自体动静脉内瘘 _百度百科
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自体动静脉内瘘是终末期肾脏病（End-Stage Renal Disease，ESRD，即尿毒症）患者血液透析治疗血管通路的一种。而血管通路则是将患者体内血液持续引至体外并再返回体内的途径。英文名称End-Stage Renal Disease，ESRD治&&&&疗透析
自体动静脉内瘘成形术，是指通过手术在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间直通管道；目的在于一方面利用表浅静脉便于穿刺的优点；另一方面通过动脉直接供血，使表浅静脉血流量增大达到治疗所需。
自体动静脉内瘘作为尿毒症患者接受维持性血液透析治疗时的首选血管通路已得到广泛认可，较之其他类型通路（如中心静脉置管、人造血管等）有明显优势，如：1、狭窄发生率低；2、血栓形成率低；3、可反复穿刺、自行愈合，感染发生率低；4、并发症较少，使用寿命长。其最大问题在于其手术是否成功及成功后使用寿命受限于患者自身血管条件，此外它需要较长时间“成熟”期才能使用，需马上透析患者无法使用。
现代血液透析技术在血管通路问题解决后才得到了迅速发展，而目前血管通路技术仍是维持性血液透析技术的发展瓶颈，严重影响到透析患者长期生存率及生存质量[1]。20世纪60年代前，为了引出血液进行透析，通常采取直接静脉穿刺或切开患者动、静脉，分别插入临时塑料导管建立血管通路。这些导管使用寿命短，且每透析一次均要永久结扎一根动脉及静脉，而人体四肢可利用的血管数量有限，使得尿毒症患者不可能长期接受透析治疗。1960年Quinton医生首次研究成功动静脉外瘘，即利用有机材料制成外瘘管，分别在动、静脉中各插入一根，而其体外部分通过连接管彼此连接，透析时则将两者分离，分别与透析器管路的动、静脉端口联接，进行透析。治疗结束后，再将两根体外瘘管对接。由于其可重复使用，一段时间内外瘘广泛应用于血液透析治疗中。至1966年Cimino和Brescia医生首次将手腕附近彼此相近的桡动脉和头静脉在皮下吻合建立动静脉内瘘。与外瘘相比，内瘘感染率低、出血风险大大减小、使用寿命长，对日常生活影响小。由于内瘘的优点明显，在其问世后不长时间即取代外瘘成为透析患者主要血管通路，同时外瘘技术逐步被淘汰。随后许多学者创立出很多建立动静脉内瘘的方法[2]。自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率min 或血肌酐&4mg/dl（352umol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。由于动静脉内瘘需较长时间成熟才能使用，建议患者在预期开始透析时间前半年内提前行内瘘术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早考虑血管通路的问题，尽早进行血管评估及准备。（1）四肢大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响血液回流。
（2）患者前臂动脉畸形，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。（1）预期患者存活时间短。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。1、 血管条件
预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同侧肢体的掌动脉弓应完整[3]。
2、手术部位
（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端 。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉 - 头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉 - 贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉 - 桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉 - 肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉 - 足背动脉、大隐静脉 - 胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。
3、血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。1、抗凝药使用：
如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，具体剂量个体化。
2、术后渗血：
如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤存在；如有较多渗血需要打开伤口止血。
3、功能检查：
术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓，及时处理。
4、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。
5、每2～3日换药1次，10～14天拆线，注意包扎敷料时不加压力。
6、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。
7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。
8、手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。
9、术后24小时，术侧手可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。1、促使内瘘尽快“成熟”在术后1周，且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3～5 min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min， 每天可重复 10～20 次。
2、内瘘成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张，透析血流量不足，则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，需考虑制作新的内瘘。
3、通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙的吹风样血管杂音。
4、不要轻易在吻合口附近穿刺。
5、穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号穿刺针，并采用较低的血流量，以降低对内瘘的刺激与损伤 。使用3～5次后，再选用较粗的穿刺针，并在内瘘血流量充足情况下尽量提高血流量（250～350ml/min）。（1）病因：多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
（2）预防与处理：采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上；提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。（1）病因 瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。
（2）预防及处理
① 感染部位应禁止穿刺，手臂制动。
② 在监测血细菌培养的前提下，使用抗生素，初始经验治疗，并根据血细菌培养药物敏感结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。
③ 极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管。（1）血管狭窄易发生在瘘口。
（2）预防及处理 有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架，也可再次手术重建内瘘。（1）病因 血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。
（2）预防及处理
1）禁止在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。
2）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。
3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。
4）用 PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。侧-侧吻合或端-侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，感到手部疼痛及麻木，出现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。
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