2016年吉林新型农村合作医疗保险报销比例和报销范围细则
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2016年新农合报销比例新农合的报销主要可以分为门诊报销、住院报销和大病报销三类，三类报销比例如下：一、2016年新农合门诊报销比例1.村卫生室、卫生所报销比例60%;2.镇卫生院报销比例40%;3.二级医院搏小比例30%;4.三级医院报销比例20%;5.镇级合作医疗门诊报销限额5000元/年。二、2016年新农合住院报销比例1.新脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等辅助检查项目限额报销200元;2.手术费起付线1000元内按照国家标准报销，超过1000元按照1000元报销;3.60岁以上老年人住院治疗费及护理费每天可报销10元，限额200元;4.各级医院报销比例为：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。三、2016年新农合大病报销比例1.门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。2.一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线;3.二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;4.三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。5.省三级医疗机构补助比例提高到55%。6.儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。新农合报销比例2016年新农合报销范围参加新农合的农民，凡在定点医疗机构门诊、住院的，都可获得新农合报销，其报销范围主要包括药物报销、检查费用报销、床位费报销等。以药物报销为例，甲类药物基本可以报销，部分乙类药物可报销，丙类药物不能报销;以住院报销为例，住院床位费或门(急)诊留观床位费也是可以报销的。不过需要注意的是，以下内容不在新农合的报销范围内：1.自购药品费;2.超出《省新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用;3.挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等;4.非基本医疗(指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等)的费用;5.打架斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因引发的医药费用;6.流引产;7.各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用;8.进行器官、组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用;9.未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;10.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用;11.已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险补偿以及其他基本医疗保险补偿的;12.境外发生的医药费用;13.新型农村合作医疗其他规定的。
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日，吉林省人力资源和社会保障厅协同吉林省财政厅、吉林省民政厅按照国家医改工作的总体安排和《财政部关于制定2015年县级基本财力保障范围和标准的通知》(财预〔号)的工作部署，结合我省实际，下发了《关于调整2015年城镇居民基本医疗保险费及补助标准的通知》(吉人社联字〔2015〕1号)。通知就全省..…
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吉林省新农合省级定点医院应用新目录后农合待遇分析.pdf 3页
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吉林省新农合省级定点医院
应用新目录后农合待遇分析
吉林大学白求恩第一医院 王建国，于丽娇，林 虹
要：为了积极稳妥地推进新型农村合作医疗工作，不断满足参合农民的基本用药与诊
疗项目需求，20lO年吉林省对药品和诊疗项目及卫生材料目录进行了全面修订。在实施过
程中通过某省级定点医院即时结算的报销数据比较，虽然新农合政策中的报销比例有所提
高，但是由于目录的缩减引起参合农民实际补偿额减少了，个人负担额增加了，导致个人
相对补偿比例降低了。本文通过数据比较分析，查找农合报销减少的原因，从而进一步促
进合作医疗制度的完善。
关键词：新农合；省级定点医院；新目录；农合待遇
建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决三农问题、构建和谐社会
的一项重大举措。它亦是一项促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、扭转不
平衡的社会发展结构、构建和谐社会具有深远的意义…。并且对于提高农民健康保障水平，减轻医
疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。
一、2010年提出对药品和诊疗项目及卫生材料目录修改
我国于2003年开始进行新型农村合作医疗制度试点，并逐步在全国各地推行。为了积极稳妥
地推进新型农村合作医疗工作，不断满足参合农民的基本用药与诊疗项目需求，进一步适应医药卫
生改革的客观要求，省新农合协调领导小组办公室组织各级新农合管理部门和定点医疗机构的有关
专家及管理人员，按照国家新农合政策要求，紧密结合我省新农合开展的实际情况，在前几年药品
目录和诊疗项目及卫生材料目录应用的基础上，于2010年对各个目录进行了全面修订。
二、2009版与2010版药品目录和诊疗项目及卫生材料目录的比较
(一)药品目录的变化
合理用药不仅是农村居民身心健康的基本保障，而且对合作医疗的发展具有直接的影响【2]。制
定药品目录，是为了规范和加强新型农村合作医疗用药管理，防止出现合作医疗基金超支和过多结
余，避免药物的不合理应用，从而保障我省新型农村合作医疗制度健康运行，维护广大参合农民的
合法权益。
2010版药品目录的出台，对于新农合医疗保险来说，新版药品目录明显缩减了。2010版药品
目录实施后，可由县级及县以上医疗机构使用的药品并且新农合医疗基金准予支付费用的药品达到
减少了219个；中成药品种950个、民族药品种46个，减少了557个。两个版本的药品目录对新农
合基金不予支付费用的药品没有变化，中药饮片127种及1个类别，其中，单方不予支付的有100
种，单、复方均不予支付的有27种和1个类别。总体来说，药品目录变更后，医生在根据患者的
实际情况，充分考虑药品的安全性、有效性、经济性的基础上，选择适当的药物进行治疗的范围受
到了局限。参保农民用药范围的缩减，政策性报销比例的提高，这为广大参保农民是否能真正地享
受到农合带来的实惠，是值得我们认真思考的。
表1 2009年与2010年药品数量比较
(二)诊疗项目及卫生材料目录的变化
2010年诊疗项目及卫生材料目录的变化较大，农合类别变了，项目及卫材也发生了变化。2009
年农合类别分为100％进入统筹、50％进入统筹、限制价格和不进入统筹；2010年农合类别减去了
目870项，纳入统筹范围的卫生材料304种，对14项特殊疾病(或特殊材料)进行了限价管理；
项、卫生材料30种。比较来看，2010版的诊疗项目减少了598项，卫生材料减少了26种，并且对
超过限价标准的费用重新做了规定，2009版规定低于限价标准的费用，按实际费用计算，超过该限
价标准的费用部分，不予报销；而2010版规定低于限价标准的费用，按实际费用计算，超过限价
标准的费用不予进入统筹。也就是说，某一诊疗项目或卫材费用超过限价了，则该诊疗项目或卫材
的费用不予报销。这对于一些省级定点医疗机构在诊治过程中应用诊疗项目及卫材起到了限制作
用。但对于一些患特殊病症的参合农民在手术中使用超限价的诊疗项目及卫材，将会降低农合报销
额，可能导致重大疾病患者不能充分享受医保待遇的现象。
三、通过省级定点医院即时结算数据对比分析农合报销补偿情况
以某家省级定点医院即时结算情况为例，选取2009年与2010年即时结算患者的报销情况为准
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