此文已发表于《中华创伤骨科杂志》，）
足踝部皮肤软组织缺损的显微外科修复选择
黎健伟 &覃承诃 &任高宏&
罗吉伟& 余斌
作者单位：510515& 南方医科大学南方医院创伤骨科
通信作者：金丹, E-mail:
【摘要】& 目的& 探讨应用局部转移皮瓣及游离皮瓣修复足踝部软组织缺损的手术方法和临床效果。& 方法& 2008年3月
至2010年4月，收治28例足踝部软组织缺损患者。男21例，女7例；年龄6~62岁，平均34岁。致伤原因：车祸伤13例，机器压榨伤11例，坠落伤2例，慢性溃疡l例，烫伤l例。术前根据患者足踝部软组织缺损及其他组织损伤情况，急诊或择期选择局部转移皮瓣或游离皮瓣进行移植修复。分别采用股前外侧皮瓣10例，腓肠神经营养血管皮瓣8例、内踝上穿支皮瓣4例、跗外侧皮瓣3例、足底内侧皮瓣2例、背阔肌皮瓣1例修复足踝部软组织缺损。术后对皮瓣的存活情况和愈合质量进行随访。& 结果& 28例患者全部得到随访，术后随访6~24个月，平均15个月。其中2例术后出现皮瓣远端坏死，2例皮瓣边缘部分坏死，经换药、抗感染和植皮术后创面愈合，其余移植的皮瓣均成活，创面一期修复，皮瓣外形良好，质地、弹性好，足踝功能恢复，行走正常。& 结论& 足踝部软组织缺损修复应根据损伤部位、面积、程度来决定选用邻近带蒂组织移植修复或是游离组织移植。（1）足跟及踝部缺损常可选用腓肠神经营养皮瓣、足底内侧皮瓣、内踝上皮瓣和跗外侧皮瓣等修复；(2)大面积或广泛剥脱伤常需要游离皮瓣，如股前外侧皮瓣或背阔肌皮瓣；(3)前足小范围缺损，应用跗外侧皮瓣进行修复有其优势。
【关键词】　足踝部；　软组织缺损；　外科皮瓣；　修复
Application of Microsurgical Repair for the Foot and Ankle Soft Tissue defects
LI Jian-wei, QIN Cheng-he, REN Gao-hong, LUO
Ji-wei, YU Bin, JIN Dan
Department of Orthopaedics and Traumatology, Nanfang Hospital, The Southern Medical University, Guangdong, Guangzhou 510515,
Objective to explore the surgical
approach of the application of local flap and free flap for the repair of the
soft tissue defects on foot and ankle and its clinical effect. Measure Twenty-eight cases with soft
tissue defects on foot and ankle, of 21 males and 7 females with a mean age of 34
years (ranged from 6 to 62 years old), were treated in our department between
Match 2008 and April 2010, among which, 13 cases were caused by traffic
accidents, 11 cases by crush injuries by machines, 2 cases by fall injuries,
one by chronic ulcer and one by scalding, respectively. Local flap or free flap
repair were performed as an emergency treatment or secondary one in all 28
cases, mainly referred to the severity of the soft tissue defects on foot and
ankle of the patients. The flaps were used anterolateral thigh flap in 10
cases, sural neurovascular flap in 8 cases, medial supramalleolar flap in 4
