（浙江省温州市平阳县昆阳镇汉森世家& 325000）
　　【摘要】 交通事故致头面部损伤伴有颅脑损伤，受伤当时针对颅脑损伤进行治疗，病情稳定后发现视力下降，该视力下降与交通事故之间存在直接因果关系。
　　【关键词】 法医临床&& 头面部损伤&& 眼底改变&& 视力下降
　　【中图分类号】R77&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（6-02
　　1.案例
　　1.1案情摘要&&
　　刘某，男，日出生，日因交通事故受伤。
　　1.2病史摘要
　　当日病历记载：神志不清，头面部见多处裂伤伴出血，右额部、眉弓、外眦、颧弓处见多道皮肤裂伤，深，可扪及异物，右瞳孔直径4.5mm，反射较迟钝，略变形，左瞳孔直径3mm，反射可。头部CT示：右侧气胸、右侧上颌骨额突及鼻骨弧度改变、骨折？右侧颧弓多处软组织高密度影、异物？右侧额部、眶周、颧部软组织肿胀。颅脑MRI提示：右侧额叶多发小挫裂伤。日检查：右-3.00&85&0.1，左+0.75+1.25&15&0.1，双眼底视乳头苍白，黄斑区反光弥散，中心凹反光未见，右眼底颞下方青灰色隆起。1月22日眼科B超示：右眼玻璃体积血伴机化，颞下方视网膜脱离。同日VEP示：双眼P100波明显延迟，右眼振幅较低，左眼振幅明显偏低。1月23日检查：右眼见一大裂孔；左眼下方玻体增殖，大片变性。诊断：右眼孔源性视网膜脱离。6月19日双眼B超：右眼视网膜脱离，视网膜局灶水肿，左玻璃体混浊。OCT：左眼黄斑萎缩，IS/OS消失，右眼黄斑萎缩薄变，网膜前增殖膜，RPE反射紊乱，IS/OS消失。7月4日右眼行手术治疗。7月17日检查：右+6.00+2.50&5&0.15，左+0.75+0.50&180&0.1。
10月20日检查：左眼眼底视盘色淡，右+6.00+1.50&5&&4.1，左-0.50-0.75&90&&4.0。10月21日VEP示：PVEP60&：双眼P100潜伏期延迟；双眼P100振幅降低；PVEP30&：右眼P100潜伏期延迟；左眼P100潜伏期在正常范围内；双眼P100振幅降低。同日OCT检查示：双眼视盘检查示：右眼全周、左眼下方及颞侧神经纤维层变薄；左眼注视差，可疑黄斑区OCT扫描中心凹神经上皮层偏薄；右眼黄斑区扫描中心凹神经上皮层前可见一短横行条状强反射光带。
　　1.3法医学检验
　　1.3.1体格检查& （日）被鉴定人额部右侧至右上眼睑见瘢痕，双侧睁闭眼可，双侧瞳孔圆，左侧瞳孔直径0.3cm、右侧瞳孔直径0.35cm，直接、间接光反射存在，眼球各方向活动可，双眼角膜清，前房深，晶体透明，右眼玻璃体腔内硅油存，网平，下方见大裂孔，已封闭；左眼玻璃体见部分增殖，网平，周边变性区可见，眼底视盘色淡。双眼视野粗测正常，视力粗测（裸眼）：左眼0.05、右眼0.03。颏部见多条瘢痕。
　　2.讨论
　　眼球包括眼球壁和眼球内容物。眼球是身体内较为脆弱的部位，四周被眼眶壁包绕，由眼肌悬吊其中，当较大暴力作用于头面部时，可发生眼底视网膜震荡。视网膜震荡可引起视网膜水肿。当损伤较重，色素细胞部分坏死，遗留黄斑部色素紊乱，可导致中心视力不再能恢复到伤前水平。严重的视网膜挫伤可以并发视网膜出血等，进而导致视网膜脱离。且孔源性视网膜脱离发生在视网膜裂孔形成的基础上，多见于老年人、高度近视和眼外伤后。大量的视网膜出血亦可致玻璃体积血。而视网膜黄斑区是视力敏锐区，而黄斑区病变时，视力会明显下降。视神经萎缩成因包括眶内或颅内血肿、颅脑或眶部外伤等。VEP（视觉诱发电位）是判断黄斑功能的一种方法，从视网膜到视皮层任何部位神经纤维的病变，都可产生异常的VEP。