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重症感染的诊断与治疗
导读：重症感染的诊断与治疗，重症感染的概念及诊断标准，１．１．１脓毒症指由感染引起的伞身炎症反应综合征，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，１．１．２严重脓毒症又称全身性严重感染，其诊断标准为：收缩压＜９０ｍｍＨｇ（１，１．１．４重症脓毒症诊断标准，２００７年美国感染疾病学会／胸科学会（ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）修订ＤＯＩ：１０．３７６，长沙．中南大学湘雅医院感染控制中心，１．３严重腹腔感染，是指合并脓毒症与?３３４?生堡垒盗医堂盘查兰Ｑ！！生三旦笙２Ｑ鲞筮！塑堡ｈｉ璺』堡堡咝丛鲴：丛塑尘垫！！：！尘：垫：堕旦：圣重症感染的诊断与治疗吴安华李春辉１重症感染的概念及诊断标准１．１重症脓毒症和脓毒症休克（ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ）１．１．１脓毒症指由感染引起的伞身炎症反应综合征，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。１．１．２严重脓毒症又称全身性严重感染，表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低衄压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。１．１．３脓毒症休克指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态（包括碍。其诊断标准为：收缩压＜９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）或收缩压减少＞４０ｒｍｎＨｇ；毛细血管再充盈时间＞２ｓ。１．１．４重症脓毒症诊断标准（１）确定或存在可疑的感染；（２）两个或两个以上全身炎症反应综合征指标：体温，发ｍｍＨｇ；ＷＢＣ＞１２０００／ｍｍ３或＜４０００／ｒａｍ３或核左移杆状核细胞＞１０％。（３）至少一项组织低灌注表现或脓毒症相关急性器官功能ｍｍＨｇ或平均动脉压＜７０ｍｍＨｇ；无糖尿病患者血糖＞１４０ｍｇ／ｄＬ；动脉低氧血症（Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜３００）；急性无尿，ｍＬ／ｋｇ，至少２ｈ；肌酐增加≥０．５ｍｇ／ｄＬ；凝血ｓ）；血小板减少症（血小板计数＜１００×１０９Ｌ“）；ｍｍｏｌ／Ｌ）。２００７年美国感染疾病学会／胸科学会（ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）修订ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉⅫ．１６７１－０２８２．２０１１．０３．０３６作者单位：４１０００８长沙．中南大学湘雅医院感染控制中心万方数据?继续教育园地?次／ｒａｉｎ；（２）氧合指数（Ｐａ０２／Ｆｉ０２）≤２５０；（３）多肺叶浸润；（４）意识障碍／定向障碍；（５）氮质血症（ＢＵＮ≥２０ｍＳ／ｄＬ）；（６）白细胞减少（ＷＢＣ＜４．０Ｘ１０９Ｌ。）；（７）血小板减少（血小板＜１０．０Ｘ１０９Ｌ。）；（８）低体温（Ｔ＜３６℃）；（９）低血压，需要强力的液体复苏。１．３严重腹腔感染严重腹腔感染，是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎，也可出现在原发性腹膜炎与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎，即第ｉ型腹膜炎。１．４严重尿路感染尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统中生长繁殖，侵犯尿路黏膜或组织而引起的急、慢性炎症反应。根据感染发生的部位，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。重症尿路感染指症状严重伴有各种症状如发热和侧腹痛，可能会导致肾脏损害、肾衰或高血压的尿路感染。１．５严重皮肤软组织感染皮肤软组织感染是指涉及皮肤和皮下软组织的感染。一般临床表现为红、肿、热、痛及局部的功能障碍。重症皮肤软组织感染是指除局部表现外还出现系统症状，如发热、心动过速、血压Ｆ降等。严重的ｓｓＴＩ甚至危及生命，比如坏死性筋膜炎。１．６严重中枢神经系统感染中枢神经系统感染系指各种生物性病原体侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。