cases, lateral tarsal flap in 3 cases, medial plantar flap in 2 cases and latissimus
dorsi flap in one cases. All the cases were followed up postoperatively for the
survival and healing of the flaps. Result
All the cases were followed up for 6 to 24 months postoperatively, with a mean
of 15 months. There were 2 distally flaps necroses and 2 edge necroses, which
were cured after dressing, the application of anti-infective management and
skin grafting. The rest were all successful at primary repair, with a good contour,
texture and elasticity. The patients had restored their foot and ankle function
and walked normally. Conclusion The application of local flap or free flap for
the repair of foot and ankle soft tissue defects has to refer to the location,
size and severity of the injuries. ① Heel and ankle defect repair
can be used sural neurocutaneous flap, medial plantar flap, lateral
supramalleolar flap and ② free flap was the first choice for the patients
with extensive denudation injuries, such as anterolateral thigh flap or latissimus dorsi
however, the lateral tarsal flap had an advantage in minor forefoot defect
Key words: foot and ankle,
soft tissue defect, surgical flap, repair
足、踝关节外伤后造成关节或深部组织如跟腱及骨外露，跟骨及内踝骨折行钢板内固定后组织坏死，钢板外露，踝关节重度烧伤、烫伤后造成的关节瘢痕挛缩畸形，糖尿病足部感染溃疡等因素严重影响足部外观及功能，对于伤情复杂的足踝部大面积缺损修复，也是长期困扰骨科医生的棘手问题。如皮瓣或肌皮瓣选用不当则存在外观臃肿，关节活动受限等缺点，不利于行走。因此，如何选用适合各种不同伤情的组织瓣对足踝部皮肤软组织缺损进行修复，采用相对简便有效的方法，及时、合理地有效修复创面，控制感染，降低肢体的伤残率和截肢率，最大限度地恢复患肢功能 [1, 2]。为此，自2008年3月至2010年4月，我院采用局部转移皮瓣或游离皮瓣进行移植修复，修复28例足踝部不同类型软组织缺损患者，疗效满意。
资料与方法
&&& 一、一般资料
本组28例，男21例，女7例；年龄6~62岁，平均34岁。致伤原因：车祸伤13例，机器压榨伤11例，坠落伤2例，慢性溃疡l例，烫伤l例。28例中，皮肤缺损面积最大44cm×11 cm，最小7 cm×4 cm。15例病人合并小腿、足部骨折，8例病人为多发伤患者，7例合并皮肤软组织感染，5例为足踝部严重创伤合并大面积软组织缺损。根据病人具体伤情、软组织缺损程度，以及是否合并感染，急诊或择期选择局部转移皮瓣或游离皮瓣进行移植修复。其中创面新鲜或污染较轻的可行一期修复7例；损伤严重，合并深部骨、肌腱外露，创面感染，经彻底清创后，应用真空负压封闭引流（Vaccum
Sealing Drainage, VSD）或常规换药，待创面相对新鲜、清洁后延期手术修复21例。
二、处理方法
（一）术前准备
