《输卵管结扎术》
输卵管结扎术
输卵管节育术并发症一、 术中并发症（一） 膀胱损伤1、原因 切口过低，术前未排空膀胱或存在尿潴留者，既往手术或炎症导致膀胱与腹壁粘连，局部解剖关系不清，均易造成膀胱损伤。分为完全性损伤和不完全性损伤，前者损伤膀胱前筋膜、肌层和黏膜；后者仅损伤前筋膜和肌层。2、处理 一旦发现立即修补。2—3个“O”号可吸收线分两层缝合膀胱切口，第一层只缝合肌层，不穿过黏膜；第二层间断内翻缝合膀胱外筋膜。术后留置导尿管5—7天，抗生素预防感染。3、预防1）术前准备：术前排空膀胱，切口选择不宜过低，一般在耻骨联合上3—4cm；2）熟悉膀胱与腹膜的辨认方法，钝性分离腹膜外脂肪厚，暴露腹膜，并在切口最上方钳取腹膜，打开腹腔；3）如术中发现组织过厚，血管丰富，容易渗血，应想到膀胱壁的可能，避开后再向较薄的上方去钳取腹膜。（二）肠管损伤1、原因 进入腹腔时，由于肠管粘连于腹壁下，或是将肠管或肠系膜同时钳起，导致肠管损伤。寻找输卵管时，使用卵圆钳或吊钩粗暴，误伤肠管。2、处理1）发现肠管切开，一定要及时行修补术，必要时请外科医生协助修补。2）如为浆肌层损伤，可用1号丝线将浆肌层内翻间断缝合。3）如肠系膜损伤，可用1号丝线间断修补缝合，缝扎出血的血管。如损伤广泛，请外科医生协助处理。4）肠道修补术后禁食48—72小时，必要时胃肠减压，待肠管功能完全恢复后逐步进食。给予预防性抗生素。如为直肠损伤，则禁食一周。3、预防1）术前准备：术前服缓泻药，必要时灌肠。术中头低脚高位。2）术中钝性分开腹膜前脂肪，钳取腹膜时要在透明区，并倒换几次血管钳，确认腹膜且未夹住腹膜下脏器时，再行切开。3）如遇腹膜与肠管粘连的情况，应扩大切口，在粘连上方或侧旁钳取腹膜，确认后切口。4）寻找输卵管切忌应用带齿或边缘锐利的卵圆钳，钳取输卵管时要虚夹，不要扣合。如钳夹或钩取输卵管困难时，应注意输卵管与子宫周围是否有肠管或肠系膜粘连，必要时扩大切口，探查清楚，充分游离后再提取。（三）输卵管断裂或系膜血管、卵巢门血管损伤出血1、原因 钳夹输卵管时操作粗暴、用力牵拉可导致输卵管断裂、系膜撕裂或卵巢门血管损伤；误夹卵巢，用力牵拉可造成卵巢损伤及卵巢门血管损伤；结扎分离输卵管时，可能损伤输卵管系膜内的血管，特别是壶腹部或近伞端血管丰富，导致输卵管系膜血肿或出血。2、处理1）输卵管断裂发生系膜血管损伤出血，应提出输卵管后，立即钳夹断裂的两侧输卵管，缝扎系膜内出血，以抽芯包埋法处理两侧输卵管的断端。较大的血肿，必须打开血肿，寻找出血点，止血后再缝合系膜。如输卵管损伤严重，则应在充分暴露的条件下切除该侧输卵管。2）如卵巢表面损伤，出血不活跃，可压迫止血，必要时缝扎止血。如卵巢门血管损伤，应仔细缝合结扎出血点，“8”字缝合。3、预防1）术中严禁粗暴，提取输卵管时动作轻柔，以减少输卵管和系膜损伤。2）选择结扎部位，应尽可能在输卵管峡部的无血管区；如有平行血管，可与输卵管同时分离，一起切断结扎；如遇“T”形血管区，尽量避开，如无法避开可先将纵行血管结扎。3、预防1）术中严禁粗暴，提取输卵管时动作轻柔，以减少输卵管和系膜损伤。2）选择结扎部位，应尽可能在输卵管峡部的无血管区；如有平行血管，可与输卵管同时分离，一起切断结扎;如遇“T”形血管区，尽量避开，如无法避开可先将纵行血管结扎。3）结扎方式以抽芯包埋法为宜，浆膜下注入少许液体，使管芯游离，可避免输卵管下方的血管损伤。4）手术结束时应仔细检查局部是否有渗血及血肿，及时处理。二、术后近期并发症（一）感染 包括腹壁切口感染、盆腔感染和继发全身性败血症及感染性休克。