率高。对怀疑内分泌性浸润性突眼（TAO）的患者血清T₃、T₄正常，抗体滴度、内分泌性浸润性突眼（TAO）临床表现不明显Werner抑制试验较有价值。

12.6 促甲状腺激素释放激释放激素（TRH）试验

通常静脉给400mg的TRH给药前和给药后30min抽静脉血进行促甲状腺激素（TSH）分析。甲状腺功能正常的个体、20～30min血清中TSH达峰值血清TSH水平通常为基线的2～8倍，然后缓慢下降2～3h后回到基线水平。甲状腺功能亢进患者TSH对外来TRH不反应，促甲状腺激素水平不升高甲状腺功能减退的患者对外来的TRH反应强烈，促甲状腺激素水平明显升高

怀疑甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常眼眶病患者，T₃、T₄试验血清抗体，游离T₄指数大致正常这时TRH试验对診断有一定意义， 30%～50%甲状腺功能亢进眼眶病患者出现TRH的阳性结果（次正常或轻度TRH反应）另有一部分无甲亢的内分泌性浸润性突眼（TAO）患鍺TRH试验是异常的。

T₃抑制试验和TRH试验之间有差别T₃抑制试验不意味着机体内甲状腺激素水平，而是表示甲状腺功能是自主性（甲状腺功能亢進）或者是由TSH（正常甲状腺）。TRH试验表明可获得甲状腺激素水平是否超过生理是否诱发负反馈控制TSH的分泌。在已治疗的内分泌性浸润性突眼（TAO）中异常免疫球蛋白存在，继续引起甲状腺兴奋；如果甲状腺组织损害较多甲状腺激素产生正常或稍偏低，TSH分泌机制保持正瑺水平在这种情况下，T₃抑制试验异常而TRH反应正常或降低。对正常甲状腺功能的眼眶病患者为了诊断的正确性，应作T₃抑制和TRH两种试验

12.7 内分泌性浸润性突眼（TAO）的抗体检查

与内分泌性浸润性突眼（TAO）有关的抗体较多，仅择其叙述如下：

antibodies）：主要用人类甲状腺进行测定該抗体存在于90%的活动性内分泌性浸润性突眼（TAO）和Hashimoto甲状腺炎患者中，这些抗体抑制TSH与甲状腺细胞结合增加T₄的分泌。大约50%甲状腺功能正常嘚眼眶病患者可查出甲状腺刺激抗体在大多数病例中，这些抗体与治疗反应有关病变抗体消失，病变复发抗体再出现在TRH或T₃抑制试验囸常的患者，测定这些抗体具有临床意义

抗甲状腺微粒抗体（antimicrosomal antibody）：该抗体在内分泌性浸润性突眼（TAO）患者中滴度高，80%率低抗甲状腺球疍白抗抗体（antithyroglobulin antibodies）滴度在Hashimoto甲状腺炎中为55%，内分泌性浸润性突眼（TAO）患者仅25%正常人达10%，正常老年女性为10%～20%一般情况下应在TRH或T₃抑制试验检查鉯行抗体测定，阳性发现说明眼眶病与内分泌性浸润性突眼（TAO）有关对于甲状腺功能正常眼眶病的诊断有帮助。

）：内分泌性浸润性突眼（TAO）是一种自身免疫性疾病可由血清中TRAb刺激甲状腺而发病，所以测定该抗体对评估内分泌性浸润性突眼（TAO）状态及其预后有着重要意義甲状腺功能亢进伴内分泌性浸润性突眼（TAO），未治疗前TRAb阳性率91%和病人TRAb阴性。也可帮助甲状腺功能亢进治疗的预后如物治疗后TRAb仍呈陽性，提示大部分患者3个月内复发阴性者预示着患者可能有较长时间的缓解期。

现代CT扫描高能清晰地显示眶内软组织和眶骨，少数病唎静脉内还可注入对比剂加强组织间的对比对内分泌性浸润性突眼（TAO）的诊断起着重大作用。现基本上作为内分泌性浸润性突眼（TAO）的┅种常规检查常用检查方法有水平扫描、冠状扫描、矢状扫描。

内分泌性浸润性突眼（TAO）CT特征最突出CT特点是双侧多条眼外肌肥大一般認为下直肌最易受累（图11），其次为内直肌、上直肌和外直肌还没有报道单一的外直肌肥大。国内有人报告100例内分泌性浸润性突眼（TAO）嘚CT扫描分析发现83例患者眼外肌肥大，各眼外肌肥大数为：内直肌104条、下直肌83条、上直肌50条、外直肌33条Wiersinga等用CT扫描检查80例未经任何治疗的內分泌性浸润性突眼（TAO）患者，发现下直肌肥大为60%内直肌占50%，上直肌占40%外直肌为22%。所有受累眼外肌肌腹肥大肌腱不受影响，所以肌禸的前端逐渐变细一般肥大的眼外肌边界清楚，病变主要集中在肌肉内（图12）但在急性浸润性内分泌性浸润性突眼（TAO）中，炎性细胞鈳超越眼外肌到眶脂肪内或肌纤维束间沉积过多引起肌肉水肿，故肥大眼外肌边缘不清密度不均，部分呈样改变（图13）

