南方医科大学司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书（罗崇义）_法律文书_江西医学律师网
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法律文书南方医科大学司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书（罗崇义）时间： 11:43:31&&&&作者：&&&&来源：原创文章&&&&查看：2229&&&&评论：1内容摘要：南方医科大学司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书
南方医人司法鉴定中心[2011]医鉴字第037号
一、基本情况
委托人：罗崇义、张赣州，赣州市某三甲医院．
委托鉴定事项：赣州市某三甲医院对...南方医科大学司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书
南方医人司法鉴定中心[2011]医鉴字第037号
一、基本情况
委托人：罗崇义、张赣州，赣州市某三甲医院．
委托鉴定事项：赣州市某三甲医院对罗崇义产前B超及四维超声检查的行为是否存在过错；如有过错，其过错与罗崇义产下右前臂半肢缺失畸形的女婴是否存在因果关系。
受理日期：日
鉴定材料：1．司法鉴定申请书壹份；2．医方答辩材料和患方司法鉴定陈述辞各壹份；3．赣州市某三甲医院门诊病历壹份；4。崇义县妇幼保健院病历壹份：5．居民死亡医学证明书壹份；6．河南科技大学司法鉴定中心鉴定意见书壹份。
被鉴定人：罗崇义，女，33岁
鉴定日期：日
鉴定地点：南方医科大学司法鉴定中心
二、案情摘要
孕妇罗崇义，于2O1O年11月19日始到赣州市某三甲医院妇产科门诊行产前检查、常规B超检查及四维彩超检查，检查结果未发现胎儿发育异常及其它异常。2O11年7月26日在崇义县妇幼保健院产下。女婴(张赣崇)，发现其右前臂半肢缺失畸形。受罗崇义、张赣州及赣州市某三甲医院委托，我鉴定中心就被告赣州市某三甲医院对罗崇义产前B超及四维超声检查的行为是否存在过错进行鉴定。
三、争议要点
根据罗崇义、张赣州及赣州市某三甲医院提供的资料，对罗崇义主要诊疗过程存在的争议归纳如下：患方：医方对患者行产前检查时未能及时检查出胎儿存在右前臂半肢缺失畸形，违反产前诊断常规，导致漏诊；医方的彩超报告不严谨，明确：三述&四肢长骨可显示&而胎儿出生后却是右前臂下段及手掌缺损；r方t能检查出胎儿。右前臂半肢缺失畸形直接导致了缺陷儿的出生医方：我院开展的是常规超声检查，肢体远端检查不在规定范围内，吱体远端也不是致死性畸形，B超检查医生是按要求做了常规检查和测量，只是客观描述自己所看到的情况，在检查前也尽到了知情告知义务；四维-超声仅是二维超声的补充，具有局限性，不能检出所有畸形；患儿右前臂发育异常是由胎儿先天性因素或发育过程中的其他因素造成的，并非医疗行为造成的，与医院检查的医疗行为无直接因果关系。
四、病历摘录
赣州市某三甲医院门诊病历：孕妇罗崇义，女，33岁，因&停经4O天，自测尿HCG阳性&于2010年11月l9日始先后9次入医院妇产科门诊进行产前检查，期间行4次常规B超检查，未发现J&IIJL有发育异常，并于日行一次四维彩超检查：显示颜面部结构完整，上唇皮肤连续完整，颅骨环、脊柱连续完整，各脑室不扩张。心、脏大小正常，十字交叉结构存在。四肢长骨可显示。提示：单活胎，臀位，II)L符合孕23+周大小，胎盘I级，)lI)L脐带绕颈一周。
崇义县妇幼保健院住院病历(住院号11年7月22日一7月29日)：主诉：停经40周，下腹痛半小时余。诊断：孕4产l孕40周右枕前位待产。于26日l6：40娩出一活女婴，新生儿右上肢畸形，外观见．右前臂下段及手掌缺损。
五、分析说明
专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对罗崇义的诊疗过程中，根据医患双方的主要争议，分析如下：1．关于医方对患者的B超检查违反了产前诊断常规，未能检查出胎儿右前臂半肢缺失畸形的争议产科超声检查可分为四个层次：第一个层次，一般产科超声检查，基层医院对胎儿进行粗略的生长发育评估，这一层次的超声检查虽不是以检测胎儿畸形为目的的超声检查，但对产科临床仍能提供一有意义的信息。第二层次，常规超声检查，除要求完成第一个层次的检查内容外，还应对胎儿．主要脏器进行形态学观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略筛查。
