胆囊炎术后并发症
核心提示：胆囊切除术虽然是一种较为安全的手术，但由于肝外胆道系统及胆囊动脉的变异较多，在急性胆囊炎时组织水肿充血或由于炎症反复发作形成致密的粘连等，再加上某些医生缺乏经验，故在手术中出现意外者也非少见。现将手术中可能出现的意外及处理简述如下。
　　胆囊切除术虽然是一种较为安全的手术，但由于肝外胆道系统及胆囊动脉的变异较多，在时组织充血或由于炎症反复发作形成致密的粘连等，再加上某些缺乏，故在手术中出现意外者也非少见。现将手术中可能出现的意外及处理简述如下：
　　(1)术中意外出血。术中出血可有以下几种情况：①胆囊动脉出血。其原因可能为术中损伤胆囊动脉或动脉结扎切断后结扎线脱落。②胆囊床的异常渗血。其原因大多是障碍凝血机制受影响，或在分离胆囊体部时，对肝面损伤过多所致。③胆总管周围静脉出血。在肝硬变，门脉高压的病人，胆总管的周围常有扩张的静脉，当分离胆囊管时可造成静脉的损伤而出血。预防的办法是：术前应强调全面的以了解肝功能及凝血情况，术中操作应细心，不能盲目追求手术速度，术中一旦发生出血，应沉着处理，切忌在忙乱情况下粗暴钳夹及大块缝扎，以免造成胆管损伤，对胆囊动脉的出血，术者可将左手食指通过小网膜孔，用食指及拇指控制肝总动脉及门静脉，吸净出血，放松食指及拇指即可看到出血的胆囊动脉，随后用弯止血钳钳夹止血，进行两次结扎或直视下进行缝扎。
　　(2)胆管损伤。在胆囊切除术中胆总管及肝总管损伤的发生率约2%。由于损伤的原因与程度不同，损伤所造成的后果也不同，完全切断结扎可造成急性胆管梗阻，术后出现梗阻性。部分或完全切断，未进行结扎或缝扎，术后可出现胆汁性，经引流后形成胆外瘘。胆管部分缝扎可导致胆管狭窄及胆管炎。不论上述那一种情况，后果都是严重的，处理上也是困难的。因此，在胆囊手术中，特别是在处理胆囊管时，清楚辨识及妥善处理好胆囊管断端，在分离胆囊体部时防止损伤右肝管及肝总管，是做好胆囊切除术的关键，如果有高度的警惕性，再配合以细致的手术操作，绝大多数胆管损伤是可以避免的。
　　(3)胃肠道损伤。急性胆囊炎手术或胆囊与周围粘连较重时，在分离胆囊的过程中易损伤结肠、十二指肠或胃窦部，如果仅属浆肌层损伤，用细线缝合修补即可，如已进入肠腔，则应分层缝合。
（实习编辑：龚丽芬）
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部分拔甲加2%碘酊填塞治疗拇趾甲沟炎的疗效探讨
日 14:20:49 Monday&&
作者：王胜敏，肖菊青&&&&作者单位：1.北京航空航天大学校医院,北京 .北京大学医学部护理学院，北京 100083
　　目的：比较部分拔甲加2%碘酊填塞法与全甲拔除术治疗重（或较重）型拇趾甲沟炎的治疗效果。方法：选择重(或较重)型拇趾甲沟炎的患者62例,均衡条件下的随机试验组31例和对照组31例，对照组采用常规的全甲拔除术,术后甲沟处填塞、创面敷紫草油纱条,无菌纱布包扎。试验组根据患者肿胀、增生肉芽等局部情况切除1/7～1/4趾甲后将浸有2%碘酊的棉签头填塞入甲沟窝并敷在增生肉芽组织上，无菌纱布包扎。比较试验组不麻醉直接手术与对照组麻醉时产生的疼痛不适感,比较试验组和对照组手术对患者产生的负性心理影响、手术前后血压、脉搏的改变、治疗次数、治愈所需天数、治疗费用、治愈率。结果：两种手术方法对患者产生的负性心理影响、对照组手术前后血压、脉搏的改变、治疗次数、治愈所需天数、治疗费用、长全新甲的时间等差异有高度统计学意义(P0.05)。结论：部分拔甲加2%碘酊填塞治疗拇趾甲沟炎的疗效优于全甲拔除术。
【关键词】& 部分拔甲 拇趾 甲沟炎 碘酊
　　甲沟炎是指（趾）甲周围组织的化脓性炎症,常因轻微外伤、嵌甲等引起，是外科门诊的常见病［1］。本病患者初期均认为是小病，治疗不及时或自行处理，部分患者到局部渗液、溢脓明显、活动不便时才来就诊［2］ 。笔者在多年的换药室工作中观察到，手部甲沟炎治愈率高，恢复快，一般外科常规换药1次～3次，基本上能够治愈；但足部甲沟炎尤其是拇趾甲沟炎容易转为慢性而成为顽固性甲沟炎，表现为反复发作的趾端红、肿、疼痛，患趾一侧组织肿胀、有时蔓延至对侧，肉芽组织增生、时常溢脓和溢液、甲床变形甚至甲床下积脓［1］。这可能与足趾位于人体血液循环末端，血供较差，同时静脉回流欠佳，加上拇趾负重时趾甲横向切割作用较强，易嵌入甲沟部软组织等有关。故本研究选择拇趾甲沟炎患者为研究对象。