皮肤原有感染灶，有亚急性盆腔炎或全身抵抗力低下，未经控制即行手术；术中组织损伤，形成血肿个，而继发感染；术中脏器损伤，未能及时发现，继发感染；腹腔内异物遗留，造成继发感染。2、处理 如遇感染应尽早做分泌物、脓液或血液培养及药物敏感试验，选择敏感抗生素。1）腹壁切口感染：早期物理疗法，局部热敷，伴全身组织时应用抗生素。如伤口化脓者，宜早拆线，清除脓苔、坏死组织、线结和异物，充分引流，直至炎症控制。必要时行伤口的二期缝合。2）盆腔感染：一经诊断立即予抗生素治疗，配合补液，半坐卧位，使感染局限在盆腔。抗感染治疗需维持到症状消失后1—2周，以免迁延成慢性炎症。如形成盆腔脓肿，应手术切开引流或超声引导下穿刺引流。3）败血症及感染性休克：在使用敏感广谱抗生素的同时，配合急速、扩容、纠正度胺中毒、强心、预防DIC，必要时选用血管活性药物，与相关科室合作抢救。3、预防1）严格掌握手术适应证和禁忌证，对于术前发现的生殖器炎症及皮肤感染者，必须治疗后再手术。2）严格执行无菌手术操作，使用的药物必须严格消毒。3）手术操作熟练仔细，严密止血，避免脏器或组织损伤，仔细检查。4）如术中发现输卵管急性炎症者，最好行输卵管切除术，术后予抗生素预防炎症扩散。（二）出血及血肿1、原因 腹壁切口过小，分离腹直肌时损伤腹壁血管或膀胱筋膜血管，未能在关腹前发现并处理，导致腹壁血肿或伤口渗血。术中输卵管、卵巢或系膜损伤未及时发现而形成内出血或盆腔血肿。受术者有凝血功能障碍而造成术后出血。2、处理1）盆腔内出血或血肿伴休克体征时，应立即剖腹探查。寻找出血点，进行缝扎，清除盆腔内血肿，必要时行一侧输卵管或附件切除。2）腹壁小血肿可行物理治疗；血肿较大时应切开，清除淤血，结扎出血点，必要时可放置引流。术后予抗生素预防感染。3、预防1）术前常规行血常规和凝血化验，可疑异常者请内科会诊，排除手术禁忌情况。2）术中熟练操作，避免损失，关腹前仔细检查，严密止血，不要过分追求小切口和快速度。三、术后远期并发症（一）慢性盆腔炎绝育后短期内（1月内）发生急性盆腔炎而演变为慢性盆腔炎，或是在结扎术前、术后存在的亚临床型感染的延续存在。1、诊断 术后有急性盆腔炎病史，此后反复发作。内诊具有慢性盆腔炎体征，一侧或双侧附件增厚或有炎性包块，伴压痛。腹腔镜检查可明确。2、处理1）以保守治疗为主，从整体出发，综合治疗。可行理疗、针灸、中药治疗，增强体质。2）如保守治疗后，仍有炎性包块或输卵管积水者，应手术治疗，切除炎性包块或积水的输卵管。如粘连严重个，可行子宫或一侧附件切除。3、预防1）术前严格掌握手术适应证，有生殖道炎症者治疗后再手术。2）术中严格遵守无菌操作常规。3）术后发生 急性盆腔炎应积极治疗，充分控制感染，抗生素的使用应在症状控制后再用1—2周，以防迁延成慢性盆腔炎。（二）大网膜粘连综合征1、诊断 绝育手术后出现慢性腹痛，多表现为上腹部牵拉痛，直立位时较重以食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、便秘等消化道症状为主。通过腹腔镜或开腹探查可证实。2、处理1）保守治疗，如理疗、心理疏导和增强体质等2）保守治疗无效，可腹腔镜检查明确诊断，同时行粘连分离术。必要时可切除部分大网膜。3、预防 手术操作熟练，避免损伤，严密止血；注意无菌操作，避免感染；缝合时不要将大网膜缝在腹膜下。术后尽早下床活动。（三）肠粘连1）诊断 绝育手术后出现肠粘连，大多数没有症状，少部分发生部分性或完全性肠梗阻时，可出现典型的肠梗阻症状及体质，腹部平片见液气平。