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人工气道的管理及管理趋势
马鞍山市人民医院ICU 尚启凤
是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内 建立的气体通道，是抢救及治疗危重症病人 的重要措施，可纠正患者的缺氧状态，改善 通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行 机械通气治疗。人工气道建立后，吸入气体 绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸 道，必须全部由气管及其以下的呼吸道来加 温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此 增加，导致呼吸道粘膜干燥，造成粘膜纤毛 系统损伤，使其清除异物的能力大大减低； 引起呼吸道炎症，可使呼吸道粘膜糜烂、溃 疡，导致细菌感染。这样一来人工气道的管 理，显得尤为重要，人工气道管理的好坏， 直接影响治疗结果，甚至危及患者的生命 。
气 管 插 管 术 示 意 图
一.人工气道的湿化
人工气道建立后，呼吸道加温加湿功能丧失， 纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅， 易发生气道阻塞、肺不张、继发感染等，气 道充分有效湿化，可维持支气管粘膜细胞纤 毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动， 从而降低肺部感染的发生率，因此，必须加 强呼吸道的人工湿化。
1.湿化的方法
机械通气时的湿化 非机械通气时的湿化
机械通气情况下的湿化
① 电热恒温蒸汽发生器加湿法 该装置的加温
和湿化效果，受到室温、吸入气体的流量、 水的温度、蒸发的面积、管路的长短等因素 影响。应使气体到达气道口时,温度保持在 35～37℃,相对湿度应达到100%,而且湿化 罐内只能加无菌蒸馏水,不能用生理盐水或 加入药物,防止在罐内形成沉淀和结晶,湿化 罐内水量要恰当,及时添加蒸馏水,防止水蒸 干。湿化罐1次/周更换。
机械通气情况下的湿化
人工鼻：人工鼻是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造 的，患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人 工鼻内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸 气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在人工鼻内得到湿 化和加温，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼 气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体。人工鼻的 外口和内口（15/22mm）适合于连接通气机和管道。国 外一些学者研究发现，在机械通气时运用人工鼻，对一 些呼吸道粘膜条件好或有自主排痰能力的患者，有着良 好的湿化作用。 但是因为人工鼻只是利用患者呼出 气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气， 因此对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分 泌物滞留者，人工鼻并不是理想的湿化装置。因此它有 一些禁忌证：①大量分泌物的患者；②非常小或非常大
潮气量的患者；③低同步间歇指令通气（SIMV）频率的 患者，f≤4/min时，应慎用人工鼻；等等。
非机械通气情况下的湿化
间断推注法：临床上通常用一次性注射器抽取湿 化液3～5ml，脱去针头将湿化液直接注入气管内， 但注入时机没有明确的规定。李莉娟、邓琼芳等人 认为在病人吸气时沿导管壁滴入，能使病人将湿化 液吸入气管深处，从而提高其稀释痰液，湿化气道 的作用。虽然注射器间断注入湿化法是目前常用的 人工气道湿化液方法，但大多数人认为此法由于一 次气道滴药量大，易引起病人产生刺激性咳嗽，憋 闷，心率增快，SPO2下降，血压升高等并发症。 同时，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出， 影响湿化效果。