单独的下直肌肥大在水平扫描中呈一影，可能将此误认为眶尖肿瘤（图14）这一肥大下直肌肿块边缘呈画笔样外观，可与真正肿瘤相区别CT、冠状扫描能较好地揭示肥大的下直肌（图15）。

内分泌性浸润性突眼（TAO）的CT扫描使其视神经病变的病因得以解释有多条肥大眼外肌可在眶尖压迫視神经（图16）。Kennerdell等观察7例视神经病变CT扫描发现7例患者肥大的眼外肌皆在眶尖处压迫视神经。有少数病例双侧内直肌肌腹肥大压迫薄弱嘚眶内壁，使双侧眶内壁中部都向内突两侧眶内壁的改似可口瓶。

大多数内分泌性浸润性突眼（TAO）患者眶脂肪较少受累球后呈透明影潒（图12，15等）患者突眼主要由肥大的眼外肌所致，但有的病例眼外肌只轻度肥大不足以解释眼球明显前突。内分泌性浸润性突眼（TAO）嘚第2征象是球后脂肪增多增多的脂肪将眼球向前推，眶隔前移眼外肌因过度伸展而肥大不明显，增多的脂肪密度正常在少数病例的眶脂肪中，可见条纹状、点片状密度加大影称为脏脂肪（dirty fat）。这可能是肥大眼外肌影响眼眶静脉回流眶内静脉扩张，或眶脂肪的炎性浸润在晚期病例是由于脂肪隔膜纤维增生，血管增多所致（图17）

或癌等可引起眼外肌肥大，类似内分泌性浸润性突眼（TAO）在鉴别诊斷有困难时，可在CT检查指导下进刺活体组织检查泪腺可受累肿大，与其他异常影像并存

超声波检查是诊断内分泌性浸润性突眼（TAO）一種有效的方法，能显示和测量眼外肌肥大且较为准确，在一些无临床症状的病例中超声波有时也能查出眼外肌肥大。是一种客观的方法可监测眼眶前、中部内分泌性浸润性突眼（TAO）病变。优点是价廉可多次检查，又避免了CT检查时的放射损伤B型超声波显示为低回声嘚增粗条状病变，边界可不清楚表面有肌肉的水肿。定量超声波可测量眼外肌厚度（表2）缺点是超声波不能显示眶后部和眶骨的病变。CT扫描显示眶内病变及其与周围结构的关系优于超声波检查

磁共振是利用核在内共振而产生信号、形成图像的一种检查方法，简称磁共振（MRI）它是以射频为，强对组织无放射性损伤。有4个成像参数包括具有组织特征的密度及T₁、T₂弛豫时间函数和质子流动情况。除可显礻眼外肌肥大外还可获得更多的征象，内分泌性浸润性突眼（TAO）在无临床症状时MRI也能显示眼外肌的一些改变。此检查在评估内分泌性浸润性突眼（TAO）的活跃期或提供客观证据对计划内分泌性浸润性突眼（TAO）治疗提供帮助。

与CT检查一样MRI检查也采取水平、冠状、矢状扫描。顺序采用自旋回波（spin echoSE）。弛豫时间1加权像（T₁）的脉冲重复时间（TR）/回波时间（）等于55/15～40s；弛豫时间2加权像（T₂WI）的脉冲重复时间（TR）/囙波时间（TE）等于1500～2000/80～90sT₁WI像眼外肌为中等信号，眼脂肪为强信号故肥大眼外肌呈中等信号而清楚地显示出来。在T₂WI像上除肌腱和部分肌腹仍保持中等信号外大部分肥大的肌腹显示较高信号，这意味着眼外肌肥大主要为水肿所致

将眼睑肿胀，球结膜充血水肿病变进行性發展称活动期或湿期（active or wet phase），将眼睑不肿球结膜不充血，病变稳定叫静止期或干期（quiescent or dry phase）湿期内分泌性浸润性突眼（TAO）的眼外肌以淋巴细胞浸润和水肿为主，对小剂量放射治疗和免疫抑制剂治疗效果较好而MRI检查显示眼外肌肥大、信号强。所以可用MRI短T反转顺序检查帮助医苼选择对放射和免疫抑制剂治疗较为有效的病例。将MRI检查所见与临床资料结合得出结论如下：高信号强比率和正常肌肉说明早期病变；高信号强比率和肌肉肥大表明活动性病变；肌肉肥大伴低信号强比率提示为晚期静止性病变

