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nginx/1.4.1龙纪明& 纪德阳 （四川省成都天大不孕不育医院外科& 610041）
【摘要】目的：比较经显微外科与腹腔镜途径精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症。方法：将86例精索静脉曲张患者随机分为显微外科精索静脉结扎术组（43例）和腹腔镜精索静脉结扎术组（43例），比较术前、术后3个月的精液质量、术后并发症、术后配偶妊娠率。结果：显微外科组手术时间明显长于腹腔镜组（p0.05）；术后住院天数显微外科组为(3.6&0.7)d，腹腔镜组为（2.8&0.8）d，两组无明显差别；两组术后精子密度、活率、a+b级精子百分率均较前明显提高（p0.05），但两组间无统计学差异。配偶妊娠率显微外科组为65.2%，腹腔镜组为62.4%。术后一周内阴囊水肿发生率显微外科组为6.97%，腹腔镜组为9.30%；术后睾丸鞘膜积液发生率显微外科组为0例，腹腔镜组为1例（2.32%）；术后复发率均为0例。（p0.05）结论：与腹腔镜精索静脉结扎术比，显微外科精索静脉结扎术创伤更小，恢复快、麻醉经济、术后并发症少、复发率低，是值得推广的安全有效的术式。
【关键词】 精索静脉曲张& 显微外科& 腹腔镜& 疗效& 并发症
【中图分类号】R699.1&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（2-03
Microscopic versus laparoscopic varicocelectomy in the treEffects and complications
Long jiming,& ji deyang
【Abstract】& Objective: To compare the effects and postoperative complications of microscopic varicocelectomy (MV)and laparoscopic varicocelectomy(LV) in the treatment of varicocele. Methods:We assigned 86 varicocele patients to two groups of equalnumber to be treated by MV and LV.We compared the two groups in the semen parameters before and 3 months after surgery,postoperative complications,and pregnancy rates of the patients`wives.& Results:The operative time was significantly longer in the MV than in the LV group(p0.05).The postoperative hospital stay showed no significant difference between the MV and LV groups(3.2&0.7)d vs （2.8&0.8）d .sperm concentration,sperm motility and the percentage of grade a+b sperm were singnificantly increased in both groups after surgery ( p0.05),but with no significant differences between the two. The pregnancy rate was 65.2%in the former and 62.4% in the latter.Postoperative hydrocele occurred in 2cases in the LV,but none in the MV group.There were no statistically significant differences in recurrence between the two groups （p0.05）. Conclusion: MV is superior to LV for its minimal invasiveness, economical anesthesia, faster recovery and lower rates of postoperative complications and recurrence.
【key words】 varicocele& microsurgery& laparoscopy&& therapeutic effect&& complication&
