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有机磷中毒
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目录1 拼音yǒu jī lín zhòng dú2 英文参考organophosphorus poisoning
属于有机磷类的常用包括 ()、()、(1605)、、、、(4049)等。一般的原因是直接接触、呼吸道及误服、误用。经皮肤，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展快速。
有机磷对人畜的主要是对乙酯，引起乙酰胆碱，使受到持续，导致先后衰竭的一系列的毒蕈碱样、样和等；严重可因和而死亡，有机磷药呈油状或状，由淡棕色，稍有性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水， 不易溶于多种，在碱性条件下易失效。常用的有、和等。R和R′为烷基、芳基、基或其他，X为烷氧基、丙基或其他取代基，Y为氧或硫。
4 中毒症状
1）缩小是有机磷农药中毒的重要体征
由于分泌增多，中毒者及呼吸道较多带“蒜臭”味的分泌物，严重者出现，表现为，不能平卧；不安，发绀；、咯白色或血性泡；增快、弱，两肺布满音及湿性罗音；甚至可呼吸衰竭、、、。
由于有机磷农药对胃肠黏膜有和增加的，经口中毒者还可以有、、、等症状。
中、重度中毒者可有小肌束颤动，能发展到及躯干肌束，严重者发生肌无力，甚至呼吸肌。
3）中枢神经系统症状：主要为、，重症者神志，甚至呈现昏迷，阵发性状态，严重者发生脑水肿枢性呼吸衰竭直至死亡。
5 临床诊断
一、：急性中毒发病时间与、和侵入途径密切。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6d扣发病，口服毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。
1. 毒蕈碱样症状 这组症状出现最早，主要是末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、、尚有流泪、流涕、、腹泻、、便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
2. 烟碱样症状 乙酰胆碱在肌接头处过度蓄积和刺激，使面、、舌、四肢和全身横纹肌发生颤动，甚至全身肌肉性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。
节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经末梢释放使收缩，引起增高、心跳加快和。
3. 中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、、疲乏、、烦躁不安、诡妄、和昏迷。
急性中毒可分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、、模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。
急性中毒一般无后遗症。个另患者在急性重并中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉等症状。目前许可证为这种病变不是由受引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。
在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急必中毒后24～96d死亡，称“”。其发制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处后的。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和。
乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、和胄的有机磷杀虫药重新吸收或药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。
二、局部损害：敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜和瞳孔缩小。
6 治疗方案
6.1 1. 迅速清除毒物
立刻离开现场，脱染的衣肥，用肥皂水的皮肤、毛发和。口服中毒者用、2%（敌百虫忌用）或1：5000溶液（对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。再给导泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救解中毒症状。
6.2 2. 解毒药的使用
（一）胆碱酯酶复活药
肟类能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴部位所吸引；而其肟基与磷有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位，从而恢复了乙酰胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯。常用的有①（pyraloxime methiodide,-1）和（pyraloxime methylchloride,PAM-）,h此外还有（obidoxime chloride ,DMO4）和（trimedoxime,TMB4）。
胆碱酯酶复活解除烟碱样较为明显，但对各种的疗效并不完全相同，解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效。双复磷对敌敌畏及敌敌百虫毒效果较解磷定为好。胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不。对胆碱酯酶复活药疗效不好的患乾，应以治疗为主或二药合用。
胆碱酯酶复活药使用后的有短暂的、视为模糊的复视、血压升高等。用量过大，可引起样发作和抑制胆碱酯酶活力。解磷定在剂量较大时，尚有、、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发新村的感，恶心、呕吐和颜面潮红。剂量过大可引起室性和阻滞。个别患者发生中毒性。
（二）阿托品
阿托品有乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10～30min或1～2d给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、、皮肤和颜面潮红、肺消失及加快。即应减少可托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身和瞳孔大小，并随时调整剂量。
有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。
6.3 3. 对症治疗
有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。、急性脑水肿、损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，应以维持正常为重点，例如呼吸道通畅，给氧或应用。肺水肿用阿托品。休克用升压药，脑水肿应用剂和，以及按情况及时应用物等。危重病人可用。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7天。
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Copyright (C) 2017 Baidu【有机膦】急性有机磷中毒的临床治疗指南_牛宝宝文章网【有机膦】急性有机磷中毒的临床治疗指南专题：急性有机磷中毒的临床治疗指南中南大学湘雅医院 急性有机磷中毒讲座大纲? ? ? ? ? 一、急性有机磷中毒概论 二、急性有机磷规范治疗 三、阿托品化与中毒 四、急性有机磷治疗注意事项 五、急性有机磷最新进展有机磷农药中毒现状? ? ? ? 有机磷农药中毒占急性中毒的49.1%，居各种中毒之首。 急性有机磷农药中毒占各种农药中毒的80%以上。 在中毒死亡者中因有机磷农药中毒者占83.6%。 有机磷杀虫药中毒是我国最常见的急性农药中毒。每年有 5～7万人中毒，全世界每年约AOPP 200-300万。各地由于 对有机磷杀虫药中毒诊断、治疗方案、条件的不同，救治 成功率差异很大，其死亡率平均为10%。 ? 不少 AOPP 患者到达医院已失去抢救机会，基层医疗单位 缺乏规范诊疗抢救程序大医院少见，基层医院多见但缺乏 技术。因此如何提高抢救成功率，是每位医务工作者面临 的一大艰巨任务。一、急性有机磷中毒概论急性有机磷农药中毒 Acute organophosphorous insecticide poisoning (AOPP)? ? ? ? 中毒机制 临床表现 诊断、鉴别诊断 诊断分级有机磷杀虫药分类? 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油 性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜 味。 ? 1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌 剂，大部分为有机磷杀虫剂。 ? 2.按 其毒性程度分类：? 剧毒类– 油性液体。如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605), 氧化乐果。? 高毒类– 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏（挥发性液体）? 中度毒类– 乐果、敌百虫（固体）、乙酰甲胺磷(高灭磷)? 低毒类– 马拉硫磷急性中毒的常见方式? ? ? ? ? 自杀或误服、工作中农药使用不当或防护不周使农药经呼吸道和皮肤进入。 急性有机磷农药中毒(AOPP)在广大基层医院，尤其是乡镇卫生院比较常见. 毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出有机磷农药中毒机制? 正常人体存在ACh，为交感神经和副交感神经节前纤维，副 交感神经节后纤维和运动神经兴奋的化学递质，胆碱脂酶可 以分解ACh。 ? 主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆 积。 水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆 碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆 积。神经节阻断及调节作用抑制应激自主（植物）神经系统肾上腺髓质交感神经M2 乙酰胆碱 肾上腺髓质 N1 释放儿茶酚胺类： 肾上腺素及去甲 肾上腺素入血交感神经M2 乙酰胆碱副交感神经M2 乙酰胆碱运动神 经系统保留M2 + 阻断N1N1N1肾上腺素 去甲肾上腺素乙酰胆碱 胆碱能受体乙酰胆碱 N2肾上腺素能受体胆碱能受体（ChR）分为毒蕈碱型胆碱能受体 （M- ChR ）和烟碱型胆碱能受体（N- ChR ）， M- ChR 又分为M1、M2、M3亚型， N- ChR 分 为N1（神经元型）、N2 （肌肉型）两种亚型。胆碱能受体各亚型在体内的分布 -------------------------------------------------------------------------------------受体亚型 分布 --------------------------------------------------------------------------------------M1 脑、腺体、胃粘膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 N1 神经节后神经元胞体上、中枢神经 N2 运动终板（神经肌肉接头）突触前后膜 ------------------------------------------------------------------------------------------有机磷农药中毒机制? 