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经桡动脉途经行冠状动脉介入治疗并发症及对策作者:张刚(解放军252医院)&
冠脉介入的入路问题一直是介入医生不断讨论的问题，需要指出的是不要过分强调和追求冠脉介入的入路。近10余年来，经桡动脉途径进行冠状动脉造影（TRA）和冠状动脉介入治疗（TRI）风靡全球，很多临床试验充分证明，经桡动脉途径与经股动脉途径相比，穿刺部位血管并发症明显减少。由于其并发症少，患者舒适性大幅度提高，撼动了由股动脉入路冠脉介入治疗的经典路径，在有些中心，经桡动脉途径进行TRA或TRI的比例达到了90％以上。由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。我们在这里探讨一下，除冠状动脉并发症以外的TRI相关并发症。1& 局部并发症1.1血管痉挛 &引起痉挛的主要因素包括：患者的焦虑情绪；多次穿刺，反复刺激血管；导管直径与血管内径不相匹配；粗暴反复操作导管等。预防血管痉挛的有效措施包括：(1)向患者做必要的解释，解除思想顾虑，必要时可给予镇静药物及加用局部麻醉药物。(2)根据患者性别、体重，选择与其血管内径相匹配的鞘管和导管；尽量采用左右共用导管，减少更换导管的次数。(3)尽量避免反复多次穿刺，争取一次穿刺成功，减少导管导丝的反复操作过程。(4)冠脉内注射抗痉挛药物。(5)操作过程遇到阻力，避免暴力操作，必要时在X线透视下推进导丝或导管。血管痉挛的处理可以采用镇静、血管内注射硝酸甘油、吗啡等办法。如果导管拔出困难，可试用导丝送入导管，可降低拔管难度。如是桡动脉鞘管拔出困难，可在导丝引导下送入鞘芯，可降低拔管难度。亦可延迟拔管，切不可强行拔管，以免血管内膜发生剥脱。上述办法无效时可以采用臂丛神经阻滞。1.2 穿刺部位出血或血肿 &&前臂血肿可出现在穿刺点局部，也可出现在远离穿刺点部位，严重的前臂血肿可引起前臂骨筋膜室综合征，导致手臂缺血、坏死，要高度重视。也可引起腕管综合征，表现为腕部张力性水泡，尤其神经受压症状（尺神经受损）或肌腱压迫症状等。穿刺口外部出血，多由压迫不充分或在压迫压力突然释放时发生，重复加压包扎可以有效控制。血肿多由于穿刺点不正确、上肢动脉穿孔(桡动脉、前臂动脉、胸壁内小动脉分支)、大剂量造影剂注入导致微血管破裂以及血管直径与导管不匹配等因素造成。1.2.1& 预防出血或血肿的有效措施有（1）送入导管时应全程X线透视，注意导管、导丝走行方向，防止进入血管分支。常规应用180cm或260cm的交换导丝，可以减少导丝在血管中通过次数，可有效降低出血或血肿的发生。（2）腕部制动。（3）严密观察穿刺部位皮肤有无改变，有无隆起，必要时，双上肢及手部参考对照，看有无肿胀。触及桡动脉波动是否正常，指端血运循环是否良好，皮温颜色是否正常。1.2.2& 处理措施重新压迫止血，调整止血器部位。手腕部严重血肿易出现腕部皮肤张力性水泡，可应用酒精纱布腕部缠绕后，患肢上举，止血带腕部包扎。肘关节以下血肿（排除穿刺点止血不当因素）须考虑为桡动脉损伤出血，应用纱布块沿动脉走行排列，用弹力绷带加压包扎，并密切观察血肿部位的张力，手部的血运循环是否良好，皮温颜色是否正常，定时逐步松解弹力绷带。皮下淤血及血肿一般可于2～4周左右自行吸收，必要时可予理疗促进血肿吸收。如果出现局部肿胀进行性加重、疼痛时应警惕是否发生骨筋膜室综合征，应及时止痛、局部冷湿敷硫酸镁等治疗，同时密切观察肢端血运、感觉和运动情况，必要时请骨科协助治疗。1.3 前臂骨筋膜室综合征&前臂骨筋膜室综合征指前臂的桡、尺骨骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成的筋膜间室内的肌肉、神经和血管受致病因素影响，血液供应减少，最终导致功能紊乱，出现的一系列症状及体征。