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陈满归家首日 家人备火盆驱晦气(图)
On May 13 1939 the SS St Louis, a German ocean liner, set sail from Hamburg. On board were 915 Jewish refugees hoping to escape gathering oppression in Europe. There were dances and concerts aboard the luxury vessel and the indulgent captain permitted passengers to throw a tablecloth over an offending bust of Adolf Hitler. Two weeks later, the ship dropped anchor in Havana, pending what passengers, who had purchased Cuban visas, fully expected to be a warm reception. It was not to be. The Cuban authorities turned them away as, subsequently, did those of the US and Canada. The St Louis was obliged to return to Europe. An estimated quarter of its passengers ended up perishing in Nazi concentration camps.
日，德国远洋班轮“圣路易斯号”(SS St Louis)从汉堡起航。船上有915名犹太难民，他们希望逃离欧洲日益逼近的迫害。这艘豪华客轮上频频举办舞会和音乐会，宽宏大量的船长还允许乘客在令人不悦的阿道夫•希特勒(Adolf Hitler)半身像上盖上桌布。两周后，该船抵达古巴哈瓦那，已经购买了古巴签证的乘客们满心期待着热情的接待。结果并非如此。古巴当局拒绝他们入境，后来美国和加拿大有关部门也作出同样的决定。圣路易斯号被迫返回欧洲。据估计，其1/4的乘客最后死于纳粹集中营。
The St Louis story is served up as a shameful indictment of our forefathers. Yet 75 years later, something just as grotesque is playing out on the azure waters of the Andaman Sea (not to mention the Mediterranean). In the past few weeks, at least 6,000 refugees have been cut adrift in the ocean, refused entry by Thailand, Malaysia and Indonesia. Some 300 have died this year, according to the UN. Dehydrated, emaciated and desperate, unless the situation changes rapidly, many more lives will be lost.
圣路易斯号的故事是对我们的祖先的指控，令人愧疚。然而76年后的今天，同样令人匪夷所思的事发生在湛蓝的安达曼海(Andaman Sea)，且不提地中海了。过去几周，至少6000名难民在海上随波逐流，被泰国、马来西亚和印尼拒绝入境。据联合国(UN)称，今年已有约300个难民死亡。尚存的难民们脱水、虚弱、绝望，除非形势迅速出现转变，否则将有更多人死亡。
For the Rohingya, the bulk of the refugees, there are echoes of the treatment of Jews in Europe. Many are fleeing refugee centres that have been compared to concentration camps. They are a Muslim minority in Myanmar and Bangladesh. In March the Simon-Skjodt Center for the Prevention of Genocide sent a mission to Myanmar, where up to 1m Rohingya live in Rakhine state. It found they had been “subject to dehumanisation through rampant hate speech, the denial of citizenship, and restrictions on freedom of movement”. Its report concluded that the Rohingya, at least 170 of whom died in mob violence in 2012, were at “grave risk of additional mass atrocities and even genocide”.
大多数难民都是罗兴亚人(Rohingya)，他们的遭遇令人联想起当年欧洲的犹太人。很多难民是从被比作集中营的难民中心逃出来的。他们是生活在缅甸和孟加拉国的一个穆斯林少数民族。今年3月，Simon-Skjodt防止种族灭绝中心(Simon-Skjodt Center for the Prevention of Genocide)向缅甸派出一个代表团，缅甸的若开邦(Rakhine)居住着多达100万的罗兴亚人。该中心发现，他们“遭受着非人化待遇，包括猖獗的仇恨言论、得不到公民身份、迁徙自由受到限制”。该组织的报告得出结论认为，2012年至少有170人死于群体性暴力事件的罗兴亚人，面临着“更多大规模暴行甚至种族屠杀的严重风险”。
This conclusion may be premature. As Richard Horsey, a political analyst, points out, an organisation whose raison d’être is the prevention of genocide will tend to see things through that lens. Still, the conditions of the Rohingya ― most of whom are denied citizenship by both Myanmar and Bangladesh ― are deplorable and getting worse.
这个结论可能下得太早。正如政治分析人士理查德•霍西(Richard Horsey)所指出的，以防止种族灭绝为存在理由的组织，总会倾向于透过那样的棱镜看问题。话虽如此，罗兴亚人的处境――他们中的多数人得不到缅甸和孟加拉国公民身份――是悲惨的，而且正变得更糟。
Who are the Rohingya? Like any ethnically charged question, that is fiercely disputed. To the Buddhists who are the majority in Rakhine state, the dark-skinned Rohingya are interlopers from Bangladesh, referred to pejoratively as “Bengalis”. The Rakhine, who have a proud history of independence, are themselves a persecuted minority. Rohingya trace their origins in Rakhine back to the 15th century. Many others arrived in the British colonial period from 1825 when both Rakhine and Bengal were part of British India. In the second world war, the Rohingya fought with the British, while the Rakhine supported the Japanese who were fleetingly regarded as liberators. Bitterness from that period has lasted until this day.