有机磷进入人体内，迅速与胆碱脂酶相结合， 形成稳定的磷酰化胆碱脂酶，从而失去水解 ACh的作用，造成ACh在体内堆积,使胆碱能 神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系 列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状； 严重患者可因呼吸衰竭而死亡。有机磷农药中毒机制? 有机磷农药进入人体后，随血液迅速分布至全 身各组织器官，并与组织蛋白牢固结合,在体 内的有机磷能迅速分解破坏，其代谢产物主要 由肾脏排出，少量经肠道排出体外，绝大多数 24h排出。有机磷在体内主要有氧化和分解两 种形式，氧化代谢毒性增强，分解代谢产物比 原来的毒性降低或失去毒性。在体内这两个代 谢过程是同时进行的。有机磷农药中毒机制胆碱能神经包括： ① 全部的副交感神经节后纤维： ② 极少数的交感神经节后纤维： （如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）M1 M2 M3 支配效应器细胞膜受体 毒蕈碱胆碱能受体 脑、腺体、胃粘膜 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 腺体、平滑肌、脑 毒蕈碱样症状③ 全部交感和副交感节前纤维：神经节后神经元胞体上、中枢神经上的受体 烟碱1胆碱能受体 N1（神经元型）中枢神经系统症状 ④ 运动神经： 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 N2 （肌肉型） 烟碱样症状有机磷杀虫药中毒临床表现? 1. 潜伏期：与有机磷的品种、剂量、侵入途径和 机体的健康状况有关。 ? 2. 毒蕈碱样症状：主要为副交感神经兴奋所致的 平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 ? 3.烟碱样症状：运动神经过度兴奋所致。 ? 4.中枢神经：头昏、头痛、乏力、精神恍惚、 惊 厥、直至不同程度的昏迷。 ? 5.呼吸系统：急性有机磷中毒对呼吸系统的损害 常是最严重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。 ? 6.循环系统：可引起中毒性心肌病变，各种形式 的心律失常。有机磷杀虫药并发症? 主要死因– 肺水肿 – 呼吸肌麻痹 – 呼吸中枢衰竭? 次要死因– 休克 – 急性脑水肿 – 中毒性心肌炎 – 心脏骤停急性中毒程度分级? ? ? ? ? ? 轻：胆碱酯酶活力70%～50%， 只有毒蕈碱样症状。 中：胆碱酯酶活力50%～30%， 出现烟碱样症状。 重：胆碱酯酶活力&30%， 可有肺水肿等。急性中毒程度分级分级依据 M样症状 N样症状 轻度中毒 ＋ 中度中毒 ＋↑ ＋ 重度中毒 ＋↑ ＋ ＋ 50％～30 ％危重表现 （肺水肿、抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿）胆碱酯酶活力 70％～50％＜30％迟发性神经病 （organophosphate induced delayed neuropathy,OPIDN）? 迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急 性中毒恢复后2—3w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐 发展至运动N。趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触 物， 2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。 ? 典型分三期： ? 进展期：主要为外周感觉神经病变 ? 稳定期：感觉障碍持续3—12个月，逐渐缓解，遗留轻瘫。 ? 缓解期：中毒后6—18个月运动功能完全恢复，此期有大 脑脊髓的病变，痉挛状态，可以留永久性功能障碍。中间综合征 （Intermediate syndrome, IMS）? 发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和 迟发性神经病之间，故称中间综合征 ? 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端 肌，颅神经Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及 呼吸肌。 ? 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视， 颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸 肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒， 经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶 化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和 突然死亡。有时把反跳误诊为IMS。 反跳原因： ? 1.残余毒物继续吸收; ? 2.有机磷农药在肠道内肝肠循环,造成二次中毒高峰; ? 3.药物在肝内氧化其毒性增加; ? 4.阿托品用量不足。反跳的原因? ⑴残毒继续吸收：特别是重度患者毒物极易残留于胃粘 膜皱壁，各种原因造成的洗胃不彻底，或洗胃业液及呕吐 物污染皮肤、头发等； ? ⑵毒物经肝脏氧化，其毒性可增加300~6000倍，其代 谢产物随胆汁排出储存于胆囊，当进食或受神经反射刺激 时，胆囊收缩，毒物进入肠道，从而再吸收； ? ⑶观察不够细微，症状缓解后停药过早或过快； ? ⑷应用某些不当药物，如胞二磷胆碱能促进体内卵磷脂 合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱 浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放；局部损害? 皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷 杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出 现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫 药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔 缩小。有机磷农药中毒死亡的主要原因1.中枢呼吸抑制； 2.支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多； 3.血管扩张，血压下降，导致循环衰竭； 4.隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹； 5.中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧 气需要，加速呼吸衰竭； 6.用药及治疗不当。二、急性有机磷规范治疗院前急救? 院前急救系指患者到达医院之前，医护人 员(乃至非医务人员)要对患者尽力实施的急 救措施，如在农村，村医接触院前急救的 可能性较大。 ? 诊断救治原则：首先处理危极生命的情况， 维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管， 人工呼吸机辅助通气，维持血压。停止农药继续进入体内? 如将患者马上抬出因漏气而溢满农药气体的车间、 农药雾气难散开的农田或果园；对口服者，立即 夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出 农药。对农药污染衣服者，情况允许时，应尽量 换掉。 ? 1.排除毒物 ? (1)吸入性：脱离现场，转移至空气新鲜处。 ? (2)皮肤性：去除衣物，用大量清水清洗。 ? (3)食入性：洗胃，&24h仍要洗胃，越早越彻底越 好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。诊断一经确立，马上给予抗毒药? 立即给予手头上所能有的抗毒药肌注，例 如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷注 射液3支、氯解磷定(500 mg／支)3支。如 无条件救治，要马上送往有条件救治的医 院。维持呼吸、循环等生命指标? 无论是在现场，还是在送往医院的途中， 如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即 给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压， 直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同 时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病 情不好，可以与首量间隔0.5小时以上，重 复1/2首量的抗毒剂。入院后救治院前情况要有简单记录? 病情变化，抢救措施和毒物种类与剂量。有机磷杀虫药中毒实验室检查? 全血胆碱酯酶活力测定– 特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要? 尿中有机磷杀虫药分解产物测定氧化对硫磷 和 甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫 三氯乙醇特殊的毒物检测：是利用气象色谱仪在高温下不同农药色谱出现时间的不同而 区分。一般处理? 1中断接触 皮肤污染者，脱去衣物，立即用2％ 碳酸氢钠溶液( 敌百虫中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括头发、指甲)；如有眼 污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。 ? 2催吐 患者神志清楚且能合作时，饮温水300～500ml，然后自 己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复 进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时 不应催吐。 ? 3洗胃 口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后6 h内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底 洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时 (胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹造口洗胃[1]。 洗胃开始1～2小时一次，以后3～4小时一次，重者用3～5天， 至引流液无味。 ? 4导泻 AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠 20～40 g，或注入20％甘露醇250 ml，观察30 min，如无导泻作 用，则再追加生理盐水500 ml，未便泻者4～6 h后重复一次至便 泻出现，导泻不能奏效时，可用0.1％ ～0.2％肥皂水500～ 1000ml高位灌肠。诊断? 有机磷农药接触史或口服史。 ? 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样 症状，中枢神经系统症状, 特殊气味，肌束 震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较 易观察。 ? 阳性的实验室检查结果。诊? ?断? ? ?? ??病史：明确服毒史，或皮肤接触史，或全身有强烈的特殊气味； 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统 症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部 较易观察。 判断是否有有机磷毒物中毒 胆碱能危象的表现： M-样症状：食欲减退,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,流涎,多汗,视物模糊, 瞳孔缩小,呼吸道分泌物增加,支气管痉挛,呼吸困难,肺水肿，咯 血性泡沫痰 N-样症状：早期肌束颤动,肌力减退,晚期肌痉挛,呼吸肌麻痹 中枢神经系统症状: 头痛,头晕,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,烦躁,意识 模糊,语言不清,谵妄,抽搐,昏迷,呼吸中枢抑制致呼吸停止 阳性的实验室检查结果：胆碱酯酶活性测定，帮助中毒程度分 级鉴别诊断? ? ? ? ? ? ? ? 氨基甲酸酯类、拟除虫、菊酯类、有机氮类杀虫药中毒 急性灭鼠剂 百草枯中毒 镇静催眠药中毒 急性酒精中毒 工业毒物中毒 麻醉性镇痛药 气体中毒：氯气、一氧化碳鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度 ? ①对未经院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊 断。如，仔细询问患者或通过向家属询问病史， 患者有无接触或自服农药的情况，仔细查体有无 AOPP的重要临床表现（大蒜味、瞳孔缩小等）。 应注意与中暑、其他农药中毒等疾病相鉴别。 ? ②对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状 体征、中毒程度、抗毒药及镇静药用药史、病情 有何改变、中毒程度有何改变等。鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度? ③综合分析，确诊并分度后，立即进行相应的首次或重复用药。 ? ④急性中毒程度分级： ? 轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力70％～50％。头晕、 头痛、恶心、呕吐、出汗、胸闷、视力模糊、无力等。瞳孔可 能缩小； ? 中度中毒： M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50 ％～30％。除上述中毒症状外，尚有肌束震颤、肌无力、瞳孔 缩小、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、 神志清楚或模糊、血压可能升高； ? 重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、昏迷，呼吸肌麻痹 和脑水肿，胆碱酯酶活力30％以下。除中度中毒症状外，出现 中枢神经系统症状：抽搐、神志不清、昏迷、瞳孔如针尖大小、 肺水肿、全身肌束震颤、大小便失禁、 ? 极重度中毒：重度中毒伴有呼吸衰竭。二、有机磷中毒的规范化治疗? 迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻 ? 特效解毒药的应用– 早期、足量、联合、重复用药 – 胆碱酯酶复活剂? 氯磷定– 碘解磷定? 双复磷胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合 用以增加疗效，减少副作用– 抗胆碱药? 阿托品? 对症治疗三个阶段? 我院自60年代至今，抢救有机磷农药中毒大约历 经三个阶段： ? 第一阶段1992年前，以阿托品为主要药物，强调 阿托品化，亦有―宁可过量、不能不足‖的说法， 并自配2%阿托品注射液（每1ml含阿托品20mg）， 这足以说明我们当时的指导思想及阿托品的用 量；； ? 第二阶段是1993年至1996年，主要用解磷注射液 及氯磷定； ? 第三阶段是用盐酸戊乙喹咪及氯磷定。清除毒物?中断接触 ?催吐 ?洗胃 ?导泻中断接触? 皮肤污染者，脱去衣物，立即用2％ 碳酸氢 钠溶液(敌百虫中毒忌用)、肥皂水或清水清 洗(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生 理盐水或清水彻底冲洗。催吐? 患者神志清楚且能合作时，饮温水300～ 500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺 激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行， 直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏 迷、惊厥状态时不应催吐。 ? 适应证：清醒、 毒性不大、 量不多。禁忌 证：抽搐昏迷者；孕妇；年老体弱；肝硬 化和溃疡病近期出血、穿孔；严重心血管 疾病、高血压者。及早洗胃洗胃：对于经口服中毒者，洗胃是去除胃中残留毒物的必 然措施，因急性有机磷农药中毒死亡者中有20%与洗胃不 彻底有关，最好在中毒后6 h内，口服中毒患者，重症呼 吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助 呼吸，再插洗胃管，同时循环支持。在插入气管插管后，再插胃管，可能有一定困难，这时可放松插管气囊， 用喉镜暴露咽部，用长镊或组织镊，将胃管送入食 道，一般均可成功。无论中毒时间长短、病情轻重，有无并发症，均应彻底洗 胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。对 昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好 转，立即洗胃。及早洗胃必要时(胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹 造口洗胃。洗胃开始1～2小时一次，以后3～4小时一次， 重者用3～5天，至引流液无味。 1.时间：越早越好，过去认为服药6小时以上洗胃意义 不大，但是临床实践证明，AOPP后胃肠排空及吸收能力 明显下降。 2.反复：特别是服药量大者，应保留胃管12~24小时， 洗胃2~6次，每4小时洗胃1次，以减少毒物从胃粘膜排泄 及毒物经肝肠循环又重新分泌入胃的再吸收，有文献报道 服药11天后，尸检胃肠仍有明显药物气味。 因此凡中毒患者，不论服药后时间长短，均应积极洗胃。彻底洗胃? “反复洗胃、持续引流"的原则: ? ①在临床中观察到经彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到很浓 的有机磷毒物的气味； ? ②军科院曾用狗做实验，证实存在―肠肝循环‖，被吸收的毒物可 经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道；经口中毒者应选用胃管反复洗 胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应 小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物， 减少毒物吸收 ? ③有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度 为0时,仍可从胃液中多次检测到毒物，最长达118小时后仍可检 测到毒物，他们认为这可能与毒物残留胃黏膜有关； ? ④一例72小时死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的DDV味，气味充 满约30m2的解剖室。张树基等亦曾遇到11天死亡病人，尸检中 发现肠腔溶液中仍有DDV味。有机磷中毒的洗胃原则? 原则：及早、彻底、反复洗胃、持续引流（负压吸引）， 与“复能剂”同时应用。 ? 首次足量 每次注入300～400 ml为宜；总量约为 2 ml；洗胃末，可在水中加30～50 g活性 炭注入胃中。 持 续胃肠减压 ： 洗胃后保留胃管，接胃肠减压器（对服毒 量大者可保留胃管24小时）。一般轻度病人1～2次，重度 病人4～5次。待病情好转再拔去胃管。 ? 反复少量洗胃 ：每2-4h洗胃1次，每次ml， 连续24h或以上，可谓“胃透析” ? （ml/1-2h 2000ml/2-4h） ? 停止洗胃标准 ： 为胆碱脂酶≥50%常用洗胃液清水洗胃液2%SB：敌百虫禁用高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用洗胃的注意问题? 水温：30~38度，过凉可促进胃肠蠕动，过 热则可促进毒物在胃内直接吸收。 ? 每次灌洗量：300~500ml,过少不易和胃内 容物充分混合及抽出，过多则易致胃幽门 括约肌开放，使胃内容物排入肠腔，均可 严重影响洗胃效果。洗胃? 时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳 存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管， 同时循环支持 ? 序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次， 每次ml，连续24h或以上，可谓“胃 透析”? 洗胃液温度：应接近体温，30-37℃洗盐水、2%碳酸氢钠胃? 洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%? 洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml ? 洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左 后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物 ? 判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据， 至少2人以上判断注意事项? 胃出血：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇 一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑 ? 洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。? 洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注长托宁及肌 注复能剂洗胃? ①脱去污染的全部衣服(包括内衣)，放在塑料拉 圾袋中，待处理；用肥皂水进行全身清洗、换衣。 ? ②凡经消化道中毒者，一律给予彻底洗胃。洗胃具体做法? 首次洗胃量以2ml为宜, 通常的提法是洗到 无味为止，―无味‖不好掌握，宜使首次洗胃量过多，病人 难以耐受，如用自来水洗胃，可致低体温，故首次洗胃量 应有一个定量。给予温开水400ml洗胃4次。 ? 以后可每2～4小时洗胃1次，每次5000ml。洗胃间期可持 续胃肠减压。一般轻度病人1～2次，重度病人4～5次。待 病情好转再拔去胃管。对昏迷病人洗胃前应先插入气管插 管，保护气道，防止误吸。在插入气管插管后，再插胃管， 可能有一定困难，这时可放松插管气囊，用喉镜暴露咽部， 用长镊或组织镊，将胃管送入食道，一般均可成功。食管的三个狭窄第一狭窄 咽与食管交界处 第二狭窄 气管杈水平 第三狭窄 食管通过膈食管裂孔处自鼻腔插入胃内的长 度 一般为胃管45-55cm 左右体位清醒者： 取坐位或半卧位 中毒较重 取左侧卧位 昏迷病人?洗胃中可按摩胃部和变换体位，以 利多方位洗胃。洗 胃 法剖腹洗胃对反复下胃管失败、病情又危重者应果断采取剖 腹洗胃（胃造瘘），剖腹洗胃最好在服毒后4小时 内进行。剖腹洗胃的指征： ⑴肺水肿、脑水肿致极度呼吸衰竭者； ⑵深昏迷及各种反射消失者，胃管插入有心跳骤 停危险者； ⑶对胃出血或怀疑有胃穿孔患者以及胃管反复被 食物残渣堵塞，灌洗液抽不出，造成急性胃扩张， 呼吸循环衰竭者； ⑷喉头水肿，食道痉挛，插胃管困难者。? ? ? ?