视神经、视路疾患常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降。被鉴定人为青壮年，眼科检查未发现其存在高度近视等病理性眼底改变基础，被鉴定人自诉伤前曾从事司机数年，后从事餐饮管理，伤前娱乐（打牌）等活动时均未发现眼部问题，而本次交通事故暴力作用主要直接作用于右侧头面部而导致其面部多处软组织裂伤，较深，且存在脑组织的损伤，可见作用于头面部的暴力相当之大，且受伤当时即出现右眼瞳孔改变，伤后4月左右检查发现双眼存在视神经萎缩改变，且右眼出现了视网膜脱离的现象，左眼未出现该现象，伤后9月检查正是其存在双眼黄斑萎缩。伤后多次VEP检查显示双眼P100波潜伏期延迟，振幅降低。可证实其视神经、视路存在损伤后改变。再结合本所检验时所见，综合分析认为，该次交通事故暴力作用于被鉴定人头面部（着力点为右侧），导致双眼视网膜（包括黄斑区）震荡，以右侧为著，继而发生右眼的孔源性视网膜脱离及黄斑萎缩薄变、网膜前增殖膜及左眼黄斑萎缩、视神经萎缩等，从而导致双眼视力下降。故本所认为双眼视力下降及眼底改变与本次外伤存在直接因果关系，是交通事故直接导致的结果。
　　参考文献
　　[1].眼外伤的法医学鉴定&& 夏文涛、邓振华主编.
　　[2].眼科学 第6版& 惠延年主编.
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第十六章眼屈光与视光学试题
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你可能喜欢左眼视力超级清晰，右眼视力模糊怎么回事啊
时间： 22:30:23
健康咨询描述：
我去医院验光，左眼400度加50度散光，右眼500度加100度散光，带上后左眼超级清晰，能矫正到1.2，但是右眼从0.5就开始模糊和有重影了，戴上眼镜看物体，老觉得右眼不舒服，找了几次医院的医生和验光医生，他们都说没事，说戴一段时间就可以了，但是我现在带了10多天了，还是一直不舒服，请问是不是应该重新配一幅眼镜啊?。
曾经的治疗情况和效果：
我去医院验光，左眼400度加50度散光，右眼500度加100度散光，带上后左眼超级清晰，能矫正到1.2，但是右眼从0.5就开始模糊和有重影了，戴上眼镜看物体，老觉得右眼不舒服，找了几次医院的医生和验光医生，他们都说没事，说戴一段时间就可以了，但是我现在带了10多天了，还是一直不舒服，请问是不是应该重新配一幅眼镜啊?。
想得到怎样的帮助：我去医院验光，左眼400度加50度散光，右眼500度加100度散光，带上后左眼超级清晰，能矫正到1.2，但是右眼从0.5就开始模糊和有重影了，戴上眼镜看物体，老觉得右眼不舒服，找了几次医院的医生和验光医生，他们都说没事，说戴一段时间就可以了，但是我现在带了10多天了，还是一直不舒服，请问是不是应该重新配一幅眼镜啊?。（感谢医生为我快速解答——该。）
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病情分析：您好，眼睛看东西模糊这个症状可能的原因很多,如果不伴有其他症状的话,有可能是晶状体,视网膜,视神经的病变,也可能是屈光或视疲劳的问题.指导意见：建议到正规的医院眼科进行常规的眼科检查,以免耽误的病情.
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屈光不正是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上结成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像。它包括远视、近视及散光。......