谁是罗兴亚人？就像所有涉及种族的问题那样，这个问题也存在极大争议。对于在若开州占人口多数的佛教徒来说，皮肤黝黑的罗兴亚人是来自孟加拉国的外来者，他们轻蔑地称罗兴亚人为“孟加拉人”(Bengalis)。若开人对自己的独立史引以为豪，他们本身也是受迫害的少数民族。罗兴亚人在若开的起源可追溯到15世纪。还有很多罗兴亚人在始于1825年的英国殖民时期来到若开，那时若开和孟加拉都是英属印度的一部分。二战时期，罗兴亚人与英国人并肩战斗，而若开人则支持曾被短暂视为解放者的日本人。那个时期的仇恨延续至今。
Anti-Rohingya and anti-Muslim sentiment more generally has hardened since 2010, when the generals who had run Myanmar for decades slowly lifted their oppressive boot. More free speech has meant more hate speech, much of it directed at Muslims. In April, the government withdrew temporary identity cards after a backlash from Buddhists who did not want the Rohingya to vote. Now, without an official identity, most Rohingya are even more exposed to arbitrary arrest and curbs on movement that imperil their ability to make a living. The sense of hopelessness has pushed increasing numbers to flee.
自2010年统治缅甸数十年的将军们开始逐渐放松铁腕统治以来，反罗兴亚和反穆斯林情绪普遍抬头。更多的自由言论意味着更多的仇恨言论，其中很多都针对穆斯林。今年4月，政府收回了罗兴亚人的临时身份证，原因是不希望罗兴亚人拥有投票权的佛教徒发起抗议。如今，在没有官方身份的情况下，多数罗兴亚人更容易受到任意逮捕和限制行动，危及他们的谋生能力。绝望的感觉推动越来越多的罗兴亚人逃离缅甸。
The boats on which the Rohingya have escaped offer no dances or on-board entertainment. Now, cut adrift at sea, like the Jews on board the St Louis, the Rohingya have been refused entry to potential safe havens ― although Malaysia and Indonesia have announced an offer of temporary shelter. With smuggling routes cut off ― at least for the time being ― it ought to be a relatively simple matter to rescue the 6,000 or so refugees still at sea and to find them a home.
罗兴亚人的船上显然没有舞会和船上娱乐活动。如今，在海上随波逐流的罗兴亚人就像当年圣路易斯号上的犹太人一样，被拒绝进入潜在的安全港――尽管马来西亚和印尼已宣布提供临时庇护。在偷渡路径被切断的情况下――至少现在是这样――解救6000来名仍在海上漂流的难民并安置他们，应该是相对简单的事。
That, of course, leaves the more intractable problem of whether Myanmar can reverse its blatantly discriminatory policies. When even Aung San Suu Kyi, the country’s democratic icon, hesitates to use the term Rohingya for fear of offending her Buddhist constituents, there seems little prospect of that. Yet if nothing is done to alleviate the suffering of this blighted minority, comparisons with the Jews of 1930s Europe will look evermore apt.
当然，还有一个更加棘手的难题：缅甸能否扭转其公然歧视性的政策？就连该国的民主偶像昂山素季(Aung San Suu Kyi)也犹豫着不敢使用罗兴亚一词，担心这会冒犯她的佛教徒支持者，有鉴于此，这一点看起来希望渺茫。但是，如果不能有所作为、为这个遭受摧残的少数民族减轻苦难的话，与1930年代欧洲犹太人的遭遇进行对比将越来越贴切。
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万艾可（枸橼酸西地那非片，简称西地那非），俗称“伟哥”[1]