导泻? AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注 入硫酸钠20～40 g，或注入20％甘露醇250 ml， 观察30 min，如无导泻作用，则再追加生理盐水 500 ml，未便泻者4～6 h后重复一次至便泻出现， 导泻不能奏效时，可用0.1％ ～0.2％肥皂水 500～1000ml高位灌肠。导泻后4~6小时不排便 者也可用温盐水500ml灌肠。 ? 可给予大黄煎剂，也可用番泻叶、大承气汤导泻， 有报道认为大黄、番泻叶、大承气汤等中药制剂 的效果优于硫酸镁。导 泻? 彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml＋50%硫 酸镁60-100ml导泻? 若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便1－3次/天。注意内环境平衡 ? 早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除 ? 洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔2 药物治疗抗毒治疗? 抗毒药应用原则：确诊后，尽早、足量给 予首量。救治时以复能剂为主，抗胆碱能 药为辅，急救时两种药并用。 ? 其他：注意水、电解质平衡，并发症治疗。 ? 恢复期反跳与猝死。解毒剂? 抗胆碱药：首选阿托品，该药结构与ACh类 似，可与ACh竞争胆碱能受体，对抗ACh引 起的毒蕈碱样症状，对烟碱样症状和CNS 作用有限抗胆碱药? 争夺胆碱受体– 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制– 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用– 对毒蕈碱样症状明显好转? 治疗应达到阿托品化– 瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失 及心率加快? 阿托品中毒– 瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留阿托品? 阿托品：吸收、代谢迅速，作用时间短，使用后 1 ～ 4min起作用，8min达高峰，维持2～3h，需 反复给药，应用原则为早期、定量、反复，争取 尽快达到阿托品化，其后应减量维持或减少单次 剂量或延长用药间隔，一般3 ～ 7d。? 阿托品化:瞳孔较前散大，颜面潮红，皮肤干燥， 口干，HR&120次/分，肺部啰音消失。阿托品的使用原则? 阿托品的使用原则必须遵循”早期、足量、个体 化、反复、持续和快速阿托品化“的原则 ? 但目前的状况是医务人员对阿托品的用法和用量 不能熟练掌握。使得有机磷农药中毒死亡中高达 60%左右系阿托品用法与用量不当。而对于因使 用阿托品过量所致的后遗症则几乎无人问津。在 合理的复能剂和阿托品配伍下，重度中毒患者， 阿托品总用量一般不超过200mg，但目前的状况 特别在基层医院普遍存在着宁过量勿不足的错误 观点。阿托品的使用原则? 阿托品应用原则是剂量先大后小，间隔时 间先短后长，用药要及早，撤药要缓慢， 具体情况要具体分析，应根据中毒途经， 中毒程度及个体差异确定用量，尤其在调 整剂量时，要在观察中使用，在使用中观 察，既不造成阿托品不足，又无阿托品过 量，不可千篇一律，机械死板的套用，应 权衡利弊灵活掌握使用。阿托品化的时间? 阿托品化应争取在2~4~6小时达到，资料表明， 在2小时内达到阿托品化，病死率仅7%，而超过 12小时达到阿托品化者，病死率高达23.1%，所 以要求尽量在2小时内达到阿托品化。阿托品化的指标及概念? ?? ? ? ?⑴口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失； ⑵心率增快在100次/分左右（重度患者可达130 次/分）； ⑶瞳孔扩大不再回缩； ⑷轻度的意识障碍如小躁动； ⑸肺部罗音消失或明显减少； ⑹体温轻度上升（一般在37~37.5度）? 一大（瞳孔散大）、二干（口干 皮肤干燥）、三 红（面部潮红）、四快（心率加快）、五消失 （肺部啰音 消失）阿托品的使用原则? 有机磷农药毒性大, 中毒症状发展快, 生理拮抗剂(即抗胆 碱能药) 用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管 而致外周性呼吸衰竭, ? 中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭, 两 者均可迅速导致死亡。 ? 因此,对于AOPP 患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药 物(如阿托品) , 以解除支气管痉挛和减少支气管分泌, 但足 量用药不等于过量用药, 抗胆碱能药足量的指标是M样症 状消失(支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多) 并出现 “阿托品化”的指征。过量的阿托品也可使神志改变, 轻 则躁动、谵妄, 重者昏迷, 因此不能以瞳孔大小、颜面潮红 和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标, 否则常导 致阿托品严重过量, 发生阿托品中毒或死亡。判断阿托品化的指标? 判断阿托品化应综合各项指标，因人而异，务必 注意： ? ⑴不可求全，也不可单一凭一、二项指标。 ? ⑵要区分适量和过量。 ⑶不是所有阿托品化指标都是恒定不变。 ? 根据临床观察认为口干、皮肤干燥、血压、心率 和体温等偏高，是相对稳定的指标。 ? 可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指 标。 ? 瞳孔扩大、颜面潮红和肺部罗音等则是可以变化 的阿托品指标。判断阿托品化的指标? 瞳孔的大小受交感和副交感神经的支配，阿托品 可以阻断副交感神经支配的瞳孔括约肌，从而使 得交感神经相对兴奋，表现出瞳孔扩大，但是长 时间大剂量应用阿托品后，瞳孔的大小与阿托品 用量相关性就不显著了，其机制认为是交感、副 交感神经协调功能紊乱的结果。另外，严重中毒 本身及脑水肿均可致瞳孔扩大。 ? 在植物神经功能紊乱的情况下，面部的血管收缩 功能也随之紊乱，所以面色可由红变白。在心衰 的情况下，也可出现面色灰白和肺部罗音。判断阿托品化的指标? 阿托品化是一直作为治疗有机磷农药中毒的指标， 但曾繁忠等提出阿托品化的指征应该是口干、皮 肤干、心率在90～100次/分之间。最近国外专著 对阿托品化的提法亦强调上述问题，不再强调瞳 孔散大、颜面潮红，约有1/3病人瞳孔可始终不扩 大。抗胆硷能药物是对症治疗，是对抗乙酰胆硷 危象的一种措施，达到腺体分泌受抑，心率稍快， 即可说明乙酰胆硷受到一定程度的抑制，其中口 干可间接说明气管分泌物的抑制，笔者重点观察 口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆硷能药物的 终点。这样就可避免阿托品过量问题。判断阿托品化的指标? 关于阿托品化的问题：阿托品化是一直作为治疗有机磷农 药中毒的指标，但曾繁忠等提出阿托品化的指征应该是口 干、皮肤干、心率在90～100次/分之间。最近国外专著对 阿托品化的提法亦强调上述问题，不再强调瞳孔散大、颜 面潮红，约有1/3病人瞳孔可始终不扩大。抗胆硷能药物 是对症治疗，是对抗乙酰胆硷危象的一种措施，达到腺体 分泌受抑，心率稍快，即可说明乙酰胆硷受到一定程度的 抑制，其中口干可间接说明气管分泌物的抑制，笔者重点 观察口干与腋下有无汗液，作为使用抗胆硷能药物的终点。 这样就可避免阿托品过量问题。阿托品用量可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用 量： ? 轻度中毒：阿托品2～5mg皮下或静脉注射，每1～2h1次； 阿托品化后0.5mg，每4～6h皮下注射1次。 ? 中度中毒5～l0mg立即静注，每15～30min 1次静注；阿 托品化后，0.5～1mg每4～6h 1次皮下注射。 ? 重度中毒立即10～20mg静注，5～l0mg 每10～30min1次 静注，阿托品化后，0.5～1mg每2～6h1次皮下注射。? 有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托 品维持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时 间，一般维持6～24h，长可达5～7天，乐果中毒，阿托 品化维持7～l0天。直到症状消失后停药。判断阿托品化的可靠指征? ? ? ? ? ? 轻度躁动 意识障碍减轻或意识一度清醒者 检查发热38度以上 压迫眶上神经出现反应 观察口干与腋下有无汗液 心率在80～100 次／分。治疗的指标（新）? 过去治疗有机磷农药中毒的主要指标是阿托品化，要求达 到瞳孔扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快。在 实际工作中很难掌握，往往易致过量，而有时阿托品过量 的症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足， 呈恶性循环。 我们自采用胆硷酯酶作为治疗指标后，对复能剂及抗胆 硷能药物的应用，有客观依据，较易掌握，一般把胆硷酯 酶活性恢复到50%～60%（全血纸片法），作为治疗的指 标。但目前一般医院把胆硷酯酶仅作诊断依据，而不作为 治疗指征。由于检测胆硷酯酶的方法很多，应了解自己医 院所用的检测方法及其正常值范围。治疗的指标（新）? 在用复能剂的同时，应用抗胆硷能药物， 可用阿托品或盐酸戊乙喹咪。因为此类药 物能迅速解除毒蕈样症状，特别是气道分 泌物、支气管痉挛及肺水肿等，立即改善 气道通畅。 ? 以胆硷酯酶为核心，不以阿托品化为依据检测胆硷酯酶的方法? 胆硷酯酶分为真性胆硷酯酶（红细胞胆硷酯酶） 与假性胆硷酯酶（血浆胆硷酯酶），前者来源于 神经细胞与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神 经肌肉接头及红细胞中，它分解乙酰胆硷，占全 血胆硷酯酶60%；后者来源于肝细胞与腺体，储 存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解 底物不明，占全血40%。因此检测方法有所不同， 分别检测红细胞、血浆和全血胆硷酯酶。由于检 测血浆胆硷酯酶方法简单，被不少单位所采用。检测胆硷酯酶的方法? 我国标准的检测方法是用全血羟肟酸铁比色法，国家规定 的有机磷农药中毒严重程度分级中的胆硷酯酶值是应用此 法检测。全血纸片法结果与全血羟肟酸铁比色法一致，方 法简单，可靠性强，可作为临床治疗的依据，基层卫生院 均可使用。不管用何种方法，临床医师均必须与检验科联 系，必要时可向有关专家咨询，并摸索可指导治疗的相关 值，如目前有的单位用检测血浆胆硷酯酶的方法，正常值 为单位，据有的专家体会，当胆硷酯酶活性 到2000单位时，就应停用阿托品少量维持，否则就要过量。 胆硷酯酶的正常值范围很大，应取最低值作为计算百分数 的依据。特别要注意的是，有的检验值是用%、有的用单 位计算，在实际工作中均需注意，不要误解。阿托品的用量用药阶段开始轻度中毒中度中毒重度中毒10～20mg静 脉注射，每 半小时一次， 2～5mg2～4mg皮下注 5～10mg静脉 射，1～2h1次 注射，每半小 时一次，1～ 2mg阿托品化 后0.5～1mg静脉 0.5～1mg静 0.5mg皮下注 脉注射，每 射，每4~6一次 注射，每4~6 一次一次 2~4一次一次阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定时给药，以保持轻度阿托品化24～48小时为准；**表示经消化道中 毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、AChE活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限 量适于口服中毒；肌内注射；qlh×1：1小时1次，共用1次阿托品伍用氯解磷定用法用量(儿童)注：*表示重复到阿托品化。