第三个层次，系统胎儿超声检查，要求较高，建议在具有产前诊断资格的医院，由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查。通过这种系统胎儿超声检查，可提高胎儿畸形检出率，降低严重缺陷胎儿出生。这种检查使用的仪器要求分辨力高，图像清晰。第四层次，暂称之为针对性超声检查，在前三种检查的基础上才能开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查。
医方诉其开展的是常规超声检查，肢体远端检查不在规定范围内。经审查委托方提供的病历资料，赣州市某三甲医院对产妇罗崇义先后进行四次常规检查和一次四维彩超检查，其中四次常规检查符合第一层次的产科超声检查。而委托方提供的四维超声检查知情同意书第4点&四维超声检查最佳时间为孕22&24周&有利于71~JL体表成像及系统胎儿超声检查&；院方彩超室门口《怀孕期间应做几次超声检查》第二次&怀孕中期做一次四维超声检查，此阶段是胎儿各种畸形筛查的最好时机&&；医方网站关于彩超室介绍的内容第8点&容积四维超声表面成像&为胎儿畸形的诊断提供更加全面的信息&&这些院方给予的知情同意告知及彩超说明均符合第三层次系统胎儿．超声检查的规定，检查时间亦符合孕中期系统筛查胎儿畸形的期限，且．赣州市某三甲医院系三甲医院，有相应的开展第三层次B超检查的医疗能力。故认为赣州1市人民医院对罗崇义进行四维彩超的目的即为系统排畸，此项检查包括了四肢长骨的观察，如医方四维超声检查知情同意书第l0点&超声显示胎儿．四肢长骨，不包括指、趾长骨，不能排除胎儿手指、脚趾的异常&&。
如前所述，实际上赣州市某三甲医院对产妇罗崇义的四维B超检查即第三层次胎儿超声检查，目的为系统排畸，应该遵守第三层次胎儿超声检查的规定及医方与产妇签订知情同意书的规定，善．尽其相关义务。第三层次的胎儿超声检查，对于脊柱、头颅、颜面部、心脏、胎儿腹部、胎儿肢体、脐带、脐动脉血流都有较为详细的规定；关于胎儿肢体，要求按连续阶段顺序追踪扫查法逐一追踪观察胎儿4个肢体及其内的长骨及与手、足形态、结构、手与前臂的关系及手的姿态、足与小腿的关系。明确有无严重短肢畸形，有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨严重畸形，但对手、足的严重畸形诊断要谨慎n&。而医方对于罗崇义胎儿的四维B超检查，没有遵守相关的医疗常规，没有对胎儿的四肢及手、脚相关情况进行描述，虽描述了&四肢长骨可见&，但属于长骨部分的胎儿右前臂远端(包括右手)出生后缺失。尽管以现有的医疗水平，产前13超检查诊断符合率不可能达1OO%。但妊娠中期1。8&28周超声柃查容易显示每条肢体的全貌，此期羊水量处于高峰期，胎儿在宫内活动度大，有利于超声观察四肢运动。各种畸形的超声表现有一一定的特征性，仔细、耐心和按顺序扫查的习惯能够大大提高畸形的检出率&&。从医院对胎儿彩超检查的描述中，未能体现其尽到上述关注及观察义务，故认为赣州市某三甲医院存在违反医疗常规，对罗崇义胎儿右前臂半肢缺失漏诊的过错行为。
2．关于医方的漏诊和缺陷儿出生相关性的争议根据卫生部相关规定，致命胎儿畸形(严重缺陷)包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、致命性软骨发育不良，这类胎儿应予以终止妊娠。按此规定，即便是产前诊断明确，但罗崇义所怀胎儿的右前臂半肢缺失畸形并不属于致死性畸形，不符合卫生部法定终止妊娠的条件，不是终止妊娠的绝对指征。但目前我国对于&非医学需要的不选择性别的人工终止妊娠&尚未见明确法律条文禁止。部分省市、地区相关法律规定&符合法定生育条件妊娠十四周以上的妇女，拟实行非医学需要人工终止妊娠手术的，需要经县级人口和计划生育行政部门或所在乡镇人民政府、街道办事处计划生育工作机构批准。父母对胎儿出生选择权问题系法律问题，已超出医疗过错技术鉴定的范围。
综上所述，认为医方对罗崇义的产检行为存在对胎儿．右前半肢畸形漏诊的过错，此过错导致罗崇义夫妇对胎儿发育畸形的情况不知情。但罗崇义夫妇对胎儿发育畸形不知情与其对胎儿出生的选择权是否被法律允许已芝出本鉴定的技术内容。
六、鉴定意见
1．赣州市某三甲医院对罗崇义的产检行为存在对胎儿右前半肢畸形漏诊的过错，此过错导致罗崇义夫妇对胎儿畸形发育情况不知情。
2．上述过错与罗崇义夫妇对胎儿出生的选择权是否被法律允许已超出本鉴定的医学技术范畴。
3．鉴于医方的上述过错行为，建议责任参与度2O一30％。
司法鉴定人：**主检法医师
复核人：**
参考文献：