，是全球第一个口服PDE5 抑制剂（5 型磷酸二酯酶抑制剂），用于治疗男性勃起功能障碍（也称阳痿或ED），推动ED治疗取得了革命性的进展，有效改善阴茎勃起硬度。万艾可上市10余年，以西地那非为代表的口服药物被多个国家和地区的医学指南推荐作为ED 的一线治疗（如美国、欧洲、中国、日本等）。在任何时候，正在服用任何剂型硝酸酯类药物的患者绝对不能同时服用万艾可。包括硝酸甘油。如果将万艾可与任一种硝酸酯类药物合用，患者的血压可能会突然下降至不安全或危及生命的水平。
万艾可成份
本品主要成分及其化学名称为：1－[4－乙氧基－3－（6，7－二氢－1－甲基－7－氧代－3－丙基－1氢－吡唑并[4，3d]嘧啶－5－基）苯 磺酰]－4－甲基哌嗪枸橼酸盐　　化学结构式：　　
　　分子式：C22H30N6O4S·C6H8O7　　分子量：666.70
万艾可性状
本品为蓝色薄膜衣片，除去包衣后显白色。
万艾可适应症
西地那非适用于治疗勃起功能障碍。
万艾可规格
片，(1)25mg， (2)50mg， (3)100mg ，铝塑包装
万艾可用法用量
请在医生的诊断处方下使用，按照医护人员告诉你的剂量准确服用。医护人员将告诉你服用剂量和时间。如果有需要，医护人员也许会调整剂量。以下患者信息仅供参考（U.S. Food and Drug Administration，万艾可(R)说明书，患者信息；辉瑞中国，万艾可说明书）：
进行性活动前约1小时服用。如果有需要，也可以在性活动前30分钟至4小时内服用。万艾可可在餐前或餐后服用。如果你在高脂肪餐（如汉堡或薯条）后服用，可能需要更长一点的时间药物才能起效。每日不要服用万艾可超过1次。如果意外地服用了过量的万艾可，立即联系医生或去最近的医院急诊室。
对大多数患者，推荐剂量为50毫克，在性活动前约1小时按需服用；但在性活动前0.5－4小时内的任何时候服用均可。基于药效和耐受性，剂量可增加至100毫克（最大推荐剂量）或降低至25毫克。每日最多服用1次。在没有性刺激时，推荐剂量的西地那非不起作用。　　下列因素与血浆西地那非水平（AUC）增加有关：年龄65岁以上（增加40%）、肝脏受损（如肝硬化，增加80%）、重度肾损害（肌酐清除率[30 毫升/分，增加100%）、同时服用强效细胞色素P4503A4抑制剂〔酮康唑、伊曲康唑（增加200%）、红霉素（增加182%）、saquinavir（增加210%）〕。由于血浆水平较高可能同时增加药效和不良事件发生率，故这些患者的起始剂量以25毫克为宜。　　一项在无HIV感染的健康受试者中进行的研究表明，Ritonavir可使西地那非血药水平显著增高（AUC增加了11倍，见“药物相互作用”）。鉴于此，建议同时服用ritonavir的患者，每48小时内用药剂量最多不超过25毫克。　　西地那非可增强硝酸酯的降压作用，故服用任何剂型的一氧化氮供体和硝酸酯的患者，禁服西地那非。　　需要合并使用西地那非与α受体阻滞剂时，西地那非治疗前，患者已应用α受体阻滞剂治疗达到稳定状态，而且西地那非应该从最低剂量开始服用（见【药物相互作用】）。
万艾可不良反应
万艾可(R)能引起严重的副作用。很少报告的副作用包括：持续勃起（异常勃起）。如果你持续勃起超过4个小时，立即寻求医疗帮助。如果不即刻处理，异常勃起能对你的阴茎产生永久性损害。单眼或双眼突然视力丧失。单眼或双眼突然的视力丧失是一种严重的眼病征兆，这种眼病被称为非动脉性前部缺血性视神经病变（NAION）。如果你出现单眼或双眼突然的视力丧失，停止服用万艾可(R)，并立即通知你的医护人员。突发听力减退或听力丧失。某些人可能会出现耳朵嗡嗡响（耳鸣）或头晕。如果你出现这些症状，立即停止服用万艾可(R)并联系医生。
万艾可最常见的副作用是：头痛、面部潮红、胃部不适、视力异常，如视觉色彩改变（如有蓝色色晕）和视力模糊、鼻塞或流鼻涕、背痛、肌肉痛、恶心、头晕、皮疹。
此外，心脏病发作、中风、心律不齐和死亡很少发生在服用万艾可(R)的男性中。这些人的绝大多数（虽非全部）在服用万艾可(R)之前原已存在心脏问题。尚不清楚是否由万艾可(R)引起这些问题。
如果出现任何困扰你的副作用或副作用症状持续，告诉医护人员。
这些并不是万艾可(R)所有可能的副作用。欲了解更多信息，请咨询你的医护人员，征求有关副作用的医疗建议。
上市前的经验：
在全球范围的临床试验中，三千七百多名患者（年龄19－87 岁）服用了西地那非。其中五百五十多名患者的治疗时间在一年以上。　　在安慰剂对照临床试验中，试验组因不良事件停药率 （2.5%）较安慰剂组（2.3%）无显著差异。不良事件一般是短暂的、性质多为轻到中度。　　在各种形式的临床试验中，试验组患者报告的不良事件通常相似。固定剂量试验中，某些不良事件的发生随剂量增加而增加。通常，灵活剂量试验更能反映药物的推荐剂量用法，试验中所见不良事件的性质与固定剂量试验相似。　　在灵活剂量、安慰剂对照临床试验中，按推荐方法服用西地那非（按需服药），患者报告了以下不良事件：　　