阿托品的维持量在阿托品化后逐渐减少每次用量，然后延 长重复用药时间，维持用药时间不得少于 72小时，一般为5天左右。阿托品化是抢救成功的关键? 应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积 聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品 对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。 ? 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药 途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、 体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。 ? 有机磷中毒救治达到阿托品化的最佳时限为6 h以内（有 人把阿托品化的时间窗定在4小时以内），到达阿托品化 的时间太长，剂量必定会随着时间的增加而加大，患者往 往不是死于有机磷中毒，而是死于阿托品中毒。三、阿托品化与中毒阿托品化与阿托品中毒鉴别? 阿托品化应本着“宁多勿少”的原则，若一时与 中毒鉴别不清，可采用下法： ? ① 阿托品试验：静注2.5mg，症状好转为量不足， 症状恶化为阿托品中毒； ? ② 临床鉴别：密切观察用药过程中病情变化，如 阿托品化过程后出现躁动、谵语、高烧、心动过 速，又无其他原因者，可考虑阿托品中毒，否则 不是； ? ③ 停药观察：停用阿托品后症状加重为量不足； 停用阿托品后症状减轻为阿托品中毒。阿托品化与阿托品中毒鉴别? 阿托品化 ? 神经系统： 意识清楚或模 糊 ? 皮 肤： 颜面潮红，干 燥 ? 瞳 孔： 较前扩大 ? 体 温： 37.3-37.5 ℃ ? 心 率： ≤ 120次/分 脉 搏 快而有力 ? 听诊： 肺部湿罗音减少或 消失 阿托品中毒 神经系统 ：谵妄，狂躁不安， 抽搐、幻觉、昏迷 皮 肤： 紫红，干燥 极度散大 高热 & 40 心动过速瞳 孔： 体 温： 心 率： 尿潴留阿托品中毒的原因? ⑴诊断错误 ? ⑵盲目大量用药 ? ⑶不根据有机磷农药品种、中毒途经及中 毒 的轻重，同等用药 ? ⑷阿托品化后不及时减量，和/或延长用药 时间； ? ⑸用药前未了解病人有无用过阿托品、长 托宁及654-2等同类药物；阿托品中毒的原因? ⑹把阿托品中毒误认为阿托品量不足，不 但不停药，反而加大药量，因为阿托品中 毒时引起的昏迷、呼吸抑制、肺水肿等一 系列症状与重度有机磷中毒症状相近，已 被误诊为反跳，可能导致临床救治措施错 误而造成阿托品中毒死亡。阿托品中毒的临床表现(1)中枢神经系统兴奋症状，谵妄，极度狂躁不安，两手抓 空，意识障碍，甚至出现四肢抽搐； (2)皮肤干燥，四肢温热，颜面绯红； (3)两侧瞳孔直径5mm等圆、等大，对光反射消失； (4)心率≥130次／分，呼吸急促； (5)体温在39～40℃以上； (6)治疗中昏迷加深，无其他原因可解释；阿托品减量或停用 后症状好转； (7)肺部可重新出现湿性罗音或原有罗音加重。重度中毒除以 上症状外，同时伴有四肢抽搐，口唇及四肢末梢发绀，患 者由兴奋转人抑制，出现昏迷或呼吸抑制，心律失常和心 力衰竭等。阿托品中毒的临床表现? ⑴阿托品中毒早期突出表现为中枢神经兴奋症状、如好动 多言、胡言乱语、烦躁不安甚至狂躁、谵妄、两手抓空、 幻听幻视、定向、时空障碍、阵发性强直性抽搐，出现严 重的长麻痹尿潴留或尿失禁，腹胀、肠鸣音消失。此时如 未能及时发现或误诊为有机磷中毒表现，再加大阿托品用 量，则可致晚期中毒，表现为中枢抑制、昏迷、脑水肿、 呼吸循环衰竭。同时因大剂量使用阿托品可因过度扩张血 管而发生休克。 ? ⑵瞳孔明显扩大，特别是体温持续＞39~40度，成人心率 ＞120~160次/分。 ? ⑶应用阿托品后原有症状曾一度好转，在未减量的情况 下症状反而加重。 ? ⑷阿托品减量或停药后症状好转。 ?一旦诊断为阿托品中毒，应立即减少或停用阿 托品，或延长给药间歇，轻度中毒通过迅速减少 阿托品，多可进入阿托品化状态，对中、重度阿 托品中毒者必须立即停用阿托品，并采用下列措 施： ⑴输液、利尿促进阿托品排泄； ⑵选用拟胆碱药物，可用阿托品拮抗剂（毛果云 香碱），轻度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小时 1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品 中毒症状消失。 ⑶高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗。阿托品中毒的治疗原则阿托品中毒的治疗原则⑷抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥类药物。 ⑸阿托品中毒致肺水肿、脑水肿这可以用速尿、地 塞米松静注、单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴。 对中度以上中毒病人应常规给予20%甘露醇 250ml静滴以防颅内压血升高，并有利于利尿、 降温，必要时重复应用或给予糖皮质激素。 ⑹必要时行血液灌流，以后密切观察病情变化，待 中毒症状消失后，再酌情用维持量阿托品。 ⑺有条件可监测血浆阿托品浓度，以指导治疗。阿托品中毒的治疗原则⑻氯磷定1.0g/次im，每2h1次，连用3次， 以后改为每6h1次，直到24h。第二天每 6h1次，连用2天，以后视病情而定。目的 在于利用氯磷定可以直接对抗呼吸肌麻痹， 防止外周呼吸肌麻痹。特别是对ACHE活力 一直很低者，尤为重要。 ⑼防止感染。难以阿托品化的原因危重型有机磷中毒患者阿托品的临床效 应低下， 部分阿托品化指标表现不明显或难以阿托品化的 原因： ? ⑴中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅内压升 高，脑血流量下降，脑内血药浓度相对降低，脑 代谢障碍，对药物反应能力降低，致临床效应降 低。 ? ⑵脑水肿可使意识障碍加重，非反射致心率减慢， 这两者均不能被阿托品解除。 ?难以阿托品化的原因? ⑶血容量不足、组织灌注不良，使阿托品浓度降低，毒 物不断吸收。 ? ⑷毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑制心肌及传 导系统，致心肌收缩无力、心律紊乱及心输出量减少，阿 托品效应降低。 ? 六.阿托品依赖的原因： ? ⑴洗胃不彻底；? ? ? ? ? ⑵代谢性酸中毒； ⑶个体差异； ⑷大量输入液体，血液浓度稀释，排泄加快； ⑸胆碱酯酶老化； ⑹机体适应了长时间阿托品高浓度的环境等。盐酸戊乙奎醚（长托宁）长托宁是由我国军事科学院毒物药物研究 所1999年研究合成的一种新型抗胆碱药， 它对胆碱能受体M受体亚型具有选择性，而 阿托品对M受体亚型无选择性（心脏毒性）。 长托宁与阿托品相比在多方面具有优越性， 表现在副作用少而轻，有效剂量小，抗胆 碱作用强而全面，持续时间长。抗胆碱药长效托宁(盐酸戊乙奎醚)长托宁是由我国军事科学院毒物药物研究所1999年研究合成的一种 新型抗胆碱药，它对胆碱能受体M受体亚型具有选择性，而阿托品对M 受体亚型无选择性（心脏毒性） ? 使用简便、安全、长效和疗效确实。有效剂量小，抗胆碱作用强而全 面，持续时间长。? 特异性强、作用时间长和毒副作用小? 轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.0～2.0mg、2.0～ 4.0mg和4.0～6.0mg，根据症状可重复半量? 长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有所区别盐酸戊乙奎醚（长托宁）胆碱能受体（ChR）分为毒蕈碱型胆碱能受体（M- ChR ）和烟碱型 胆碱能受体（N- ChR ）， M- ChR 又分为M1、M2、M3亚型， NChR 分为N1（神经元型）、N2 （肌肉型）两种亚型。 胆碱能受体各亚型在体内的分布 ---------------------------------------------------------------------受体亚型 分布 --------------------------------------------------------------------------------------M1 脑、腺体、胃粘膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 N1 神经节后神经元胞体上、中枢神经 N2 运动终板（神经肌肉接头）突触前后膜 ------------------------------------------------------------------------------------------长托宁用法与用量? 具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及中枢神经系统中毒 症状，不良反应少，其用法：首次用量分别为1～2 mg(轻 度)、2～4 mg(中度)、4～6 mg(重度)。首次给药后1～2 小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱 酯酶活力低于50％，可应用1～2 mg，每6～12小时给药1 次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60％以上。不主 张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。 ________________________________ 中毒程度 首次用量 重复用量 -----------------------------------------------------轻度 1~2mg 1mg 中度 2~4mg 1~2mg 重度 4~6mg 2~3mg ------------------------------------------------------盐酸戊乙奎醚（长托宁）1. 病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药，除轻度 中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用。 2.首次给药30min后，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯 酶活力低于50%时，再给予首次的半量；如中毒症状明显 消失和全血胆碱酯酶活力恢复到50%以上时，可暂停药观 察。 3.首次给药后1~2h，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯 酶活力低于50%时，再给予首次的半量；同时应重新洗胃 或消除病人身上被污染的农药。 4.中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱样症状， 可肌注1~2mg；如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低 于50%时，可肌注氯解磷定0.5~1.5mg。含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液? 解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3 mg、氯磷定400 mg)：起效快，作用时间 较长。首次给药剂量：轻度中毒，1支im， 加用氯解磷定.0.5 g；中度中毒l～2支im， 加用氯解磷定0.5～1.0 g；重度中毒2～3支， 加用氯解磷定1.0～1.5 g。用药30～60 min 后重复半量，以后视病情，可单独使用氯 磷定和阿托品。抗毒药应用注意事项? 