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方法一：同时按住Ctrl键和D键收藏问题。
方法二：点击浏览器上的收藏按钮收藏问题。第五章 第三节 非斜视性双眼视异常的临床分析-老视
作者:GUCCI 【
】 浏览:59064次
&&&& 老视是“随着年龄的增长而正常发生的调节能力减低，需要正镜附加才能舒适地看近物，有时候将调节近点缩退至20M之外处的定为老视”。老视的最初症状是近距视力模糊或者阅读细小文字有困难，老视者经常报告将阅读物持远些可以增进阅读物的清晰度，老视者还常感觉阅读时有眼球牵拉感或紧张感。老视的定义就是调节幅度的减少。 一、老视者的调节幅度 调节幅度是“相对于镜架平面或入瞳或眼睛其他参考点的调节远点和调节近点的以屈光度表达的差异”，一般情况下，调节幅度的测量是从所配戴的矫正屈光不正的眼镜平面测量至调节近点的距离，分别用左右单眼和双眼推进测量方法测量调节近点，如果被测者在测试过程中所配戴的眼镜不是准确的主觉验光处方眼镜，则需对其结果进行调整：如果正镜不足则需增加；如果负镜不足则需减少。调节幅度（屈光度）的公式如下： 调节幅度=100/NPA（M）+[RE-L] 这里NPA代表调节近点（通常用M来表示），RE代表被测者的屈光不正（屈光度），L代表在测量过程中所配戴的眼镜的度数。 一个人一生的调节幅度逐步下降是可预测的，有各种表格描绘某年龄段的调节幅度正常值，也有与年龄变化有关的调节幅度的公式可采用，Hofstetter根据Donders、Duane和Kaufman的资料归纳以下公式： 最大幅度=25－0.4×年龄 平均幅度=18.5-0.3×年龄 最小幅度=15-0.25×年龄 这些公式可应用至60岁，大约到了60岁成为绝对老视，即调节能力已经完全丧失，60岁以上的调节幅度的正常值范围约为0～1.00D，绝对老视的人经常也有调节幅度达1.00D，这是因为眼睛焦深的关系。二、验配老视附加镜的规则和测量考虑到老视者的需求、爱好和以前的处方，同时有许多大致的规则可以确定附加镜片的度数，规则之一就是保留一半的幅度作储备，换言之，不要使用一半以上的调节幅度来进行视觉工作，应用该规则应该精确确定老视者个人的习惯性工作距离，该规则可用以下公式来表达： 附加度数=工作距离的调节刺激-调节幅度/2 举例，如果一老视者工作距离为40M，调节幅度为1.50D，根据上述规则计算： 附加度数=100/40-1.50D/2 =2.50D-0.75D =1.75D 确定阅读附加镜片度数的第二个规则是将加正镜至模糊（负相对调节，NRA）和加负镜至模糊（正相对调节，PRA）的测量结果平衡，该规则说明合适的附加度数可以使得NRA和PRA相等，如果通过附加（增率为0.25D）不能达到相等，加正镜至模糊应该比加负镜至模糊大0.25D。因为附加度数的增率为0.25D。该规则适合个体常用的工作距离。只要图形中加负镜至模糊点和加正镜至模糊点各落在ZCSBV顶部（调节幅度线）和底部，而不是各落在ZCSBV的左右侧，则这一刻所确定的阅读附加也保留一半幅度储备的规则所确定的相同，该规则举例如下： 工作距离=40M 在40M处加+2.00D时的加正镜至模糊=+0.50D 在40M处加+2.00D时的加负镜至模糊=-1.00D 建议阅读附加=+1.75D 如果使用了+1.75D的阅读附加，正好在加正镜至模糊和加负镜至模糊的当中，各为0.75D。 使用近点双眼交叉柱镜（BCC）试验获得使视网膜与视标共轭的镜片度数。有些验配医师使用BCC试验获得老视附加初始度数，然后进一步的测试，如NRA、PRA和调节范围测量等来精确之。就BCC本身而言，它可能会给予初始老视者过高的阅读附加，但对于年长老视者，度数很接近。 另一个有用的方法就是正镜添加测量方法，测量开始时用远距主觉验光处方，然后注视40M处或习惯近工作距离的1.0视标或被测量者最佳视力的视标，以0.25D的增率逐步增加正镜，请被测者报告何时视标开始可读，记录该附加度数，然后再以0.25D增率逐加正镜，被测者报告何时是最清晰，通过其他的附加度数测试，如NRA、PRA、调节范围等可以进一步准确确定阅读附加度数。最后的处方一般比正镜添加方法的“初始可阅读正镜附加水平”多0.50D左右，最后的处方通常等于被测者正镜添加方法测量的最喜欢的附加水平。 