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糖尿病患者出现蛋白尿的诊治(一)
来源：中华糖友杂志作者：吕仁和等点击:
文/ 北京中医药大学东直门医院 吕仁和 李敏州 张海啸 杨洁 王建勋
　　糖尿病患者出现蛋白尿，除了由糖尿病肾病引起外，尚有不少因素可以引起，医患不必过度紧张，尚需认真分析。根据我们临床所见因素，小结如下，供参考：
　　1.尿微量白蛋白(Microalbuminuria，MAU)异常
　　1.1糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)早期
　　原因是糖尿病患者长期血糖控制不佳，多并发全身性微血管病变，肾脏微血管受损则肾小球及肾小管发生病变而失去其正常功能，微小蛋白从肾小球滤过增加，而肾小管对其重吸收减少，故尿微量白蛋白增加。
　　防治：
　　(1)心理：患者应知道DM病情发展趋势，长期血糖不能控制，或早或晚有可能发展为DN，所以必须引起病人和家属的重视，把血糖控制好。
　　(2)活动：可进行轻度和中等度体力活动，步行是既简单又有效的方法，应避免重体力和剧烈活动。
　　(3)饮食方面：限制蛋白总入量，少吃豆类食物，据体重调整主食。同时少食鸡、鸭、鱼，各种肉和海鲜，增加牛奶的摄入，胆固醇不高者，每日加食一个鸡蛋，并加食适合自己的蔬菜瓜果。
　　(4)控制血糖并使之达到理想水平：肥胖者先用阿卡波糖;体重低于标准体重者最好先用胰岛素，用量宜小，使体重达标、血脂正常，血糖又不高为宜。
　　(5)中药：早期DN患者临床多以气滞血瘀证为多见。以行气活血为主要治法。以血府逐瘀胶囊 3粒 日三次 口服;或血塞通片100mg日三次
口服;中药也可选用黄芪和山栀。因为黄芪补中益气，生肌长肉，有利于早期损伤组织修复，提高患者的健康水平;山栀可清热泻火，去除三焦水道之热毒，现代研究可以&抵抗糖尿病血管并发症的发生&《糖尿病之友，2010
.12》，因为栀子苷能抑制高糖环境下，内皮细胞和单核细胞的黏附。
　　1.2糖尿病患者摄入过多高蛋白饮食
　　长期的高血糖状态使组织细胞对血糖的利用率降低，机体代偿性的摄入更多的食物以维持正常的代谢功能，故糖尿病患者常常食欲旺盛，不可自控。糖尿病患者一有机会，易过食鸡、鸭、鱼各种肉类及海鲜食物，使肾小球血流压力、灌注量和滤过率随之增加，蛋白滤出增加，超过肾小管重吸收的能力，从而引起尿MAU异常。
　　防治：
　　(1)患者必须了解过量摄入高蛋白饮食的危害，经认真控制高蛋白饮食后，复查尿MAU多恢复至正常。
　　(2)中医药平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。如肾阳虚、有怕冷者宜加枸杞子、桑椹;肾阴虚有口干怕热者加木耳、银耳等;脾虚便溏者加扁豆、薏苡仁、山药等;脾胃有热，有食欲旺盛者可选&拌三仙&。生花生10g，黑木耳10g(先浸泡大)，芹菜半斤去根留叶切断，水煮拌着吃，加少许盐、味精、香油，既解饿又减体重，生花生解饱、可口，不易吸收，而木耳芹菜可降糖、降脂、降体重。
　　1.3糖尿病患者吸烟、酗酒
　　大量饮酒会影响机体的氮平衡，增加蛋白质的分解;香烟中所含的尼古丁、一氧化碳能直接造成肾脏血管壁的损伤，两者均能使肾脏负担增加，使蛋白滤过增加而重吸收减少，从而出现尿MAU异常。
　　防治：