根据感染的部位可分为：（１）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎主要侵犯脑和（或）脊髓实质；（２）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎主要侵犯脑和（或）脊髓软膜；（３）脑膜脑炎脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。重症中枢神经系统感染患者以惊厥、呼吸衰竭、意识障碍、持续高热为主要临床症状，甚至町以出现脑疝，病死牢高，可遗留严霞后遗症。１．７多重耐药细菌（包括泛耐药菌）重症感染多重耐药菌是医院感染的重要病原菌，是指一种细菌对ｉ类（比如氨基苷类、红霉素类、１３?内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药。泛耐药菌是指几乎对所有抗菌药物均乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障热中心体温＞３８．３℃或低温中心体温＜３６．０℃；心率＞９０次／ｍｉｎ；呼吸频率＞３０／９ｃ／ｍｉｎ或ＰａＣ０２＜３２不全：急性意识障碍；收缩压＜９０ｒａｍＨｇ或成人收缩压降低超过４０每小时＜０．５异常（国际标准化比值＞１．５或活化部分凝血活酶时问＞６０（４）高胆红素ＩＩｌＩ症（总胆红素＞７０１．２重症肺炎了重症肺炎诊断标准。莺症肺炎主要是指肺炎除常见呼吸系统症状外，并导致了急性呼吸衰竭、血流动力学障碍及其他器官功能障碍，需要呼吸循环支持和加强支持治疗。重症肺炎既町发生于社区获得性肺炎也可发生于医院获得性肺炎。诊断的主要指标：（Ｉ）需要有创机械通气；（２）感染性休克需要血管收缩刺治疗。次要指标：（１）呼吸频率≥３０生垡急趁医堂苤圭至Ｑ！！生！旦筮至Ｑ鲞笠≥朔ｇ！ｉ！』曼堡曼婆丛型：丛！堡垒２Ｑ！！：ｙ壁！：２Ｑ：盟Ｑ：≥?３３５?耐药的细菌。发生多蕺耐药菌感染后，许多抗菌药物治疗效果不好，容易发展为严重感染。甚至是脓毒症．病死率高。由于多晕耐药菌、泛耐药菌对常用抗荫药物不敏感，临床抗感染治疗困难重重，疗效也不好，病情常比较容易发展为重症感染。１．８重大突发公共卫生感染事件中的重症病例重大突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严蘑影响公众健康的事件。其中的蕈大传染病疫情．尤其是病原体不明的疫情难以控制．病情凶险，治疗困难，也可归为重症感染一类。２重症感染的病原体２．１社区获得性重症感染各种病原体均可致社区获得性重症感染。重症社区获得性肺炎最常见病原体有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、军团菌、肺炎支原体、呼吸道病毒等。与院内获得性感染相比，青壮年发生藿症感染的比率较高，有时原因不明的病原体或某些非特异性病原体往往导致感染的暴发，且病死率高，如ＳＡＲＳ冠状病毒导致的传染性非典型肺炎。感染性心内膜炎多发生于原有心瓣膜损害的患者，近年静脉药瘾患者发生率增高，治疗不及时病死率高，其感染病原体多为草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌，白假丝酵母菌有增多趋势。社区获得性腹腔感染，胃肠穿孔（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾、直肠）的部位决定了感染的致病菌。多为革兰阴性杆菌、厌氧菌。往往对抗菌药物较为敏感，可为轻中度腹腔感染，如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则１月为垂度腹腔感染。细菌是引起非特异性尿路感染最常见的病原体，如肠杆菌科细菌：大肠埃希菌；真菌、病毒、支原体及寄生虫等是引起特异性尿路感染的病原体。引起皮肤软组织感染的主要病原菌是金黄色葡萄球菌和Ｂ一溶廊性链球菌．前者如疖、痈、脓肿及局限性创面感染等．病原菌通常是葡萄球菌属；而进展较快的感染如丹毒、淋巴管炎及蜂窝织炎．通常由１３．溶血性链球菌感染所致。中枢神经系统感染病原体包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊毒体等各种生物性病原体。２．２医院获得性重症感染医院内获得性感染多为条件性致病菌和耐药菌感染。常见病原体为：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧两林金黄色镝萄球菌，免疫损害宿主如粒细胞缺乏患者要十分重视肺部曲霉菌感染。卫生部医院感染监控网报道，１９９８年７月至２００１年１２月．医院内ｍ【流感染２３７１例．最常见的依次为大肠埃希菌、表皮葡萄球萧和其它凝同酶阴性葡萄球菌、金黄色筒萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌。目前引起烧伤脓毒症的细菌以革兰阴性细菌为多，尤以铜绿假单胞菌最为常见，革兰阳性细菌中以金黄色葡萄球菌万方数据最为常见，真菌中则以白假丝酵母菌多见。