对急诊合并多发伤入院的患者，应首先积极抗休克治疗，进行必要的术前检查，以全身治疗为主。在患者全身情况稳定的前提下，仔细检查局部伤情。本组术前先了解软组织缺损的部位、类型、范围、污染情况、感染程度、有无可供吻合的血管、深部及邻近组织损伤的情况，然后根据具体伤情，在综合权衡皮瓣合理搭配的基础上，周密设计不同类型的皮瓣对足踝部皮肤软组织缺损进行修复。
（二）手术方法
1．患肢受区创面的处理：
对于皮肤软组织缺损较大，患者全身情况不稳定，创面污染严重，有慢性感染或感染严重的患者，彻底清创后行VSD持续负压引流5～7天后再行组织瓣修复。对小腿、足踝部骨折，可酌情行内固定或外固定支架固定；而对于骨缺损，如果清创后创面条件良好，可一期行植骨修复，若创面污染严重，可酌情二期修复。神经、肌腱损伤或缺损如果软组织条件允许，应力争一期修复；如果软组织条件不好或局部存在感染时，神经宜酌情二期修复。术前应全面了解伤口深部组织的损伤情况，根据伤情，彻底清创后争取一期修复深部损伤的组织[3]。
2．皮瓣设计：
在术前的手术设计的基础上，术中需根据清创后的具体伤情精心选择和调整手术设计方案。设计时术前常规用超声多谱勒探测皮瓣的皮支搏动点，根据探测到的皮支穿出点设计皮瓣。在条件允许的情况下，可结合术前的影像学造影进行组织瓣的数字化设计[4, 5]。切取皮瓣前应根据受区面积量取皮瓣范围，并用记号笔画出切取皮瓣的点、线、面，皮瓣切取面积应较受区缺损面积稍大1-2cm，防止皮瓣张力过大。
3．操作方法：
股前外侧皮瓣 [6]：先切开皮瓣的上、外侧缘皮肤全层达阔筋膜下，将深筋膜与皮下作缝合固定。向内侧小心掀起皮瓣，仔细寻找皮穿支血管。沿穿支血管逆行向近端解剖，分离浅层肌束，将浅层肌束全部分离切断至旋股外侧动脉降支后再将血管束与基底的肌肉分离，血管束上不带肌袖。最后切开皮瓣内侧缘自深筋膜下掀开至穿支血管，切断缝扎旋股外侧动脉降支远近端血管蒂，完成皮瓣切取。受区创面根据皮瓣所取宽度采取直接缝合或植皮。
腓肠神经营养血管皮瓣[7]：以腘窝中点至外踝后缘连线为皮瓣中轴，根据受区所需蒂长及皮瓣大小在设计皮瓣上缘上方4
cm处纵行切开，显露小隐静脉并结扎。标记腓肠内侧皮神经，沿皮瓣外上方切开，寻找并标记腓肠外侧皮神经。根据受区腓浅神经残留情况，将腓肠内、外侧皮神经适当向上延长3-6 cm并截断，以便转移后能无张力吻合。深筋膜下分离血管及神经，将小隐静脉及腓肠神经完全包含在皮瓣内。沿设计线切开皮瓣两侧皮肤，深筋膜下分离，并在蒂部保留宽度为3
cm的筋膜蒂以增加静脉回流。将皮瓣及神经血管蒂自深筋膜下一并逆行掀起达外踝，在外踝上约5
cm处的旋转点转移至受区备用。受区创面宽度&4 cm时可以直接缝合，较宽时中厚皮片植皮。
跗外侧皮瓣[8]：在距骨头颈交界处找到跗外侧动脉起始部，牵开趾长伸肌，在其伸面显露分离血管，切开皮肤周边，自趾短伸肌肌腹伸面将皮瓣掀起，在趾短伸肌肌腹外缘显露供血皮支后，切断该肌，显露并游离出供血血管，进而将皮瓣完全掀起，肌腱伸面牵至踝前，此皮瓣可行局部转移修复足部软组织缺损或行游离移植修复，受区创面植皮。
4．手术注意：
局部转移皮瓣应合理地进行术前设计，防止皮瓣转移后蒂部扭转、折叠、受压而影响血供。游离皮瓣覆盖创面，需要根据创面情况选择正常的受区血管或血管分支进行吻合。常规皮下放置引流条，缝合皮瓣时应避免缝合过密过紧，造成皮瓣张力过大或压迫血管蒂。术后常规“三抗”治疗。一般小于 8. 0 cm宽皮瓣的供区可直接缝合，当皮缝合张力较大时可适当做深筋膜浅层分离，以利皮肤缝合。不能缝合者应行游离植皮覆盖创面，切勿勉强缝合，造成筋膜间隙综合症的发生。
本组病例分别采用股前外侧皮瓣10例，腓肠神经营养血管皮瓣8例、内踝上穿支皮瓣4例、跗外侧皮瓣3例、足底内侧皮瓣2例、背阔肌皮瓣1例修复足踝部软组织缺损。2例术后出现皮瓣远端坏死，2例皮瓣边缘部分坏死，经换药、抗感染和植皮术后创面愈合，其余移植的皮瓣均成活，创面一期修复，创面一期修复，成功率为92.9%（26/28）。皮瓣外形良好，质地、弹性好，足踝功能恢复，行走正常，患肢功能恢复满意。28例患者全部得到随访，术后随访6~24个月，平均15个月。
病例一：患者男，36岁，双前足压榨伤合并多发趾骨骨折。外院转入时左前足2、3、4、5足趾至足背前外侧皮肤软组织坏死，坏死面积为12 cm×7 cm，清创后左前足软组织缺损面积为13 cm×8 cm（图1a）。清创后考虑到患足坏死时间较久，可能有轻度感染，且患足骨、肌腱外露面积较大，因此设计了15cm×10 cm股前外侧皮瓣（图1b）。股前外侧皮瓣切取后覆盖受区创面，游离皮瓣血管蒂直接与左足背动静脉相吻合，皮瓣无张力缝合，皮下放置引流条（图1c）。股前外侧皮瓣供区创面直接缝合。术后皮瓣全部成活，伤口一期愈合（图1d）。