&&&&&&& 精索静脉曲张是临床常见病，就是精索内蔓状静脉丛异常扩张、迂曲成团。主要表现为阴囊坠胀不适，潮湿、疼痛和男性不育，常见于青壮年。是导致男性不育的常见疾病。原发不育患者约35%伴有精索静脉曲张，而继发性不育患者可高达70%-81%[1]。精索静脉曲张引起不育的原因是精索静脉回流受阻或静脉瓣膜功能失效造成血液返流引起血液淤积，睾丸血液循环环境改变，睾丸温度升高，睾丸、阴囊及精索蔓状静脉丛迂曲扩张，出现坠胀、潮湿、疼痛等，并导致精子的生成和发育微循环环境改变；同时睾丸局部代谢产物蓄积、缺氧、肾上腺代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等含量升高，导致精液质量下降。睾丸的血液循环有着丰富的侧支循环及交通支，一侧的精索静脉曲张往往会导致双侧睾丸生精功能障碍。过去认为左侧精索静脉曲张发病率高，而右侧少见。其实右侧精索静脉曲张往往因为曲张程度较低，症状不明显而被忽视，以往单纯的结扎左侧精索静脉术后，精子质量往往改善不明显，多就是因为存在右侧精索静脉曲张而没有及时处理。随着医生的重视和彩超技术的进步，双侧精索静脉曲张的检出率也相应增加。手术是治疗精索静脉曲张的有效方法。目前传统的开放手术逐渐减少，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下精索静脉高位结扎术被广泛开展。但因腹腔镜下不能有效分离出精索动脉及淋巴管，术后会导致并发症多。经腹股沟外环下显微外科精索静脉结扎术因其安全、有效、经济、创伤小等特点正在被视为&黄金标准&术式[1]。为研究两种术式的临床效果，本文对我院自2011年1月至2011年12月就诊的86例精索静脉曲张患者随机分组手术，不同术式的临床研究报告如下。
&&&&&&& 1、资料与方法
&&&&&&& 1.1 临床资料& 86例精索静脉曲张患者，随机分组为显微外科精索静脉结扎术组和腹腔镜精索静脉结扎术组，各为43人。显微外科组年龄19～44（30.00&5.19）岁，双侧精索静脉曲张32例，左侧精索静脉曲张11例，均为不育患者，伴有不同程度的阴囊坠胀不适感、阴囊潮湿等临床症状。腹腔镜组年龄18～43（30.20&5.18）岁，双侧精索静脉曲张33例，左侧精索静脉曲张10例，均为不育患者，伴不同程度的阴囊坠胀不适感、阴囊潮湿等临床症状。两组患者彩超均示：仰卧位下腹股沟精索静脉于平静呼吸时管径分别为2.0&3.6mm，平均为2.4mm。腹压增大时管径分别为2.2&4.2mm。平均为2.4&0.2mm。均伴有明显血液返流信号。临床分级显微外科组Ⅰ度曲张10例，Ⅱ度曲张27例，Ⅲ度曲张6例。腹腔镜组Ⅰ度曲张11例，Ⅱ度曲张28例，Ⅲ度曲张4例。精液常规检查结果，显微镜组无精子症2例，少精症18例，精子密度在2&106-14.8&106/ml。平均12.6&106/ml。弱精子症23例，A+B级精子7%-41%，平均为31%。腹腔镜组无精子症1例，少精症17例，精子密度在2&106-13.7&106/ml。平均12.9&106/ml。弱精子症25例，A+B级精子6%-42%，平均为32%，对比无统计学差异（p＞0.05）。
&&&&&&& 1.2 手术方法
&&&&&&& 1.2.1 显微外科精索静脉结扎术&& 患者去仰卧位， 采用连续硬膜外麻醉，腹股沟外环下皮纹横切口2cm，依次切开皮下及外环口筋膜，钝性分离游离出精索，以橡皮条牵引精索，采用手术显微镜，辨认提睾肌静脉并结扎切断，打开精索外筋膜，钝性分离出输精管，橡皮条牵引精索内血管束，10倍镜下打开精索内筋膜，在精索血管束上滴加1%利多卡因数滴，以使动脉血管扩张，帮助辨认动脉血管，游离出动脉血管并予以保护，显微镜下分别结扎所有的静脉血管，包括精索内静脉、精索外静脉及各属支、以及睾丸引带静脉，保留所有的淋巴管，缝合精索外筋膜及提睾肌，关闭切口。手术时间1-3h，平均1.8h，术中出血少，术后卧床休息，手术后住院时间2-4d，平均住院时间3.6d。
&&&&&&& 1.2.2 腹腔镜精索静脉高位结扎术&&& 患者取平卧位，头低足高约15&，采用气管插管全身麻醉。自脐轮下纵行切口10mm，巾钳提起腹壁，10mm穿刺器顺利置入腹腔，建立气腹，气腹机设置为12mmhg，每分钟流量3L。使腹内压力维持在10-12mmhg。腹腔镜观察腹腔情况。在左右麦氏点上方约2cm处各做5mm切口，5mm穿刺器置入腹腔，在内环口寻找精索静脉和输精管，输精管在这里向内折返，走向精囊。精索静脉在这里往往汇聚成1-3支，并伴行精索内动脉。故于左右内环口上方3-4cm处，剪刀剪开精索静脉表面的腹膜，分离钳游离出精索内动静脉长度约2cm，利用腹腔镜的放大作用尽可能的分离出精索内动脉，使用4号丝线双重结扎精索静脉各属支，并切断。切开腹膜不需处理。确认无出血和漏扎静脉后，结束手术。手术时间15-35min，平均25min，术中出血少，术后卧床休息，手术后住院时间1.5-3d，平均住院时间2.8d。两组所有手术均为同一术者完成。
&&&&&&& 1.3 术后随访&& 所有患者均分别于术后1、3、6、12个月门诊随访，观察阴囊有无水肿、睾丸体积变化、临床症状消失、彩超检查精索静脉复发情况。术后3个月进行精液质量分析。配偶妊娠率随访至今。