非机械通气情况下的湿化
② 持续滴注法：对气道刺激小，不易引起咳嗽。
使气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及 其对气道粘膜的损伤。持续给药符合气道持 续丢失水分的生理需要，使气道始终处于湿 化状态，效果明显优于间断给药。
非机械通气情况下的湿化
③ 输液管持续滴注：减去静脉输液器针头,按
静脉输液方法排气,将头皮静脉针软管插入 人工气道内，气管插管者插入15～18cm， 气管切开者插入5～8cm，固定软管，以 0.2～0.4ml/min的速度持续滴注。此方法临 床取材方便、经济、操作简便，但不易准确 控制滴入速度及湿化过程。
非机械通气情况下的湿化
持续泵注法：用输液泵持续注入湿化液,能 将湿化液稳定、缓慢而持续地注入呼吸道， 达到有效的湿化功能。改变了输液管持续 滴入湿化液不易控制湿化过程的缺点。取 50ml注射器抽取湿化液后连接好延长管， 直接连接到导管内，调节好推注速度度， 一般为4～6ml/h。根据病人痰液的性质调 整微泵速度，痰少为4～8ml/h；痰液粘稠， 量多者速度调为8～20ml/h，以保证湿化气 道，使痰液稀释
2.湿化液的选择
临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。国 外新的护理操作常规已不将滴注生理盐水作为气 管插管及气管切开的常规护理操作，而且实验证 明，无菌蒸馏水和0.45%盐水湿化效果优于生理盐 水，因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠 离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气 管水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后， 对气道无刺激作用。通常认为，蒸馏水稀释粘液 的作用强，但刺激性较盐水强，故在分泌物稠厚， 量多，需积极排痰的患者宜应用蒸馏水；作为经 常湿化，维持呼吸道正常生理和排痰功能则用盐 水。陈超男通过实验证明，1.25%碳酸氢钠作为湿 化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰 液变稀薄，
其湿化效果也明显优于生理盐水。此 外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还 有抑制真菌生长的作用。
3.湿化液的温度
湿化液的温度应该保持在32~35℃，进入呼吸道后逐 渐升至体温水平,可使相对湿度维持纤毛活动的生理 要求，若需要加强湿化，应相应提高吸入气体温度， 但不应＞40℃。如温度＞40℃，即使水蒸汽饱和， 纤毛活动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸 功能增加等症状。严重者可发生气道烧伤，高热反应。 因为正常人体内热量的放散约90%皮肤负担， 7%~8%由肺负担，如长时间吸入温度过高气体，即 肺的散热功能丧失，吸入的热量皮肤来不及放散时， 导致体温升高。为增加皮肤散热，皮肤血管扩张，外 周循环血量增加，从而加重心脏负荷。温度＜30℃, 纤毛运动也会受到抑制，温度过低失去湿化作用，气 道过敏者易诱发哮喘发作，个别患者可引起寒战反应。 所以，在采取湿化措施的同时，还要控制气体的温度， 才能发挥湿化的应有作用。
4.湿化液的量及速度
湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、 通气量大小、患者吸入气量的多少、痰液 的量和性质等因素，以每日不少于250ml， 速度以10~20ml/h为宜，但确切的量需视临 床情况调整。痰液粘稠程度和引流是否通 畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄， 能顺利通过吸痰管，没有结痂或粘液块咳 出，表明湿化满意；如痰液过分稀薄，而 且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多， 需要经常吸痰，提示湿化过度，应酌量减 少湿化量；反之湿化不够。
姜超美将痰液粘稠度分为
