闭合性颅脑损伤_百度百科
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闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地讲，应当是，因为归属于颅部的头皮和颅骨，可以有开放伤。根据致伤因素和继发性损害两，前者是暴力作用有脑组织的一瞬间就已造成的损伤之后所产生的一系列病理生理改变如颅内血肿、脑水肿与肿长等。
昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，闭合性颅脑损伤大小便失禁，抽搐、癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、、、高血压、、脑中风等。疾病名称：
闭合性颅脑损伤
疾病分类：
外伤。1）致伤方式及特点
①加速性损伤（injury of acceleration）：头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称为加速性脑损伤。在这种受力的方式下，暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤，这种损伤称为冲击点损伤（coup injury），而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤（contrecoup injury）。
当头部于静止状态受击时，由于头部连接颈部和躯干，使其沿暴力方向运动的范围受到一定限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，这样，受击部位承受的力量较大，造成颅骨变形以致发生骨折者比较常见。故冲击点发生的脑损伤多较严重，除脑皮质挫裂伤外，脑白质亦常被累及。而对冲部位则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅内变形或骨折暴力受到衰减，故对冲侧的脑部在内运动范围也受到限制，桥静脉撕裂的机会较少，脑表面与颅内粗糙面或骨嵴摩擦和撞击的范围也较小，故对冲部位脑损伤较轻，这是一般加速性脑损伤的特点。但拳击致伤时却有一定的不同，当一拳击运动员被另一运动员带软拳具的拳所击中时，受击局部不易造成颅骨变形或骨折，故而未能衰减暴力的能量，使受击者头部移动范围较大，故受击部位下面的脑损伤较轻，而对冲侧脑部可发生桥静脉撕裂而产生，如诊断和手术延迟，亦可致命。
②减速性损伤（injury of deceleration）：因跌倒或头部触撞某物体时，伤员头部是在运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。脑损伤的分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和常同时发生。
脑损伤发生的，当头部以较高的速度运动中，突然触碰物体而停止，在停止运动的瞬间，脑因惯性作用仍继续向前运动。着力点处脑表面与颅骨内板相冲撞同时由于着力点处颅骨暂时变形或骨折内陷，造成着力点下面脑组织损伤，即冲击点伤；着力的对侧即对冲部位，由于全脑向着力侧大块运动（mass movement），对冲部位的脑底面与颅前窝和颅中窝底凹凸不平的骨嵴相摩擦，脑表面与骨突起部分冲撞，产生对冲性脑损伤，亦可发生脑表面注入的桥静脉撕裂。此型伤的特点是冲击点伤和均较严重，甚至对冲伤更为严重。
③挤压性损伤（squeeze or crush injury）：两个相对方向的暴力同时作用于头部而致伤，见于头部在两物体中间受挤压，例如，头在两扇门或拉门与门框之间受挤压，婴儿头被或工人头被机械钳所夹挤等。另外，倒地时头部被车轮轧过亦属此类损伤性质。当暴力从两个相对的方向向颅腔中心集中时，除两着力部位由于颅骨变形或骨折造成脑损伤外，脑的中线结构损伤亦较严重。脑干受到两侧暴力作用的挤压向下移位，中脑嵌于裂孔和延髓嵌入枕大孔而致伤。此外，当两颞部受挤压时，暴力可以从两颞向中部集中，继而又沿和斜坡两侧的裂隙和骨孔呈弓形分散，造成颅底多发性骨折，可以产生多条颅神经、交感神经和颈内动脉等结构损伤。临床症状表现为一侧或两侧多发性颅神经（II～XII）损伤，以及Horner综合征和偏瘫、四肢瘫等。
④旋转性损伤（injury of rotation）：暴力作用的方向不通过头部的中心，常使头部产生前屈、后伸、向左或向右倾斜的旋转运动，脑损伤情况，除包括脑表面与颅骨内面因运动启动的先后不同产生摩擦致外伤，脑组织深层与浅层之间运动速度快慢不同，的上部与下部，前部与后部，左侧与右侧的运动方向不同，致使脑内部结构产生扭曲（distorsion）和剪切（shear strain）性损伤。
1）冲击性损伤和对冲性损伤的机制
闭合性颅脑损伤①冲击点损伤（coup injury）：在暴力作用部位发生的脑损伤。产生原因主要是颅骨着力后，瞬时发生的内弯变形或骨折，冲击其下方脑组织所造成的损伤。一般如暴力大小相同，物体与头部接触面积小的较接触面积大的容易产生冲击点的脑挫裂伤。当头部受击时，头部处于固定状态者较头部能移动者其冲击点的脑损伤严重。
着力部位颅骨有无骨折与冲击点脑损伤的轻重也有一定关系，一般认为，冲击处有骨折者较无骨折者脑损为严重。有线形骨折者，不仅在冲击点发生，而且在骨折线延伸的部位也可见到脑损伤。发生凹陷骨折时，陷入的骨折片常刺破硬脑膜进入脑组织内，造成局限性的脑挫裂伤。
②对冲性损伤（contre-coup injury）：为暴力作用的对冲部位产生的脑损伤。以枕部着力的减速伤时，产生对冲性脑损伤最为多见，这是由于此损伤方式缺乏伤员自身的保护，当枕部接触物体时，冲击点处作用力量大，对冲部位脑向冲击点方向移动范围也大，脑在底和底凹凸不平的骨面上滑动，脑底面常产生严重的挫裂伤，额叶底面常见到失活的脑组织；其次为头侧方着力的减速伤，对冲侧的额叶在颅前窝底，颞叶在颅中窝底和蝶骨嵴处滑动和冲撞而致伤；而前额部着力的减速伤，则很少见，因枕叶下面在光滑的上滑动，故不易产生损伤。
此外，还有人提出中间冲击伤（intermediate coup injury），即在着力部位与对冲部位的中间区域，脑皮质亦可见到挫裂伤，称为中间冲击伤，这是由于头部着力后所产生的直线或旋转运动中，在其中间区域脑表面与颅骨不平的内板相摩擦和冲撞的后果。
间接暴力造成的颅脑损伤是指外力作用于身体其他部位，通过传递后，外力到达头部所引起的颅脑损伤。
1）外力作用于足部或者臀部，经过脊柱传导而到达头部，造成颅脑损伤。常见的有高坠伤。