　　以下不良事件虽然发生率]2%，但试验组与安慰剂组发生率相同。它们是：呼吸道感染、背痛、流感症状和关节痛。　　在固定剂量试验中，消化不良（17%）和视觉异常（11%）在100毫克剂量组比低剂量组常见。超过推荐剂量范围时，不良事件的表现与前相似，但报告频度增加。　　以下为对照临床试验中，发生率[2%的不良事件。尚不能肯定其发生是否由西地那非所致。在此包括了那些可能与用药相关的事件，但省略了轻微事件和不准确的报告。　　全身反应：面部水肿、光敏反应、休克、乏力、疼痛、寒战、意外跌倒、腹痛、过敏反应、胸痛、意外损伤。　　心血管系统：心绞痛、房室传导阻滞、偏头痛、晕厥、心动过速、心悸、低血压、体位性低血压、心肌缺血、脑血栓形成、心脏骤停、心力衰竭、心电图异常、心肌病。　　消化系统：呕吐、舌炎、结肠炎、吞咽困难、胃炎、胃肠炎、食道炎、口腔炎、口干、肝功能异常、直肠出血、齿龈炎。　　血液和淋巴系统：贫血和白细胞减少症。　　代谢和营养：口渴、水肿、痛风、不稳定性糖尿病、高血糖、外周性水肿、高尿酸血症、低血糖反应、高钠血症。　　骨骼肌肉系统：关节炎、关节病、肌肉痛、肌腱断裂、腱鞘炎、骨痛、肌无力、滑膜炎。　　神经系统：共济失调、肌张力过高、神经痛、神经病变、感觉异常、震颤、眩晕、抑郁、失眠、嗜睡、多梦、反射迟缓、感觉迟钝。　　呼吸系统：哮喘、呼吸困难、喉炎、咽炎、鼻窦炎、支气管炎、痰多、咳嗽。　　皮肤及其附属器：荨麻疹、单纯性疱疹、瘙痒、出汗、皮肤溃疡、接触性皮炎、剥脱性皮炎。　　特殊感觉：瞳孔扩大、结膜炎、畏光、耳鸣、眼痛、耳聋、耳痛、眼出血、白内障、眼干。　　泌尿生殖系统：膀胱炎、夜尿、尿频、乳腺增大、尿失禁、异常射精、生殖器水肿和缺乏性高潮。　　上市后的经验：　　心血管系统　　上市后曾报告下列与应用西地那非有时间联系的严重心血管不良事件：心肌梗死、心原性猝死、室性心律失常、脑出血、一过性脑缺血和高血压。上述患者绝大多数（虽非全部）原已存在心血管危险因素。所报告的事件许多发生于性活动过程中或刚刚结束后；个别发生在服用西地那非后不久尚未进行性活动时。还有一些报告的事件发生在服药或性活动后几小时甚至几天。对于这些事件，尚无法确定它们是否直接与西地那非相关，还是与性活动、已存在的心血管疾病、上述因素的共同作用或其它因素有关（心血管方面的重要信息详见“警告”）。　　特殊感觉：　　上市后有突发听力减退或丧失的个别病例报导，与使用PDE5 抑制剂（包括本品）有时间相关性。其中一些患者，可能存在引起耳科相关不良事件的基础疾病或其它因素。很多病例的随访信息有限。不能确定突发听力减退或丧失是否与使用本品直接相关，是否与患者已存在听力丧失的危险因素相关，也无法判断是否为以上两个因素的共同作用或是否存在其它原因 (见“【注意事项】/患者须知”部分)。　　其它事件　　上市后报告的其它与服用西地那非有时间联系、但未在上市前研究中出现的不良事件有：　　神经系统：癫痫发作和焦虑。　　泌尿生殖系统：勃起时间延长、异常勃起（见“警告”）和血尿。　　特殊感觉：复视、短暂视觉丧失或视力下降、红眼或眼部充血、眼部烧灼感、眼部肿胀和压迫感、眼内压增高、视网膜血管病变或出血、玻璃体剥离、黄斑周围水肿及鼻衄等。　　在PDE5 抑制剂包括万艾可的上市后应用中，均有与用药时间相关的非动脉性前部缺血性视神经病（NAION）的罕见报告。NAION 是一种可引起视力下降包括永久性丧失的疾病，在大多数但非所有情况下，这些患者均具有潜在的患NAION 的解剖或血管方面的基础或危险因素，包括但不限于：低杯盘比，年龄超过50 岁，糖尿病，高血压，冠状动脉疾病，高脂血症和吸烟。　　不能确定这些事件与应用PDE5 抑制剂直接相关；或与患者的基础血管危险因素或解剖缺陷有关；或是二者的共同作用；抑或是其他因素所致。（见“【注意事项】/患者须知”部分）。　　血液淋巴系统：血管阻塞危象与接受万艾可治疗的ED 男性的临床相关性尚不清楚。
万艾可禁忌
由于已知的本品对一氧化氮/cGMP途径的作用（见“药理毒理”），西地那非可增强硝酸酯的降压作用。故服用任何剂型硝酸酯的患者，无论是规律服用或间断服用，均为禁忌症。　　患者服用西地那非后，何时可以安全地服用硝酸酯类药物（如需要）目前尚不清楚。根据健康志愿者药代动力学资料，单剂口服 100毫克，24小时后血浆西地那非浓度约为2ng/ml（峰值血药浓度约为440 ng/ml ）（见“药代动力学”）。以下患者服药24小时后血浆西地那非浓度较健康志愿者高3－8倍：年龄65岁以上、肝损害（如肝硬化）、严重肾损害（肌酐清除率30毫升/ 分钟以下）、同时服用细胞色素P4503A4的强抑制剂如红霉素等。尽管服药24小时后的西地那非血药浓度远远低于峰浓度，但尚不了解此时是否可以安全地服用硝酸酯类药物。　　已知对本品中任何成份过敏的患者禁用。
万艾可注意事项
一般事项　　诊断勃起功能障碍的同时应明确其潜在的病因，进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。　　在给病人应用西地那非之前，须注意以下一些重要问题：　　PDE5（5型磷酸二酯酶）抑制剂与α受体阻滞剂合用时需谨慎。PDE5抑制剂（包括本品）与α受体阻滞剂同为血管扩张剂，都具有降低血压的作用。当合用血管扩张剂时，可以预期对血压的作用可能累加。在部分患者中，这两类药物合用可显著降低血压，导致低血压症状（如头晕、头昏、昏厥）（见【药物相互作用】）。　　还应注意以下情况：　　– 患者接受西地那非治疗前，应已经达到α受体阻滞剂治疗稳定状态。单独服用α受体阻滞剂治疗血流动力学不稳定的患者，合用PDE5抑制剂后发生低血压症状的风险增加。　　– 接受α受体阻滞剂治疗已达稳定状态的患者，PDE5抑制剂应从最低剂量开始服用。　　– 对于已经服用理想剂量PDE5抑制剂的患者，接受α受体阻滞剂治疗应从最低剂量开始。