　　笔者通过对所接触过的大量甲沟炎病例进行观察总结，最近5年摸索出一种简单有效的根治甲沟炎的方法&部分拔甲加2%碘酊填塞治疗甲沟炎，在实际临床中取得了很好的疗效，现将治疗情况报告如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1& 临床资料&
　　选择2002年7月至2004年10月重(或较重)型甲沟炎患者62例，均衡条件下的随机分为两组：试验组31例，其中男22例，女9例，年龄16岁～68岁，平均年龄(34.64&16.15)岁；对照组31例，其中男20例，女11例，年龄14岁～63岁，平均年龄(34.19&15.63)岁，病程10 d～2.5 a。两组均有两例单拇趾双侧甲沟炎。试验组全部不麻醉直接手术操作；对照组全部行趾根麻醉。以上患者均作过热敷、理疗、药物等治疗无效。两组患者在年龄、性别、病程、病情严重程度上经分析差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者具有可比性。
　　1.2& 方法&
　　试验组：清洁患足，患者取平卧位或半坐卧位，常规消毒患趾。用11号尖刀片将甲根与其上的皮肤分离，用尖剪刀从甲前缘开始纵行剪开（根据情况去除趾甲的1/7～1/4，剪去的趾甲一般应比爬上甲板的肉芽组织宽出1 mm)，直达甲根皮处。左手用直血管钳夹住甲前缘，右手持眼科小剪刀（或用尖刀）在应去除的趾甲处稍做分离，右手持直血管钳夹住应剪去趾甲的游离缘的中间，稍作摇动，平行拔出。仔细检查甲沟和甲根窝内有无残存的游离小甲块，有则清除之。剪除坏死组织，用棉签蘸3%的双氧水在甲根窝处反复搓洗，然后用0.9 %氯化钠冲洗。用直血管钳拽下棉签头部的棉花，再用2%碘酊浸湿，填塞在甲根窝内和敷在增生的肉芽上，再用无菌纱布包扎。每日或隔日换药一次，常规消毒，创面敷雷呋奴尔纱条（或庆大纱条），外用无菌纱布包扎。对照组：采用全甲拔除术治疗方法。具体过程是：清洁患足，患者取平卧位或半坐卧位，常规消毒患趾；局麻（趾根阻滞麻醉）后，趾根部用橡皮条扎紧，以控制血流；用11号尖头刀插入趾甲根部，使趾甲与甲上皮逐渐分离；左手持直血管钳夹住趾甲前端，右手持眼科小剪刀（或11号尖头刀）在甲与甲床之间进行分离；在趾甲中部，用直血管钳夹紧趾甲稍作摇动，按水平方向用力拔出，拔出后应检查趾甲是否完整，特别是趾甲根部的两侧角；用棉签蘸3%的双氧水在甲根窝处反复搓洗，然后用0.9 %氯化钠冲洗，创面填塞紫草油纱条，然后用无菌纱布包扎；术后第1次换药的时间&3 d，以后视情况1 d～4 d换药1次，常规消毒，创面敷紫草油纱条，然后用无菌纱布包扎，直到创面干燥为止。
　　1.3& 干扰因素的控制&
　　两组患者术前均无全身感染症状，无体温升高；进行手术的换药室，空气监测符合卫生学标准，手术、换药用物均采用高压蒸气灭菌和相同的监测方法，达到灭菌要求，所有患者术后均服用3 d抗生素。两组患者术前基础血压、脉搏比较见表1，所得数据经t检验，均P>0.05，差异无统计学意义。表1& 两组患者手术前基础血压、脉搏比较(略)
　　1.4& 判断标准
　　1.4.1& 疼痛强度的诊断标准［3］&
　　疼痛强度依疼痛的程度分为4个等级(10分)、无痛(0分)、轻度痛(1分～3分)、中度痛(4分～6分)、重度痛(7分～10分)。
　　1.4.2&& 患者的负性心理&
　　询问患者的焦虑及恐惧感是否增加，以肯定回答作为其中之一判断标准；焦虑、恐惧等负性心理通过交感－肾上腺系统的作用，可使血压升高，脉搏加快，分别测量并比较每组患者手术前后血压脉搏的改变，作为判断患者负性心理的另一判断标准。
　　1.4.3&& 治愈标准&
　　患趾颜色正常，无肿胀，无触痛，创面干燥无分泌物，用蘸75%的酒精的棉签接触其创面无痛感为治愈。
　　1.4.4&& 复发标准&
　　长出新甲后，在相同的位置重新形成甲沟炎为复发。
　　1.5& 统计检验方法&
　　采用t检验和&2检验。
　　2&& 结果
　　2.1& 两组麻醉效果比较&
　　试验组不麻醉直接手术与对照组麻醉时所产生的疼痛不适感、两组患者的治疗次数、治愈所需天数、治疗费用、长全新甲的时间的比较，见表2。表2& 试验组与对照组的疼痛不适感、治疗次数、治愈所需天数、治疗费用、长全新甲的时间的比较(略)
　　2.2& 两组患者血压、脉搏在手术前后的比较& 见表3、表4。表3& 试验组患者手术前后血压、脉搏的比较(略)表4& 对照组患者手术前后血压、脉搏的比较(略)
　　2.3& 治疗结果&