2）外力作用于，致使胸腔内压力突然增高，通过血液冲击上腔静脉，将外力沿血管传递到颅内、颅外血管，造成颅内、颅外的广泛性点状出血。此类损伤常见于意外灾害事故、交通事故、高压气浪冲击等外力较为强大的情况。如房屋倒塌时，致使伤者胸部受压，头部虽然未受到直接打击，但是外力可沿着上腔静脉传至头部，从而造成颅脑损伤。此种损伤由于远离外力作用部位而容易被忽视，因此法医鉴定时应引起注意。
3）外力作用于躯体，致使躯体突然产生加速性或者减速性运动，此时由于惯性的作用，头部的运动常常落后于躯体，可以引起头部与交界处发生强烈的过伸或者过屈动作，或者是先过伸随后又过屈。这样不但可以造成颅颈交界处的韧带、关节、骨与脊髓的损伤，还可以使大脑在颅内产生大块旋转性移动，造成脑的损伤。应根据发病机制、临床表现的变化，并结合辅诊手段作动态分析。受伤时间、致伤原因、致伤时情况，了解伤后有无昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐、癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等。闭合性颅脑损伤2.神经系统检查 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等。头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。
生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。有无颌面、胸腹脏器、、脊柱和四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤。
疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位(汤氏位)片，凹陷性骨折摄切线位片。疑有视神经损伤摄视神经孔位片，眼眶部骨折摄柯氏位片。
了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现征象者禁忌腰穿。
是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、、、、、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的、底部、、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。(1)头皮擦伤和挫伤：清洗消毒创口，不需特殊处理。
(2)头皮裂伤：创口清创后一次缝合包扎。
(3)：不需特殊处理。帽状腱膜下和骨膜下血肿早期加压包扎。伤后5～7d血肿仍无自行吸收征象，应在无菌条件下行穿刺抽吸血肿后加压包扎。
(4)：部分撕脱伤，蒂部有血供者，清创复位后缝合；完全性头皮撕脱伤，污染不重者，行显微手术吻合血管头皮再植术。不能吻合血管时，可将撕脱头皮制成中厚皮片，回植于裸露的骨膜或筋膜上。若创口污染严重，可先行清创包扎，创面肉芽形成后再植皮。若骨膜也撕脱，可在裸露上钻孔至板障或磨除颅骨外板，待肉芽形成后再植皮。
(1)：不需特殊处理。
(2)：合并时，应注意：①严禁堵塞、冲洗鼻腔和外耳道。避免擤鼻以防逆行感染。②保持鼻部和耳部清洁。③应用适量抗生素。④禁忌腰穿。⑤持续3周以上不停止或反复发作脑脊液漏者，应行破损硬脑膜修补术。
(3)凹陷性骨折：手术适应证：①颅骨凹入lcm以上。②位于重要功能区。③开放性凹陷性骨折。④横跨大的凹陷骨折伴有并引起者。凹陷性骨折复位方法：边缘完整的凹陷性骨折宜采用钻孔直接抬起复位；粉碎性凹陷性骨折采用四周钻孔游离体骨瓣复位法。(1)卧床休息1～2周。
(2)对症处理，给安神、镇静、止痛及维生素B类等药物。
(3)耐心细致的解释消除患者顾虑。
(4)症状减轻后可早期恢复正常活动。
(1)严密观察意识、、生命体征变化，及时发现和处理引起的或脑水肿。
(2)保持呼吸道通畅，保证供氧。
(3)维持水电解质平衡，防治高血糖症。
(4)脱水利尿剂。
(5)严重蛛网膜下腔出血无明显颅内高压者，尽早行腰穿放血性脑脊液。
(6)防治癫痫。
(7)给脑细胞活化剂。
(8)必要时行。
(9)脑挫裂伤水肿加重导致沟回疝早期征象时，尽快行开颅去骨瓣减压和清除挫裂伤手术，以挽救生命。
(10)加强护理，后期注意功能训练。闭合性颅脑损伤5.脑干伤 昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。(1)高热时行亚低温治疗。
(2)尿崩症给予垂体后叶素5～10U皮下注射，2～3/d。
(3)应激性溃疡消化道出血应给予多种止血剂、输血、口服冰盐水加去甲肾上腺素液、凝血酶等。若以上措施无效时，可行内镜止血；必要时行胃大部切除术。(1)非手术治疗：仅用于病情稳定的小血肿。
适应证：①无意识进行性恶化。②无神经系统阳性体征出现或原有神经系统阳性体征无进行性加重。③颅内压无进行性增高症状和体征。④CT扫描：除颞区外大脑凸面血肿量&30ml，颅后窝血肿&10ml，无明显占位效应(中线结构移位&5mm)、和侧裂池&4mm。
特别注意动态观察患者意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。
(2)手术治疗：
适应证：①有明显症状和体征的颅内血肿。②CT扫描示明显脑受压的颅内血肿。③幕上血肿量&30ml、颞区血肿量～20ml、幕下血肿&10ml。④患者意识障碍进行性加重或出现再昏迷。
治疗方法：①颅骨钻孔引流术：适用于亚急性和、急性。②：适用于各种类型急性颅内血肿和迟发性颅内血肿。颅脑伤后数月仍存在头痛、失眠、记忆力减退、乏力等症状。处理：①耐心细致的解释工作和心理咨询，消除顾虑。②对症治疗；③鼓励病人适当地参加体力锻炼，恢复日常生活和工作。
颅脑伤后出现直立性头痛、头昏。腰穿颅内压&0.49kPa(50mmH20)诊断可成立。处理：①平卧或头低脚高位；②鼓励患者多饮水和静脉补充平衡液或5%葡萄糖盐水ml/d；③腰穿注入过滤空气或氧气10～20ml，或注入生理盐水10～20ml，每日或隔日一次；④脑脊液漏经久不愈所致的颅内低压，应予手术修补。
①伤后出现突眼、眼结膜充血水肿、眼球活动障碍、颅内有、压迫同侧颈动脉杂音消失，即可明确诊断。②脑血管造影确定病变范围。处理：血管内介入治疗是本病的首选方法，包括可脱性球囊栓塞术和微栓塞术；无效时，可考虑直接，包括、经海绵窦颈内动脉修补术。