术中器械损伤桡动脉及其分支，桡动脉穿刺点压迫不正确，动脉压力高，凝血机制不良，肝素用量过多，引起出血导致骨筋膜室内容物增加，导致神经、肌肉缺血。该并发症的后果严重，治疗的效果关键在于早诊断、早治疗。要力争在发病后12h内获得正确治疗，早期的保守治疗措施包括压迫止血、制动，应用甘露醇，50％的硫酸镁冷敷等。对本症治疗宁可过早切开减压，也不可延误手术的时机。&&1.4 桡动脉闭塞&&引起桡动脉闭塞的原因可能与桡动脉细小、血管内膜损伤、手术时间长术中桡动脉形成血栓、术后止血过度压迫而致桡动脉血流中断形成血栓、缺乏抗凝或抗凝不充分等因素。术后桡动脉闭塞的独立危险因素有超声显示桡动脉内径＜2mm、糖尿病患者、桡动脉直径与鞘管不匹配、术前肝素用量、穿刺点压迫的时间等。术前严格施行Allen′s试验，阳性者方可进行经桡动脉途径介入术。必要时行超声多普勒了解桡动脉内径和手部血供情况，体积描记法检查桡、尺动脉之间的侧支循环，以避免桡动脉闭塞后出现手部缺血的病例入选。应采取有效方式进行预防：（1）选择桡动脉尺动脉供应均较好的患者行TRI为重要的前提条件。（2）有报道提示，缺乏充分抗凝可使冠脉造影后桡动脉闭塞发生率明显增加，应用肝素最小剂量要达到5000IU，具体用量要根据性别、体重调整，低分子肝素的应用缺乏可靠证据。（3）改善桡动脉穿刺、导管操作及压迫方式等技术。（4）Allen′s实验有时并不能充分预测桡动脉闭塞或手部缺血的风险，建议可采用血氧定量和体积描记法，在桡动脉受压情况下，体积描记曲线可分为四种类型：A、无衰减，B、轻度衰减，C、体积描记曲线恢复后有衰减，D、2min内体积描记&&&>特刊文章&&&&&&
经桡动脉途经行冠状动脉介入治疗并发症及对策作者:张刚(解放军252医院)&
冠脉介入的入路问题一直是介入医生不断讨论的问题，需要指出的是不要过分强调和追求冠脉介入的入路。近10余年来，经桡动脉途径进行冠状动脉造影（TRA）和冠状动脉介入治疗（TRI）风靡全球，很多临床试验充分证明，经桡动脉途径与经股动脉途径相比，穿刺部位血管并发症明显减少。由于其并发症少，患者舒适性大幅度提高，撼动了由股动脉入路冠脉介入治疗的经典路径，在有些中心，经桡动脉途径进行TRA或TRI的比例达到了90％以上。由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在TRA和TRI中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。我们在这里探讨一下，除冠状动脉并发症以外的TRI相关并发症。1& 局部并发症1.1血管痉挛 &引起痉挛的主要因素包括：患者的焦虑情绪；多次穿刺，反复刺激血管；导管直径与血管内径不相匹配；粗暴反复操作导管等。预防血管痉挛的有效措施包括：(1)向患者做必要的解释，解除思想顾虑，必要时可给予镇静药物及加用局部麻醉药物。(2)根据患者性别、体重，选择与其血管内径相匹配的鞘管和导管；尽量采用左右共用导管，减少更换导管的次数。(3)尽量避免反复多次穿刺，争取一次穿刺成功，减少导管导丝的反复操作过程。(4)冠脉内注射抗痉挛药物。(5)操作过程遇到阻力，避免暴力操作，必要时在X线透视下推进导丝或导管。血管痉挛的处理可以采用镇静、血管内注射硝酸甘油、吗啡等办法。如果导管拔出困难，可试用导丝送入导管，可降低拔管难度。如是桡动脉鞘管拔出困难，可在导丝引导下送入鞘芯，可降低拔管难度。亦可延迟拔管，切不可强行拔管，以免血管内膜发生剥脱。上述办法无效时可以采用臂丛神经阻滞。1.2 穿刺部位出血或血肿 &&前臂血肿可出现在穿刺点局部，也可出现在远离穿刺点部位，严重的前臂血肿可引起前臂骨筋膜室综合征，导致手臂缺血、坏死，要高度重视。也可引起腕管综合征，表现为腕部张力性水泡，尤其神经受压症状（尺神经受损）或肌腱压迫症状等。