&&&&&&& 1.4 统计学分析& 应用SPSS统计软件进行统计学分析。计量资料以均数&标准差（x&s）表示，采用独立标本t检验比较。P0.05为差异有显著性意义。
&&&&&&& 2、结果
&&&&&&& 2.1 术后临床症状改善及并发症& 两组患者手术后一个月随访，阴囊潮湿、阴囊坠胀不适感均消失。显微镜组术后有阴囊水肿1例，术后一月内感睾丸疼痛患者3例，均未予特殊处理自愈。腹腔镜组术后有阴囊水肿1例，术后一月内感睾丸疼痛患者4例，一例患者术后一月内出现少量睾丸鞘膜积液，均未予特殊处理2个月后自愈（表1）。两组患者均在术后6个月复查彩超，未见精索静脉曲张复发，未见睾丸萎缩。随访12个月以上，无其他并发症及复发。所有患者手术后3个月复查精液常规，均有不同程度改善（表2）。
&&&&&&& 表1& 两组患者手术情况统计
&&&&&&& p0.01
&&&&&&& 3、讨论
&&&&&&& 精索静脉曲张是临床常见病，主要表现为阴囊潮湿、坠胀不适，疼痛和男性不育，部分Ⅱ度以上患者查体阴囊可见迂曲成团的静脉团块。常见于青壮年。是导致男性不育的常见疾病。精索静脉曲张引起不育的原因是精索静脉回流受阻或静脉瓣膜功能失效造成血液返流引起血液淤积，睾丸血液循环环境改变，睾丸温度升高，睾丸、阴囊及精索蔓状静脉丛迂曲扩张，导致精子的生成和发育微循环环境改变；同时睾丸局部代谢产物蓄积、缺氧、肾上腺代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等含量升高，导致精液质量下降。睾丸的血液循环有着丰富的侧支循环及交通支，一侧的精索静脉曲张往往会导致双侧睾丸生精功能障碍。过去认为左侧精索静脉曲张发病率高，而右侧少见。其实右侧精索静脉曲张往往因为曲张程度较低，症状不明显而被忽视，以往单纯的结扎左侧精索静脉术后，精子质量往往改善不明显，多就是因为存在右侧精索静脉曲张而没有及时处理。随着医生的重视和彩超技术的进步，双侧精索静脉曲张的检出率也相应增加[1]
&&&&&&& 手术是治疗精索静脉曲张的有效方法。精索静脉高位结扎术阻断了静脉返流造成的代谢产物淤积对睾丸的损害，降低了精索静脉的压力，缓解了精索静脉淤血和睾丸乏氧状态，侧支循环的建立使得迂曲的静脉团块缩小或消失，缓解了阴囊坠胀不适感。同时纠正了睾丸代谢状态的紊乱，阻止睾丸的进行性损害，故而睾丸的生精功能得到不同程度的改善。有报道术后精液质量改善率为50%-80%[2]。传统的开放手术创伤大、术后并发症多、复发率高，目前已逐渐被放弃此术式。近年来，微创技术的应用开展，腹腔镜和显微镜外科手术治疗精索静脉曲张已成为主要的手术方式。腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术相比较，创伤小、恢复快、效果好、可同时进行双侧精索静脉结扎术，但麻醉复杂且昂贵，高压的CO2气腹可使睾丸动脉痉挛不易辨认，集束结扎不能有效的保护睾丸动脉及淋巴管，使得术后睾丸疼痛、睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液、复发等并发症增多，气腹导致的胃肠道反应也较多[2]。而显微外科精索静脉结扎术由于能有效的保护睾丸动脉和淋巴管，且能够发现细小静脉分支并结扎，使得上述并发症明显减少，而且麻醉简单，价廉，手术创伤更小、恢复更快、费用低、效果好。本研究中显微外科组除手术时间长于腹腔镜组外，术后并发症均少于腹腔镜组。两组手术后均能明显改善患者的精液质量、精子密度、精子存活率与A+B级精子百分率。包括精浆生化指标都进一步提高[4]。提高了患者配偶的妊娠率，治愈了不育患者。对部分无精子症的患者，手术后也有效[3]。
&&&&&&& 两组手术术式相比较，显微外科精索静脉结扎术有其独到的优势：①最大限度的保留了睾丸动脉和淋巴管。我们往往认为结扎了睾丸动脉后由于可以通过提睾肌动脉和输精管动脉等侧支循环，睾丸血供不会受到影响，不会导致睾丸萎缩。因此，腹腔镜手术时因无法分离出睾丸动脉和精索静脉时往往一并结扎，但有许多报道称睾丸动脉损伤后，睾丸萎缩的发生率高达14%，即使不发生睾丸萎缩，也可影响其生精过程[3]。腹腔镜还因为不能保护淋巴管，使得睾丸鞘膜积液的发生率增加，还有报道称可致睾丸间质水肿、生精小管损伤、减低睾丸的内分泌功能等[1]。②术后精索静脉曲张复发率低。同时处理了睾丸引带静脉，有报道显微外科精索静脉结扎术后精索静脉曲张复发率仅为0-2%，而腹腔镜手术约为7%，传统开放手术可高达9-16%[3]。随着我们的样本量扩大，我们将进一步证实与文献报道的差异性。③麻醉为局部麻醉，避免了复杂的全麻，降低了费用，减少了麻醉并发症和不良反应。④切口位置小，且隐蔽性好，术后被阴毛覆盖，不影响美观。⑤治疗费用低，恢复快、并发症少。⑥操作简单易学，适合各级医院开展。⑦有可能成为治疗精索静脉曲张的手术&黄金标准&。
[1]潘连军，夏欣一，黄宇烽，显微外科精索静脉曲张切除术治疗男性不育，中华男科学杂志，）：640-644.