　　(1)忌烟酒，或减量后查尿MAU可好转或转为正常。
　　(2)中药用白芍20g、甘草20g、葛根10g、生黄芪20g、炒山栀10g等及血塞通等，以舒缓微血管的紧张，改善肾脏血流，减少肾小球对MAU的滤过，恢复肾小管再吸收功能。
　　1.4糖尿病患者剧烈活动后
　　剧烈运动可以刺激肾脏，使肾小球毛细血管缺氧、痉挛或充血、渗透性增加，蛋白滤过增加且超过小管重吸收能力，表现为尿MAU异常。
　　防治：
　　(1)糖尿病患者应知道适当运动会使肾血流改善，血液循环增加，可保护肾脏，不运动或剧烈的活动均会对肾脏不利。
　　(2)可选太极拳、五禽戏等传统锻炼功法，行步宜量力，先少后多，由每日步至每日步，通过全身轻缓而有力度的活动，可起到健身防止肾病的作用。
　　1.5糖尿病患者情绪激动后
　　糖尿病患者情绪激动(高度紧张、生气、恐惧等)后，不仅干扰了机体的正常功能，还削弱了体质和抗病能力，也可以刺激肾脏，使肾小球毛细血管缺氧、痉挛或充血、渗透性增加，蛋白滤过增加超过小管重吸收能力，尿MAU增加。
　　防治：
　　(1)患者应学会解除忧虑、生气和着急的办法，如老子所说的&思辩的快乐&，&智慧的沐浴&，&对人宽容，对己宽心&等锻炼自己的性格。保持乐观、开朗、心情舒畅的心态有利于血糖的稳定且可使尿MAU恢复正常。
　　(2)中药：中医属肝郁气滞瘀血，以疏肝行气活血法治疗，可缓解激动造成的紧张，用血府逐瘀胶囊3粒、日三次或丹栀逍遥丸 6g 、日三次。
　　1.6糖尿病患者突然血压升高
　　血压突然增加时肾小球内压和滤过率增加，蛋白滤过增加，重吸收不足，故出现尿MAU异常。
　　防治：
　　(1)去除突发高血压的病因，并给予有效西药治疗，使血压稳定在130/80mmHg以下。
　　(2)充分休息。
　　(3)中药：气滞血瘀者治以行气活血，可用血府逐瘀汤;因肝火太旺者，可用龙胆泻肝汤(不用关木通);因抑郁易怒者，可用丹栀逍遥汤。
　　1.7糖尿病患者感冒发烧后
　　上呼吸道感染的病毒或细菌进入体内产生免疫反应，形成的免疫复合物可以肾小球基底膜上滞留并沉积下来，改变肾小球基底膜的通透性，从而改变蛋白的滤过功能，使MAU排泄增多。
　　防治：
　　(1)拟卧床休息，适当增加饮水。
　　(2)中医药：风热者，散风清热，我们常用：荆芥炭10g，防风10g，炒山栀10g，蝉衣10g，黄芩10g，银花20g，连翘20g，白茅根30g，芦根10g，日一剂水煎服。方中荆芥炭可入血分将风邪外散，防风可防风邪侵入，山栀清三焦水道之热，黄芩、银花、连翘三药清热解毒之力强，白茅根使毒邪从小便排出，芦根发表以散风邪，蝉衣以散风清热、防过敏。
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&>& > 我有糖尿病10年去年体检
我有糖尿病10年去年体检
信息来源：　发布时间:
医生：您好，我是您现在的专家顾问，您可以直接与我对话
患者：我有糖尿病10年，去年体检
糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。
医生：嗯 有哪些指标异常的吗？
患者：去年是69，今年是39
医生：嗯 是哪项指标呢？
患者：肌肝
肌酐，一般就是指血肌酐，是人通过检查血液中的肌酐含量来判断肾功能损伤状况的指标。在肌酐超过正常值后一般肌酐越高，肾功能损伤的状况越严重，但也提醒肾病患乾，早期时，如果肌酐值不高，也要注意保护肾功能。