1 复能剂停用时间不一定是3天，应保证在 血胆碱酯酶(ChE)活力稳定恢复在50％以上， 不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的 观点。 ? 2 注重在急性中毒后早期(2小时内)的“黄 金”时间内足量用药,因在此时间内用足量 复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的 预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复 活。抗毒药应用注意事项? 3 不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。 如乐果中毒，以往认为中毒酶不易复活， 目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强 调使用。 ? 4 患者清醒后，不用复方制剂(复方解磷注 射液)，用阿托品或氯解磷定等单个药对症 治疗。抗毒药应用注意事项? 5 据病情重复用药。阿托品类药，要视病情 临时给予，观察心电监护，阿托品化后， 若心率＜90次/分，遂每次给予1～3 mg， 并不一定要强调过多的指标；对经口中毒 者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有效 血药浓度。 ? 6 当患者全血ChE活力稳定在50％～60％ 以上，可以试停药观察。抗胆硷能药物使用? 自1996年至今，使用盐酸戊乙喹咪，亦可 用阿托品。如用阿托品，按照一般间期使 用，达到口干、皮肤干、心率90～100次/ 分后，可减量或用维持量，但应严密观察 上述阿托品化体征，随时调节用药，维持 到胆硷酯酶活性稳定在上述数值，病情好 转，再考虑停药。抗胆硷能药物使用? 盐酸戊乙喹咪（Penehyelidine Hydrochloride）是军科 院研制的一类新药，又称长效托宁。具有选择性的抗胆碱 药,有对抗外周毒蕈碱症状，因能透过血脑屏障，亦具有 抗中枢神经症状。毒性小，对M2受体无明显作用，故不 影响心率，阿托品化时不要求达到90～100次/分心率。肌 注后约0.56小时血药浓度达到峰值，半存期为10.35小时， 24小时排出率为给药总量的94.17%。由于半衰期长，重 复用药间隔较长。轻、中、重度中毒的首次剂量分别为 1～2mg、2～4mg和4～6mg,，45分钟后仍有毒蕈样症状， 再给1～2mg，达到阿托品化后，每8～12小时给1～2mg。 笔者体会此药效好、毒副作用小、用药间期长，是值得推 荐的药物。目前已完成Ⅲ期临床观察，即将做Ⅳ期临床观 察，不久将能上市。 应用上述二类药物，二个观察指标，便于临床医师、特 别是低年医师掌握使用。复能剂? 氯磷定 ? 解磷定胆碱酯酶复能剂? 常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的 胆碱酯酶复能，恢复水解ACh的能力，能解 除烟碱样症状，复能剂对刚形成不久的磷 酰化胆碱酯酶易复能，对形成时间较长的 老化酶复能困难，故应早期配合阿托品使 用，&72h不宜应用。胆碱酯酶复活剂? 对解除烟碱样毒作用较为明显? 用量过大，抑制胆碱酯酶活力 ? 对已老化的胆碱酯酶无复活作用 ? 对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同– 氯磷定和碘解磷定——内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲 胺磷 – 双复磷——敌敌畏 及 敌百虫氯磷定? 复能剂的用药原则为：(1)及早用药，超过48h中毒酶老化 不易重新活化。(2)首剂足量。一般推荐肌肉注射，如有休 克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射(约20～30分钟) [3]。 WHO对肟类复能剂治疗推荐方案为：首先氯解磷定给30 mg／kg的负荷剂量，然后以8 mg／(kg· h)的速度静脉连续 给药。(3)重复用药。氯解磷定半衰期为1.0～1.5h。突击 量给予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中间型综合征 可给予氯磷定1 g im，qlh，连续3次后改为1 g im，q2h， 连续3次后改为1 g im，q3h，连续三次，以后1 g im，q36h；中度中毒者应用氯磷定1 g im，q3～4h；轻度中毒者 1 g im，q3～6h。突击量氯磷定的应用在应用人工机械通气的同时可给予突击量氯磷定治 疗, 其除有复能磷酰化胆碱酯酶作用外, 还能保护呼吸 肌纤维免受有机磷毒物的损伤, 并且还可直接与积聚 的乙酰胆碱竞争膈肌N2AChR , 发挥治疗作用, 另外有 弱的解胆碱能作用。作者的临床观察也显示,早期突击 量应用氯磷定的患者出现IMS 的明显减少, 而出现IMS 早期表现后再次给予突击量氯磷定治疗, 临床观察发 现虽然血浆ChE 活力还未上升, 肌力却明显恢复, 减少 了可能进一步发生的呼吸肌麻痹。复能剂重复使用时剂量的掌握及停药? 复能剂应用后胆碱酯酶CHE活力有3种可能。①A 递增型，胆碱酯酶活力稳定或上升，复能剂可逐 渐减量，第1日减量1／3， 第2日继减半量， 第3 日再减1／2量至停用。若病情平稳或胆碱酯酶活 力波动， 则恢复前日用量或酌情加量。B波动型。 C无效型。对于波动型及无效型，应排除是否用 量不足或过大、大量毒物重吸收、大量输液酶被 稀释等；可反复洗胃清洗皮毛；在阿托品化状态 下阿托品谨慎减量，若阿托品减量后病情平稳， 再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长[4]。 如胆碱酯酶活力为40％，经用3次复能剂无效或 波动，则可停用复能剂。? 文献报道用药至ChE活力稳定在50％～60 ％以上，临床症状消失，即可减量停药。 不必过分强调中毒3天后酶老化不能复活观 点；中、重症患者可延时应用胆碱酯酶复 能剂5～7天。不要因农药的种类而忽视复 能剂使用，如乐果、敌敌畏、敌百虫、马 拉硫磷的急性中毒时，现认为中毒酶可部 分复活，但是仍建议使用复能剂。四、急性有机磷治疗注意事项复能剂应用注意事项一.复能剂的使用原则和方法 胆碱酯酶复能剂主要通过化学竞争作用， 夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基，能使被 抑制的胆碱酯酶恢复活性。此外还能直接与血 中的有机磷结合，使毒物水解为无毒物质排出 体外。 本品对烟碱样作用和促进中枢苏醒的作用较 为显著，而对解除毒蕈碱样作用及防止有机磷 对呼吸中枢的抑制作用则较差。复能剂对硫代磷脂类（、 1605）中毒疗效好，而对乐果、DDV、敌百 虫中毒的疗效较差。 复能剂在体内消失快、半衰期1~2小时， 必须遵循早期、足量、反复，酌情重复用药 及合理伍用阿托品的原则。 复能剂在血中浓度只有大于4ug/ml时，才 能产生较好的重活化作用，若用量不足，只 能使中毒酶重活化，而要再用使另一部分酶 重活化，则更困难。复能剂不但抑制呼吸还可与磷酰化中毒 酶或有机磷农药形成毒性更强的磷酰肟，故 每日用量一般不超过4g，重度中毒患者1日 总量不宜超过10g,(中间综合征除外) 因此：使用肟类复能剂药物，剂量要足、 时间要早、特别在中毒2小时内要足量用药， 因为此时足量用复能剂既可减少阿托品的用 量，又可有效预防呼吸肌麻痹的发生，此时 酶也最易复活。用肟类复能剂为主要治疗? 有机磷农药中毒的主要机制是有机磷农药中的磷 酰基与胆硷酯酶结合形成磷酰化酶（又称中毒 酶），失去酶的活性，则不能分解乙酰胆硷，导 致乙酰胆硷在神经元突触及神经肌肉接头处堆积， 从而产生毒蕈样、烟硷样及中枢神经等三大症状， 因此及早、足量使用复能剂应该是主要的治疗， 早期使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，使胆硷 酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆硷迅速被分解，上 述三大症状自然缓解。而阿托品只对毒蕈样症状 有效，对烟硷样及中枢神经症状无效。所以在抢 救本病时应强调复能剂的使用。复能剂与抗胆硷能药物的使用? 这是有机磷农药中毒的基本治疗，为便于 临床观察，笔者提出"二条线"的思路，一条 就使用复能剂，检测胆硷酯酶活性；另一 条是使用抗胆硷能药物，观察阿托品化体 征。复能剂的使用? 国内只有氯磷定与解磷定两种，目前普遍推荐使 用氯磷定。氯磷定是氯的化合物，解磷定是碘的 化合物，由于碘的分子量比氯分子量大，所以氯 磷定与解磷定的效价比为1：1.6, 则1克氯磷定相 当于1.6克解磷定。氯磷定可肌内注射，亦可静脉 注射，一般推荐肌内注射，如有休克时可缓慢静 脉注射（约20～30分钟）。0.5克氯磷定肌内注射， 可使血药浓度达到4mg/ml, 最佳血药浓度为9～ 14mg/ml, 所以维持量每次1.0克较为合适。复能剂的使用? 其半存期为1.0～1.5小时，故初始治疗时可每2小 时给药1次，同时监测胆硷酯酶活性，达到50%～ 60%(全血胆硷酯酶)停药观察。此治疗过程可有 三种类型；①递增型 胆硷酯酶随复能剂的使用， 而逐渐上升，达到治疗的目的；②波动型 笔者曾 遇到用复能剂后胆硷酯酶从40%上升到60%，但2 小时后复查，又降至40%；③无效型 给首次剂量 后，每2小时给氯磷定1.0g , 如连续3次胆硷酯酶 不升，即停用复能剂，给抗胆硷能药物维持量。 笔者所观察到的病例，此时胆硷酯酶均在≧40%， 亦就说，如胆硷酯酶≧40%，经用3次复能剂无效 或波动，则可停用复能剂。复能剂的使用? 如经多次使用复能剂，而胆硷酯酶仍 ≦30%，应如何处理，我们尚无肯定意见， 有待同道观察。如用解磷定应按上述比例 给药，此药不能肌内注射，亦不宜加入大 瓶中静脉滴注，因其不能达到血药浓度， 宜缓慢静脉注射（约20～30分钟），或加 入小量液体中，在30分钟左右静脉滴注。两个治疗终点? 一、复能剂治疗终点 是胆硷酯酶活性达50%～60%（全 血纸片法）。此值稍高于实际水平，以求安全。笔者曾遇 到1例严重中毒病人，昏迷、误吸导致肺不张，最终出院 时胆硷酯酶活性为40%（全血纸片法），经1个月后才恢 复正常。如上所述，经反复使用复能剂，而胆硷酯酶仍在 40%，亦可停用复能剂，用抗胆硷能药物维持量。 二、抗胆硷能药物终点 是阿托品化（同上）。 应该强调的是达到治疗终点后，停药观察，绝不是停药 停止观察，应严密观察胆硷能症状及胆硷酯酶活性，并及 时用药，必要时再次洗胃，同时作全面检查。维持量? 应用适当的维持量是很重要的，因为在抢救过程中不可能 一帆风顺，可能遇到各种问题，如经反复给复能剂，胆硷 酯酶仍不能达到满意水平，可能胆硷酯酶老化，此时有两 种不同意见，有的专家认为停药，而有人认为可再给维持 量，但均不主张用大剂量，笔者一般停药，用阿托品维持 量，大约每小时1 mg～2mg，达到上述阿托品化水平。 如出现中间综合症，则亦用上述维持量。笔者曾遇到1例 中间综合症，呼吸停止，神志清醒，仅用呼吸机支持，同 时用阿托品维持量，厉经7天呼吸恢复。如盲目用药，滥 用阿托品或复能剂，其毒副作用均可使病情加重。维持量? 上述两种情况均由于胆硷酯酶不能复活， 只能等待自身骨髓中红细胞系统增殖，随 之新的胆硷酯酶再生，一般每日新生1%。 在此期间无论是用大量复能剂或抗胆硷能 药物，可能均无济于事，只能增加毒副作 用，而用维持量，适量对抗乙酰胆硷的作 用可能是唯一的措施其他药物治疗镇静催眠药? 安定在国外已作为有机磷毒剂中毒的常规用药。 安定作用机制与复能剂、阿托品不同，对于严重 有机磷农药中毒时的心脏损害、肌紧张与肌颤、 抽搐有缓解作用，并使中枢神经系统镇静。因此， 安定作为有机磷农药中毒的辅助用药是十分必要 的。但安定的使用需正确掌握时间和剂量：当患 者出现烦躁不安、抽搐时，可选用安定5～10mg 肌注或静脉注射，10%水合氯醛15～20ml灌肠。 如用量过大会引起呼吸困难，影响对症状及体征 的观察。对于一般的烦躁，原则上不应滥用、多 用镇静药，这时应以救治主要症状为主。综合对症治疗? ①保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时， 立即吸氧。呼吸衰竭时进行人工通气。 ? ②维持循环功能，防治休克，纠正心律失 常。 ? ③防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议 常规给予利尿及脱水剂，常用25%甘露醇 250 ml快速静滴，15～30分钟滴完，每6～ 8小时1次。地塞米松大剂量短程治疗， 30～60 mg/日，分数次静脉给药。综合对症治疗? ④镇静抗惊，地西泮10～20 mg肌内注射或 静脉注射，必要时可重复。 ? ⑤维持液体、电解质、酸碱平衡。 ? ⑥防治肺部感染、保肝治疗、加强护理等。 ⑦为了对付有机磷农药中的苯、甲苯和二 甲苯等溶剂对身体的毒害，建议将肝泰乐 等保肝解毒药作为AOPP救治的常规用药。综合对症治疗? ⑧对服毒量大的重度患者，救治初始结段， 可以输新鲜血400～600 ml，目的在于让血 中胆碱酯酶(ChE)与体内游离农药特异性结 合，使农药不能到靶器官去起毒害作用。 从某种意义上说，可起到“洗血”作用。 ?对症治疗? AOPP 患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌 麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、 中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。 因此, 对症治疗应以维持正常心肺功能为 重点, 保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时, 立 即吸氧、吸痰, 必要时行气管插管、人工呼 吸; 有肺水肿者, 用阿托品的同时可给予糖 皮质激素、速尿;激素? 重度有机磷中毒，病情急、危重、应激性 强，容易发生严重的应激反应而猝死，早 期使用大剂量激素，可明显降低其应激性， 保持内稳态的维持，有效防止猝死，同时 呼吸骤停和呼吸衰竭发生率也可以明显降 低，由于激素应用时间短（1-2天），一般 不会发生严重的副作用。 ? 建议用药方案：甲强龙 0.5～1.0 地米 10mg q6~8h呼吸支持? 绝大部分死亡病例均死于呼吸骤停和急 性呼吸衰竭，早期呼吸支持可明显改善 其预后。 充分供氧 及时进行气管插管或气管切开? ?注意维持“水、电解质、酸碱平 衡”? 反复多次洗胃可以在已经十分严重的原 发病基础上加重水、电解质、酸碱平衡 的紊乱，特别要注意低钾、低氧及酸中 毒的发生。迟发性神经病变的治疗? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 对症治疗尚无特殊方法, 其病程是一种良性经过。早 期及时治疗, 绝大多数恢复较快, 如发展到运动失调和麻 痹, 则恢复较慢, 一般在6 个月至2 年可痊愈, 少有遗留 永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施: (1) 早期可 使用糖皮质激素, 抑制免疫反应, 缩短病程, 泼尼松(强 的松) 30～60 mg , 1 w 后逐渐减量。(2) 其他药物: 营养 神经药物、大剂量维生素B 族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地 巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。(3) 配合理疗、体疗、 针灸和按摩治疗, 同时加强功能锻炼。(4) 需用阿托品及 胆碱酯酶复能剂。中间型综合征( IMS) 的治疗? IMS 多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复 能剂用量不足的患者, 及时行人工机械通气 成为抢救成功的关键。病例介绍? 患者，女，45岁。因20分钟前口服甲胺磷 约40 ml，入当地卫生院后，患者家属疾呼 120急救电话，笔者乘急救车遂于25分钟后 到达。 ? 查体 BP 90/60 mmHg，呼出气呈蒜味，面 色苍白，呼吸困难、大汗、流涎、昏迷， 双侧瞳孔如针尖大小，双肺闻布满水泡音。 心率62次/分，律齐。? 辅助检查当地测胆碱酯酶活力0 U(试纸法)。? 诊断 急性有机磷农药中毒(重度)；脑水肿；肺水肿。? 治疗及转归 笔者携带药品乘急救车到达后，当地医生正 在进行洗胃抢救。经查体，立即给与肌肉注射氯解磷定 2.0 g，阿托品10 mg静脉注射。建立静脉通道迅速给予 25%甘露醇静滴。并嘱咐当地医师继续进行人工洗胃。30 分钟后，洗胃液已见清晰，停止洗胃，追加阿托品10 mg， 瞳孔有所扩大。双肺啰音明显减少。急送患者入我院住院 治疗，乘车过程中，密切观察患者生命体征，根据情况应 用阿托品等药物。? 约30分钟后入住我院，心电监护。患者双侧瞳孔 已扩大为5 mm，面红，神志转清。体温37.6℃， 心率100次/分，律齐。重复氯解磷定1.0 g，肌内 注射。 ? 随后氯解磷定按照中毒救治方案进行： q1h×2→q4h×3d(每小时注射1次1.0 g，连续注 射2次后，改为每4小时注射1次1.0 g，连续3天)。 阿托品随症状观察用药，若心率＜90次/分，遂每 次给予2～3 mg。入院后第3天采用酶法测定胆碱 酯酶为2000 U/L，遂停用复能剂及阿托品。入院 第7天痊愈出院。专家点评? 该患者抢救成功的关键： ? ①乡镇医院收入患者后没有长途跋涉送入 上级医院，而是利用当地的有限条件进行 合理救治，因为时间就是生命。 ? ②洗胃、建立静脉通道、应用急救药品、 对症处理应同时(或次序)进行。 ? ③严格按照前述的性有机磷农药中毒重度 治疗方案实施治疗。五、急性有机磷中毒的治疗进展氯解磷定应用问题? 应用原则：早期、快速、足量 ? 首次应用： 轻度中毒1.0g, im 中、重度中毒静脉1.0－2.0g突击量氯磷定疗法方案：PAM-Cl 0.5-1g，im/ivP，qh×3次 0.5-1g，im/ivP,q2h ×3次 0.5-1g，im/ivP,q3h ×3次 0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h 24h后， 0.5-1g，q4-6h ×3-5天早期用药? 目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内 为给药的“黄金时间”? 中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒 物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机 磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生* 华晨，余世金，刘厉军· 急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨， 苏州大学学报(医学版)，)：97-98首次足量给药? 首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死 ? 首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（4μg/ml）2倍剂 量（10mg/kg）使血浓度升高（7-14 μ g/ml），半衰期延长，肾清除率下降。研究表明，如此高血药浓度是安全、有效的用法 ? 首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要给药间隔? 间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以 300-500mg/h输入 ? 分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔及每 次量，中-重症患者延时应用ChE复能剂5-7天。但用量小， 一般4-6g/d 即可。 ? 发生IMS者，冲击量使用复能剂有效1. 2.赵德禄，关里，王汉武· 国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用.中华急诊医学杂志，2003，（12） 6：382—383. 郑功泉，宋尚前，李明有等．突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹76例观察. 中华内科杂志， -657.复能剂剂量调整及停药? AChE活力渐上升? 患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好， 毒物重吸收很少或无再吸收。 ? 若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或 酌情加量 ? 待ChE活力达60%以上时可考虑停用。复能剂剂量调整及停药? AChE无变化? 保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等， 并复检 ChE 活力。 ? 病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂 减量复能剂剂量调整及停药? AChE下降? 排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大 量输液酶稀释等 ? 新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态 下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑 复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长肟类药物特性1、恢复磷酰化ChE活性和部分抗胆碱作用 2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用 3、过量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制 4、对有机磷农药直接解毒作用早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少， 防止阿托品过量或中毒肟类药物特性?硫胺（VitB1）抑制氯磷定肾小管排泄，延长半衰期，增加血药浓度，作为常规用药氯磷定≯ 2.5g/次，一日量≯ 10～12g 解磷定≯12g/d清除毒物的其他途径? 皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣? 眼部受污染者及时用生理盐水冲洗? 病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入急诊血液净化技术? 急诊血液灌流(HP)? 急诊持续血液净化（CBP)? 对缩短病程、减少抗胆碱能药 物有好处，尤同服其他毒物时 可作非特异治疗手段 ? 对阿托品中毒患者可行HP急诊血液净化技术? 血液灌流应注意 :? 早期 ? 生命体征稳定，严密观察 变化 ? 烦躁患者可用地西泮10 －20mg静注 ? 抗凝技术 ? 注意一些少见并发症发生 和处理机械通气应用? 气管插管适应证 ? 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者 ? 气管切开术指征 ? 弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出 ? 昏迷伴频发性抽搐或明显发绀 ? 重度喉水肿，Ⅲ-Ⅸ度吸气性呼吸困难 ? 出现明显呼吸循环衰竭?机械通气应用? 指征? 心搏呼吸骤停 ? 呼吸停止或减弱，RR&10或&28～35次/min，或深浅节律 不整、发绀 ? PaO2&60mmHg或SPO2&90%；或伴PaCO2&50mmHg ? 氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 ? 意识障碍 ? 严重喉头水肿或气管痉挛 ? 进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜 早不宜晚 ? 宁可先用上，再细分析原因 ， 合理应用营养支持? 原则： ? 首先对病人无伤害 ? 