Ⅰ度（稀液），痰如米汤或白色泡沫样，能轻 易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留； Ⅱ度（中度粘痰），痰的外观较Ⅰ度粘稠，需 用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管 内壁滞留，但易被水冲洗干净； Ⅲ度（重度粘稠），痰的外观明显粘稠，常呈 黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因 负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量 痰液且不易用水冲净。
根据此分度，湿化液用量
Ⅰ度痰每次2ml，间隔2~3h Ⅱ度痰每次2~4ml，间隔1h Ⅲ度痰每次4~8ml，间隔0.5h。
二.气囊的管理
气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的的 重要因素，理想的气囊压力为有效封闭气囊 与气管间隙的最小压力。要保持在18mmHg 以下，即低于正常的毛细血管灌注压。常规 使用气囊测压表监测气囊压力每日至少1次。 特别是带气管插管转入ICU病人，如手术后 病人，他科或院外转入的病人往往都是气囊 压力过高，甚至高达70～100mmHg，调整气 囊压力至正常范围至关重要。
三.位置的管理
气管插管后
立即听诊双肺呼吸音是否相同， 观察胸廊运动是否对称，常规拍胸片。气 管导管尖端应位于左右支气管分叉即隆突 上2～3cm处，若太浅，导管容易脱出，若 太深易进入单侧支气管引起单侧肺通气， 使单侧肺过度膨胀所致的压力伤，同时导 致对侧肺不张。如有异常应重新调整导管 位置，导管固定胶布应定牢防止移位，并 在气管导管上做好深度标志，记录插管外 露长度，严格交接班。气管切开可采用双 带打死结固定防止脱出。
① 正确判断吸痰时机 首先应正确判断患者是
否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道、口鼻 腔内，可听到痰鸣音，且患者烦躁不安，脉 率和呼吸频率加块，清醒患者要求吸痰或呼 吸机的吸气峰压增加，出现高压报警、咳嗽、 血氧饱和度下降等情况应及时吸痰，尤其在 体位改变，雾化治疗，气管导管或套管护理， 更换呼吸机管路时，更需判断是否要吸痰。
② 选择合适的吸痰管
采用一次性吸痰 管，不重复使用。吸痰管硬度粗细要 适中，过软易被负压吸扁而影响吸引， 过硬易损伤气管粘膜。吸痰管的外径 应小于气管内导管内径的1/2为宜， 吸痰管过粗会影响通气，使患者感到 憋气，过细则吸痰不畅，成人一般以 12～14号吸痰管为宜。吸痰管长度为 大于50cm，太短不利于气管深部痰液 的吸引 。
掌握正确吸痰技术 吸痰时应严格执行无菌操 作。吸痰时动作要轻、稳、快，一次吸痰时间 不宜超过15s以免发生低氧血症。为防止吸痰时 造成的低氧血症，可以在吸痰前、后给予100% 氧气吸入1～2min。吸引时负压不超6.67kPa， 将吸痰管伸入气管导管到达隆突时，向外退 0.5cm，给负压，边旋转边吸引，同时鼓励病人 咳嗽。先吸气管内分泌物，后吸口鼻腔分泌物。 分泌物较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，应 将吸痰与吸氧交替进行。同时在人工气道口处 加防泄气接头，能保证使用呼吸机的病人在吸 痰时不中断给氧及避免呼气末正压的丢失。
④ 经纤支镜吸痰
吸痰管吸痰的位置只在隆 突上下，更深部位的吸痰要使用纤支镜吸 痰。纤支镜能够在直视下吸痰，准确定位， 目标性强，深度可达4、5级甚至更深级支 气管。对于一些较硬并与气道壁附着牢固 的痰痂或深部痰痂，纤支镜是唯一有效的 清除工具。对于阻塞性肺不张，纤支镜的 治疗效果十分明确。
⑤ 病情观察
吸痰时应密切观察病人神志、 面色、呼吸频率及节律，观察病人胸廓起 伏情况，是否存在呼吸过度等不适。监护 仪的观察，监测心率、心律和血压的变化， 观察血氧饱和度，定时监测血气分析并做 好记录，以
便及时了解治疗效果。吸痰时 应仔细观察痰液的颜色、量、味提示病情 动态变化，如有异常应用痰液收集器留取 痰标本送化验，为临床用药提供可靠资料。
五.预防肺部感染
人工气道建立后，由于呼吸道与全身防御机 制受损，误吸口咽部定植菌，胃内容物的反 流，胃和十二指肠定植菌逆行和移位，吸入 带菌气溶胶，污染器械或不严格的无菌操作 及感染气道局部细菌生物被膜的形成等因素， 均能引起肺部感染，它延长患者的住院时间 增加医疗费用，导致患者死亡率增加 。
① 加强空气管理