病例二：患者男，7岁，交通伤致右侧足跟部软组织损伤合并右跟骨骨折，外院转入时可见右足跟有一大小约6×3cm弧形创面，呈缺血坏死改变（图2a）。清创后设计腓肠神经营养血管皮瓣面积为8 cm×4 cm（图2b），术中沿腓肠神经营养血管走行分离皮瓣（图2c），局部转移覆盖足跟部缺损。术后皮瓣成活，直接缝合供区皮肤（图2d）。术后随访1年，皮瓣成活良好，皮瓣外形及小腿与足踝部功能恢复满意（图2e，图2f）。
病例三：患者男，18岁，交通伤致右侧坐骨神经损伤，右前足底处反复破溃不愈。入院后经反复换药清创伤口肉芽组织新鲜，创面大小约8cm×3.5cm，呈菱形（图3a）。术前因患者足底内侧感觉缺失，设计右足跗外侧皮瓣，面积为9 cm×4 cm（图3b），术中切取跗外侧皮瓣后，穿过趾伸肌腱，沿皮下隧道（图3c），局部转移覆盖前足底缺损。供区打包植皮（图3d）。术后随访8个月，足部外观良好，皮瓣成活良好（图3e，图3f）。
一、足踝部软组织缺损皮瓣修复的选择
足踝部皮肤、软组织缺损在临床上常见，是骨科较难处理而又不得不面对的问题。修复足踝部的组织瓣有十余种，而目前常用的皮瓣不过几种，其原因就是这几种皮瓣简单安全，技术成熟，可以解决大部分问题。足踝部软组织缺损修复应根据损伤部位、面积、程度来决定选用邻近带蒂组织移植修复或是游离组织移植。足踝部软组织的修复应针对每个患者进行“个性化”皮瓣选择是非常重要的。
对足踝部皮肤软组织缺损面积较大或广泛剥脱伤，伴有深部骨缺损或并发局部感染的创面，应优先选择股前外侧肌皮瓣或背阔肌皮瓣修复。股前外侧皮瓣和背阔肌皮瓣均具有[9,10]：①皮瓣血运可靠切取面积大，可修复大面积皮肤缺损；②血管蒂长，适用于受区血管条件不佳，需与受区近端血管吻合的；③皮瓣切取后对供区功能和外形影响小，不损伤肢体的主要血管；④皮瓣带上肌肉、肌膜构成肌皮瓣具有较强的抗感染能力；⑤切取股前外侧皮瓣时可携带股前外侧皮神经，与受区神经吻接，可重建足部感觉功能，能有效防止磨损破溃的发生[11,12]。如单一游离皮瓣无法覆盖创面，可先将游离皮瓣覆盖于骨、肌腱外露区，剩余创面如条件允许可行植皮治疗；如单一游离皮瓣仍无法覆盖全骨、肌腱外露区，可选择使用小腿皮瓣行局部转移皮瓣加游离皮瓣联合修复或双游离皮瓣联合修复[13]。由于局部转移皮瓣充分利用了局部可供利用的组织，减少了游离皮瓣的切取范围，将供区的损伤降低到最低限度，增加了修复的成功率[14]。 &
对足跟及踝部皮肤软组织损失造成小范围缺损，非合并下肢挤压伤，皮肤软组织严重挫伤的或烫伤、糖尿病足造成的小范围破溃的，可选用腓肠神经营养皮瓣、足底内侧皮瓣、内踝上皮瓣和跗外侧皮瓣等进行修复。小腿、足踝局部转移皮瓣应精心设计、合理应用。腓肠神经营养血管皮瓣血供充分，不牺牲主要血管，对供区影响小，切取方便，具有可吻合的感觉神经[15]。足底内侧皮瓣血管、神经解剖结构较恒定，手术操作简单，其结构与负重区软组织相似，皮瓣成活后最大程度地重建缓冲层，起到吸收震荡、耐磨、抗压功能；且供区位于足底内侧非负重区，部位隐蔽，切取后对足的负重功能及外观影响小[16]。跗外侧皮瓣是以跗外侧血管为轴心血管的皮瓣。皮瓣血供恒定，血管蒂长，转位灵活，特别适用于前足软组织缺损修复；且皮瓣皮肤薄而柔软，可塑性好，色泽与受区接近，修复后外形美观；供区为足的非负重区，术后功能妨碍小[17]。
二、足踝部软组织缺损的术前准备
由于足、踝部的解剖特点及活动范围，一旦出现损伤就常会引起皮肤软组织的缺损，如果处理治疗不当，可能引起肌腱及骨关节外露，局部很难自行修复。为了保证足、踝部伤后功能不受影响，清创后应尽量争取早期一期修复创面，以改善和恢复肢体功能为主 [18]。各种外伤导致的小腿及足踝部大面积软组织缺损，不仅创面大，失血多，且常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤。这种损伤治疗效果的优劣，取决于早期局部处理的好坏。因此，首先需要正确判断和及时处理患者的合并伤，在患者全身情况稳定后，再进行彻底清创。如果创面条件允许，能一期皮瓣修复的尽量一期修复；如果一期创面修复困难或病情不允许急诊修复时，或创面过大，周围无条件做局部皮瓣转移，可将外露的骨、肌腱等组织用周围的软组织或肌瓣转移覆盖，然后采用持续负压引流先行封闭创面或常规引流，更换敷料，再行二期闭合创面。本组有14例急诊行负压封闭技术处理创面。采用该技术治疗5~10天，能及时清除引流区渗出物和坏死组织，有效控制感染，改善局部微循环，促进肉芽组织生长，为下一步皮瓣修复提供良好的创面[19]。此期间也为足踝部大面积软组织缺损修复所采取的下一步治疗争取了时间。特别是对于多发伤全身情况差、创面损伤严重、合并骨折需行外固定架治疗，受区血管条件不佳急诊手术准备不充分的患者尤为重要。