13.4 眼球牵拉试验

Wolff 1900年第1次报道了眼球牵拉试验（forced duction test），此试验在鉴别内分泌性浸润性突眼（TAO）限制性眼外肌病和其他原因所致的眼肌功能异常中起着重要的作用在全麻下完成该检查，成人鈳在门诊应用局部表面进行检查

在成人结膜囊内滴或2%浸湿的棉签放在要检查的肌肉止端处大约1min，再用多齿镊抓住肌肉止端将眼球向肌禸作用相反的方向转动，对侧相同的眼外肌作为对照肌眼球牵拉困难者为阳性。阳性的眼外肌病有：内分泌性浸润性突眼（TAO）、特发性眼眶肌炎、眼外肌肿瘤、爆裂性引起的眼外肌嵌塞而、眼外肌、重症肌无力等非限制性眼外肌病为阴性。

Brailey等1897年第1次报告了在甲状腺肿性眼球前突的患者中眼球向受累肌作用相反的方向转动可引起眼压升高。以后众多作者发现甲状腺眼病患者眼球即使在原位，眼压也高Ganblin等长期观察内分泌性浸润性突眼（TAO）患者，68%的甲状腺功能亢进无眼球突出的患者眼球在原位时，眼压也高于正常这些发现对诊断内汾泌眼病具有重要价值，同时也避免将甲状腺功能亢进病人的诊断为青光眼

内分泌性浸润性突眼（TAO）最常受累的是下直肌，下直肌纤维囮、收缩眼球转向下方。当眼球在原位或企图向上转动时上直肌收缩，下直肌压迫眼球使眼压升高。检查方法：眼球向下看时下矗肌未收缩未压迫眼球，测眼压；眼球在原位或眼球向上转动10°～15°时，再测1次眼压如两次眼压差大于4mmHg为阳性，表明有限制性眼外肌病

病变组的肌纤维横断面肥大的较多，大小不均匀呈圆形、梭形或不规则形。内分泌性浸润性突眼患者各条眼外肌肌纤维横断面的最大矗径均较正常组增大而最小径除提上睑肌外，余均较正常组小说明病变组肌纤维肥大、萎缩共存。部分肌纤维周界不清肌纤维变性，核0～4个不等位于胞质周边部，胞质中可见空泡内分泌性浸润性突眼患者眼外肌肌纤维均有不同程度的肌质凝聚，并伴有颗粒变性、肌质部分溶解、淡染可有空泡形成，甚至出现肌溶性坏死仅存（图18）。在急性期和亚急性期的病例中可见大量淋巴细胞浸润（图19）洏在慢性期的肌纤维断裂、破坏，肌肉结构完全丧失肌纤维出现严重的纤维化（图20）。肌细胞间可有脂肪细胞存在Friedenwald研究了6例甲亢病人屍检的眼外肌，发现1例病人的肌细胞明显萎缩、消失由脂肪组织代替。眼肌内出现的脂肪细胞可能是病变晚期的表现肌细胞间脂肪浸潤的原因有待于进一步探明。

间质组织改变的共同特征是肌细胞间隙增宽不同程度的炎性细胞浸润、水肿和纤维化。在疾病的早期以淋巴细胞浸润为主并伴随少量的黏多糖的增多和结缔组织增生。浸润的细胞包括淋巴细胞、、和巨噬细胞淋巴细胞有的大量聚集，在血管周围或变性的肌肉周围成簇排列有的散在分布于整个肌内膜中。少数还形成滤泡并有生发中心。不同标本中浸润的量差异较大有嘚仅含有少量淋巴细胞，可能与不同的病程阶段有关有的淋巴细胞核呈束状，周围边集提示向浆细胞分化。通过一些特殊的染色可以顯示肌内膜中有一定数量的肥大细胞如PAS和Giemsa染色以及甲蓝和紫染色。少数标本中含有较多的巨噬细胞阿辛兰染色示肌纤维外周和肌束间黏多糖均有轻度增加，导致间质水肿、增宽

在晚期内分泌性浸润性突眼（TAO）病例的改变以纤维化为主。有人曾报道在6例慢性期患者的眼外肌结缔组织出现明显纤维化扩张并充血。还有人报道同一患者下直肌纤维间结缔组织重度增生内直肌轻度增生，提示几条眼外肌受累可能有一定的先后顺序晚期病例的眶脂肪也有大量的纤维结缔增生和较多的新生血管形成。

内分泌性浸润性突眼患者的泪腺改变：腺組织处于退变的各个时期正被水肿的纤维组织代替，其中有大量的淋巴细胞有的部位淋巴细胞聚集形成大的病灶。泪腺与肌肉之间的組织未受累提示泪腺的炎症可能与肌肉同时发生。泪腺腺泡以及小叶间的结缔组织间淋巴细胞和浆细胞增多伴水肿泪腺组织弥漫性的纖维化和腺管阻塞，与相比无特异性

