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为什么手术治疗十二指肠溃疡需行胃大部切除术?
为什么手术治疗十二指肠溃疡需行胃大部切除术?
主任医师&&|&&
北京协和医院
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胃大部切除治疗十二指肠溃疡，按外科传统，需要切除胃远侧的2/3～3/4，即胃体的大部、整个胃窦部、幽门和十二指肠第一部。这种手术方式的理论依据如下：①切除胃窦后即基本消除了胃泌素的来源；②切除胃体大部，可减少分泌胃酸的细胞数量，这样就降低胃酸的分泌；③胃大部切除的范围包括了溃疡的好发部位，如十二指肠球部、胃窦等；④可以切除溃疡病灶，胃窦部小弯侧、幽门和十二指肠第一部是溃疡的好发部位，切除后可防止溃疡复发；⑤胃部分切除之后，幽门的作用已不复存在，碱性的十二指肠液反流入胃的机会增多，这样就可以中和残余胃中的胃酸。所以，胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的效果很好，优良率达85%～90%，而且手术死亡率仅在1%以下。胃大部切除后如何恢复消化道的连续性，有两种方法，一种是残余的胃和十二指肠断端之间吻合，称为BillrothⅠ式(毕Ⅰ式)；另一种是残余胃和空肠之间的吻合，称为BillrothⅡ式(毕Ⅱ式)。毕Ⅰ式吻合最接近胃和十二指肠之间的正常生理关系，操作简单，术后并发症和后遗症少，比较适合胃溃疡的手术治疗，因为胃溃疡需要切除的胃较少，而且十二指肠也正常。因此，只要条件允许，胃溃疡手术几乎都可以采用胃和十二指肠吻合。手术治疗十二指肠溃疡时，如果过于强调进行胃和十二指肠之间的吻合，则可能导致胃切除范围不足，术后溃疡复发；而且残余胃与十二指肠断端之间的距离较大，勉强吻合后可能会出现吻合口张力过大，术后吻合口瘘。因此，胃和空肠吻合更适于十二指肠溃疡的手术治疗。&
职称：主任医师
科室：呼吸内科
医院：北京协和医院
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+&&肿瘤病友社区3353人历年考点纵览之外科学：胃、十二指肠疾病(十二指肠,胃大部切除术,呕吐,穿孔,腹部)
11:36:06&&&来源：[]&&&评论：&&
[历年考点纵览之外科学：胃、十二指肠疾病(十二指肠,胃大部切除术,呕吐,穿孔,腹部)]历年考点纵览之外科学：胃、十二指肠疾病【考纲要求】1．胃、十二指肠的解剖：①胃的解剖；②十二指肠的解剖。2．胃、十二指肠溃疡的外科治疗：①胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证；②主要手术目的、方法及术后并发症。3．胃、十二指肠溃疡并发症：①急性穿孔的诊断、治疗原则；②大出…… [关键词:十二指肠 胃大部切除术 呕吐 穿孔 腹部 十二指肠溃疡 溃疡]…
历年考点纵览之外科学：胃、十二指肠疾病
【考纲要求】
1．胃、十二指肠的解剖：①胃的解剖；②十二指肠的解剖。
2．胃、十二指肠溃疡的外科治疗：①胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证；②主要手术目的、方法及术后并发症。
3．胃、十二指肠溃疡并发症：①急性穿孔的诊断、治疗原则；②大出血的诊断、手术指征；③瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗。
4．胃癌：①胃癌的诊断；②外科治疗。
【考点纵览】
1．胃血循环丰富，沿胃大弯有胃大弯动脉弓（由胃网膜左、右动脉构成）。沿胃小弯有胃小弯动脉弓（由胃左、右动脉构成）。
2．十二指肠全段是C行，环抱胰头。分为上部、降部、水平部和升部。空肠起始部的标志是Treitz韧带。
3．应熟记胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证。
4．胃大部切除术术式有毕Ⅰ式和毕Ⅱ式胃大部切除术。
5．胃迷走神经切除术包括三类：迷走神经干切断、选择性迷走神经切断及高选择性迷走神经切除。
6．胃十二指肠溃疡急性穿孔部位多在十二指肠球前壁和胃小弯，有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。
7．胃十二指肠溃疡急性大出血部位多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁。主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻突出的症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。
8．胃溃疡疼痛节律改变，无原因上腹不适、消瘦、贫血应警惕胃癌可能，应酌情进行三项关键检查：X线钡餐、胃镜、胃癌细胞学检查，以提高诊断率。
【历年考题点津】
1．消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是
2．胃十二指肠消化性溃疡穿孔最好发部位是
A．十二指肠球部前壁
B．十二指肠球部后壁
3．男性，20岁，突发上腹剧痛3小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选的检查方法是
A．腹腔诊断性穿刺
B．立位腹部X线平片
C． CT检查
D． B超检查
E． X线胃肠钡餐检查
试题点评：消化道穿孔时80％病人可见右膈下游离气体。
4．下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是
A．上腹部胀痛
B．呕吐大量宿食
C．胃型和蠕动波
D．空腹振水音
E．代谢性酸中毒
5．选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是
A．进一步降低胃酸
B．防止手术后腹泻
C．减低溃疡复发率
D．解除胃滞留
E．有利于消化吸收功能
6．提高胃癌治愈率的关键在于
A．术前、术中、术后化疗
B．根治性手术
C．早期诊断(early diagnosis)
D．放射治疗
E．综合治疗
7．男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是
A．禁食、胃肠减压
C．应用糖皮质激素
D．肌注新斯的明
E．紧急手术治疗
试题点评：术后出现呕吐治疗主要为非手术治疗，一般均能治愈。
8．男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示隔下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中，最佳的手术方式是
A．胃大部切除术
B．大网膜覆盖、穿孔缝合术
C．迷走神经切断加胃窦切除术
D．高选择性迷走神经切断术
E. 缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术
试题点评：典型的胃溃疡穿孔，最佳的手术方式为胃大部切除术。
9．男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是