2）处理 如出现肠梗阻症状应保守治疗禁食补液，必要时胃肠减压。如保守治疗失败，需及时剖腹探查，松解粘连。3）预防 同“大网膜粘连”。（四）盆腔静脉淤血症1、原因 输卵管结扎术时，由于某些手术方式（双折结扎切除法的盆腔瘀血症发生率高于抽芯包埋法）、手术损伤或术后炎症而引起术后输卵管血管损伤、输卵管扭曲、粘连，导致输卵管系膜内的血流回流受阻，并影响到内生殖器、泌尿和直肠三个系统的静脉丛，发生扩张、迂曲、血流缓慢，局部缺氧，影响伴随的神经纤维而产生盆腔疼痛、腰骶酸痛、肛门坠痛和性交痛等相关症状。2、临床表现1）疼痛，表现为腹痛、腰痛和性交痛即“三痛”。2）月经紊乱，月经周期不规则，以缩短为主。亦可发生月经周期延长或稀发，经期延长或月经前后点滴出血，月经量增多、痛经。3）白带增多。4）自主神经功能紊乱，表现为无一定规律的多系统主诉。5）部分或全部丧失劳动能力。3、诊断1）绝育术前无腹痛史，术后出现“三痛”为主的多种主诉。体检及妇科检查无明显阳性体征。2）盆腔静脉造影，经宫底肌注造影剂行盆腔静脉造影，以造影剂廓清时间、有无异常侧支出现和形态变化来协助诊断。如造影剂廓清时间为20—30秒，卵巢静脉直径我10—15mm，为轻型；造影剂廓清时间为40—60秒，卵巢静脉直径为16—20mm为中型；造影剂廓清时间＞60秒，卵巢静脉直径＞20mm为重型，并出现侧支循环，静脉怒张，迂曲或瘤样扩张。3）经股静脉逆行造影术，此技术损伤较大，但特异性高，还可同时行卵巢静脉硬化术。4）超声检查，经阴道超声结合彩色多普勒可显示曲张静脉及血流动力学改变。声像的改变可分为盆腔静脉曲张型、子宫内静脉曲张型及混合型。5）腹腔镜检查，可见输卵管系膜瘀血，有不同程度的血管怒张、增粗，重者可集合成圆形紫蓝色瘀血区。6）同位素诊断。4、处理1）注意休息，避免长期站立或坐位。2）加强心理疏导、增强体质以调整紊乱的自主神经系统功能。3）中药治疗，选用活血化瘀、理气止痛的中药，如复方丹参注射液。4）物理治疗。5）孕激素对抗雌激素，安宫黄体酮10mg，每日3次，60天为一疗程。6）前列腺素合成酶一只鸡如消炎痛、氟灭酸等药物，抑制和对抗前列腺素。7）保守治疗无效者，可考虑行一侧或双侧输卵管及系膜切除、一侧附件切除及全子宫切除。5、预防1）严格选择受术者，凡禁忌者不选手术（如盆腔炎症、粘连等）。2）选择适宜的手术方式，如抽芯包埋法，少用或不用双折结扎切除术。3）结扎部位的选择以峡部远端，系膜内血管呈Y形的三角区为宜，切除输卵管1—1.5cm，尽量避免壶腹部脊柱或伞端切除。4）手术时间宜选择排卵前期，月经干净3—7天。5）手术操作轻柔，连续缝合系膜的缝线不能抽之过紧，以免造成系膜扭曲缩短，血流不畅。（五）神经官能症1、原因 绝育术后神经官能症与手术本身并无直接关系，但因患者本身的神经类型以及因术前咨询工作不充分和术中紧张扥个，均可造成术后神经过度紧张，产生一系列的精神神经异常，表现为神经衰弱、癔病、抑制或强迫性神经官能症等。经系统而详细地检查未能查出相应器官的器质性疾病。2、处理 心理治疗为主，并配合全身支持疗法，树立患者对医务人员的信任，进行细致地解释和咨询工作。在治疗过程中贯穿暗示疗法。全身药物以安神、镇静剂调节自主神经功能的药物为主。3、预防 术前作好充分地咨询工作，解除患者的顾虑。医护人员态度和蔼，避免对患者的语言刺激。有严重神经官能症史患者，不宜行绝育术。（六）结扎术后失败妊娠结扎术的失败率和手术时期、结扎方法以及手术者的技巧有明显关系，发生率0—6.3%。而妊娠的病例中异位妊娠的比例很高，2%—62%。