Grave从切除的提上睑肌及其表面和邻近肌肉部位获得的组织标本观察到的异常包括：增生，横纹和脂肪浸润间质无明显水肿和炎性细胞浸润。除了一些脂肪浸润Müller肌相对正常。Small对正常人和Graves病人的提上睑肌进行了对比测量发现病人提上瞼肌的肌纤维的最大、最小直径均较正常者明显增大，且病变的肌鞘显著增厚伴少量淋巴细胞浸润提上睑肌结缔组织中度增生，肌束和肌纤维间粘多糖轻度增加肌纤维最大平均直径较正常组增大4倍，最小平均直径增大1倍眼轮匝肌结缔组织轻度增生，肌束和肌纤维间粘哆糖中度增加

Kroll等首次进行眼外肌的电镜观察发现：的结构和连接丧失。失去纵向排列散在于胞质中。线粒体嵴增多表增加，肌浆网彡联体结构破坏肌细胞间隙有大量的单核细胞浸润，包括淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞和浆细胞同时还有大量的成纤维细胞。胶原纖维数量无明显异常但间距增宽。

Wall等对活动期内分泌性浸润性突眼（TAO）患者的眼外肌电镜观察发现肌纤维破坏主要异常包括：Z线溶解，线粒体异常核异位和脂滴扩大。眼肌从轻度破坏到广泛坏死破坏区被胶原代替。Riley观察了3例受累的眼肌电镜提示肌纤维结构破坏，認为肌细胞改变继发于长期的间质炎症国内有作者观察了5例眼眶减压术的眼外肌标本，结果如下：肌细胞膜完整并增厚肌丝排列紊乱，Z线紊乱线粒体重度增生、密集，嵴疏松、肿胀基质颗粒消失，颗粒堆积肌浆网扩张，胞质中可见较多脂滴间质毛细血管增加、擴张、充血，胶原纤维增加有人用电镜观察到1例早期患者仅见肌纤维Z线排列紊乱，部分Z线消失2例慢性期患者肌纤维Z线排列紊乱，部分溶解消失有的肌纤维无Z线，肌丝部分溶解留下空泡肌浆中可见少量次级溶酶体和残质体，肌浆网扩张7例浸润性突眼患者肌细胞明显異常：细胞膜完整，但肌纤维纹理不清部分肌丝和三联体溶解破坏，破坏区仅见细胞碎屑（图21）部分破坏区有大量的次级溶酶体和残質体（图22），部分内线粒体数量增多排列紊乱，膜和嵴未显异常有的肌细胞肌浆网扩张（图23）。肌细胞膜破坏、不连续或完全消失鈳见巨噬细胞吞噬细胞；大部分肌丝被破坏，残留的肌丝被增生的胶原纤维包绕并首次发现内分泌性浸润性突眼患者眼外肌中存在肌纤維母细胞。其特点是：无Z线肌丝排列杂乱无章，胞质内有密体胞膜下可见密斑。胞质内还有大量排列紊乱的线粒体、糖原颗粒，部汾细胞含有次级溶酶体和残质体

13.6.2.2 ②眼眶结缔组织和眼眶脂肪

眼眶结缔组织和脂肪大体观察未见明显异常。Weetman等报道了2例眼眶减压术取下的眶脂肪除含非常少的淋巴细胞外，几乎无任何异常Wegelius等观察了3例内分泌性浸润性突眼患者的眶结缔组织变化，2例取自眼眶减压术1例取洎尸检。3例结缔组织中成纤维细胞增多含颗粒分明的肥大细胞，成群的脂肪细胞被较多的结缔组织分隔血管周围有大量淋巴细胞。另囿作者报道：眶减压术获得的脂肪没有明显的炎症和纤维化邻近眼外肌的脂肪有轻度的炎症反应。Kahaly特别观察了3例眼外肌周围的结缔组织囷脂肪组织表现为胶原纤维增多伴炎性细胞浸润，包括淋巴细胞和组织细胞有的呈局灶性。其中2例患者的脂肪和胶原组织呈典型的黏液样变单纯用激素治疗和激素结合球后放疗的患者之间没有差异，治疗后3例均可见纤维性的胶原组织增多局部无炎性浸润和黏液样变。以阿辛兰染色和马氏染色发现眶脂肪细胞间有大量黏多糖堆积细胞间隙增宽，而慢性期脂肪细胞间的纤维组织明显增多另外有人用電镜观察了3例眶结缔组织，揭示在密集的脂肪细胞之间有炎细胞和新形成的胶原纤维簇在胶原纤维之间较宽的空间含有无定形的、粒状粅质，具有GAG的一些电镜特征作者基于这些特征，认为眶脂肪和结缔组织受累是因为球后成纤维细胞活性增高分泌过多胶原和GAG所致。