给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要 ? 尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量 ? 按照NRS2002(ESPEN)评分，≥3分者即有营养不 良风险，需进行营养支持，并非所有不能进食的病 人都适合 ? 注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱 平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用糖皮质激素应用原则? AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等 ? 早期 进入毒物4h内，静脉越早越好 ? 足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法 ? 短程 时间3～5dAOPP早期危及生命状况的处理? 胆碱能危象：? 及时合理应用长托宁及氯解磷定 ? 烦躁不安者；地西泮10mg,IV ? 及时清理呼吸道分泌物 ? 做好气管插管准备 ? 症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入 新鲜血其他药物治疗? 地西泮? 改善中毒症状，有治疗和保护作用 ? 能间接抑制 Ach 释放，通过钙通道阻滞抑制神 经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改 善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS ? 中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导 管位置固定其他药物治疗? 纳络酮? 对抗中毒时脑内产生大量β－内非肽，减轻中 毒症状 ? 对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤 ? 对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转 儿茶酚胺的抑制状况 ? 清除氧自由基，预防MODS其他药物? 硫酸镁 阻滞钙通道减少Ach分泌，改善神经 肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺激， 降低死亡率 ? 碳酸氢钠 血液pH值7.45-7.55，改善预后 ? a2肾上腺受体拮抗剂 可乐亭（Clonidine） 与阿托品联合治疗可获益中医药治疗? 排毒汤组方： 番泻叶（后下）112g、枳实10g、厚朴10g、陈 皮10g、赤石脂20g、水煎400ml，分2次口服或 胃管注入×3d ? 清除胃肠道残流毒物，防止毒物继续吸收 ? 赤石脂内服能服吸服毒物其他药物治疗? 麝香注射液? 血必净注射液 ? 纯中药制剂 ? 豁痰开窍、醒脑安神 ? 菌炎毒并治,防治MODS ? 对CNS的双向作用 ? 解毒作用抢救流程高浓度吸氧 建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）院 前 抢 救应用长托宁和氯解磷定 呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停者给予CPR烦躁不安患者给予地西泮10mg静注抢救流程高浓度吸氧 测AchE（全血、定期） 酌情给予长托宁及氯解磷定院 内 抢 救洗胃 重症患者给予急诊HP EICU病房监护观察 常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、ECG 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等 尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便治疗中特别点? ? ? ? ? 熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键 地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段 合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施 定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据 口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征心脏毒性损害防治? 纠正电解质及酸碱平衡紊乱，预防心搏骤停 ? 频发室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失 ? Q-T间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可 ? 发生TaP需紧急纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房 调搏，提高心率至120次／min以上；室颤者应即除颤 ? 中毒性心肌炎可用大剂量激素中毒心搏呼吸骤停复苏原则?开放气道，给予足够通气 应用非再呼吸面罩高浓度吸氧 ?确认毒源和中毒方式 ?尽早洗胃（&6h） ?建立静脉通道（NS），采集血标本 ?积极有效行BLS、ALS 、PLS中毒性CPR特点? 延长复苏时间? 终止抢救标准宜适当放宽—胸外心脏按压无效尽早开胸、心脏临时起搏 —呼吸未恢复尽早应用呼吸机、膜式氧合器—中青年患者居多 —多无器质性基础疾病 —假死概率多常用降温方法比较? 外部降温－降温速度较慢 冰帽、降温毯、冰袋、湿毛巾、风扇等 ? 体内降温－显著降温不引起肺水肿 30分钟静脉输注4℃ 晶体30ml／kg ? 心肺转流(CPB) 降温最有效，技术难和创伤性心肺复苏后亚低温治疗?亚低温治疗12—48h可能有益，直肠温度32—34°C ?方法：静点4°C盐水，外用降温毯血管内热交换降温法---冷盐水输入静脉系统进行降温血液净化(CBP)通过血液滤过 实施亚低温， 一方面可提高 降温速率，另 一方面可清除 炎性介质心肺复苏后亚低温治疗? 亚低温治疗与脑复苏? 唯一能改变心搏骤停后神经功能的治疗方法? Alaga研究:体温每下降1℃脑代谢率降低6 %-7%， 乳酸/丙酮比例降低，减轻CA（心脏骤停）后脑能 量衰竭，促进抗凋亡蛋白BC1-2表达, 阻止脑细胞凋 亡，减轻线粒体功能紊乱，减轻脑水肿，脑兴奋性 氨基酸释放下降。心肺复苏后亚低温治疗? 亚低温治疗与脑复苏易致感染、寒战等副作用? 何时开始应用亚低温？ ? 降温持续的时间多久？ ? 最佳复温时间？ ? 低温治疗效果的评价？AOPP危及生命状况的处理? 胆碱能危象：? 及时合理应用长托宁及氯解磷定 ? 烦躁不安者地西泮10mg,IV ? 及时清理呼吸道分泌物 ? 做好气管插管准备 ? 症状改善不佳者给予急诊血液灌流、或输新鲜血维生素B6主要作用:? 能保护大脑免受有害的代谢产物，如自 由基的伤害。 ? 是天然的利尿剂。 ? 人体内某些辅酶组成成分，参与多种代 谢反应，尤其是和氨基酸代谢有密切关 系，现已知肝脏内有60多种酶需要维生 素B6。 ? 对痉挛不止的控制有良好效果。鉴别诊断（一）?反跳? 在症状明显好转后突然出现瞳孔缩小、流泪、 流涎、大汗、全身肌颤等症状，为AOPP重 新表现 ? 无颅神经麻痹现象 ? 神经肌电图检查一般正常 ? 阿托品治疗效果显著 ? 恢复期一般1-6天呼吸系统损害防治? 呼吸中枢麻痹? 长托宁首选 ? 神志不清或紫绀者应用大剂量纳洛酮 ? 降颅压药物的应用 ? 尽早气管插管、机械通气中毒性肺水肿?治疗：?禁用吗啡, 一般不用洋地黄 ?及时足量使用长托宁、复能剂 ?保持呼吸道通畅,高浓度吸氧 ?双水平正压通气 ?严格控制液体、加强利尿，减轻肺水肿 ?大剂量激素应用, 不用氢化考的松机械通气方式无创通气[BiPAP]A/CSIMV+PSV/PSV+PEEP 无创通气[BiPAP]脑损害防治? 脱水剂 20％甘露醇125ml快速静滴，q6-8h，配合抗毒 剂治疗至神志恢复止 ? 短期大剂量激素 ? 依达拉奉 60-90mg静滴中间综合征(IMS)? 发病时间：中毒后2-4d，个别为7d，? 主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ-Ⅳ和X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡肌力减弱表现? 睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌、 吞咽困难、声音嘶哑 ? 转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力 ? 呼吸肌麻痹症状：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部 见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率紊乱，双肺 呼吸音逐渐消失，最终周围性呼衰? 早期神志清、躁动、紧张恐惧，强烈求生欲望，不久低氧 血症，各脏器衰竭，昏迷状态中间综合征治疗? 关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气 ? 突击量氯磷定：1.0，im qh x 3；后q2hx3 ； 之后q4h至24h。24h后q4-6h x 3-7d ? 肝泰乐对有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒? 补充磷盐? 体位 30-45度发病机制（1）? 尚未完全清楚 ? 呼吸中枢抑制 ?OPS主要作用于延脑呼吸中枢背侧核，主要有M －胆碱能受体分布，膈肌是主要受累组织 ?次要作用：呼吸中枢腹侧核，主要影响肋间外肌 和胸廓活动呼吸中枢（延桥脑）主要吸气中枢 膈神经背侧呼吸细胞群M受体M受体N受体辅助吸气中枢腹侧呼吸细胞群N受体肋间外神经膈肌 ACh肋间外肌ChE活力M、N受体 神经 节律性传出冲动紊乱和停止 膈肌和 肋间外肌停止节律性收缩 吸气停止有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用发病机制（2）? 神经肌肉传导功能障碍 神经肌肉接头（neuromuscular junction,NMJ） 传导功能障碍，突触后损害为主,神经肌电图为复 合动作电位波幅进行性递减，类似重症肌无力征象 膈肌是Ops最敏感的横纹肌，膈肌中板区持续去极 化（Sustained depolarization,SD）? 女，18岁，出现IMS 后第1天（A）及第2 天（B）于20Hz重频 刺激尺神经时，引出 右外展小指肌复合诱 发电位波幅递减现象， 于第3天肌力完全恢复 后，转为正常（C）表 急性对硫磷中毒患者肌电改变发病机制（3）OPs中毒导致神经肌肉接头生物 膜上钠、钙离子通道功能紊乱钙离子流量＜钠离子流量NMJ损伤发病机制（4）? 横纹肌坏死 膈肌、肋间肌、腰大肌、腹直肌、趾肌出现不同 程度坏死，肌纤维嗜伊红细胞浸润、肌质肿胀， 横纹消失 以膈肌为主→肌收缩减弱或消失→肌麻痹发病机制（5）? AChE持续抑制? IMS发生时间与AChE持续抑制相一致 ? AChE活力持续抑制比坏死性肌病更具有作用发病机制（6）? 救治中的相关因素? 阿托品用量过大 ? 胆碱酯酶复能剂用量不足 ? 阿托品有中枢麻醉、NMJ受体阻断作用 大剂量阿托品使M受体上调、Ach在突触间隙积 聚增加，N2受体失敏→RMP有机磷农药中毒救治中反复大剂量 给予阿托品的危害性反复大剂量阿托品ACh释放 AChE活力 (底物抑制效应)MChR ACh累积胆碱能危象 （类似有机磷农 药中毒症状）阿托品依赖反跳或死亡AChE活力 （磷酰化AChE）发病机制（7）? 其他 ? 大量氧自由基损伤 ? 中毒病程自身变化 ? 病人遗传特征 ? 环境条件 ? OPs毒物动力学? 代谢酶基因型在36例中间期肌无转载请保留本文连接：分享到：相关文章声明：《【有机膦】急性有机磷中毒的临床治疗指南》由“美琪林子”分享发布，如因用户分享而无意侵犯到您的合法权益，请联系我们删除。TA的分享}