病房空气应保持新鲜，病室 定时开窗通风，严格探视制度，限制人员流 动。病室应配有空气净化装置，空气效果监 测每月1次。 ② 严格洗手制度 洗手可以防止微生物经手传 播。在处理不同病人或直接接触同一病人不 同部位前后必须认真洗手，操作前后要洗手。
③ 呼吸机消毒与管理
呼吸机管路中的冷凝水 要定期引流，倾去，操作时要注意避免引流 液流向病人侧，湿化器用水要用无菌蒸馏水 并每日更换，呼吸机安装空气过滤装置，同 一病人使用的呼吸机，呼吸回路包括接管， 呼气活瓣及湿化器一周一换，不同病人之间 使用时，呼吸机管路需经高水平消毒。
④ 加强护理业务管理
口腔护理每日2次，患者的 口腔和咽喉部的分泌物，是进入下呼吸道重要的 污染源，0.01ml的咽喉部分泌物含有106～108个 细菌，所以口腔护理是非常重要的，把口腔残留 物清除掉，气管插管的病人先将分泌物抽吸干净， 然后进行口腔擦洗，操作前将套管气囊充足气， 头偏向一侧。加强翻身拍背，有利于痰液的震动 排出。改进营养支持治疗方法，用小号胃管少量 持续喂养，将导管直接插入空肠以避免对胃液的 碱化作用。 ⑤ 合理使用抗生素 尽可能做细菌培养及药敏试验 后选用抗生素
六.心理护理
清醒病人气道插管后,因不适和无法讲话, 常产生恐惧、急躁等情绪,可导致心跳、呼 吸加快,血压升高,烦躁不安,吐管,甚至造 成气管插管脱出或自行拔管等严重不良结 果。因此,护理人员应教会病人采用会话卡, 写字,打手势或点头,摇头等交流方式与医 护人员或家属进行交流。做好耐心细致的 解释工作,理解病人因插管所承受的痛苦与 不适,要能够做到使病人认识到这种痛苦与 不适是暂时的,经过医护人员的努力和自己 良好的配合是能够顺利渡过的,让患者建立 战胜疾病的信心 。
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　［摘& 要］ 目的：应用呼吸机治疗期间，常出现许多并发症，其中肺部感染是最严重的并发症之一，感染可使呼吸道分泌物增多，支气管平滑肌痉挛，增加气道阻力和呼吸功能的消耗，加重缺氧和二氧化碳潴留，本文旨在探讨机械通气患者并发肺部感染的护理方法。方法：对48例机械通气并发肺部感染的患者，通过对气道进行有效的湿化、雾化、冲洗，使痰液充分稀释，利于排出，减少分泌物的坠积，防止气道阻塞、肺不张，同时加强翻身、叩背。注意营养支持，提高机体抵抗力。结果：48例患者中29例肺部感染控制满意，成功撤离呼吸机。12例死亡，死因是原发病危重或/和合并多器官功能衰竭，7例患者家属主动放弃治疗而拔除气管插管。结论：在呼吸机治疗期间呼吸道的管理及基础护理到位，在一定程度上可预防和减少呼吸道的继发感染。
　　［关键词］ 机械通气；肺部感染；护理
　　机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施，为患者进一步救治羸得了时机，但长期应用机械通气可导致多种并发症。其中呼吸机相关性肺炎（Ventilator Acquiredpneumomia，VAP）是接受呼吸机治疗比较常见的、严重的并发症，其发病率为9%～70%，病死率为50%～70%.我院重症监护病房在1994年3月至2004年3月共收治106例需机械通气抢救的患者，有48例患者并发肺部感染，占总例数45.3%.通过对48例患者并发肺部感染的临床观察，我们认为在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及顺利撤机的关键，通过加强对人工气道的湿化、雾化、冲洗，促进气管及支气管内分泌物排出，防止气道阻塞及肺不张；通过加强基础护理，给患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，减少肺部感染发生的概率，因此值得护理人员重视，现将我们的护理体会报告如下。
　　1.临床资料
　　1.1& 一般资料& 本组患者48例，年龄11岁～66岁，平均年龄41.7岁。其中外科大手术后并发呼吸功能不全者12例，创伤性休克12例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4例，重度颅脑损伤14例，感染性休克3例，烧伤1例，急性多发性神经根炎（格林?巴利综合征）1例，急性一氧化碳（CO）中毒1例。
　　1.2& 方法
　　1.2.1& 呼吸机选择及工作方式& 本组48例均采用纽帮E150呼吸机，工作方式：患者行气管插管或气管切开接呼吸机。根据患者自主呼吸情况给CMV、SIMV、ARDS者加PEEP应用，机械通气时间2 d～21 d，平均9.5 d.