后脑脊液经鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液，低头时脑脊液漏出明显增多。下列检查有助于明确诊断：①流出液糖定性试验：试验阳性即为脑脊液。②含血性时含糖检查不可靠，可用一干纱布或吸水纸滴数滴漏出液，在外有液体向周围浸出即为脑脊液。③头颅X线平片或CT扫描可见气颅。④CT脑池造影有助于确定漏口。处理：大多数可自行愈合；非3～4周以上不愈；反复发生漏或并发化脓性脑膜炎者，行手术治疗。手术方法：开颅找到硬脑膜破损处将其修补缝合。若脑脊液漏来自蝶窦、应经鼻蝶窦进行修补缝合时，可采用肌肉覆盖或在鞍结节处钻孔将肌肉填塞到蝶窦内。
目前国内外大多数学者将颅脑伤后持续昏迷1个月以上，称为长期昏迷。对于颅脑伤患者持续昏迷6～12个月以上，并出现去大脑状态或去皮质状态，但生命体征稳定，经脑复苏系列治疗无确定效果者，可考虑为植物生存状态，但仍应积极处理，以观后效。处理：①防治各种并发症。②终止使用苯妥英钠、巴比妥类药物。③尽早使用脑细胞活化剂，如ATP、、B族维生素、胞二磷胆碱、神经节苷脂、纳络酮等。④中医中药和针灸治疗。⑤尽早让患者听喜爱的歌曲、亲人谈话等。⑥尽早行高压氧治疗，通常需2～3个疗程以上。闭合性颅脑损伤
①手术适应证：颅骨缺损直径3cm以上，病人伴有不安全恐惧感，有明显体位性头昏、头痛等颅骨缺损综合征或影响美观者。②手术禁忌证：创伤部位感染、、缺损处头皮广泛或血液供应不良、严重脑功能障碍、长期卧床患者。③手术时机：一般在伤后3～6个月，若伤口曾有感染，应在创口愈合一年后修补。④修补材料：可采用自体或异体骨、金属材料(如钛合金)、有机玻璃或硅橡胶等。
颅脑损伤后出现局灶性或全身性癫痫发作。检查对确定癫痫诊断和病灶部位有重要价值。处理，①对于颅脑损伤后已发生癫痫患者应该正规服用抗癫痫药物治疗，疗程通常为1～3年。目前临床常用抗癫痫药物包括苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。②对于正规药物治疗2～3年以上，仍有癫痫频繁发作者，可考虑外科癫痫灶切除和药物治疗。
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nginx/1.4.1重型颅脑损伤大骨瓣开颅减压术后的远期疗效分析 - 中国学术期刊网络出版总库
中国学术期刊网络出版总库
重型颅脑损伤大骨瓣开颅减压术后的远期疗效分析
【Author】
HUANG Qiang,DAI Weiming,JIE Yuanqin,et al Department of Neurosurgery,Quzhou People’s Hospital,Quzhou 324000,China
【摘要】 目的探讨标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的远期效果。方法回顾性分析167例采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗的重型颅脑损伤病人(大骨瓣组)的远期疗效,与采用常规开颅术治疗的42例病人(对照组)进行对比。结果大骨瓣组随访期内死亡21例,发生长期昏迷31例,慢性脑积水142例,脑穿通畸形43例,硬膜下积液145例,迟发性癫疒间58例,颅脑损伤后综合征55例。对照组死亡10例,发生长期昏迷4例,慢性脑积水20例,脑穿通畸形7例,硬膜下积液30例,迟发性癫疒间15例,颅脑损伤后综合征18例。大骨瓣组病死率低于对照组(P&0.05),长期昏迷、慢性脑积水、脑穿通畸形和颅脑损伤后综合征发生率高于对照组(P&0.05)。结论采用大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤,远期病死率较低;早期昏迷发生率虽有所增加,但复苏率明显高于对照组;慢性脑积水、脑穿通畸形发生率增加,但通过采取积极治疗,如早期颅骨成形、脑脊液分流术等可获得较好的疗效,因而远期生活质量较对照组好。
【关键词】 ；
【分类号】R651.15
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& 颅脑损伤救治
什么是颅脑损伤？颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。
颅脑损伤的常见原因？颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。
发生机理颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。
加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）
减速性损伤:运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）
挤压性损伤:头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血
挥鞭样损伤:头部运动落后于躯干所致的脑损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。
颅脑损伤的分类？颅脑损伤分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。（1）按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3) 按损伤的先后因果分类：原发性（、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）(4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤(5) 按伤情轻重分类：轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分者列为特重型。
头皮损伤头皮损伤分为：　　1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤
一、头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿： 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下血肿： 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿： 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折
头皮血肿的处理 ① 小的血肿不需特殊处理 ；② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ；③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ；④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。