[2]岳焕勋，蒋敏，李福平等，精索静脉曲张不育患者的精液质量和精子形态学观察.中华男科学杂志，）：933-935.
[3]柳其中，田凯，张跃曦等，腹腔镜和开放手术精索静脉高位结扎术的疗效分析. 中华男科学杂志，）：625-627.
[4]孙祥，魏永，张芹等，精索静脉曲张患者精浆生化指标测定及临床意义.中华男科学杂志，）:74-75.
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精索静脉曲张的诊断和治疗
全网发布： 09:26:50
发表者：李金海
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1.精索静脉曲张的症状：　　&&& 本病95%发生于左侧。检查时，让病人站立。可见患侧阴囊明显下垂，皮肤表面有时有弯曲的静脉。阴囊内静脉盘曲成团状，如一袋蛔虫。扪诊时在睾丸以上精索内触及曲张又能压缩的软包块。偶可触及血栓形成的小结节。在睾丸的下后方亦可摸到同样性质的包块。在病人平卧后，包块很快消失。若平卧后不能消失，应考虑为继发性。需进行相应的检查。症状性精索静脉曲张可有肾脏肿瘤、肾积水等原发病史;原发性精索静脉曲张可有男性不育史。病人站立时阴囊胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹部、腹股沟或腰部放射，行走及劳动时加重，平卧休息后减轻。静脉曲张程度与症状可不一致，有时有神经衰弱症状或性功能紊乱的症状。引起症状性精索静脉曲张的原发病症状如腹痛、、血尿、盆腔肿块等。根据静脉曲张的程度可将其分为轻、中、重三度。轻度时局部看不到曲张的静脉，触诊亦不明显，Valsalva试验时静脉曲张程度加重，平卧时曲张静脉随即消失。中度时在站立位看不到曲张血管，但可触及阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张静脉逐渐消失。重度时阴囊部可触及蚯蚓状或团块状曲张之静脉，平卧后曲张的静脉消失缓慢。近年国内外日益重视对亚临床型精索静脉曲张的研究。该类患者在体检时不能发现精索静脉曲张，Valsalva试验亦为阴性，但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现极轻微的精索静脉曲张。这类患者往往在不育检查中发现。关于亚临床型精索静脉曲张的诊断标准尚未统一，一般认为静脉血管直径超过2mm为亚临床型精索静脉曲张，超过5mm为临床型精索静脉曲张，如果平卧后阴囊内曲张静脉团块不能减轻或消退者，患者呈双侧精索静脉曲张，应考虑继发性精索静脉曲张可能，应进一步检查予以明确诊断。临床查体中，可根据静脉曲张的程度将精索静脉曲张分为三度(I、II、III度)：I度，站立位局部触不到曲张之静脉，作Valsalva试验，可触及曲张之静脉;2.精索静脉曲张应该做的检查：　　& 2.1.精液分析：可见精子数目减少、精子活动度降低、形态不成熟及精子数目增多。如行睾丸活组织检查，则可见生精细胞发育不良。& 2.2.多普勒超声检查 可确定睾丸的血流以及测定睾丸的体积。& 1.3.精索内静脉造影 用Seldinger法经股静脉插管至精索内静脉，注入造影剂，观察造影剂逆流的程度。造影剂在精索静脉内逆流长度达5cm时为轻度;逆流到L1～5水平者为中度;逆流至阴囊内者为重度。& 2.4.对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。3.精索静脉曲张的治疗；　无症状的轻度精索静脉曲张可不需治疗。& 非手术治疗：轻度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷即可。& 手术治疗：较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者;平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。& 手术途径有：主要有经髂窝腹膜后和经腹股沟管两种途径，加做分流术并无必要。手术失败原因多为漏扎静脉分支和损伤精索内动脉所致。&&& 3.1 经髂窝腹膜后精索静脉高位结扎术：分为保留睾丸动脉与Palmo术结扎全部精索两种。保存睾丸动脉者术后生精恢复的机会增加。Palmo术简单，不需要识别精索动、静脉，目前尚无引起睾丸萎缩的报道。&&& 精索静脉曲张伴有睾丸萎缩者，只有在手术成功后睾丸萎缩才有可能逆转，术后复发者睾丸萎缩是不能逆转的。因此，失败的精索静脉结扎术比高位切断睾丸动脉对睾丸的损害更大，因此精索静脉曲张虽是一个小手术，但要求其手术操作必需精细方能达到其理想的治疗目的，所以选择有丰富经验的医生为其进行手术操作显得至关重要。&&& 精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张所引发的不育最为有效的治疗方法。