同时服用PDE5抑制剂，随着α受体阻滞剂剂量的逐步增加，可能进一步降低血压。　　– 联合应用PDE5抑制剂与α受体阻滞剂的安全性可能受其它因素的影响，包括血管内容量不足和其它抗高血压药物。　　西地那非使体循环血管扩张，可能增强其它抗高血压药物的降压作用。　　在主要的临床试验中包括了同时服用多种抗高血压药物的患者。另一个独立的药物相互作用研究显示，服用5mg 或10mg 氨氯地平的高血压患者加用本品100mg 时，收缩压和舒张压平均进一步降低8mmHg 和7mmHg（见【药物相互作用】）。　　良性前列腺增生（BPH）患者同时服用α 受体阻滞剂多沙唑嗪（4mg）和西地那非（25mg），卧位收缩压和舒张压平均进一步各降低7mmHg。如同时服用更大剂量西地那非和多沙唑嗪（4mg），在服药后1~4 小时内有个别患者出现体位性低血压症状的报告。给予α 受体阻滞剂治疗的患者同时服用西地那非可能会在一些患者中引起低血压症状。因此，西地那非剂量如超过25mg，不应在服用α 受体阻滞剂4 小时之内服用。　　目前未知出血性疾病患者和活动性消化道溃疡患者服用西地那非是否安全。　　以下疾病患者慎用西地那非：阴茎解剖畸形（如阴茎偏曲、海绵体纤维化、Peyronie 氏病），易引起阴茎异常勃起的疾病（如镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病）。　　其他勃起功能障碍的治疗方法与本品合用的安全性和有效性尚未经研究。故不推荐联合使用。　　无论单独使用或与阿司匹林合用，本品对人出血时间没有影响。体外实验中，本品增强硝普钠（一种一氧化氮供体）的抗人类血小板凝聚作用。在麻醉下的家兔，肝素与西地那非合用对出血时间的延长有叠加作用，但未进行过类似的人体研究。　　患者须知　　医生应给患者讲解禁止西地那非与硝酸酯同时服用（无论后者是规律还是间断用药）。　　医生应告知患者，西地那非有增强α受体阻滞剂和其它抗高血压药物降压作用的潜在可能。同时服用西地那非和α受体阻滞剂可能会引起一些患者的低血压症状。需要合并使用西地那非与α受体阻滞剂时，西地那非治疗前，患者应已经达到α受体阻滞剂治疗稳定状态，并且西地那非应该从最低剂量开始服用。　　医生应给患者讲解在已有心血管危险因素存在时，性活动对心脏有潜在的危险。在性活动开始时如出现心绞痛、头晕、恶心等症状，须终止性活动，并与医生讨论这些情况。　　医生应告知患者，若出现单眼或双眼突然视力丧失，应立即停止服用所有5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂，包括万艾可，并向医生咨询。该情况可能是非动脉性前部缺血性视神经病（NAION）的表现，NAION 是可引起视力下降包括永久性丧失的一种疾病，在所有PDE5 抑制剂的上市后应用中均有与用药时间相关的NAION 的罕见报告。不能确定这些事件与应用PDE5抑制剂直接相关或与其他因素有关。　　医生应告知曾发生过单眼NAION 的患者：不论血管扩张药物如PDE5 抑制剂是否会对他们有不良影响（见“【不良反应】/上市后经验/特殊感觉”部分），他们再次发生NAION 的风险都会增加。　　医生应告知患者，如果突然发生听力减退或丧失，应停止服用PDE5 抑制剂（包括本品），并尽快就医。此类事件可伴随耳鸣和头晕，据报导与服用PDE5 抑制剂（包括本品）有时间相关性。但不能确定此类事件是否与使用PDE5 抑制剂或其它因素有直接关系(见【不良反应】/上市前经验部分及上市后经验部分)。　　医生应警告患者：国外批准本品上市后，有少量勃起时间延长 （超过4 小时）和异常勃起（痛性勃起超过6 小时）的报告。如持续勃起超过4 小时，患者应立即就诊。如异常勃起未得到即刻处理，阴茎组织将可能受到损害并可能导致永久性的勃起功能丧失。　　医生应告知患者，本品不应与其它PDE5 抑制剂合用。本品与其它PDE5 抑制剂合用的安全性和有效性尚未经研究。　　西地那非对性传播疾病无保护作用。应酌情告知患者预防性传播疾病（包括人类免疫缺陷病毒，HIV）的措施。
万艾可孕妇及哺乳期妇女用药
西地那非不适用于新生儿、儿童或妇女。
万艾可儿童用药
万艾可老年用药
健康老年志愿者（]65岁）的西地那非清除率降低（见“药代动力学：特殊人群的药代动力学”）。鉴于血药浓度较高可能同时增加疗效和不良事件的发生，故起始剂量以25毫克为宜（见 “用法与用量”）。
万艾可药物相互作用
其他药物对西地那非的作用　　体外实验：本品代谢主要通过细胞色素P4503A4（主要途径）和2C9（次要途径）。故这些同功酶的抑制剂会降低西地那非的清除。　　体内试验：健康志愿者同时服用本品50毫克和西咪替丁（一种非特异性细胞色素P450抑制剂）800毫克，导致血浆西地那非浓度增高56%。　　当单剂西地那非100毫克与细胞色素P4503A4的特异性抑制剂红霉素（500毫克一日两次，共5天达到稳态）合用时，西地那非的药时曲线下面积（AUC）升高182%。此外，在健康男性志愿者进行的一项研究中，当HIV蛋白酶抑制剂saquinavir（另一种CYP4503A4抑制剂）达稳态时（1200毫克，一日三次），服用单剂100毫克西地那非则后者的Cmax提高140%，AUC增加210%。西地那非不影响saquinavir的药代动力学。酮康唑和伊曲康唑等更强效的CYP4503A4抑制剂，上述作用可能更大。临床试验的人群数据亦表明，当与CYP4503A4抑制剂（如酮康唑、红霉素、西咪替丁）合用时，西地那非的清除率降低（见“用法与用量”）。　　