医生：是血肌酐吗？
患者：就肌肝
医生：嗯 平时有腰酸 腰痛 乏力 浮肿方面的症状吗？血肌酐高血肌酐增高是肾功能不全或尿毒症最主要的临床表现，增高的血肌酐不能排出会对人体产生很大的危害。长期的血肌酐增高会使人的心、脑、肾等器官相继受到损害。
患者：没有
医生：嗯 此时血压 血糖稳定吗？
患者：高密度脂蛋白089低密度脂/
糖尿病肾病的治疗必须很好地控制糖尿病，这样即可防止、延迟或减少糖尿病性肾病的发生。在饮食控制的基础上，恰当地应用降糖药物，可以防止继发肾脏损害。糖尿病肾病不宜用皮质激素，它不但对蛋白尿和肾病综合征无效，而且会招致感染和使糖尿病更难于控制。对肾病综合征水肿较严重的，可用利尿剂。有高血压的，宜用降压治疗。
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　　糖尿病经方治疗总结 - 中医理论 - 民间中医网 -我国发病率：与GDP增长速度同步。糖尿病与紧张、压力有关胰腺产生不了足够的胰岛素或人体无法有效地利用产生的胰岛素。1型糖尿病：胰岛素依赖型，儿童多见。离开胰岛素迅速死亡。发病急，表现为明显的多尿，口渴，饥饿，视力减退2型糖尿病：成年人多见。90%的糖尿病为2型。特点：发病非常缓慢，不依赖胰岛素，多数人在40岁以后发病，肥胖者多见。妊娠期糖尿病：可导致巨大胎儿。各种并发症：常见的有：脑梗，脑出血，白内障，视网膜病变，眼底出血，心梗，心绞痛，高血压病，糖尿病肾病。糖尿病足，感染，下肢坏死、麻木。糖尿病性神经病：导致下肢麻木疼痛，糖尿病足：皮肤发黑，溃疡，或下肢溃烂。糖尿病肾病（DN）：全身水肿，蛋白尿，10%-20%的糖尿病患者死于肾衰。50%的糖尿病患者死于心血管疾病。有的糖尿病患者还有抑郁症和焦虑症。经方优势：1．治疗或预防并发症2．改善体质3．提高生活质量----睡眠改善等。适用中医者：1.使用胰岛素或降糖药后血糖控制不理想；2.已出现并发症者；3.有其它非糖尿病相关症状，但无有效治疗措施。如便秘、腰痛、腿痛，但血糖正常。一、& & 葛根芩连汤伤寒论里用来治疗下利、腹泻。利遂不止，脉促，喘而汗出。葛根20-60克&&黄芩6-20克&&黄连 5-10克&&生甘草3-10克葛根：治疗口渴，项背强痛，含葛根黄酮，有降糖作用黄连：也有降糖作用，量可适量加大可用于二型糖尿病。三种情况下用：1．& & 伴有舌红，腹泻，心率偏快。黄连可用来治疗消渴，古代有很多的经验。本草纲目：用酒制黄连治疗消渴。治疗热利。其作用类似二甲双胍。2. 伴有项背强痛，或头痛，或腰腿痛，全身乏力。如高血压，或颈椎病导致。葛根善于治疗“项背强几几”症候群，主诉可能有：腰酸，腿拖不动，疲劳，头痛。3．嗜酒者，可导致血糖居高不下。有口渴，喝酒后口干得不得了：葛根最好。有解酒毒作用。适用于糖尿病患者出现严重口渴。形体特征：壮实，中年，喜喝酒吃肉，肌肉发达，满脸油腻，容易出现大便不成形或腹泻，吃得多，饮食上不大忌口，全身无力，困重，特别是头项腰背强痛不舒。尤其是应酬多工作压力大的。体检常发现血糖高或血压高。葛根：食品，量要大，30克以上，甚至60-100克。也可采用先煎葛根，再把连、芩放入。对于消除头痛、腰背拘急，颈项强痛有效果，同时有降压作用。加法：加制大黄：适用于有高血压，有出血倾向。合为三黄泻心汤，有降压，止血作用。也可清火，对牙周脓肿、牙痛有效。加怀牛膝：可用来治疗糖尿病导致的性功能障碍。