还有一些其他不太常用的大致规则可用以提议附加度数，有许多难以确定的因素需要考虑。结果，无法找到大多数验配医师都确认的单一准则。这些主观因素包括病人的先前处方、视觉症状、习惯性工作距离等都需要考虑。三、老视者的双眼单视清晰区老视者的ZCSBV的5个基本变量可能都保持不变，而仅仅高度下降，以下常规临床测量结果的几种明显变化，直接或间接与调节幅度下降有关： 1、近点测量时外隐斜增加或内隐斜下降，这是由于正镜附加替代了调节，所以调节性辐辏的量减少。 2、同样也由于正镜附加减少了调节性辐辏，使得近点BI模糊、破裂和恢复增加，以及BO模糊、破裂和恢复减少。 3、BO可能不出现模糊就出现了破裂，这是因为老视者无法在该测量时做出足够的调节而获得模糊像。 4、由于调节幅度的下降直接减低了加负镜至模糊的测量值。 5、ZCSBV右上角可能有朝右扩展，形成尾状或尖峰状，它仅仅出现于某些个体，而且只有在调节刺激水平等于或者接近个体的调节幅度时，测量BO界限才出现，对该尾状形的可能解释是由于调节反应等于或接受调节幅度，对调节的神经刺激增加，从而出现了更大的调节性辐辏。 由于老视的调节幅度低、BI、隐斜和BO线相对比较短，使得ZCSBV的高度下降，结果微小的测量误差就会引起相对明显的ZCSBV坡度的变形，防止这种变形的方法就是通过配戴多个（不止一个）附加镜，以及避免让老视者配戴几乎竭尽调节幅度的附加镜片。另一个方法使用将调节和辐辏标尺刻度值扩大的绘图表来绘制。四、老视者的外隐斜与老视正镜附加相关的高度近点外隐斜可能有也可能无任何复视或视觉疲劳症状。高度近点外隐斜的老视者比同等量外隐斜的非老视者较少有症状。解释的理论为：老视者在近距使用更多的调节性辐辏而获得融像，并且他们比年轻人和儿童将所视物体持更远些。当外隐斜造成视觉疲劳时，矫正的方法有以下三种： （1）将子片偏移，造成BI棱镜效果（可能需要用较宽的子片，以致偏移后病人才会从子片边缘看）； （2）另配处方用于近距工作，并具有BI棱镜或偏心，以产生棱镜效果； （3）BO视觉训练。通过正位训练增加正融像辐辏在老视者中有很高的成功率。 Sheedy强调，当出现高度近距外隐斜时应该评价注视视差，如果没有注视外视差，不必做矫正。 举例： 如图5-12和表5-14所示，表5-14 老视测量结果举例1 隐斜 BI BO 加正镜至模糊 加负镜至模糊 6m 1 exo X/12/4 X/18/12 40M+0.50 8exo 22/26/16 12/16/4 +2.00 -1.50 40M+1.50 13exo 25/28/16 6/10/2 调节幅度=3.50D；工作距离=40M工作距离为40M，调节幅度为3.5D，如果一半的调节幅度用于储备，合适的附加度数将为： 附加度数=2.50-3.50/2 =2.50-1.75 =+0.75D 附加+0.75D后，使得加正镜至模糊的测量结果等于加负镜至模糊的测量结果，如果我们在图形上确定好+0.75D，可以推测隐斜将约为9△外向位，BO储备将约为11△，这样的附加不能满足Sheard准则。如果注视视差或者有症状存在证明这一点，则上述所讨论的老视外隐斜的矫正方法可以应用。 图5-13和表5-15为第二个病例，表5-15 老视测量结果举例2 隐斜 BI BO 加正镜至模糊 加负镜至模糊 6m 2 exo X/12/8 X/12/14 40M+1.75 12exo X/22/16 X/6/0 40M+2.00 14exo 24/28/14 X/8/2 +0.75 -0.75 调节幅度=2.00D；工作距离=33M该病例工作距离为33M，调节幅度2.00D，储备一半幅度，则所需阅读附加为+2.00D 附加=3.00D-2.00D/2 =+2.00D 当附加为+1.75D时，加正镜至模糊和加负镜至模糊的测量结果相等，所以根据病人的原先处方和症状情况，所选用的阅读附加为+1.75D或+2.00D，由于AC/A比率高，通过+2.00D的外隐斜比通过+1.75D时约高2△。基于这种情况可能选择较低度数的附加镜片为佳。但是即使是使用了低度数附加镜片，仍然未符合Sheard准则，所以，如果病人有症状的话，有必要采用一些矫正方法，虽然此时在近距通过阅读附加有高度外隐斜，但这些病人在非老视年岁时可能在近距为内隐斜。