在健康男性志愿者进行的另一项研究中，当HIV蛋白酶抑制剂retonavir（为CYP450的高效抑制剂）达稳态时（500毫克，一日两次），单剂服用100毫克西地那非则后者Cmax提高300%（4倍），AUC增加1000%（11倍）。服药24小时后，血浆西地那非浓度仍接近200ng/ml，而单用西地那非时仅约5ng/ml。这与retonavir对很多CYP450底物有显著作用一致。本品不影响retonavir的药代动力学（见“用法与用量”）。　　虽然没有研究西地那非与其他蛋白酶抑制剂合用后的相互作用，但可以预测合用后会提高西地那非的血浆浓度水平。　　一项男性健康志愿者的研究发现，联合应用稳态剂量的西地那非(80 mg，每日三次)与稳态剂量的内皮素受体拮抗剂波生坦 (125 mg，每日两次，一种CYP3A4 、CYP2C9 的中等强度诱导剂，也可能是细胞色素 P450 2C19 的中等强度诱导剂)时，西地那非AUC 下降63%，西地那非Cmax 下降55%。可以预测，同时服用强效CYP3A4 诱导剂如利福平会引起血浆西地那非水平更多地下降。　　单剂抗酸药（氢氧化镁/氢氧化铝）对本品的生物利用度没有影响。　　临床试验中患者的药代动力学数据显示，CYP4502C9抑制剂（如甲苯磺丁脲，华法林）、CYP4502D6抑制剂（如选择性5－羟色胺再摄取抑制剂，三环抗抑郁药）、噻嗪类药物及噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等，对西地那非的药代动力学没有影响。袢利尿剂和保钾利尿剂可使西地那非活性代谢产物（N－去甲基西地那非）的AUC增加62%，而非选择性b－受体阻滞剂使其增加102%。这些对西地那非代谢产物的影响不会引起临床变化。　　西地那非对其他药物的作用　　体外实验：本品是一种细胞色素PC9、 2C19、2D6、2E1和3A4（IC50]150μM）的弱抑制剂。由于服用推 荐剂量西地那非后其血浆峰浓度约为1μM，故西地那非不会改变 这些同功酶作用 底物的清除。　　体内试验：高血压患者同时服用西地那非（100毫克）和氨氯地平5毫克或10毫克，仰卧位收缩压平均进一步降低8mmHg，舒张压平均进一步降低7mmHg。　　未发现经CYP4502C9代谢的甲苯磺丁脲（250毫克）和华法林（40毫克）与西地那非有明显的相互作用。　　西地那非（50毫克）不增加阿司匹林（150毫克）所致的出血时间延长。　　健康志愿者平均最大血浆酒精浓度为0.08%时，西地那非（50毫克）不增强酒精的降压作用。　　一项健康男性志愿者的研究表明：西地那非（100毫克）不影响 HIV蛋白酶抑制剂saquinavir和ritonavir稳态时的药代动力学，后两者都是CYP4503A4的底物。　　稳态剂量的西地那非 (80 mg，每日三次)引起波生坦(125 mg，每日两次)的AUC 增加50%，Cmax 提高42%。
万艾可药物过量
健康志愿者单次剂量至800毫克，不良事件与低剂量时相似，但发生率增加。　　当发生药物过量时，应根据需要采取常规支持疗法。因西地那非与血浆蛋白结合率高，且不从尿中清除，故肾脏透析不会增加清除率。
万艾可药理毒理
药理作用　　本品是治疗勃起功能障碍的口服药物。它是西地那非的枸橼酸盐，一种环磷酸鸟苷（cGMP）特异的5 型磷酸二酯酶（PDE5）的选择性抑制剂。　　作用机制　　阴茎勃起的生理机制涉及性刺激过程中阴茎海绵体内一氧化氮（NO）的释放。NO 激活鸟苷酸环化酶，导致环磷酸鸟苷 (cGMP) 水平增高，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入。西地那非对离体人海绵体无直接松弛作用，但能够通过抑制海绵体内分解cGMP 的5 型磷酸二酯酶（PDE5）来增强一氧化氮（NO）的作用。当性刺激引起局部NO 释放时，西地那非抑制PDE5可增加海绵体内cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海绵体。在没有性刺激时，推荐剂量的西地那非不起作用。　　体外实验显示西地那非对PDE5 具有选择性。它对PDE5 的作用远较对其他已知的磷酸二酯酶强（是对PDE6 作用的10 倍，对PDE1 作用的80 多倍、对PDE2，PDE3，PDE4，PDE7，PDE8，PDE9，PDE10，PDE11 作用的700 多倍）。西地那非对PDE5 的选择性大约为对PDE3 的4000 倍，由于后者与心肌收缩力的控制有关，故该特点有重要的意义。西地那非对PDE5 的作用约是对PDE6 作用的10 倍。PDE6 是存在于视网膜中的一种酶，与视网膜的光转化通路有关。西地那非对PDE6 的选择性相对较低是它在高剂量或高血浆浓度时出现色觉异常的原因。　　除人海绵体平滑肌外，在血小板、血管和内脏平滑肌以及骨骼肌内也发现低浓度的PDE5存在。西地那非对这些组织中PDE5 的抑制，可能是其增强一氧化氮的抗血小板聚集作用（体外实验）、抑制血小板血栓形成（体内实验）以及舒张外周动静脉（体内实验）的基础。　　西地那非对勃起反应的作用：对器质性或心理性勃起功能障碍患者进行的8 个双盲、安慰剂交叉对照试验中，经硬度计测量勃起硬度和持续时间发现：服用西地那非后，性刺激引起的勃起较安慰剂组有改善。大多数试验在服药后约60 分钟评估西地那非的药效。经硬度计测量发现，勃起反应一般随西地那非剂量和血浆浓度的增加而增强。一项测定药效持续时间的试验显示，药效可持续至4 小时，但反应较2 小时时弱。　　西地那非对血压的影响：健康男性志愿者单剂口服西地那非100mg，导致坐位血压下降（收缩压/舒张压平均最大降幅8.3/5.3 mmHg）。服药后 1-2 小时坐位血压下降最明显，服药后8小时则与安慰剂组无差别。25mg、50mg 或100mg 西地那非对血压的影响相似，故在此剂量范围内，这一作用与药物剂量和血药浓度无关。在同时服用硝酸酯类药物的患者这种作用更大（见【禁忌】）。　　