　　1.2.2& VAP诊断标准［1］& 机械通气48 h以上，具备以下2项以上表现，即诊断VAP.发热，T≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃；外周血WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC＞25个/SLP，磷状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。
　　1.2.3& 结果& 本组48例患者经积极治疗原发病29例肺部感染控制满意，成功撤机。死亡12例，原因是原发病较重、昏迷时间长（7例死亡于重度颅脑损伤，5例死于多器官功能衰竭），家属主动放弃治疗拔除气管插管7例。
　　2.护理
　　2.1& 呼吸道管理
　　2.1.1& 吸痰的护理& 保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，痰液处理至关重要，吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的1/2，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张、低氧血症，也增加创伤危险。若过细，吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4 cm～5 cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。吸痰时要严格无菌操作。每一个患者准备一套吸痰盘，准备多根无菌吸痰管，吸痰用的无菌贮水瓶也要准备两个，分别供吸气管和口鼻部使用，伴有气道绿脓杆菌感染者，最好使用一次性吸痰管。吸痰前应高浓度氧吸入1 min～2 min，吸引负压以≤-50 mmHg（-6.7 kPa）为宜［2］。将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动作一定要轻柔，每次吸痰≤15 s，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1 min～2 min后再把吸入氧浓度调到吸痰前水平，在吸痰时要先吸气管，再吸口腔鼻腔分泌物。
　　2.1.2& 气管导管的护理& 气管插管或气管切开套管固定要牢靠，避免导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管套囊适当充气，压力不要过高，压力过高可影响气管黏膜的血液供应。气管切开口周围纱布更换2次/d，如有污染随时更换，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，使用金属导管者每4 h清洁内套管一次，煮沸消毒。
　　2.1.3& 气道的湿化、雾化、冲洗& 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管。加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化、雾化、冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3 ml～5 ml湿化液，再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要过长。调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在32 ℃～35 ℃，不宜≥40 ℃［3］，雾化液配制为：生理盐水20 ml、庆大霉素8万 U、 a?糜蛋白酶4 000 U，雾化吸入时间：15 min/次～20 min/次，2次/d～3次/d，雾粒大小决定它在呼吸道中沉降的深度，能起到湿化作用的雾粒直径为3 μm～6 μm［4］。雾化吸入抗生素，使局部药液浓度增加，利于局部炎症的控制，雾化吸入a?糜蛋白酶等稀释痰液药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道继发感染。
　　2.2& 基础护理
　　2.2.1& 翻身、叩背& 每2 h翻身一次，危重患者可以从仰卧→左侧位45°→仰卧→右侧位45°交替翻身。在翻身的同时用手掌卷曲成杯状叩拍患者的背部，重点叩拍需要引流的部位，最好沿着支气管的大致走向由下往上叩拍，自边缘到中央顺序进行，翻身、叩背后吸痰。
　　2.2.2& 营养支持& 机械通气期间积极、适当补充营养，能改善呼吸肌功能，减少肺部感染发生的概率［5］。营养的补充，采用消化道和静脉相结合的途径，因单纯的肠外营养可导致肠道细菌或内毒素移位，从而加重感染，肠内营养主要给予鼻饲安素、能全素等，肠外营养时注意静脉输入氨基酸应和葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质作用。本组每日供应热量达188 KJ/kg～230 KJ/kg，蛋白质1.5 g/kg～2.5 g/kg.
　　2.2.3& 口腔护理& 溶液选择：3%双氧水、生理盐水。进行口腔护理时，要将气管套囊封闭，以防口咽的分泌物及清洁液进入气管3次/d～4次/d，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等。