在２０世纪８０年代，革兰阴性菌是脓毒症最常见的致病菌．而最近几年革兰阳性菌感染逐渐突出，所占比例明碌增大，并且各种多重耐药菌也明显增多。而真菌感染引起的脓毒症也呈现出增多的趋势，真菌感染引起的脓毒症至少占所有脓毒症总数的５％，真菌感染与脓毒症的相关性呈现出每年１０％的上升趋势。医院获得性感染细菌往往耐药性极强．甚至多系耐药或泛耐药。目前许多医院检测出了泛耐药的鲍曼不动杆菌，耐亚胺培南的铜绿假单胞菌；近期又报道发现产ＮＤＭ．１金属Ｂ一内酰胺酶的肠杆菌（对碳青霉烯类抗生素耐药），这些多霞耐药细菌若长期在医院环境中存在并在患者和医务人员定植，交叉感染，完全可以导致感染相应感染暴发。３重症感染的诊断重症感染的诊断包括两个方面的内容。一是已经符合重症感染诊断标准时及时诊断，如出现重症脓毒症或脓毒性休克、组织灌注不良等表现时。二是如何观察和预警一般感染患者会发展为蓖症感染，比如密切观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气等指标的变化。除临床表现外，一般感染出现以下表现时应高度考虑为重症感染，如类白血病反应、ＤＩＣ、黄疸、尿毒症、中毒性心肌炎、中毒性肠麻痹、中毒性脑病等。早期病原学诊断十分重要，影像学检查仅可以确定感染部位．病原诊断主要依靠病原学检查。血流感染时抽取血标本做细菌培养．肺部感染时做痰培养，脑脊液、胸水、腹水、尿液、大便等均可做细菌培养和革兰染色等检查。病毒和一些非特异性病原体检查主要依靠核酸检查和血清的抗原抗体检查。降钙素原（ＰＣＴ）在严重细菌感染（２～３ｈ后）早期即可升高，凶此具有早期诊断价值；在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物宿主排斥反应或自身免疫性等疾病时ＰＣＴ浓度不增加或轻微增加。而只在严系的全身系统性感染时才明显增加；ＰＣＴ浓度和炎症严重程度成正相关．并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平。因而ＰＣＴ又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标。另外．血常规中自细胞、中性粒细胞升高或降低，Ｃ反应蛋白等的升高。也是匿要的辅助诊断指标，脑脊液、胸腹水的常规生化检查也有助于判断是否有感染。４重症感染的治疗４．１重症感染的外科治疗对于霞症外科感染最醺要的治疗是及时外科处置．如消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂所致的继发性腹膜炎；严重的深、浅手术部位感染；皮肤软组织．肝、脾等脏器的脓肿；有心脏赞牛物的急性或亚急性感染性心内膜炎；甚至难以治愈的肺部深部真菌感染。?３３６?生堡急盗医堂盘奏垫！！生三旦笙２Ｑ鲞箜！翅ｇ丛堕』垦翌！坚丛型：丛墅堕２Ｑ！！：ＹＱ！：垫：堕壁：兰胶体液，对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验；（３）升压药的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉ＩＩｎ压和组织灌注，有指征时应用升压药。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药；（４）强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量，应４．２重症感染的内科治疗病原治疗．抗感染化疗是内科治疗中对尚未造成脓毒血症及感染性休克的患者最重要的治疗措施就是抗感染治疗。一旦诊断或高度怀疑为感染或严重感染时，就必须立即做相关的病原学检查，随后在短时间内立即给予抗菌药物治疗。早期经验性抗菌药物治疗应根据社庆或医院感染的微生物流行病学资料，采用可能覆盖致病微生物的广谱抗菌药物，同时积极寻找病原学依据；应用抗菌药物４８―７２ｈ后，根据临床反应与微生物培养结果和药敏结果调整抗菌药物，选择目标性的窄谱高效抗菌药物。重要抗感染策略包括：重锤猛击、降阶梯治疗、目标性治疗、序贯治疗、短疗程和防止二重感染。若深静脉导管等血管内装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时，应立即去除，再建血管通路。重症感染和感染性休克的综合治疗包括¨…：（１）早期复苏一旦临床诊断严蓖感染，应尽快进行积极的液体复苏，６使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送；（５）糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持ｍ压的感染性休克患者，在积极抗感染治疗的基础上，推荐静脉使用糖皮质激素。无休克的全身性感染患者，一般不推荐应用糖皮质激素；（６）其他支持疗法如血液制品的应用，进行机械通气，必要时进行镇静、镇痛和使用肌松药，控制血糖，肾脏替代治疗，碳酸氢盐治疗，深静脉血栓的预防。