原因：下半身供血障碍，导致阳萎。还可治疗腰痛，腿痛（下肢供血不好）。对扩张下肢血管非常有好处（引血下行）。糖尿病足，伴腰椎间盘突出或椎管狭窄者可用。量要大，至少15克，甚至30克。二、& & 白虎加人参汤《伤寒论》：“渴欲饮水，口干舌燥等，白虎加人参汤主之。”“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”生石膏15-60克&&知母10-30克&&生甘草6-12克&&粳米30-50克（山药20-40克） 人参（生晒参6-12克，党参或北沙参10-20克）知母也有降血糖作用，清热除烦止汗止渴，多食易致腹泻，适于便干结者。适用于各型糖尿病（1型、2型、妊娠糖尿病），要见到烦渴多饮，口渴程度非常严重。一定要看舌苔，舌干燥，大便干结，如羊矢状。多汗或易汗，动则出汗。形体消瘦。临床使用机会不是很多。对于人要求比较严格。人参、知母：有降血糖作用。体质特征：明显消瘦，白瘦，皮肤白净，但少光泽。消瘦后消耗比较多。大便干结如栗。口渴感明显，口唇，舌可能淡（不一定很红），但舌面要干燥。易出汗，汗多。皮肤黑暗、黄、浮肿、或满面红光者，无效（谨慎使用）。人参切片口服或含服：吸收率80%。白参、红参、别直参：效果相同。精神萎靡，出汗多，气喘，脉虚者：用吉林参最好（别直参、白参）口干舌燥：用西洋参食欲不振：用党参，降血糖作用不明显干咳或便秘：用北沙参或玄参。北沙参治疗干咳，养肺阴；玄参治疗咽喉疼痛和大便秘结。配合其它药物：麦冬，生地，芍药，石斛，丹参，怀牛膝麦冬：治疗赢瘦（消瘦得厉害，肌肉萎缩）生地：有降糖作用，可治疗便秘。消瘦，口干，大便干结者适用芍药（白/赤芍）：治大便干结和糖尿病足（小腿抽筋，麻木、疼痛）石斛：凉药，治口渴，对糖尿病引起的周围血管损害，糖尿病足，下肢疼痛血栓，腰腿无力有效丹参：活血化瘀，保护心脑血管牛膝：引血下行，治疗糖尿病肾病，糖尿病足三、& & 黄芪桂枝五物汤治疗胖人，尊荣人（地位比较显赫，平时好逸恶劳）生黄芪3两&&桂枝3两&&白芍3两&&生姜 6两&&大枣适用于糖尿病导致的血管和神经损害。主诉：肢体麻木，感觉减退，蚁行感，火烧感，怕冷，不能吹风。下肢皮肤发暗，发黑，或变苍白，出现溃疡（足诊）。注意穿宽松的鞋子，不要穿皮鞋，不能磨破。治疗糖尿病性心脏病，糖尿病肾病，糖尿病性高血压，糖尿病周围血管病，糖尿病视网膜病，都可以使用。松软无力，肌肉萎缩。它是糖尿病患者的血管、神经、肌肉的营养剂。芪桂五物汤体质：肌肉松软，水多，易浮肿，易自汗。食欲很好，吃了后不胀。但无力，头晕，气短，心慌，爬楼梯都气喘吁吁。严重时胸闷胸痛，头晕眼花，提示心脑供血不足。脸色：黄暗，也有暗红。舌质淡红，或淡胖，不是通红。甚至紫，有紫斑（有瘀血，心脑供血有问题）。一般都是食欲旺盛，腹部松软。如进食后腹痛腹胀者，慎用黄芪。瘦瘦的，有胆囊炎，胆石症，返流性胃炎，返流性食道炎患者，不能用黄芪。加减：加葛根川芎：机率很高，血压高，头晕头痛，有脑梗塞的，对心脑血管供血有促进作用。腰痛下肢痛：加怀牛膝，治下肢浮肿，或腰痛生姜：用量大，祛寒药，促进周围血液循环，能发汗。祛风寒，通血痹。服药后要注意保暖。四、& & 桂枝茯苓丸千古名方：活血化瘀，而瘀血的病理因素在慢性病中很多。适用于糖尿病导致的血管损伤伴有瘀血证。瘀血证：较壮实，皮肤干燥，如蛇皮，肌肤甲错；舌质暗红，紫红，也有暗淡。问诊：腰腿痛，大便干结。摸下腹部：往往有疼痛（盆腔供血不好）。