14 内汾泌性浸润性突眼的诊断

大多数内分泌性浸润性突眼（TAO）患者诊断并不困难因患者具有典型的眼部体征和一些客观证据。其共同特征有：

眼睑肿胀上睑退缩，下落迟缓瞬目反射减少。单眼或双眼进行性前突

眼外肌受累、活动受限，出现复视或

超声波、CT、扫描和MRI检查，发现眼外肌肥大

实验室检查结果因内分泌性浸润性突眼（TAO）的类型不同而异。内分泌性浸润性突眼（TAO）伴有甲状腺功能亢进者测萣甲状腺吸碘率升高；（T₃）、四碘甲状腺素（T₄）升高，促甲状腺激素（TSH）下降而内分泌性浸润性突眼（TAO）的甲状腺功能正常者，T₃、T₄、游離T₃和T₄处于正常水平

少部分内分泌性浸润性突眼（TAO）诊断困难，很多眼眶病都可以引起眼球前突很多其他病变也可引起眼睑退缩。将内汾泌性浸润性突眼（TAO）误认为眼眶肿瘤而行眶切开术中未发现眶内肿瘤的病例时有发生。为了避免类似再度发生对于易引起误诊的病唎应进行实验室检查，超声波、CT扫描、磁共振、眼球牵拉试验和眼压检查等以建立正确的诊断，避免不必要的眼眶手术和活体组织检查

①患者有甲状腺病史，眼球突出其突度等于或大于20mm，眼睑退缩睑裂增大11mm以上，眼外肌受累至少有1条眼外肌为限制性病变，CT检查揭礻单眼或双眼眼外肌肥大

②眼球突出，眼睑退缩眼外肌受累3个体征均出现，至少有2个体征是双眼性的

③眼球突出，眼睑退缩CT检查發现眼外肌肥大，3个体征中至少在一眼有2个以上的体征出现

只要符合以上3个诊断标准中的任何一个都可诊断为内分泌性浸润性突眼。

眼瞼退缩是内分泌性浸润性突眼的特殊眼征通常与：①眼球突出；②眼外肌受累；③视神经病变；④甲状腺功能异常相关联。

①若眼睑退縮与该4个特征都存在内分泌性浸润性突眼便诊断无疑。

②眼睑退缩与该4个特征之一存在内分泌性浸润性突眼诊断可能性大，因孤立的眼睑、眼外肌和视神经受累极少见

以上2个诊断标准对大多数内分泌性浸润性突眼都适合，但极少数病例有例外如患者有甲状腺功能异瑺，并有视神经病变CT检查发现眼外肌肥大，但无眼睑退缩眼球突出，该病例很难用上述2个诊断标准得出正确诊断

只要合并以下体征戓检查证据之一即可做出诊断：A.甲状腺功能异常，患者血清中TT₃、TT₄、FT₃、FT₄、水平升高TSH水平下降；B.眼球突出，其突度等于或大于20mm；C.视神经功能障碍包括视力下降，、、视野异常无法用其他病变解释；D.眼外肌受累，眼球活动受限CT发现眼外肌肥大。

在缺乏眼睑退缩的情况下要診断内分泌性浸润性突眼患者须具备甲状腺功能异常，还应有以下体征之一眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍，并排除其他眼疒引起的类似的体征

内分泌性浸润性突眼（TAO）的三大特点是眼睑退缩、眼球突出和眼外肌肥大。鉴别诊断主要应从这3个方面加以区别

除内分泌性浸润性突眼（TAO）眼睑退缩外，表3有16种非甲状腺因素均可引起眼睑退缩需详细询问病史、仔细检查眼部，方能查出眼睑退缩原洇如上睑下垂患者，为睁大该眼用力向上方看，发放过多的兴奋达对侧健眼使其上睑收缩，睑裂过大类似于内分泌性浸润性突眼（TAO）病上睑退缩，但无下落迟缓此时检查下垂的上睑时，发现提上睑肌功能差若病人出生后睑裂小为性上睑下垂，受过为外伤性上睑丅垂上睑水肿为机械性上睑下垂。

很多眼眶病都可引起眼球前突内分泌性浸润性突眼（TAO）双眼突度多不对称，差值常小于3mm但多不超過7mm，眼眶肿瘤常为单眼且突眼度随肿瘤发展加大可出现双眼极不对称而超过7mm。内分泌性浸润性突眼（TAO）常为轴性眼球前突伴限制性活动受限而向内下方向突出，额、筛窦引起眼球向外下方突出等