1、原因1）结扎术前受孕。2）结扎后宫腔内再通，以单纯缝扎、双折结扎发生率高。3）新生伞形成，与结扎部位有关，壶腹部结扎和伞端切除后70%有新生伞形成，形成的新生伞如位于结扎近端，则和宫腔相通，造成失败而再孕。4）输卵管瘘伴新生伞形成。5）输卵管内膜异位，双折结扎切除法，输卵管内膜外露可移位于浆肌层下方，发育或小管腔，与近端盲端相通而失败。6）误扎其他组织，如阔韧带、输卵管系膜内血管。2、预防 针对失败原因进行预防，规范手术操作流程，选择并发症少的术式。本文由()首发，转载请保留网址和出处！
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输卵管结扎术解析
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目录1 拼音shū luǎn guǎn jié zhā shù 2 概述
输卵管结扎术(简称女扎术)，是计划生育长效节育措施之一，也是简便、安全的绝育。但也有个别受术者术后再次，造成女扎失败。手术中的意外和术后并发症给受术者带来困难和痛苦，也给计划生育带来不良影响。因此，必须加强工作责任心，不断提高手术质量，改进操作方法，以尽量减少手术意外损伤和再次妊娠的率。
引起闭塞的主要原因是输卵管发炎。慢性输卵管炎不一定有及下等，临床上不少妇女过去没有什么症状而证实为输卵管闭塞。因此，检查输卵管是否通畅，便列为女子的常规检查。
3 腹式输卵管结扎术
3.1 腹式输卵管结扎的优越性
(一)器械设备要求不高，在乡级卫生院均可实施。
(二)只要经过正规训练，都能正确掌握技术操作。
(三)对小，只要按操作规程进行，多无严重并发症，不影响妇女。
(四)可和腹部其他手术同时进行，如在做剖宫产、病灶切除术、摘除术时，同时结扎输卵管。
(五)手术时间限制不严，可以在后、后、引产后、、进行手术。
(六)此手术对输卵管创伤比经输卵管及粘堵结扎法小，可逆性高。
3.2 输卵管结扎的适应证及禁忌证
1．已婚妇女生育两胎，或生育一胎夫妻双方自愿，要求做输卵管结扎而无证者。
2．患有某种疾病，如病、病、病、严重或而不宜生育者，可行治疗性绝育术。
3．第二次剖宫产的同时。
(二)禁忌证
1．，包括急、慢性感染、腹壁感染，感染后再行手术。
2．周身情况差，不能耐受手术者，如和心、肝、肾等疾病伴有障碍者，应待一般情况好转后行手术。
3．严重的。
4．24h内两次超过37．5℃以上者。
3.3 术前准备及手术时间选择、麻醉
(一)手术时间选择
1．非妊娠期，以月经干净后3～7d较为合适。若超过此期限娠的可能，应尽量避免在月经前或施术。 {医
2．人流或取环后，可立即手术，或者在1～2d内手术，病理性应待转经后手术。
3．产褥期，如顺产，产后第1天即可手术，或疑有感染可，应住院观察3d，无异常情况再行手术。
4．未转经者，必须排除，对疑有妊娠者，应先行诊，再行绝育术。
5．，于产后24h后即可手术。
6．剖宫产或其他妇科手术，可同时手术。
(二)术前准备
1．详细询问病史，全身及，严格掌握适应证和禁忌证。
2．做好结扎对象的思想工作，消除顾虑，尤其是对已生育两胎的纯女户，要重点做好思想工作，消除其对手术顾虑、感及世俗的影响，让她们接受手术。对只生育一胎要求手术者在做好思想工作及术前准备的同时，要让其丈夫、家中老人都支持其手术为宜。
3．术前腹部及外阴皮肤、剃去阴毛等，脐轮处可用75％棉签擦净。
4．手术前晚酌情给予物，保证充分休息。
5．作过敏试验，以防局麻时发生。