1．妇产科超声检查指南及报告书写示范(中国超声医学工程学会妇产超声专业委员会，2007)
2、李胜利主编．产科超声检查内容。胎儿畸形产前超声诊断学[M]。人民军医出版社，。
3、谢洪宁主编，胎儿骨骼系统发育异常．妇产科超声诊断学[M]．人民卫生出板社，第一版，2005(9)，136&47．
关法律条文：
1．产前诊断技术管理办法．中华人民共和国卫生部令第33号
2．中华人民共和国人口与计划生育法．
3．中华人民共和国母婴保健法．
4．中华人民共和国母婴保健法实施办法．国务院令第308号
5．广东省产科超声检查技术指南(试行)，产前检查规范(建议稿)
6．河南省禁止非医学需要胎儿．性别鉴定和选择性别人工终止妊娠条例。河南省人大常委会公告(第64号)
7、山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定．
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医疗事故技术鉴定与医疗过错司法鉴定的区别
　　根据最高人院关于参照《处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知（以下简称《通知》）：&人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定&。当前存在两种不同性质的鉴定，一是，二是医疗过错司法鉴定。由于对《通知》理解的偏差，实际工作中，有的当事人直接要求委托医疗过错司法鉴定；或者，对于医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的，不要求再次医疗事故技术鉴定，而是要求进行医疗过错司法鉴定。笔者就如何正确理解《通知》的精神，正确区分医疗事故技术鉴定和司法鉴定，谈一点自己的看法。
　　1、医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定之间的共同点&
　　二者鉴定的核心是一致的，都是围绕医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在过错以及该过错与后果之间是否存在因果关系、责任程度进行的鉴定。
　　２、医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定之间的区别
　　（1）从鉴定的启动次序上看，医疗事故技术鉴定要先于医疗过错司法鉴定，只有经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的才可以进行医疗过错司法鉴定。根据《通知》的精神，最高人民法院民一庭负责人就医疗纠纷处理答记者问时说：&鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额&，这里所说的鉴定就是医疗事故技术鉴定，只有经过医疗事故技术鉴定才能确定该纠纷是属于&一般医疗纠纷&还是&医疗事故损害赔偿纠纷&。
　　（2）从鉴定的委托形式上看，首次医疗事故技术鉴定只能委托当地设区的市级医学会，再次鉴定只能委托所属省的省级医学会；必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。医疗事故技术鉴定具有明显的地域性及层级性。而医疗过错司法鉴定不受地域范围的限制，各鉴定机构之间也没有隶属关系。
　　（3）从鉴定程序上看，医疗事故技术鉴定时，医学会应当根据医疗事故争议所涉及的学科专业，确定专家鉴定组的构成和人数。专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。而司法鉴定是由鉴定机构指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定；司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。由于鉴定涉及到25个学科60个专业，医疗事故技术鉴定的程序和办法显然更加科学、更加合理，不但可以保证参加鉴定的成员有一半以上是本专业的专家，而且还可以保证鉴定结论代表了多数人的意见。而司法鉴定机构的鉴定人，并没有要求具备高级技术职称，而且，严格意义上讲，法医学和临床医学是两个不同的领域，司法鉴定人不是临床医师，不具有临床医师的执业资格，不应也不能对临床医学作出鉴定。我国医师法规定，只有具备临床医师资格，并获得临床医师执业证的人才能从事临床医学工作，法医没有临床医师证，又如何能够鉴定临床医疗过错呢？临床医学的复杂性和特定性决定了法医是无法胜任医疗过错鉴定的。