　　图1 健康志愿者坐位收缩压较服药前变化的均值　　西地那非对心脏参数的影响　　正常男性志愿者单剂口服本品至 100mg，未发生有临床意义的心电图改变。　　相关的研究提供了西地那非对心输出量影响的资料。在一个小规模的开放性、非对照前期试验中，8 位稳定性缺血性心脏病患者在Swan-Ganz 导管监测下，分4 次静脉注射了总量为40mg 的西地那非。该试验结果见表2。静息状态下，患者的收缩和舒张血压较基线时分别下降了7%和10%。静息右心房压、肺动脉压、肺动脉楔压和心输出量分别平均下降28%、28%、20%和7%。尽管此静脉注射剂量下的血药浓度较健康男性志愿者单剂口服100mg 西地那非的平均峰值血药浓度高2－5 倍，但上述患者运动时的血流动力学应答仍存在。　　表2 稳定性缺血性心脏病患者静脉注射西地那非40mg 后的血流动力学资料　　
　　在一项双盲试验中，144 例未接受长期口服硝酸盐治疗的勃起功能障碍伴运动限制性慢性心绞痛患者在进行运动试验前1 小时随机给予单剂量安慰剂或100mg 西地那非。主要终点指标为可评价人群中限制性心绞痛发作的时间。西地那非组（N=70）和安慰剂组的限制性心绞痛平均发作时间（通过基线调整）分别为423.6 秒和403.7 秒。这一结果证明西地那非对于主要终点的影响统计学上不劣于安慰剂。　　西地那非对视觉的影响：单剂口服100mg 和200mg 药物后，经Farnsworth-Munsell-100 色调检查发现有一过性蓝/绿颜色辨别异常，其发生与剂量相关；峰效应时间接近血药浓度峰值时间。这一现象与该药物对PDE6 的抑制作用一致。PDE6 参与视网膜中的光传导。研究表明，服用2 倍于最大推荐剂量的药物时，本品对视力、眼压和视乳头大小无影响。　　毒理研究　　遗传毒性：西地那非在以下检测中均为阴性：细菌和中国仓鼠卵巢细胞的体外致突变实验、体外人类淋巴细胞遗传毒实验和在体小鼠微核实验。　　生殖毒性：雌性大鼠给药36 天、雄性大鼠给药102 天，高达60mg/kg 体重/天的西地那非（该剂量所达到的AUC 值为人类男性AUC 的25 倍以上），未见生殖毒性。健康志愿者单剂口服西地那非100mg 后，精子的活动力和形态未受影响。　　在器官形成阶段大鼠和家兔接受高达200 mg/kg 体重/天西地那非，未见致畸性、胚胎毒性或胎儿毒性的证据。此剂量按mg/m2 计算，分别相当于50kg 受试者MRHD 的20 倍和40 倍。在大鼠产前和产后的发育实验中，给药36 天，安全剂量（NOAEL）为30 mg/kg 体重/天。非妊娠大鼠在这一剂量下的AUC 约为人类AUC 的20 倍。对妊娠妇女没有进行充分和严格对照的西地那非试验。　　致癌性：雄性和雌性大鼠西地那非给药24 个月，用药剂量分别使其体内的非结合西地那非及其主要代谢产物的总药时曲线下面积（AUCs）达到男性服用人类最大推荐剂量（MRHD）100mg 时这一指标的29 倍和42 倍时，未见致癌性。小鼠西地那非给药18－21 个月，当剂量高达10mg/kg 体重/天（最大耐受剂量（MTD）），即按mg/m2 计算约为MRHD 的0.6 倍时，未见致癌性。
万艾可药代动力学
本品口服后吸收迅速，绝对生物利用度约为40%。其药代动力学参数在推荐剂量范围内与剂量成比例。消除以肝脏代谢为主（细胞色素P450同功酶3A4途径），生成一有活性的代谢产物，其性质与西地那非近似。细胞色素P450同功酶3A4（CYP4503A4）的强效抑制剂（如红霉素、酮康唑、伊曲康唑）以及细胞色素P450（CYP450）的非特异性抑制物如西咪替丁与西地那非合用时，可能会导致西地那非血浆水平升高（见“用法与用量”）。西地那非及其代谢产物的消除半衰期约为4小时。　　健康男性志愿者单剂口服西地那非100mg 后，平均血药浓度如图2：　　
　　图2 健康男性志愿者平均血浆西地那非浓度　　吸收和分布：本品吸收迅速。空腹状态下口服30至120分钟 （中位值60分钟）后达到血浆峰浓度（Cmax）。在与高脂肪饮食同服时，吸收速率降低，达峰时间（Tmax）平均延迟60分钟，Cmax平均下降29%。西地那非的平均稳态分布容积（Vss）为105升，说明其在组织中有分布。西地那非及其主要循环代谢产物（N－去甲基化物）均有大约96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与药物总浓度无关。　　据健康志愿者服药90分钟后精液检查的结果，可推知患者服药后精液中西地那非的量不足服药剂量的0.001%。　　代谢和排泄：西地那非主要通过肝脏的微粒体酶细胞色素P4503A4（主要途径）和细胞色素P4502C9（次要途径）清除。主要循环代谢产物是西地那非的N－去甲基化物，后者将被进一步的代谢。N－去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性，在体外，它对PDE5的作用强度约为西地那非的50%。