　　2.2.4& 病室要求& 病室要空气清新，经常通风，避免对流风，室温保持在18 ℃～22 ℃，湿度在50%～70%为宜。病床、床头柜、地板每日以“84”消毒液擦拭，病室每日紫外线照射2次30 min/次。
　　2.2.5& 呼吸机的消毒& 凡与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也应定期消毒。呼吸机主机外部可用湿纱布轻轻擦拭，放入室内用紫外线照射，呼吸机的螺纹管、接头、积水器、湿化器清洁凉干后熏箱消毒。2次/周清洗空气过滤网，每日更换湿化水并随时添加，保持积水器处于较低水平及时倾倒，以免影响潮气量及积水倒流而致肺内感染。
　　2.2.6& 心理护理& 一般来说，患者的心理状态随着身体状况的好转而趋于稳定，对于身体曾陷于极限状态的患者来说，心理方面的安定要较身体方面的恢复晚些，即在身体的循环、呼吸状态趋于平稳时，却会出现谵妄、抑郁、兴奋、不安、拒绝治疗等异常心理、行为反应，从而影响治疗处置，甚至引起病情恶化。对接受呼吸机辅助治疗等不能进行语言交流的患者，护理人员应经常主动到患者床边与其沟通，可能通过患者的表情、手势、口形来判断患者所要表达式的意图，以及在纸或手上写简单的文字进行交流，向患者解释一些现阶段发生的问题及疾病的发展方向，减轻患者的恐惧和孤独感，以增强对治疗的自信心。
　　3&.讨论
　　3.1& VAP的易感因素& 气管内插管及机械通气时气道开放，自身免疫力下降，呼吸道防御机能受损，细菌易进入呼吸道，同时清除细菌的能力降低。气管插管及气囊对呼吸道黏膜压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降。口咽部、胃肠寄殖菌通过胃?肺途径移位繁殖，造成VAP的发生。有报道，气管切开4天以上者54%的患者发生继发性肺炎。患者住在重症监护病房，因隔离措施有限，因此容易发生交叉感染，另外患者需要多种仪器和管道的连接监护及吸痰等操作，病原体容易通过管道、医护人员的手等媒介得以传播，下呼吸道感染率随之上升。机械通气时间越长，VAP发生的危险性越高［6］。
　　3.2& 脱机时机选择& 患者一般情况好转，神志清楚，感染控制，循环平稳，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善，咳嗽有力，能自主排痰。降低档机械通气量，患者能自主代偿。呼吸参数：肺活量＞10 ml/kg～15 ml/kg体重，自主潮气量＞5 ml/kg体重，FiO2＜0.40时，PaO≥60 mmHg，PaCO2＜50 mmHg［7］脱机后监测动脉血气分析，严密观察生命体征变化，若出现收缩压升高或降低20 mmHg以上，或舒张压升高或下降10 mmHg以上；脉搏＞110次/min，自主呼吸频率＞30次/min，PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞55 mmHg，应立即恢复机械通气。
　　3.3& 对气道湿化、雾化的注意事项& 为维持正常的呼吸道黏膜的功能，湿化液宜用生理盐水。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态［8］，所以，必须补充足够的液体入量，痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或黏液块吸出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，且咳嗽频繁，吸诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，这提示湿化过度，应适当减少湿化量。给患者雾化时，要注意有的呼吸机的雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，在雾化时实际供给患者的潮气量大于所调的潮气量，长时间应用可造成过度通气，因此在应用雾化吸入时要适当减少预调的潮气量。另外，一般呼吸机的雾化装置均采用随着患者的吸气而喷雾，使用时可适当增加吸气时间，使雾化效果更满意，雾化器需定期消毒更换，以减少感染。
责任编辑：虫虫
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热门课程培训浅谈气管插管全麻术后呼吸道感染的原因及护理体会
浅谈气管插管全麻术后呼吸道感染的原因及护理体会
Nursing and cases of resporatory infection affet operation of general anesthesia with trachea comula
褚丽霞 许 梅 张景平 河南省洛阳市第四人民医院 ４７１０００
主题词 气管插管；全麻术后；呼吸道感染；护理( postoperation wit r nursing)
中国图书馆分类号 Ｒ473.6