以前曾将整个精索血管加以结扎，目前倾向于将精索动脉游离并加以保护，特别对于以恢复生育为目的的更需在手术治疗过程中注意此点，但目前相当多的医务人员在手术治疗过程中由于技术原因而做不到这一点。&&& 针式腹腔镜行精索静脉结扎术&&& 针式腹腔镜行精索静脉结扎术，是结合智能电脑导航成像系统和显微技术，在腹膜后腹股沟管内环口上2cm-3cm处进行双重丝线结扎。阻断损精物质反流，同时降低睾丸温度和静脉压，从而明显改善精液品质，提高自然受孕率，是国际医界公认的首选技术。&& 精索静脉曲张患者一定要遵循以下手术适应证与禁忌症，以免自己再次遭受身心的创伤。&& 适应症&& 1)精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无
论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。&&& 2)重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑
手术。&&& 3)临床观察发现、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且
久治不愈者，也有主张做精索静脉曲张手术。&&& 4)对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。&&& 5)对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。&&& 禁忌症&&& 1)继发性精索静脉曲张。&&& 2)原发性精索静脉曲张若侧支回流不良有侧支返流者。&&& 3.2.经腹股沟途径：传统的经腹股沟精索静脉结扎术术后复发率为5%～45%，鞘膜积液的发生率为3%～39%，且睾丸动脉损伤的可能性也较大。近来手术显微镜下打开精索筋膜，保留睾丸动脉、淋巴管和输精管及其血管，结扎精索内所有直径超过1mm的静脉，术后复发率只有0.6%。精索静脉曲张不育症者手术后精液改善率可达50%～80%，总的妊娠率可达25%～31%，比未手术者的12%高出一倍多。影响精液改善率以及妊娠率的因素较多，与年龄、病程及手术前精液的质量等均有一定关系。术前精子数目&10×109/L，术后精液改善率为85%，妊娠率可达70%;若术前精子数目&10×109/L，精液改善率仅为35%，妊娠率仅27%。无精子症者术后恢复生育能力的可能性甚微。 精索静脉曲张伴有不育或精液异常者，不论症状轻重均为手术的适应证。有人甚至主张在青少年时即应早行手术以免影响以后的生育能力。精索静脉曲张症状不明显又有正常生育力者，可不必手术。由于精索静脉曲张时，左肾静脉血液向左精索内静脉逆流是一个重要的病理改变，因此，手术仅仅将阴囊内曲张的蔓状精索静脉丛切除效果并不理想，目前都主张作位置较高的精索内静脉结扎术，即Palmo手术，一般不需作分流术。手术失败的主要原因为漏扎静脉的分支。精索动脉必需仔细剥离并予以保留。近年来，已开展经腹腔镜行精索内静脉结扎术，对双侧精索静脉曲张患者可同时进行结扎。&&& 3.3.介入治疗：有人将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉，治疗精索静脉曲张。
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李金海大夫的信息
专业特长：微创外科（微创泌尿外科和腹腔镜外科）
业务范围：腔镜泌尿外科，腹腔镜泌...
李金海，男，汝州市第一人民医院副院长，平顶山广成法医临床司法鉴定所所长，医学硕士...
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&&精索静脉曲张简介:精索静脉曲张常识:精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛(静脉血管丛)血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10-15%，在男性不育中占15-20%。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20%左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。
精索静脉曲张症状:精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。有些患者可伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。
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