6．术前4h禁食或少量饮食。
7．对妇检为后位者，术者最好将其复位为前位，以利手术进行，复位方法有及器械复位。手法复位方法简单，妇女无不适，在手术前或手术时进行，是目前最常用的复位方法。器械复位需借助举宫器或吸宫器，有一定的创伤性，在大规模结扎时极少采用。……输卵管不通我走的弯路
著者已施行结扎数千例，均在术中施行手法复位，只要结扎对象配合良好，都能获得成功，个别配合不当且腹壁过厚时，请手术台下医务人员从阴道配合予以复位，未曾使用器械均复位成功。
(三):可采用局部麻醉或。一般多采用局部浸润麻醉，方法简便、安全，在部位用0．5％～1％普鲁卡因40ral行局部皮肤、皮下、、肌鞘、逐层浸润麻醉，个别紧张者可在术前或术中加50mg、0．3mg注射。
3.4 手术步骤
卵巢通过输卵管与子宫相连，通过输卵管由卵巢向子宫腔内传送。
输卵管结扎术是为了让女性绝育而进行的，其结果是阻止了卵子向子宫腔的移动。此手术只为决定不再有生育需求的女性所做，不适用于暂时性避孕。
手术时，病人将进入全麻状态。术者会在腹部做一细小切开，将置入腹内进行手术。两边的输卵管会被切开会结扎，将腹部伤口缝合。术后数小时患者使可出院。
输卵管结扎术可在后立即进行。
大多数患者恢复情况良好。术后几天内不适宜进行太过剧烈的运动。若伤口有，只需口服一些便可。术后几天患者便可上班工作，后便可同房。
3.5 术中注意事项及术后处理
(一)术意事项
1．手术者要再次问明是否排空，否则，宜嘱再后方可手术。
2．严格，结扎时要做好手术场所的，器械要专人负责，已消毒与未消毒的器械的标志要清晰，不可混淆。
3．手术者应有高度责任心，保护性医疗，使用时，查对清楚麻醉药品及药品浓度等。
4．手术时腹部切口宜适宜，不可一味追求小切口和“一”。开腹时要特别防止手术意外创伤。
5．提取输卵管时要做到稳、准、轻、巧、细，不可粗暴施术，提出输卵管后要追查到输卵管伞端，防止误扎。
6．结扎输卵管时要注意选择部位，应在峡部或输卵管中内1／3处，无区为宜。
7．手术结束时要清点器械，防止腹腔内遗留纱布条及器械。
(二)术后处理
1．受术者应住院休息。术后加强观察受术者，如有特殊情况(如切口渗血、低、内、腹直肌出血、感染)等，应及时处理。
2．半流食或普通饮食。
3．如无异常，鼓励受术者早期离床。
4．术后根据术中情况，酌用预防感染。
5．出现腹痛、发热可对症处理。
6．术后5d左右拆线，如无异常，1周内可出院。
7．术后随访。一般术后3个月内随访1次，以后每半年至1年随访1次。随访重点内容：术后效果、一般症状、月经情况(、、等)、手术切口及盆腔检查等。
3.6 手术失败原因分析。
一般可分技术问题(误扎)与输卵管再通两种。(1)误扎：由于施术者术前未查清受术者的的特殊情况，遇有内生殖器的情况时容易造成漏扎，或误扎输卵管系膜、圆等，使手术失败。(2)输卵管再通：手术时求快采取或双折法，扎线未闭死管腔，形成再通。
3.7 手术的意外损伤。
在女扎手术中其它损伤屡见不鲜，不但导致结扎失败，严重者可造成术后并发症，影响受术者各方面身体健康。常见的损伤有以下两种情况：
(1)肠管、及：此种损伤往往发生在开腹时，多发生在较胖的受术者。女性腹膜外脂肪较男性多，而正常的腹膜则很薄，一味追求小切口，提出的组织因口小很难辨认，容易损伤其他脏器。再者，操作粗暴，不注意，往往扎破肠管及膀胱。(2)输卵管系膜撕裂：此种损伤多发生在身体、子宫后倾、活动度小、双侧症及盆腔有粘连者。提取输卵管时用力过大，或难已提取，输卵管较脆，都易造成输卵管及系膜撕裂出血，或输卵管系膜肿。