此代谢产物的血浆浓度约为西地那非的40%，故西地那非的药理作用大约有20%来自于其代谢产物。　　口服或静脉给药后，西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄（约为口服剂量的80%），一小部分从尿中排泄（约为口服剂量的13%）。通过人群药代动力学研究得到的患者药代动力学参数值和健康志愿者相似。　　特殊人群的药代动力学　　老年人：健康老年志愿者（≥65 岁）的西地那非清除率降低，西地那非及其活性N－去甲基代谢产物的药时曲线下面积（AUC）分别比年轻健康志愿者（18－45 岁）约高84%和107%。考虑到年龄差异对血浆蛋白结合的影响，游离的（未与血浆蛋白结合）西地那非及其活性N－去甲基代谢产物的AUC 相应地分别增加45%和57%。　　肾功能不全：有轻度（肌酐清除率=50~80ml/min）和中度（肌酐清除率=30~49ml/min）肾损害的志愿受试者，单剂口服西地那非50mg 的药代动力学没有改变。重度肾损害（肌酐清除率≤30ml/min）的志愿受试者，西地那非的清除率降低，与无肾脏受损的同年龄组志愿者相比，药时曲线下面积（AUC）和Cmax 几乎加倍。　　另外，与肾功能正常的受试者相比，西地那非N－去甲基代谢产物的AUC 和Cmax 在重度肾损害的受试者中显著增高，分别增高200%和79%。　　肝功能不全：肝硬变（Child－Pugh 分级A 级和B 级）志愿受试者的西地那非清除率降低，与同年龄组无肝损害的志愿者相比，AUC 和 Cmax 分别增高84%和47%。重度肝功能损害患者(Child-Pugh 分级C 级)的西地那非药代动力学尚未进行研究。　　因此，年龄65 岁以上、肝功能损害、严重肾功能损害会导致血浆西地那非水平升高。这类患者的起始剂量以25mg 为宜（见【用法用量】）。
万艾可贮藏
需在30℃（86℉）以下贮藏。
万艾可包装
铝塑包装。25mg：1 片/板×1 板/盒； 50mg：1 片/板×1 板/盒，5 片/板×1 板/盒；　　100mg：1 片/板×1 板/盒，1 片/板×10 板/盒，5 片/板×1 板/盒。
万艾可有效期
100mg: 60 个月　　50mg: 36 个月　　25mg: 36 个月
万艾可执行标准
WS1-(X-010)-2010Z
万艾可批准文号
25mg: 国药准字H　　50mg: 国药准字H　　100mg: 国药准字H
万艾可生产企业
辉瑞制药有限公司
万艾可发展历程
l 1998年，美国和欧洲的食品药品监管部门（FDA和EFSA）批准了西地那非（Viagra）上市治疗ED，在全球范围内引起了轰动。西地那非临床研究结果发表于顶级医学杂志《新英格兰医学杂志》，New England Journal of Medicine
l 1999年，“Viagra”一词被牛津大词典收录，同时，临床研究证实了其心血管方面的安全性。
l 2000年，研究进一步证实了西地那非在血压方面的安全性，以及与降压药物合用的安全性。文章发表于《高血压杂志》，Journal of Hypertension
l 2001年，Viagra已经在全球超过100个国家获得批准上市，平均每秒处方6片。
l 2002年，临床人体研究进一步证实了西地那非对精子功能无影响，文章发表于《英国临床药理学杂志 》，British Journal of Clinical Pharmacology
l 2003年，120项对照研究证实西地那非不增加心梗/心血管死亡风险，文章发表于《国际临床实践杂志》，International Journal of Clinical Practice
l 2004年，研究证实，西地那非通过改善勃起，改善患者的自信心、自尊心、与性伴侣的关系以及整体生活质量（SEAR 和QoL）
l 2005年，Viagra已有超过75万医生处方，超过2300万男性使用
l 2006年，研究进一步证实Viagra帮助男性达到第4级勃起硬度（最佳勃起硬度），文章发表于Journal of Sexual Medicine
l 2007年，4年长期研究证实Viagra的长期安全性和长期疗效，文章发表于Therapeutics and Clinical Risk Management
l 2008年，研究证实，勃起硬度是ED患者的重要治疗期待，SCORED研究发表于International Journal of Impotence Research
l 2009年，彩超研究证实，100mg Viagra治疗显著改善阴茎血流，文章发表于Journal of Sexual Medicine
l 2010年，荟萃分析进一步验证其安全性（67项双盲安慰剂对照研究），文章发表于International Journal of Clinical Practice
l 2011年，西地那非在Pubmed数据库收录的文献已超过4800篇，有超过3800万男性使用Viagra
l 2012年，万艾可10粒装在中国上市
2013年，万艾可新品包装上市
万艾可核准日期
万艾可修订日期
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．知网-《中国药店》2015年第11期[引用日期]
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