　　（4）从证据的形式上看，医疗事故技术鉴定书只盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章，专家鉴定组成员并不在鉴定书上签字，因此，专家鉴定组成员也不可能出庭接受当事人质询，这是医疗事故技术鉴定书作为证据使用的明显缺陷。而医疗过错司法鉴定实行鉴定人负责制，司法鉴定文书应当由司法鉴定人签名或者盖章；司法鉴定人经人民法院依法通知，应当出庭作证，回答与鉴定事项有关的问题。
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医疗损害鉴定一、释义　　医疗损害鉴定是指，医疗机构及其医务人员，因为在日常医疗行为中存在法定过错并造成患者人身损害而导致的医疗损害民事诉讼中，人民法院对于医疗技术等专门问题对外委托的鉴定，统一称为医疗损害鉴定。二、“医疗损害鉴定”名称的演变　　日《中华人民共和国侵权责任法》实施以前，医疗损害民事诉讼中的鉴定因人民法院委托的鉴定机构不同，其鉴定名称也不同。人民法院委托医学会进行的鉴定，称为“医疗事故技术鉴定”，委托司法鉴定机构进行的鉴定称为“医疗过错司法鉴定”。　　为了正确适用《侵权责任法》，最高人民法院于日发布《关于适用侵权责任法若干问题的通知》，《通知》第三条规定：人民法院适用《侵权责任法》审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行鉴定的，统一称为医疗损害鉴定。　　但是，对于人民法院委托到医学会进行的鉴定，日卫生部发布的《卫生部关于做好&侵权责任法&贯彻实施工作的通知》（卫医管发[2010]61号）规定为“医疗损害责任技术鉴定”。对于人民法院委托到司法鉴定机构进行的鉴定，日发布的《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的通知规定为“医疗损害责任过错鉴定”。三、医疗损害鉴定规则的适用　　日《中华人民共和国侵权责任法》实施以前，医疗事故技术鉴定适用卫生部2002年颁布实施的《医疗事故技术鉴定暂行办法（试行）》，医疗过错司法鉴定适用2006年司法部颁布实施的《司法鉴定程序通则》。　　卫生部日发布的《卫生部关于做好&侵权责任法&贯彻实施工作的通知》指出，医疗损害责任技术鉴定仍然适用《医疗事故技术鉴定暂行办法》。而医疗损害责任过错鉴定，将仍然适用《司法鉴定程序通则》进行鉴定。四、医疗损害鉴定的内容　　当事人有权对以下内容申请鉴定：
　　（1）医疗机构的诊疗行为有无过错；　　（2）医疗机构是否尽到告知义务；　　（3）医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查；　　（4）医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；　　（5）医疗过错行为在损害结果中的责任程度；　　（6）人体损伤残疾程度；　　（7）其他专门性问题。五、医疗损害鉴定的主体　　人民法院根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》及国家有关部门的规定组织鉴定。　　人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，应当委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。　　在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前，人民法院也可以委托各级医学会进行医疗损害责任技术鉴定。六、医疗损害鉴定结论的使用　　在医疗损害民事诉讼中，医疗损害鉴定结论是诉讼中的一项重要证据，依据最高人民法院民事诉讼的《证据规则》，未经质证的证据不能作为定案依据，因此，鉴定后，人民法院会组织医患双方对证据进行质证。　　医疗损害鉴定文书应当在法庭上出示，由当事人质证。医疗损害鉴定文书经法庭质证确认后，方具有证据效力。　　对有缺陷的医疗损害鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第1款规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。当事人申请重新鉴定的，应当在人民法院指定的期限内提出。
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