　　试验组治愈率为100%，复发率0；对照组治愈率为100%，复发率为32%。试验组与对照组相比，症状改善，治疗次数和治愈天数明显减少，见表2。试验组长全新甲的时间为(8.6&2.0)d。
　　3& 讨论
　　3.1& 常规单纯拔甲术对患者的影响&
　　传统的拔甲手术治疗存在一定的弊端。实施拔甲术时必须行甲与甲床的钝性分离，使甲床的正常部分被破坏，造成一定的撕裂伤，新的创面出现，再生修复需一定的时间，疼痛、肿胀消失时间均延长。由于甲床完全外露，损伤创面大，增加患者的痛苦及感染的机会，分泌物很难较快消失。拔甲术后甲床不干燥，使愈合时间延长［4］，换药次数随之增多，治疗费用也随之增高。另外，全甲拔除术不仅对患者外观造成不良影响，还会因麻醉、钝性分离正常甲床等操作过程，从而对心理造成不良影响，使患者主观感觉焦虑及恐惧增加，客观表现为手术后血压脉搏加快(P<0.05)。单纯拔甲只能解决暂时的问题，一旦新甲生出，嵌甲严重者可再次出现甲沟损伤感染，故复发率高［5］。
　　3.2&& 部分拔甲加2%碘酊填塞术对患者的影响&
　　本研究结果显示：试验组不麻醉直接手术与对照组麻醉时所产生的疼痛不适感之间的差异无统计学意义，其原因是由于甲沟部反复感染，需要剪去的趾甲与甲床之间有些松动或分离，有的甲下有积脓，剪开趾甲后，只需稍作分离，即能拔下所需拔除的那部分趾甲，且整个操作过程不足1 min，所以，患者疼痛不会很强烈；而对照组所采用的趾根神经阻滞麻醉，由于拇趾的解剖及神经分布的特点，麻醉针头刺入时肯定有些疼痛且趾根两侧得分别刺入，这样也会增加痛感。碘酊是一种卤素类强消毒剂，能氧化病原体原浆蛋白的活性基因，并能与蛋白质的氨基结合而使其变性沉淀，有强大的杀灭病原体作用［6］，甲沟炎是以金黄色葡萄球菌为主要致病菌的一种混合菌的感染，临床常用外敷抗生素不能起到很好的杀灭作用，而碘酊可以杀灭各种致病菌，故感染能迅速控制，碘酊可以使创面干燥，这使细菌不易繁殖增生，从而利于感染控制，碘酊还具有烧灼作用，可以使肉芽组织萎缩、消失，与切除相比创伤小，故患者恢复快，此外，碘酊烧灼了拔除的嵌甲部分的基质组织，使该处被瘢痕填充,不再生长新甲［7］,故不复发,这是抗炎药难能奏效的。由于试验组只切除了嵌畸部分,大部分的趾甲的保留,尽量的减少了因钝性分离而造成的甲床损伤和外露,减少了感染的机会,同时也减少了全甲拔除对患者外观的不良影响,减少了对患者的不良心理刺激,减轻了患者的痛苦。由于试验组省去了麻醉以及麻醉后等待的时间,同时也省去了钝性分离正常甲床的时间,故试验组的手术时间远低于对照组的手术时间,所以试验组手术时患者的焦虑程度较轻,使患者手术钳前后血压、脉搏改变不明显(P>0.05)。本研究证明, 部分拔甲加2%碘酊填塞治疗拇趾甲沟炎与全甲拔除术相比,治疗次数、治愈所需天数、治疗费用、对患者的心理影响等比较有统计学意义,试验组治疗甲沟炎的方法由于对照组。
　　4& 小结
　　部分拔甲加2%碘酊填塞治疗拇趾甲沟炎对患者的甲床损伤轻、出血少、术后疼痛轻、恢复快、对活动的影响小、对患者的外观及心理影响小等优点，同时该方法取材容易、方法简便、治疗费用低，在基层医院易于推广。但本研究对患者产生的负性心理的测量，以及术中术后出血量、术后疼痛程度没有进行量化,由于前几年治愈的病例没有作详细的记录，不能统计在样本中,故样本数较少,这些都有待进一步的改进。
【参考文献】
& 　　［1］郭应禄，祝学光.外科学［M］.第1版.北京：北京大学医学出版社，.
　　［2］蔡润学，许晓军.慢性甲沟炎的简易治疗［J］. 中国临床医生，）：48.
　　［3］李漓，刘雪琴. 选择适合患者的疼痛强度评估工具［J］.实用护理杂志，)：50?51 .
　　［4］杨聚成，马军. 修整法治疗嵌甲并发甲沟炎125例分析［J］. 中国中西医结合外科杂志, )：43.
　　［5］林冷.复发性甲沟炎30例治疗体会［J］.湖南医学，）: 253.
　　［6］孙家钧,刘广芬.药理学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社出版，.
　　［7］Zhber TJ. Ingrown toenail removal［J］ .Am Fam Physician ,47?2554.
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论文写作技巧甲型H1N1流感的九大疑问
核心提示：如感不适，出现高烧、咳嗽或喉咙痛，应待在家中，不要去人员密集的地方；多休息，喝大量的水；咳嗽打喷嚏要捂口和鼻子，勤洗手。将自己的症状告诉家人和朋友。