二、头皮裂伤多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理① 尽快止血，加压包扎伤口；② 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③ 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④ 抗感染和注射TAT。
三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。头皮撕脱伤的处理处理原则：　　①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法： 　　①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。
颅骨损伤颅骨骨折颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。　 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。
颅骨骨折图
颅骨骨折的分类① 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折； ② 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折;③ 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。
颅骨骨折分类
颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理
颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折
颅底骨折的临床表现颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状
颅前窝骨折
颅中窝骨折示意图
颅中窝骨折骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。
颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。
颅底骨折的诊断主要依靠临床症状——诊断。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。
颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。治疗：① 早期应用抗生素预防感染；② 体位：半卧位，头偏向一侧；③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④ 禁止腰穿。
颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。
凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图）
凹陷性骨折
凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。
凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→、、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 凹陷性骨折手术示意图
脑损伤闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。
脑外伤后神经反应（脑震荡）意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。
临床表现和治疗临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。
弥漫性轴索损伤惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴索回缩球。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，变性等。
DAI分级Adams等据此将DAI分为三级：Ⅰ级: －有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑白质轴突损害的组织学证据；Ⅱ级: －除有 Ⅰ级的表现以外，还有胼胝体的局灶性病变； Ⅲ级: －除有Ⅱ级的表现以外，还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变。
DAI临床表现为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CT示: 大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶，MRI能提高小出血灶的检出率。
影像标准(1) 确诊标准（符合任一条即可）：① 大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径&2cm）；② 第三脑室周围小出血灶（直径&2cm）；③ 胼胝体出血；④ ；⑤ 脑室内出血；(2) 诊断参考指征：弥漫性脑肿胀
脑挫裂伤病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性。
临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以&30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、有关，要注意排除血肿。（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。
治疗(1)非手术治疗：一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。
原发性脑干伤临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。
治疗和预后治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。