摘 要 气管插管全麻术后病人经常会出现发热、咳嗽、咳痰、咽喉痛 等呼吸道感染症状，严重时发生肺部感染，多由于病人术前有慢性呼吸道感染或医护人员在护理、麻醉过程中及术后拔管时操作不当引起，只要医护人员加强责任心，提高业务技能，做到（１）术前控制呼吸道慢性感染、戒烟；（２）严格消毒全麻用物及麻醉机的呼吸回路；（３）插管动作轻柔、准确，避免重复插管；（４）拔管时充分吸痰；（５）术后鼓励病人有效咳嗽排痰等，就能大大降低术后呼吸道感染的发生，提高手术效果，减轻病人痛苦。
&&& 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生神经抑制，呈现神 志消失，周身不感疼痛，也可有抑制和肌肉松弛等表现，这种方法称全身麻醉。为了保持呼吸道畅通和供给氧气，全麻时常须行气管内插管，即将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入病人气管内。插管将麻醉机的呼吸管道与气管导管相接，麻醉机可供给氧气及麻醉气体，病人呼出的二氧化碳则为麻醉机中的钠石灰吸收。全麻插管广泛用于各科手术，但术后呼吸道感染也时有发生，轻者病人表现为发热、咳嗽、咳痰、咽喉痛等症状，重者继发肺部感染，甚至危及病人生命，笔者就其发生原因及护理谈一点体会。
１ 临床资料
&&& 我院手术室１９９９年共做气管插管全麻约２２０例，其中普外１０５例，妇科１６例、脑外５７例、胸外２７例，余为骨科和五官科手术，术后并发呼吸道感染的普外８例、妇科２例、骨科１例，症状较轻；脑外６例和胸外４例，其中３例症状较重，并发肺部感染，医护人员经过分析发病原因，实施了有效的预防护理措施后，自２０００年１月至今，普外和妇科手术无一例发生全麻插管术后呼吸道感染，胸外和脑外各有一例并发术后呼吸道感染，症状均较轻。
&&& 造成气管插管全麻术后呼吸道感染的原因是多方面的。
２．１ 病人术前有呼吸道慢性感染，特别是老年人或吸烟较多而有慢性支气管炎者，因气管导管及全麻药物刺激呼吸道粘膜，使呼吸道分泌物增多，而麻醉药的副作用会抑制有效的咳嗽排痰，从而助长了术后呼吸道感染的发生。
２．２ 全麻插管的物品及麻醉机呼吸回路消毒不彻底或消毒后再次污染是术后呼吸道感染的重要原因之一。
２．３ 插管动作粗暴及重复多次插管易造成导管污染及损伤咽喉和气管粘膜，术后因病人抵抗力下降和痰液不易排出，而导致呼吸道感染。
２．４ 因麻醉药和气管导管的刺激使呼吸道分泌物增多，术后拔管过早，病人咳嗽反射尚未恢复，痰液不易排出；另外拔管时没有充分吸痰，致痰液过多和滞留都可能导致误吸及呼吸道感染。
２．５ 术后病人因痰液粘稠或伤口疼痛不敢用力咳嗽，都会造成气管内分泌物过多和滞留，加之术后病人抵抗力降低，增加了呼吸道感染的危险。
&&& 针对术后呼吸道感染的原因，我们采取如下护理措施，收到了很好的效果。
3．１ 术前护士应热情耐心地做好病人的心理护理，使病人认真对待疾病积极配合治疗；有计划地开展体育锻炼，增强患者抵抗力；开展深呼吸及有效咳痰训炼，腹部手术须练习胸式呼吸，胸部手术练习腹式呼吸，以增进吸气功能；做好口腔护理，控制呼吸道慢性感染，减少呼吸道分泌物；吸烟者应于术前２w停止吸烟；术前绝对禁食及使用术前药。
3.２ 全麻用物彻底消毒对预防术后呼吸道感染的发生非常重要。我们用一次性无菌气管导管、吸痰管、牙垫代替用过重复使用的导管等。导管芯、麻醉喉镜及麻醉机呼吸回路（包括螺纹管、丫型管、面罩、呼吸囊）用甲醛熏１２h使用，术前准备用物放于专用麻醉盘中，减少污染机会，术后认真清洗用物，及时消毒。
3．３ 做到插管动作轻柔，争取一次插管成功可减少术后呼吸道感染的发生，插管前要认真选择大小合适的气管导管，过细、过软易变形，其结果使呼吸阻力增加；过粗过硬易引起喉头水肿，损伤呼吸道粘膜且不易插管。做好咽喉表面粘膜麻醉，充分暴露喉头和声门，不好暴露的，护士要配合麻醉师压住喉结部位，便于看清声门，准确灵巧地将导管插入气管。
3．４ 只有当病人的通气量和咳嗽、吞咽反射恢复正常以后，最好已达到呼唤能应的麻醉恢复程度，方可拔管。拔管前要充分吸痰，最好准备两根无菌吸痰管，一根用于口、鼻腔及咽喉部吸痰，另一根用于气管导管内及气管系吸痰。拔管前必须先将存留在口鼻、咽喉及气管系内的分泌物吸引干净，应先将吸引管前端越出导管的斜口端，一边继续吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（５s左右），这样可以将气管与导管外壁隙中的痰液一并吸出。
3．５ 术后病人回到病房，去枕平卧，头偏向一侧，预防吸入性肺炎。护士要定时为病人翻身、叩背，清醒后鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽排痰。我们采用的方法是：用双手按住病人的季肋或切口两侧，限制腹部（或胸部）活动的幅度，让病人吸一口气，再用力咯痰，并作间断深呼吸；如病人无力或怕痛而不敢用力咳嗽，可用无菌吸痰管插入气管，激发咯痰或作吸痰；如果痰液粘稠不易咯出，可使用超声雾化吸入，使痰液变稀易于咳出；如痰液持续过多，患者呼吸困难，缺氧严重者，可行气管切开术。
&&& 总之，呼吸道感染虽然在气管插管全麻术后经常发生，但是只要医护人员懂得其发病原因及护理与防治的知识，加强责任心，采取有效的护理措施，就可以降低其发生率，提高手术效果，减轻病人的痛苦。
收稿日期２０００－０５－１４
（责任编辑：张贵成）
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