3.8 女扎术后并发症。
(1)切口感染：手术皮肤准备不充分，受术者多数来自农村，洗浴机会甚少，个人卫生差，皮肤污垢多，单纯消毒往往达不到目的，受术者术后又防护差。(2)术肿：手术者只追求速度，紧肌层渗血未进行处理，术后肌层外渗，造成切口积血，影响刀口的愈合。
四、改进措施。输卵管结扎术是计划生育措施中一种永久性的绝育措施，手术成败关系到计划生育方针政策的贯彻实施。手术虽小，但有一定的难度，施术者应技术娴熟，对工作认真负责，保证质量；手术前要认真进行体格检查和必要的辅助检查，排除节育手术，掌握适应症；做好受术者的思想疏导和有关知识的宣传工作；手术中要严格无菌观念，避免感染；手术操作要细心、轻巧、彻底止血、准确无误，特别要防止脏器的损伤和异物遗留；对肥胖受术者适当延长切口，以有利于手术操作。
4 阴道式输卵管结扎术
经阴道输卵管结扎主要是经阴道前或后穹窿提取输卵管进行结扎，主要用于不适合做腹部手术者，或在行其他阴道手术同时兼行绝育术时可采用此术式。其优点是腹部没有，术后恢复快。但也存在很多不便之处，首先是手术野深，视野小，操作不便，对施术者技术要求高，必须熟悉盆腔盆底解剖关系，熟练地进阴道盆腔手术；其次是及麻醉要求均较高，不宜广泛推广；另外结扎时只能做伞端切除、双扎法、双结扎，手术失败率高，手术后复通效果差，还可能术后盆腔感染及因操作不熟练使脏器损伤机会多。现已很少采用此结扎方式，在此做简单介绍。
4.1 经阴道输卵管结扎遇下列情况时不宜采用
(一)有盆腔手术史、粘连明显子宫不易活动者。
(二)盆腔有者。
(三)出口狭窄或阴道紧缩者。
(四)产褥期或引产后子宫底位置较高，整个生殖道部位明显，不宜做阴道式输卵管结扎术。
(五)、阴道炎、宫颈重度者。
4.2 手术时间
(一)月经干净后3～7d内。
(二)哺乳期排除早孕后。
(四)取环后。
4.3 手术前准备
基本同腹式输卵管结扎，但不准备腹部皮肤，也不须行子宫复位，要取臀高头低位，术道与外阴冲洗二、三次及剃阴毛。
(一)手术器械准备与敷料:器械重锤阴道拉钩、宫颈钳、阴道拉钩(无重锤阴道拉钩)、消毒钳、长弯血管钳、无齿弯头卵圆钳、导尿管无齿长镊、输卵管吊钩、鼠齿钳、持针器、布巾钳、刀柄、刀片、组织、剪线剪刀、弯盘、4号、7号丝线。
(二)敷料:手术衣、脚套、治疗巾、长纱布、小纱布。
4.4 手术步骤
(一)阴道前穹窿切
1．重锤阴道窥器或直角拉钩放进阴道后壁，用子宫颈钳或双爪钳夹住子宫颈前唇中央，向下牵引。
2．用金属导尿管排空膀胱，确定膀胱位置，了解膀胱最低位置。
3．在阴道前壁膀胱沟下0．5cm处横行切开3cm，深达粘膜下疏松(图3—22)。
图3—22 切开阴道前穹隆达粘膜下疏松组织
4．在阴道粘膜的切口处，用刀柄沿子宫颈向上轻推(图3—23)，使膀胱与子宫颈分开，也可用示指进行钝性膀胱与子宫颈。
图3—23 用刀柄推移膀胱
5．膀胱与子宫颈分离后，暴露腹膜，并用两把长血管钳夹住，在两钳中剪开或切开腹膜。
6．用两手指插入阴道前穹窿腹膜切口处，扩膜切口，或向两侧稍剪开腹膜，然后用丝线悬吊腹膜边缘，以防回缩。 {如有问题 请与我们联系；2}
(二)阴道后穹窿切开法
1．重锤阴道窥器或直角拉钩放进阴道后，用子宫颈钳夹住子宫颈后唇中央，向前向上牵引，充分暴露后穹窿。
2．横行切开后穹窿的阴道粘膜，达粘膜下疏松结缔组织(图3—24)。
图3—24 切开后穹阴道粘膜
3．钝性分离疏松结缔组织，至子宫窝腹膜处，用长血管钳提取腹膜并切开腹膜(图3—25)。
图3—25 剪开后穹窿腹膜