将隐斜线延长到调节幅度之上，我们可能看出这一点，这样一来，隐斜线将穿过2.50D的调节刺激水平，比如，往需求线右侧，即5△内隐斜。五、实例分析1、实例一 G患者，48岁，男性，大学教授。主诉：近点模糊，戴着眼镜阅读时需要将阅读物拿开很远，不戴眼镜时又得将阅读物离得太近才能看清，他所喜欢的阅读距离为40M。他现用眼镜已有4年之久，处方为：OD：-2.25-0.50×5，OS：-3.00-0.25×175，Add+1.00D。 检查： 戴镜视力为远距：OD：1.2，OS：1.2，OU：1.2；近距：OD：0.6，OS：0.6，OU：0.6。戴现用眼镜时的遮盖测试：远距为正位，近距稍微外隐斜；主觉验光：OD：-2.50-0.25×165（1.2），OS：-3.00-0.50×160（1.2）。通过该镜片的远距分离性隐斜为1△外隐斜，远距融像性聚散范围为BI：X/8/2，BO：8/24/12，近距BCC测量附加为+1.50D，在附加基础上NRA和PRA分别为+0.75D-0.75D。 分析和处理： 通过+1.50附加镜片，在40M处的分离性隐斜为零。病人原无远距视觉症状，将其远距处方稍微改变后也无症状出现（将原配戴处方改为现主觉验光处方，等量球性变化为-0.12D）。 该病例的病史和测量结果表明需要增加正镜阅读附加，NRA和PRA平衡结果说明需要+1.50D附加，与原处方比较，近点等量球性度数改变为+0.37D。病人试戴后表示远距清晰，+1.50D附加后近距阅读清晰舒适。根据该度数定做多焦点渐变镜。 1、实例一 G患者，48岁，男性，大学教授。主诉：近点模糊，戴着眼镜阅读时需要将阅读物拿开很远，不戴眼镜时又得将阅读物离得太近才能看清，他所喜欢的阅读距离为40M。他现用眼镜已有4年之久，处方为：OD：-2.25-0.50×5，OS：-3.00-0.25×175，Add+1.00D。 检查： 戴镜视力为远距：OD：1.2，OS：1.2，OU：1.2；近距：OD：0.6，OS：0.6，OU：0.6。戴现用眼镜时的遮盖测试：远距为正位，近距稍微外隐斜；主觉验光：OD：-2.50-0.25×165（1.2），OS：-3.00-0.50×160（1.2）。通过该镜片的远距分离性隐斜为1△外隐斜，远距融像性聚散范围为BI：X/8/2，BO：8/24/12，近距BCC测量附加为+1.50D，在附加基础上NRA和PRA分别为+0.75D-0.75D。 分析和处理： 通过+1.50附加镜片，在40M处的分离性隐斜为零。病人原无远距视觉症状，将其远距处方稍微改变后也无症状出现（将原配戴处方改为现主觉验光处方，等量球性变化为-0.12D）。 该病例的病史和测量结果表明需要增加正镜阅读附加，NRA和PRA平衡结果说明需要+1.50D附加，与原处方比较，近点等量球性度数改变为+0.37D。病人试戴后表示远距清晰，+1.50D附加后近距阅读清晰舒适。根据该度数定做多焦点渐变镜。 2、实例二 F患者，43岁，女护士。主诉：看细小印刷品有些困难，几年前配了一副眼镜，但仅在开车时候戴，眼镜处方：OD：-0.50D，OS：-1.00D。 检查： 裸眼视力：远距：OD：1.0，OS：0.8，OU：1.0；近距：OD：0.5，OS：0.6，OU：0.6。不戴镜时遮盖测试：远距和近距均为正位。主觉验光：OD：plano（1.0）；OS：-0.50（1.0），通过这些透镜时远距分离性隐斜为1△内隐斜，远距融像性聚散范围为：BI：X/12/4，BO：18/24/4。 分析和处理： 正镜添加测量表明正镜至少为+0.75D（40M处视力为：1.0）；BCC测量结果为+1.50D附加，通过+1.50D附加后在40M处的分离性隐斜和融像性聚散范围为4△外隐斜；BI： 16/20/14，BO；10/16/4，NRA和PRA分别为+1.00D和-1.25D，NRA和PRA平衡后，正镜附加为+1.25D。近点镜片总度数为：右眼+1.25，左眼为+0.75D，试戴该处方镜片阅读杂志，JK报告印刷字体很容易阅读。 定做了渐变镜片：右眼平光，左眼-0.50D球镜，+1.25D正附加。
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