穿刺口外部出血，多由压迫不充分或在压迫压力突然释放时发生，重复加压包扎可以有效控制。血肿多由于穿刺点不正确、上肢动脉穿孔(桡动脉、前臂动脉、胸壁内小动脉分支)、大剂量造影剂注入导致微血管破裂以及血管直径与导管不匹配等因素造成。1.2.1& 预防出血或血肿的有效措施有（1）送入导管时应全程X线透视，注意导管、导丝走行方向，防止进入血管分支。常规应用180cm或260cm的交换导丝，可以减少导丝在血管中通过次数，可有效降低出血或血肿的发生。（2）腕部制动。（3）严密观察穿刺部位皮肤有无改变，有无隆起，必要时，双上肢及手部参考对照，看有无肿胀。触及桡动脉波动是否正常，指端血运循环是否良好，皮温颜色是否正常。1.2.2& 处理措施重新压迫止血，调整止血器部位。手腕部严重血肿易出现腕部皮肤张力性水泡，可应用酒精纱布腕部缠绕后，患肢上举，止血带腕部包扎。肘关节以下血肿（排除穿刺点止血不当因素）须考虑为桡动脉损伤出血，应用纱布块沿动脉走行排列，用弹力绷带加压包扎，并密切观察血肿部位的张力，手部的血运循环是否良好，皮温颜色是否正常，定时逐步松解弹力绷带。皮下淤血及血肿一般可于2～4周左右自行吸收，必要时可予理疗促进血肿吸收。如果出现局部肿胀进行性加重、疼痛时应警惕是否发生骨筋膜室综合征，应及时止痛、局部冷湿敷硫酸镁等治疗，同时密切观察肢端血运、感觉和运动情况，必要时请骨科协助治疗。1.3 前臂骨筋膜室综合征&前臂骨筋膜室综合征指前臂的桡、尺骨骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成的筋膜间室内的肌肉、神经和血管受致病因素影响，血液供应减少，最终导致功能紊乱，出现的一系列症状及体征。术中器械损伤桡动脉及其分支，桡动脉穿刺点压迫不正确，动脉压力高，凝血机制不良，肝素用量过多，引起出血导致骨筋膜室内容物增加，导致神经、肌肉缺血。该并发症的后果严重，治疗的效果关键在于早诊断、早治疗。要力争在发病后12h内获得正确治疗，早期的保守治疗措施包括压迫止血、制动，应用甘露醇，50％的硫酸镁冷敷等。对本症治疗宁可过早切开减压，也不可延误手术的时机。&&1.4 桡动脉闭塞&&引起桡动脉闭塞的原因可能与桡动脉细小、血管内膜损伤、手术时间长术中桡动脉形成血栓、术后止血过度压迫而致桡动脉血流中断形成血栓、缺乏抗凝或抗凝不充分等因素。术后桡动脉闭塞的独立危险因素有超声显示桡动脉内径＜2mm、糖尿病患者、桡动脉直径与鞘管不匹配、术前肝素用量、穿刺点压迫的时间等。术前严格施行Allen′s试验，阳性者方可进行经桡动脉途径介入术。必要时行超声多普勒了解桡动脉内径和手部血供情况，体积描记法检查桡、尺动脉之间的侧支循环，以避免桡动脉闭塞后出现手部缺血的病例入选。应采取有效方式进行预防：（1）选择桡动脉尺动脉供应均较好的患者行TRI为重要的前提条件。（2）有报道提示，缺乏充分抗凝可使冠脉造影后桡动脉闭塞发生率明显增加，应用肝素最小剂量要达到5000IU，具体用量要根据性别、体重调整，低分子肝素的应用缺乏可靠证据。（3）改善桡动脉穿刺、导管操作及压迫方式等技术。（4）Allen′s实验有时并不能充分预测桡动脉闭塞或手部缺血的风险，建议可采用血氧定量和体积描记法，在桡动脉受压情况下，体积描记曲线可分为四种类型：A、无衰减，B、轻度衰减，C、体积描记曲线恢复后有衰减，D、2min内体积描记&&&&&&>&&&&目前经前臂（桡/尺）动脉入径不仅作为常规冠脉造影和冠脉介入治疗的主要常规入路，而且深入应用到复杂、多支、分叉病变以及CTO等病变的介入治疗及急性心肌梗死的治疗。本中心近年来约98％患者经前臂（桡/尺）动脉入径进行上述择期检查及治疗，急性心肌梗死患者约97％，并取得了良好的临床疗效。 &&& 虽然经桡动脉冠脉介入治疗有着诸多的优势，可明显提高患者临床获益，但仍有15％-30％的患者由于桡动脉本身解剖变异，因尺动脉分支和返折支较少，国外有中心研究桡动脉穿刺失败时进行尺动脉穿刺造影及介入治疗是可行的。但本中心尺动脉路径是在同侧桡动脉没有置入鞘管或没有合并同侧桡动脉闭塞情况作为备选路径进行，术前均进行Allen实验及“类Allen实验”即分别压迫桡动脉及尺动脉后观察掌侧枝循环。 &&& 2013年1月欧洲心脏病学学会（ESC）血栓工作组和欧洲经皮心血管介入治疗协会（EAPCI）急性心脏病治疗工作组联合发布经桡动脉介入治疗专家共识,但经桡动脉路径介入治疗并非没有并发症，包括冠脉并发症（包括冠脉撕裂夹层、痉挛、血栓、气栓、无复流及冠脉穿孔等）、心脏并发症（心律失常、心衰等）、非心脏并发症（包括药物所致肾功能衰竭、造影剂过敏、血小板减少症等）、血管并发症（包括出血、血肿、假性动脉瘤、A-V瘘等）及器械相关并发症（包括导管打折或支架脱载等）。 我们主要讲述经前臂（桡/尺）动脉入径外周血管并发症的防治： &&& （1） 外周血管痉挛：由于桡动脉直径细小，因此患者疼痛敏感，容易血管痉挛。预防：消除患者紧张情绪，充分麻醉；术前应用鸡尾酒或硝酸甘油；操作器械轻柔， 选择直径较小的导管，术中交换导管保留导丝技术减少血管壁反复刺激，导管撤出沿导丝撤出。治疗：术中如血压正常，可反复给予硝酸甘油或异搏定注射；更换为直径较小的导管；术后可保留鞘管，待患者紧张消除再拔鞘管。 &&& （2） 迷走反射：相对少见，但患者高度紧张，术前容量不足会出现血压及心跳减慢，术中或术后出现，术后出现多与压迫止血过紧，疼痛加重引起，如能排除冠脉及心脏并发症，给予补液，行心电监护，阿托品及多巴胺治疗，防止低血压冠脉低灌注压，以防支架血栓形成。。 &&& （3） 血肿：前臂血肿是指由于穿刺桡动脉出血至周围软组织中形成的血性包块，可出现在桡动脉穿刺点局部或远离部位；主要表现为术后患者前臂肿胀、疼痛；皮温升高、张力增加，局部肿胀、有压痛，部分患者局部皮肤青紫、淤斑等。产生原因有以下几点：①反复穿刺损伤桡动脉，尤其是过于靠近桡动脉近心端；②穿刺点压迫止血不足，穿刺点渗血进入皮下；③导管、导丝进入过程中损伤动脉管壁或进入桡动脉细小分支致其损伤造成血肿。 预防：1.操作时术者须遵循导丝先行、导管轻柔跟随、全程透视、及时造影的原则。前行遇阻力时，切忌强行进入，须行血管造影以明确正确血管走行，避免暴力损伤血管而导致的出血。老年患者提前应用亲水涂层导丝，避免导丝上行后遇到阻力再次更换；2.术后穿刺点须充分被正确压迫止血，如果穿刺不顺利的患者，术后少数患者需应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂或低分子肝素，不要单纯采用压迫器止血，最好采用传统注射器压迫止血，多个穿刺点能同时压迫，避免穿刺部位出血，术者应密切观测穿刺点局部是否有出血渗血征象。 如确诊发生血肿，可予局部弹力绷带加压包扎、冷敷，停用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂和低分子肝素等；标记局部血肿范围和测量标记处前臂周径，以观察有无活动性出血；加用静脉脱水药物；局部芒硝或硫酸镁外敷吸水消肿；同时严密监测患肢桡动脉搏动情况及手掌温度、颜色、感觉及对掌功能变化，警惕骨筋膜室综合征。另外内乳动脉破裂出血导致胸壁血肿，腋动脉破裂出血导致肩周血肿，锁骨下动脉、无名动脉破裂导致纵隔血肿。严重无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压迫气道引起呼吸困难甚至窒息，危及病人生命，需要机械辅助呼吸。一般桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂，局部血肿，加压包扎止血均有效。 &&& （4） 骨筋膜室综合症：经前臂动脉介入路径最严重并发症。是指前臂骨筋膜室内容物（血液）增加，压力增高而压迫桡、尺动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、坏死而出现的临床综合征。骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性，若室容积或室内容物体积骤增，则急剧增加的骨筋膜室内压力将阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌肉和神经组织缺血，毛细血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙，形成水肿，进一步增加骨筋膜室内压力，形成缺血-水肿-缺血恶性循环。如果不及时干预，濒临缺血性肌挛缩在严重缺血早期，血供的及时恢复可避免发生或只发生极小量肌坏死，不影响患肢功能，或影响极小。缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血、或程度较重的不完全缺血，在血供恢复后，大部分肌组织坏死，尚可被修复，但因瘢痕挛缩形成特有畸形，将严重影响患肢功能。坏疽范围广、时间久的完全缺血将导致大量肌坏疽，无法修复，常须截肢。该病早期表现以局部为主；只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降、白细胞计数增多、血沉加快、尿中出现肌球蛋白等。如患者出现由疼痛转为无痛，苍白、发绀、大理石花纹等，感觉异常，麻痹，无脉现象，则为缺血性肌挛缩的主要临床表现。 &&& 该病一经确诊，应立即切开筋膜减压，切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合，可用凡士林纱布填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口，切不可勉强缝合皮肤。局部切开减压后，血液循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，此时应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾功能衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。部分研究者不主张立即切开，考虑行针刺减压等，手术切开预后差，早期预防更为重要。 &&& （5） 动静脉瘘及假性动脉瘤：较股动脉路径少见，但如患者动静脉血管走形畸形会出现，预防：力求穿刺能做到“一针见血”。处理：局部压迫，超声引导凝血酶注射或外科手术治疗。 &&& （6） 桡动脉或尺动脉闭塞：经桡动脉PCI后有2％-10％患者发生桡动脉闭塞，其中约40％的患者可在术后一个月内自发再通，由于存在桡动脉和尺动脉的丰富侧枝循环，单纯桡动脉闭塞一般不会导致严重的手部缺血并发症，但桡动脉闭塞丧失了再次经桡动脉造影或介入的机会。原因尚不清楚，可能与桡动脉细小或者术后止血压迫时间过长有关，预防：减少动脉压迫器压迫时间,如无出血风险尽快解除压迫或采用TR-Band桡动脉充气止血带。处理：一般不需特殊处理。 && （7） 支架脱载取出路径：支架脱载后如不能成功输送到预定部位，或不能撤回导管时，有时会沿动脉系统撤至桡动脉或尺动脉部位，处理：请血管外科进行切开取出缝合。预防：术前进行病变的评估，如钙化重或迂曲严重术前进行旋磨或采用短支架。 &&& 尽管近年来经前臂动脉微创化冠脉介入治疗技术不断进步，但是由于经前臂（桡/尺）动脉冠脉介入治疗技术学习曲线较长，需要年轻心脏介入医师认真不懈地努力来学习这项技术，预防并发症的发生远较处理并发症重要，介入无小事，慎之再慎！}