应激性溃疡的预防。思考题：１．重症脓毒症的诊断。２．重症肺炎的诊断。３．重症感染和感染性休克的综合治疗。（收稿日期：２０１ｌ－０１―１２）。ｈ内达到复苏目标：中心静脉压８―２ｅｍｉｌ：Ｏ（１ｅｍｉｌ：Ｏ＝０．０９８ｋＰａ）；平均动脉压１＞６５ｍｍＨｇ；尿量≥Ｏ．５ｍＩ．Ｖ（ｋｇ?ｈ）；中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ＳｅｖＯ：或ＳｖＯ：）ｔ＞０．７０；（２）液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或（本文编辑：何小军）?医学快讯?氯胺酮的适用人群指征扩展到包括婴幼儿及成年人在内的人群治疗指南自２００４年来首次更新了在急诊手术中用于镇静的氯胺酮的治疗指征。氯胺酮的治疗指征已被扩大到包括３一１２个月的婴幼儿以及成年人在内的人群。一个纳入了１９３名健康的儿童和成年人的关于急诊巾氯胺酮联合异丙酚与异丙酚单独应用的随机对照研究显示，呼吸抑制的发生率在氯胺酮联合异丙酚组（２２％）和异丙酚治疗组（２８％）基本相近。然而，与异丙酚治疗组相比，氯胺酮联合异丙酚治疗组的治疗方案更加受临床医生青睐。因为该治疗方案不仅减少了异丙酚的使用剂量，而且得到了比异丙酚治疗组更好的镇静疗效。邵菊芳摘译白Ａｎｎａ／ｓｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙＭｅｄｉｃｉｎｅ，２０ｌｌＪａｎ２０［印曲ａｈｅａｄｏ／ｐｒｉｎｔ］ＨＩＶ病毒感染者发生缺血性中风的几率增高本项研究主要调查ＨＩＶ在美国中风患者中的感染率，为此比较了１９９７―２００６年间的脑卒中发病情况．发现膀卒中的发病人数从１９９７年的９９８７３９例到２００６年的９２６９９７例，总体的发病率下降了７％。然而，与此同时，ＨＩＶ病毒感染者的脑卒中的发病人数却从８８８例上升到了ｌ４２５例，发病率上升了约６０％。在这些患者中，缺血性中风的发病比例由１９９７年的０．０８％上升到了２００６年的０．１８％，两者差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；但是出血性中风的发病比例变化不明显。ＨＩＶ病毒感染者发生中风的独它较高因素包括医疗保险、医院类型、老年痴呆症、肝病、肾脏病和癌症。虽然发病率Ｉ：升的原因是并不十分明确，但许多等家认为。这与抑制艾滋病毒复制的蛋白酶抑制因子的耗竭有关。作为“鸡尾酒疗法”中的某些药物起到了干扰患者脂类代谢的作用。邵菊芳摘译自Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２０１ｌ，７６：４４４－４５０全身性类固醇在社区获得性肺炎患儿中的应用该项研究主要探讨全身性类固醇对社区获得性肺炎（ＣＡＰ）住院患儿的治疗是否有益。在这项多中心、回顾性的研究中．研究者纳入了３６所儿童医院ｌ～１８岁ＣＡＰ患儿的资料，研究的参数包括住院时间（ＬＯＳ）、重复用药、住院总费用。多变量回归模型和倾向分数用于统计学分析。结果显示，该研究共纳入２０７０３例患儿，其中７２３４例（３５％）接受联合皮质激素治疗。平均住院时间为３ｄ。有２４５例（１．２％）患者需要重复给药。总的来说．全身应用皮质激素治疗与较短的ＬＯＳ有关。在同时接受Ｂ受体犀ｉ滞剂治疗的儿童中，使用皮质激素者ＬＯＳ短于不使用皮质激素者。与此相反．未接受Ｐ受体阻滞剂的患儿中，使用皮质激素治疗者的ＬＯＳ更长，再次住院率也更高。因此，全身性类固醇治疗仅适用于伴有急性哮鸣音的ＣＡＰ住院患儿。邵菊芳摘译自Ｐｅｄ／ａｔｒ／ｃｓ．２０１１．１２７（２）：２５５―２６３万方数据重症感染的诊断与治疗作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：吴安华， 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大肠埃希菌引起的尿路感染
状态：就诊前
&副主任医师
你好！你的尿路感染可能由于尿道狭窄引起下尿路梗阻引起，建议先控制感染，然后行尿道造影等检查明确狭窄部位和严重程度，可考虑采用手术方法治疗解除梗阻，具体可来我门诊进一步诊治。尿道狭窄手术为我科特色之一，治疗效果处全国领先地位。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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投诉说明：（200个汉字以内）
卞崔冬大夫的信息
泌尿系统肿瘤、结石、感染、前列腺疾病的微创治疗
卞崔冬，男，副主任医师，。 1992年本科毕业，获医学学士。长期从事泌尿外科的医疗、教学和科研工...
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