如技术熟练，在充分暴露后穹窿后，用两把组织下全层夹住道后穹窿粘膜，然后用剪刀在两组织钳中间轻轻剪开，可直达腹膜。如腹膜处菲薄，并有膨凸现象，可直接剪开一小口，即有腹腔液流出。然后再向两侧稍稍延剪腹膜，或者用两手伸道后穹窿腹膜切口内，稍扩大腹膜的切口。
(三)寻找输卵管
1．直接提取输卵管法: 如经前穹窿寻找，在切开腹膜后，将深直角拉钩压在子宫体前壁上，向下牵引宫颈，由于子宫体向后，输卵管位置相对稍向前，以便于寻找。如经后穹窿进盆腔寻找，在切开后穹窿前，先将子宫转为后位，将宫颈后唇向上牵引，打开腹膜后，可见到输卵管即在子宫直肠陷凹附近，用长镊子或无齿卵圆钳直接取输卵管。
2.输卵管钩取法: 用输卵管吊钩紧贴子宫前壁(后穹窿切开沿后壁)达到子宫底，滑向输卵管方向，相当于输卵管中段，向下即可钩取输卵管。
3．问接取输卵管法: 用上述两种方法如未能找到输卵管时，可用左手示、中两指伸人盆腔内触到一侧卵巢，牵出卵巢后即可在卵巢周围找到输卵管(如为前穹窿切口，则先找到圆韧带，再寻取输卵管)。
4．纱布条引出法: 如受术者较肥胖，阴道较深，找输卵管较困难，可用一块纱布条紧靠着子宫体向一侧附件处推入，并稍超过其上方，以后从附件一侧下方再将纱布条渐渐牵出，大多能引出输卵管。
(四)检查卵巢及伞端情况
(五)结扎法
1．双扎法(图3—26)。
图3—26 阴道式输卵管结扎法
2．双折结扎切除法。
3．伞端切除法。
(六)清点器械
(七)关闭腹腔
1．阴道前穹窿切口缝& 用0号肠线或4号丝线连续或间断缝道前穹窿腹膜，再用1号肠线连续或间断缝合阴道粘膜切口(图3-27)。
图3-27 阴道前壁切口缝合法
2．阴道后穹窿切口缝合法& 用1号肠线将后穹窿腹膜及阴道粘膜切口做全层间断或连续缝合(图3—28)。不论是前穹窿切口还是后穹窿切口，缝合后均要仔细检查断端粘膜有无出血。如无出血，切口局部要用消毒1次，最后用纱布条填塞，压迫切口局部，纱布条12~24h出。
图3—28 阴道后穹窿切口缝合法
(八)做好手术记录
(九)术后处理
1．术后卧床休息12~24h，严密观察受术者，如有异常征象及时处理。
2．半流食或普通饮食。
3．抗生素预防感染，并对症处理。
4．如阴道填纱布，12~24h内取出，切不可。
5．如无异常，1周左右可以出院。
(十)术中注意事项
1．注意防止膀胱、，因宫颈前壁与膀胱毗邻，后壁与直肠接近，经阴道手术做前、后穹窿切口时，易致膀胱或直肠的损伤，要求术者熟悉解剖，按层次剥离，不可盲目撕拉。
2．对于肥胖、阴道紧、子宫、附件可能有粘连者，不宜行阴道输卵管结扎术。
3．缝合腹膜时要在直视下进行，勿损伤其他组织。
4．缝合阴道粘膜时要与粘膜下组织一起缝合，有利于止血及愈合。
5 女性输卵管结扎术后的表现
1、。表现为不安，焦躁易怒，注意力不集中，，并常伴有、等症状。
2、悲观。表现为思想苦闷，缄默不语，，伴有胃纳不佳，下降，，增快等症状。某些病人可被诊断为。
3、。表现为不畅，联想缓慢，迟钝，常伴有全身等症状。
4、猜疑与。自认为有生理缺陷，自我统一感丧失，对周围事物过敏，谨少慎微怀疑多虑，出现嫉妒性想法。
5、。表现为性欲降低，，性乐缺乏等。
6、躯体不适诉说，如慢性、腹痛、、体力减退、倦怠、、发胖、、等。
总之，女性结扎后，因素比生理因素为多，应当给以生理知识教育以解除顾虑。
6 延伸阅读
7 参考资料 [1] . "". 输卵管专业网相关文献
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