足踝部软组织缺损修复应根据损伤部位、面积、程度来决定选用邻近带蒂组织移植修复或是游离组织移植，甚至是两种以上组织瓣联合修复。术前对伤情的合理判断，严谨、精确的皮瓣设计和选择，以及充分的术前创面准备是决定修复成功的关键。本组病人治疗中我们体会到：①足跟及踝部缺损常可选用腓肠神经营养皮瓣、足底内侧皮瓣、内踝上皮瓣和跗外侧皮瓣等修复；②大面积或广泛剥脱伤常需要游离皮瓣，如股前外侧皮瓣或背阔肌皮瓣；③前足小范围缺损，应用跗外侧皮瓣进行修复有其优势。
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目前，国内能进行此类手术的医院屈指可数。
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湖北 陈先生华博果然来对了，甄仁晖院长给我做了无精症的显微外科手术后，我现在已经是孩子的爸了，真的想把好大夫推荐给大家！
河南 张先生王军主任人很耐心，有什么不懂的问他都详细地解答了。手术后过了四个月，我媳妇儿就怀孕了。
李先生手术已经做了一个星期了，真的不痛，伤口特别小，不得不说华博的技术一流！纪主任治好了我，他又耐心又热情，为他点赞！
河北 宋先生甄院长给我细心的做了检查并做了手术，手术很成功，是甄大夫给我一个做爸爸的权利，我真心谢谢甄大夫!
北京 刘先生白医生不但人好，医术也高明，经他治疗后，现在媳妇儿也怀孕了，我真的很幸运，真是太感谢白医生了！
山西 王先生宋主任，在您的帮助和治疗下，我媳妇儿在今年6月份已经成功生下健康的宝宝，我们现在的生活其乐融融，真的谢谢您！
&京城男性不育显微外科第一人&甄仁晖执刀两万例手术，没出现过一丝差错！
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技术娴熟、经验丰富的主刀医师显微镜下手术，清晰、直观视野下，精准定位。
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&去过很多医院，看过很多知名专家，都没有用，只有在华博治疗后，生了！&
&&张俊杰（化名）
姓名：赵明海（化名）
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籍贯：河北省保定市唐县人
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&&赵明海（化名）
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&&刘文东（化名）
姓名：付兴辉（化名）
年龄：28岁
籍贯：河北省三河市
未育时间：3年
临床诊断：输精管梗阻引起无精症
治疗措施：显微镜定位输精管分层吻合术+中西医调理
&我是家里的独生子，肩负着传宗接代的重任，若是不育，这关系到整个家庭，幸好在华博做了显微镜定位输精管分层吻合手术，今年我终于能过个好年了！&
&&付兴辉（化名）
姓名：Mena Karam Adly（化名）
年龄：40岁
籍贯：埃及
未育时间：5年
临床诊断：附睾炎引起的梗阻性无精症
治疗措施：显微镜下输精管附睾吻合术手术+配伍中药强肾养精
&无缘无故为何输精管就堵塞了呢？我很不明白，去了华博医院，甄院长给我讲解之后才搞清楚，在甄院长的帮助治疗下，我这才能够有生育的能力！&
&&Mena Karam Adly（化名）
北京华博医院显微外科中心作为国内最早研究并成功应用显微外科治疗男性不育的医院之一，也是国内首家开展显微外科治疗男性不育的专科医院，不仅引领着中国男性不育诊疗进入高精准、无痛苦、微创伤的显微时代，也拉开了不孕不育专科医院与普通门诊、综合医院的专业差距，凸显出强大的不孕不育诊疗实力。
原全国人大常委会副委员长、全国妇联主席顾秀莲为我院题词
医学泰斗、中国工程院院士郭应禄为我院题词
人民大会堂启动&华博助孕基金 陶红、翁虹担任形象大使
原卫生部副部长殷大奎莅临我院视察高度评价我院显微外科中心
CCTV13、CCTV1、CCTV4频道联合报道华博权威治疗技术
原国家医药管理局局长齐谋甲盛赞我院治疗技术
2012年荣获“全国不孕不育新技术推广基地”荣誉}