　　一、什么是？
　　甲型H1N1流感是一种因甲型流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。甲型H1N1流感，又称为A（H1N1）型流感，旧称人感染猪流感。H1N1流感病毒里的H代表红细胞凝集素，共有1-15个类型，N代表神经氨酸苷酶，共有1-9种类型，“甲型H1N1流感”病毒H和N均是1型，因此称为H1N1。
　　二、感染甲型H1N1流感会有哪些症状？
　　早期症状与普通流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、、发冷和疲劳等，有些还会出现或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。
　　部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重、、肺出血、、全血细胞减少、肾功能衰竭、、及Reye综合征、及多器官损伤，导致死亡。
　　三、如何治疗甲型H1N1流感患者？
　　以下治疗方法来自卫生部发布的《甲型H1N1流感诊疗方案2009年第三版》。
　　（一）一般治疗。
　　休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
　　（二）抗病毒治疗。
　　研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、（zanamivir）敏感，对和金刚乙胺耐药。
　　对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。
　　对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。
　　奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
　　扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。
　　（三）其他治疗。
　　1.如出现低血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。
　　2.合并休克时给予相应抗休克治疗。
　　3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
　　4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。
　　5. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。
　　对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。
　　（四）中医辨证治疗。
　　轻症辨证治疗方案
　　1.风热犯卫
　　主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。
　　舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。
　　治法：疏风清热
　　基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g
　　桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g
　　薄荷（后下）3g 生甘草3g
　　煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。
　　加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；
　　咳嗽重加杏仁、枇杷叶；
　　腹泻加川黄连、广木香；
　　咽痛重加锦灯笼。
　　常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。
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来越多的中国药企开始认识到，中药走向世界，必须适应现代医学的“话语体系”，用数据，用疗效说话，而循证医学研究就是国际评价药物疗效的金标准。而以岭药业的专利中药连花清瘟胶囊早在2009年就开展了治疗甲型H1N1流感循证医学研究。}