下丘脑损伤(1) 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。(2) 表现伤后早期意识和、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3) 治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。
颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。
硬脑膜外血肿与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。
发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。临床表现1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期。3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。
CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。
硬膜下血肿急性硬膜下血发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。
临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：① 意识障碍进行性加深；② 颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③ 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④ CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。
CT表现和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。
慢性硬脑膜下血肿形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。
临床表现（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）
CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗——首选方法为钻孔冲洗引流术
脑内血肿多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。发生率： 约占颅内血肿的10%；出血与血肿的界定：直径&3cm，脑干出血直径在&1.5cm为血肿。
临床表现根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大，长束征，视乳头水肿，脉搏进行性减慢。
治疗手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。
特殊部位的血肿（1）创伤性脑室内出血(2) 多发性血肿 (3) 后颅窝血肿(4) 迟发性创伤性颅内血肿
创伤性脑室内出血多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；可能是DAI的一个表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。
CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。治疗 量大时可行脑室穿刺引流。
多发性血肿同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。
后颅窝血肿包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。
迟发性创伤性颅内血肿定义：首次CT检查未发现血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后24小时内，6小时内发生率最高。
开放性颅脑损伤头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。发生失血性休克，。清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。
药物治疗1. 抗感染。2. 止血。3. 护胃。4. 控制脑水肿（脱水剂、激素）。5. 神经营养。6. 营养支持。7. 补充电解质等
手术治疗颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压＞2.0Kpa（200mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿＞40ml，幕下血肿＞10ml，或CT示中线移位＞1cm者。手术方式1. 开颅血肿清除术。2. 去骨瓣减压术。3. 钻孔探查术。4. 脑室外引流术。5. 钻孔引流术。
病例1患者罗XX，女，13岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍4小时余”。入院情况：神志昏迷，GCS评分7分，右侧眼球突出眶外，右侧瞳孔散大，光反射消失，脑浆流出。入院诊断：1.重型开放性颅脑损伤（右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧额部硬膜外血肿，颅内积气，额骨粉碎性骨折，前颅底骨折，右眼眶多发性骨折，右眼球挫伤，右眼视神经挫伤，头皮裂伤）；2.肺挫伤。急诊行“右额叶血肿清除术+右额及前颅窝底颅骨凹陷整复术”术后患者恢复顺利，神清、语利、切口愈合好，共住院9天。
病例2患者黄XX，男，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍12小时”入院。入院情况：神志朦胧，双侧熊猫眼征，右侧眼睑下垂。入院诊断：重型开放性颅脑损伤（右侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿形成，右侧额部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额骨、眶骨、颧骨骨折，颅底多发骨折，头皮裂伤）。急诊行“颅内血肿清除术+颅骨整复术”术后患者恢复顺利，神清、语利、切口愈合好，右眼睑下垂消失，共住院15天。
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