A．毕Ⅰ式胃大部切除术
B．毕Ⅱ式胃大部切除术、
C．胃空肠吻合术
D．迷走神经干切断术
E．选择性胃迷走神经切断术
试题点评：十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
10．一男性患者40岁，6小时前发生十二指肠壶腹（球部）溃疡前壁穿孔，以下症状及体征中，不应出现的是
A．全腹压痛及肌紧张
B．肠鸣音亢进
C．肝浊音界消失
D．呼吸浅快，腹肌呈板样
E．发热及白上升
试题点评：溃疡穿孔后出现急性腹膜炎表现，因此B不应出现。
11．女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右骼窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为
A．急性盆腔炎
B．原发性腹膜炎
C．单纯性阑尾炎
D．右侧输尿管结石伴感染
E．十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔
试题点评：溃疡穿孔胃内容物可沿右结肠旁沟下流而出现右下腹痛，右髂窝内有较多淡黄色混浊液体也支持诊断。
（12～14题共用题干）
男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130/ 80mmHg，脉搏110次／分，板样腹。肠鸣音消失。血红蛋白120g/L，血白细胞数8.0×109/L。
12．首先应采取的检查为
A．腹部立位X线平片
B．腹部B超
C．腹腔穿刺
D．腹部MRI
试题点评：据临床表现考虑为消化性溃疡穿孔，消化道穿孔时80％病人可见右膈下游离气体。
13．以下提示病情危险的是
A．恶心、呕吐频繁
B．体温持续升高，寒战
C．脉搏加快，体温上升
D．腹痛加重，大汗淋漓
E．脉搏加快，体温下降
试题点评：脉搏加快，体温下降考虑出现休克。
14．若腹穿抽出较多液体，应尽早采取的治疗措施是
A．胃肠减压、输液
B．镇痛镇静治疗
C．全量应用抗生素(antibiotic)
D．输液、纠正水、电解质酸碱失衡
E．手术探查
试题点评：腹穿抽出较多液体，考虑穿孔破损较大，因此应尽早手术。
15．胃大部分切除患者出现贫血，其主要原因是
A．HCl减少
B．粘液减少
C．内因子减少
D．HCO3-减少
E．胃蛋白酶活性减弱
16．胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为
B．碱性反流性胃炎
E．吻合口溃疡
17．胃十二指肠溃疡的绝对适应证是
A．溃疡病穿孔
B．应激性溃疡
C．瘢痕性幽门梗阻
D．胃后壁溃疡
E．溃疡病出血
18．残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少
19．男性，30岁，突发上腹剧痛2小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选检查方法是
A．腹腔诊断性穿刺
B．立位腹部X线平片
C． CT检查
D． B超检查
E． X线胃肠钡餐检查
试题点评：消化道穿孔时80％病人可见右隔下游离气体。
20．男性，40岁，顽固性十二指肠溃疡2年，拟行手术治疗，该病人可选择的手术方式不包括
A．毕Ⅰ式胃大部切除术
B．毕Ⅱ式胃大部切除术
C．迷走神经干切断术
D．选择性迷走神经切断术
E．高选择性迷走神经切断术
试题点评：毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
(21～23题共用题干)
男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
21．该病人术后5天出现黑便，最可能的原因是
A．小弯侧关闭止血不确切
B．吻合口出血
C．吻合口部分粘膜坏死脱落
D．应激性溃疡
E．术后胃内残余血
试题点评：术后胃出血原因多为吻合口出血，发生在术后4～6天者，多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起。
22．术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括
A．胃肠减压
C．应用皮质
D．肌肉注射新斯的明
E．即刻手术
试题点评：术后呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。
23．该病人术后可能出现的营养性并发症不包括
A．体重减轻
B．溶血性贫血
24．胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了
C．黏液细胞
E．嗜银细胞
25．胃癌最好发的部位是
B．胃窦大弯侧
C．胃体大弯侧
D．胃窦小弯侧
E．贲门小弯侧
26．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，首选的检查方法是
A． X线钡餐检查
B． CT检查
C．胃液细胞学检查
D．胃液分析
试题点评：据临床表现考虑为消化性溃疡，检查选A。
27．男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重。且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示十二指肠球部变形。血白细胞11×109/L，中性粒细胞0.78。诊断首先考虑为
A．慢性胃炎
D．十二指肠穿透性溃疡
E．胃黏膜脱垂
试题点评：据症状及钡餐可诊断十二指肠球部溃疡，疼痛加重。且呈持续性向腰背部放射，有时低热，考虑慢性穿孔，因此选D。
28．胃大部切除术后早期并发症是
A．吻合口溃疡
B．胃排空延迟
D．碱性反流性胃炎
29．男性，38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后 20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是
A．吻合口梗阻
B．急性完全性输入段梗阻
C．慢性不完全性输入段梗阻
D．输出段梗阻
E．倾倒综合征
试题点评：典型的临床表现。
(30～31题共用题干)
男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。
30．最有价值的辅助检查是
C．纤维胃镜
D．腹部X线平片
E．全消化道钡餐
试题点评：男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食考虑为胃癌合并幽门梗阻，上腹可见胃型，可闻及振水音进一步证实诊断，因此选C。
31．患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是
A．低钾血症、代谢性碱中毒
B．高钾血症、代谢性酸中毒
C．高钾血症、代谢性碱中毒
D．低钾血症、代谢性酸中毒
E．低氯血症、代谢性酸中毒
试题点评：幽门梗阻最常见的为低钾血症，代谢性碱中毒。
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