或有脑梗塞：瘀血的一种表现。视网膜血管病变，糖尿病足，引起溃疡疼痛，或糖尿病肾病：也有瘀血。治疗糖尿病肾病：1.加大黄，牛膝：治BUN，CREAT居高不下，而且大便干结者：帮助肾功能得到改善，使BUN，CREAT降低2.出现下肢浮肿，面色黄、多汗，即出现黄芪桂枝五物汤证的患者：加黄芪，葛根。黄芪用治肾病也非常有效，补气活血3.痛，两腿疼痛（糖尿病足的一种表现）：重用芍药。芍药甘草汤治脚挛急，用赤芍30-60克五、& & 芍药甘草汤脚挛急，用芍药甘草汤，其脚即伸。芍药、甘草：原方各四两。现代：芍：甘=6：1白芍/赤芍20-60克&&生甘草3-10克。糖尿病足的常用方又名去杖汤：治疗下肢麻木、疼痛、步履困难。四味健步汤：芍药 石斛 牛膝 丹参，治疗糖尿病足，加甘草也可：治下肢疼痛，麻木，发冷，溃疡可用。石斛：《千金方》，《外台秘要》用得很多：治疗腰腿痛，脚弱不能步履，糖尿病患者芍药甘草汤还能治疗便秘：尤其是大便干结如粒状。芍药50克以上有通便作用，有解除肠痉挛的作用。赤芍：活血化瘀，舌暗紫，或血液粘稠度大。脑梗、心梗、下肢血栓，或闭塞性动脉炎，血液粘稠，血管不通白芍：养血柔肝，用于肌肉痉挛性疾病，如腓肠肌，胃肠平滑肌痉挛六、& & 金匮肾气丸生地15-30克 山药15-30克 萸肉10-20克 泽泻10-20克 丹皮10-20克 茯苓10-20克 肉桂5-10克/桂枝6-12克&&制附子5-10克即桂附八味丸“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”可能是糖尿病肾病腰痛，小腹拘急疼痛，小便多：糖尿病肾病的表现小便多，口渴者，适用真正治病的是八味丸不是六味丸适用人群：中老人群，患有糖尿病，高血压，动脉硬化。神情倦怠，易累易疲劳，皮肤肌肉松软，腰膝酸软（很多由糖尿病引起），下半身常感到冷和浮肿，也有烦热感。重要的腹证：小腹（肚脐下，关元，气海）感觉松软无力，或拘急不适。表现为男人阳萎遗精，想小便而不出，而且憋不住。按压腹部松软无力。肚子上面大，肚脐下面松。前列腺炎，前列腺肥大等会出现。类方：加牛膝，车前子：济生肾气丸，治糖尿病肾病很好。日本用于治疗糖尿病性神经损害。或合四味健步汤。高血压病引起肾功能损害亦可用，或其它的慢性肾功能不全，肝硬化腹水也可用。余听鸿：《诊余集》治疗腹水病例：1.糖尿病，高血压，脑垂体瘤，呼吸暂停综合征，系膜增生性肾炎。腹大，软，浮肿，头晕，皮麻无力腰酸口干，能食，舌体胖大。黄芪桂枝五物汤合四味健步汤加葛根（芪60，牛膝30）。效果：两月后，血压稳定，疲劳感消失，下肢有力2.糖尿病多年，喝酒多，壮实，背部肌肉发达。出黄汗，腰腿麻木，大便稀，舌红。葛根芩连汤加桂枝，芍药，牛膝。坚持服用一年多，血糖稳定。3.68岁老太，糖尿病7-8年，血糖不稳定，服用格列齐特。腰痛，下肢无力，凹陷性浮肿。四味健步汤加枸杞。两月后：诉口感好，泡沫样小便消失。4.70岁。糖尿病，血糖餐前9.2，餐后17.3。头痛，大便干结，小腿抽筋，眼睛模糊。舌头疼痛，裂纹。白虎加人参汤，芍药甘草汤，四味健步汤。服后口渴感减轻，一直在服。体重回升，眼睛也好。糖尿病必须避免两个误区 即现代医学的不可根治 终身用药误导和传统医学的三消【现在的糖尿病患者 有几个具备三消特征的呢】
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