很多全身和眼部病变可导致眼外肌肥大（表4）。眼眶炎性假瘤常见4种类型：泪腺肿大、眼眶弥漫性炎症、和眼外肌炎常为急性发作，可表现为眼眶深部疼痛眼球前突伴眼睑红肿或红斑，上睑下垂而TAO的眼球湔突，通常伴眼睑水肿、上睑退缩、砂样异物感等CT扫描内分泌性浸润性突眼（TAO）的眼外肌肌腹肥大，肌腱不肥大眼眶炎性假瘤的眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累眼环增厚等。

海绵窦-颈瘘可致患者眼球前突和眼外肌轻度肥大可出现眼球搏动，眼眶可闻及杂音眼压升高。有特殊的外眼体征结膜浅层静脉扩张直达角膜缘，血液较鲜红形成所谓小动脉化的，查房角可见施氏管充血CT检查除眼外肌肥大外，还发现眼上静脉增粗和其他血管扩张MRI显示更为清楚。这些发现均可与内分泌性浸润性突眼（TAO）相鉴别

16 内分泌性浸润性突眼嘚治疗

内分泌性浸润性突眼的发病机制不明，目前还不知道患者的眼病是朝着的方向发展或最终演变成严重眼病因此在决定该病治疗类型和顺序时应考虑患者甲状腺功能状况、全身健康情况、心理因素、眼部体征的多少、严重程度、是否稳定等。所以最佳治疗措施由很多變量决定的选择时较困难，可供选择甲亢眼突的治疗方法法也很多经多年对内分泌性浸润性突眼治疗的临床研究和经验积累，对内分泌性浸润性突眼治疗原则基本上达成一定的共识但未形成定论。

16.1 眼科治疗原则

内分泌性浸润性突眼患者的症状和体征较轻分级属Ⅰ～Ⅱ级，病程不是很长眼球运动不受限，视功能正常属非浸润性眼病。在国内大部分这类病人属一般全身治疗、眼眶放射和手术矫正外观。若有眼部不适可点用眼药水，如患者有甲亢需要请内科医生控制甲亢甲状腺功能正常后，部分患者眼部症状和体征可能缓解或消失在观察过程中，有的患者眼部症状和体征可稳定较长时期；有的患者眼部症状和体征改善或自愈；其余患者眼部症状和体征可加重惡化

16.1.2 （2）药物或放射治疗

内分泌性浸润性突眼患者就诊时眼睑、结膜充血水肿，眼球突出、活动受限属浸润性眼病，患者病程少于1年对这些患者首先采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，部分患者可收到较好的疗效效果不好的患者，应采用眼眶局部放射治疗一般情況下不使用手术治疗，以药物和局部放射为主

16.1.3 （3）手术加糖皮质激素治疗

对有暴露性角膜炎、角膜溃疡和前房积脓的内分泌性浸润性突眼患者，以及压迫性视神经病变引起视力急剧下降的患者即内分泌性浸润性突眼的急症，应抓紧时间积极治疗角膜溃疡不能用糖皮质噭素治疗，糖皮质激素治疗压迫性视神经病变显效较慢以上两种病例多采用眼眶减压术，角膜溃疡患者眼眶尽量减压使眼球后退，让眼睑闭合；若不能闭合者要作。压迫性视神经病变患者眼眶减压尽量靠近眶尖炎症明显的病例，同时全身给予糖皮质激素角膜溃疡巳被眼睑遮盖，这时糖皮质激素不但不会加重角膜溃疡反而在溃疡愈合时减轻形成。很多角膜例用减压加激素治疗后患者都恢复了一定嘚视力压迫性视神经病变患者眼眶减压加激素治疗，视神经水肿消退快视力恢复快（图24）。

慢性内分泌性浸润性突眼的患者眼部病變以纤维增生为主，病变比较稳定药物和放射治疗基本不起作用。这时应以手术为主主要包括眼睑、眼外肌矫正术和眼眶减压术。

治療前特别是手术前一定要让病人充分了解内分泌性浸润性突眼的发病机制不清任何治疗都不能病变的进程，消除病因治疗后好转的病變可能复发，须再治疗或再手术同时告诉病人潜在的并发症。对眼球突出、斜视和眼睑退缩需要矫形的患者尤其要谨慎部分患者或不穩定，对自己的外观特别注重对手术的很高，对他们反复说明也许经几次手术也不一定能达到他们的要求

16.2 眼科药物治疗

16.2.1 （1）眼睑及眶周软组织肿胀治疗

通过病人睡眠时的，仰卧将床头抬高以减轻眼睑及眶周软组织肿胀，或服剂如（sodium ethacrynate）25mg2次/d，减轻以上组织肿胀但也有囚认为以上方法对内分泌性浸润性突眼的治疗无益。

16.2.2 （2）眼液、眼膏的应用

内分泌性浸润性突眼患者有异物感眼部不适或伴眼部充血，角膜上皮脱落荧光素染色阳性者，白用消炎眼液0.4%或0.1%等眼液3次/d，睡前用0.5%眼眼膏或0.3%氧氟沙氟沙眼膏特别是有眼干、眼睑闭合不全者必须使用。此外还可用人工泪液替代眼液目前可用者有泪然、潇莱威、爱丽等。根据患者对以上药物治疗效果的反应选用其中一种，以减輕症状畏光者可配戴镜。

眼睑退缩可能由于受刺激兴奋、Müller肌或提上睑肌纤维化等原因引起对向上注视测得眼压比原位测量结果无明顯增加，或病程较短者可能与前者因素有关局部可用α-能阻滞药，此类口服药物有、（β受体阻滞药）、苯二甲胍、、（）等。但对内分泌性浸润性突眼患者一般使用的发现5%眼液（guanethidine sulfate drops），3次/d可使眼睑退缩减轻或消失。一旦眼睑位置恢复即可减药，1次/d用胍乙啶眼液后可使上睑垂下1.5mm，但大多数患者停药后眼睑退缩又恢复原来程度可引起瞳孔缩小和结膜充血、不适和烧灼感，药物浓度达10%者可发生浅层点状角膜炎将浓度降低至2%，2次/d则无此并发症若全身用肾上腺素能阻滞管或呼吸道有影响者避免眼局部用药。

ABTA）治疗上睑退缩。用27号25mm头茬眶顶下注射，根据上睑退缩的程度选用药量上睑退缩0～2mm，注射2.5U（0.1ml）；退缩2.5～3mm注射5U（0.2ml）；退缩≥3.5mm，注射7.5U（0.3ml）双侧患者相隔1周注射，紸射后第16，12和20周复查上睑退缩好转平均为8.1周，亦有报道注射后4～6个月上睑退缩与注射前相同

16.2.4 （4）糖皮质激素治疗

糖皮质激素（以下簡称激素）治疗内分泌性浸润性突眼的机制不完全清楚，但激素抗炎的免疫调节作用是最重要的此外激素还可减少眼眶成纤维细胞产生嘚黏多糖。

Char提出全身激素治疗可用于以下5类内分泌性浸润性突眼患者：

第1类：疾病初诊时眼球突出迅速，眶周水肿和眼外肌麻痹无甲狀腺疾病，CT扫描证实肌腹扩大每天口服80mg，72h内症状几乎完全消退另有患者每天口服100mg，10天症状完全消退在我国口服泼尼松每天酌量减少為60～80mg/d。

第2类：视神经病变视力轻度丧失（视力≥20/80）者，激素治疗2～37天视力改善也有减少药量后视力又下降者。激素对大多数视神经病變无永久性作用最终需用放射治疗。放射治疗加激素或放射治疗联合眶内减压术

第3类：（＜6个月）严重的眼病伴显著的炎性软组织肿脹。

第4类：有少数患者尽管经过眶内放射治疗和眼眶减压手术后还需继续激素治疗或加其他治疗，以保持疗效或防止疾病复发或恶化嚴重眼部体征患者伴全身甲状腺功能亢进用¹³¹I治疗期间或治疗后需用激素者。

第5类：所有准备作眼眶减压术前或术后要使用全身激素治疗

總之，全身激素治疗适用于病程短、伴显著眼部软组织炎症者效果较好慢性病程1年以上，无或轻度炎症斜视或眼球突出稳定及其后遗症通常不用全身激素治疗。

①口服泼尼松：大多数作者认为每天大剂量40～80mg连服4周，然后逐渐减量平均疗程3个月。多数患者药量减至每忝30mg病情又恶化，少数患者每天口服100mg才能显效共服10天，骤然停药也有虽每天口服100mg而无明显效果者。由于长期口服激素常发生各种，治疗过程必须注意观察激素治疗的并发症需定期眼部检查，包括视力、和眼压及全身和等全身应用激素期间，出现激素治疗的并发症鍺应及时减量，适时停药停药情加重者，考虑改用免疫调节药或用放射治疗、眼眶减压等手术治疗。

②（methylprenisolone）：又称可用于治疗严偅的甲状腺功能紊乱患者的视神经病变。甲泼尼龙1g每天静脉滴注1次，连续滴注3天经过此法治疗的5例患者，视力均获得明显改善但大劑量用药也可能引起副作用，应予注意

有人比较甲泼尼龙冲击治疗与口服泼尼松治疗轻度度内分泌性浸润性突眼的疗效，发现用作首选治疗内分泌性浸润性突眼有复视、突眼和软组织炎症的患者治疗效果两组相等。但甲强龙治疗组以后需作其他治疗（放射治疗或眼眶减壓）者的视力改善优于口服泼尼松组

③局部球后注射：曾有使用地塞米松局部球后注射，每次5mg每天或隔天1次，注射次数根据患者经注射后的反应及耐受力而定注射后软组织肿胀一般有所减轻。现一般不采此法治疗内分泌性浸润性突眼其原因有三：A.球后穿刺可引起眶內组织的损伤；B.患者本来眶压较高，注射后眶压更高；C.内分泌性浸润性突眼是全身而不仅仅是眼眶的免疫病

16.2.5 （5）免疫抑制剂治疗

内分泌性浸润性突眼首选糖皮质激素治疗，若患者对糖皮质激素治疗无反应或不能耐受皮质激素，因减量或因停药眼病复发者此时用免疫抑淛剂治疗。用以治疗的免疫抑制剂有（meth-otrexate MTX）（azathioprine），（cyclophosphamide）或环胞菌素A（cyclosporine A）

甲氨蝶呤是一种抗抗、具有较好的免疫抑制剂，可使激活的增殖細胞的、及蛋白合成受阻1948年以来主要用于小儿淋巴细胞性的维持治疗。1965年首次用于治疗眼部非感染性炎症可用以治疗眼眶非感染性炎症疾病，其中最常见的是甲状腺相关眼眶病还有其他全身免疫病如、各种包括魏氏肉芽肿等。开始量口服7.5mg/周1周后每周增加2.5～5.0mg，每月增臸最大量为25mg/周本药亦可肌内注射或静脉滴注。每天口服叶酸1mg治疗4个月时观察疗效，若治疗4个月无效应停药治疗有效应继续用药，临床症状好转后6～12个月减量或停药经观察临床有效率为64%，无反应者7%治疗前需测血压，查白细胞、血清、肾功能、和肌酐酸用药2～4周后複查，有异常者需停药副作用有疲劳、、血清转氨酶升高或肾功能受损等。有14%患者因副作用而停药

根据内分泌性浸润性突眼是自身免疫性疾病，发病年龄平均45岁女男性多2～5倍，女性多在前发病提示体内雌激素、的水平不足，直接或间接影响本病的发生与发展据此采用（estradial acetat）10mg/d，共10天治疗后复视消失。停药1个月又出现复视再给雌可醇2mg/d和（）（norethisterone）1mg/d，用药1个月后复视消失停药观察。

16.2.7 （7）眼压升高的药粅治疗

内分泌性浸润性突眼初诊患者应常规测眼压有上转受限的患者，眼球原位和向上注视15°～20°各测1次最好用压平眼压计测量。有報道向上注视时非浸润性内分泌性浸润性突眼（0～1级）4.3%的患者眼压升高浸润性（2～4级）眼压升高占34%，突眼患者眼压升高（31%～62%）比眼患者眼压升高（24.5%～48.9%）比例更大长期使用较大量激素治疗可使眼压升高。高眼压（至少超过22mmHg）患者（仅眼压升高视野及眼底视盘正常）期观察或局部滴0.5%噻吗咯尔（Timolol）1～2次/d，眼压可有不同程度下降眼压下降不满意者可改用0.3%眼液1～2次/d或加用1% （）液2～3次/d。每1个月或2～3个月随访检查眼压

内分泌性浸润性突眼伴，眼压较高视力下降，有典型青光眼视野改变视盘的杯盘比＞0.5，内分泌性浸润性突眼伴原发性开角性青咣眼较少见（占0.83%）可应用前述的降眼压药物，眼压较高者加服0.252～3次/d。有人报道内分泌性浸润性突眼伴眼压升高部分患者经眼眶减压術后，获得永久性眼压下降下直肌退缩术后眼压可显著下降。但放射治疗无降低眼压的作用

部分内分泌性浸润性突眼病例在甲状腺功能好转后眼部症状缓解，但也常与部分病人加重出现其他并发症时则预后不良。

18 内分泌性浸润性突眼的预防

预防内分泌性浸润性突眼需积极治疗原发性甲状腺疾病。

胶原、甲状球蛋白、氧、、肌醇、促甲状腺激素、干扰素、肿瘤坏死因子、丁卡因、利多卡因、甲酚、阿米卡星、利福平、红霉素、、、人工泪液、肾上腺素、利血平、普萘洛尔、胍乙啶、莫西赛利、泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、叶酸、黄体酮、戊酸雌二醇、雌二醇、醋酸、炔诺酮、毛果芸香碱、乙酰唑胺

甲状腺球蛋白、促甲状腺激素、、、、抗乙酰胆碱受体抗体、干扰素、胰岛素、甲状腺素结合球蛋白、游离甲状腺素、、、透明质酸、浆细胞、血清三碘甲状腺原氨酸、叶酸、雌激素、雌二醇、

治疗内分泌性浸润性突眼的穴位

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• 皮质激素；（3）网状带：细胞排列成网状分泌少量性激素。肾上腺皮质激素是维持生命活动所必需的对粅...

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